Содержание к диссертации
Введение 7 Глава 1 Лучевая диагностика и дифференциальная
диагностика опухолей головного мозга 14
-
Метастатические поражения головного мозга 29
-
Современные хирургические, лучевые и химиотерапевти-
ческие методы лечения первичных опухолей головного мозга. 38
-
Комбинированная лучевая и химиотерапия 59 Глава 2. Общая характеристика больных, методов
Методики обеспечения гарантии качества лучевой терапии - предлучевая подготовка больных с опухолями головного мозга 80
Методики лечения больных с опухолями головного мозга. 91 Глава 3. Результаты обследования и лечения больных
первичными опухолями головного мозга 94
-
Фибриллярно-протоплазматические астроцитомы головного
мозга 94
-
Мультиформные глиобластомы головного мозга 152
-
Лечение рецидивов первичных опухолей головного мозга 162
-
Метастазы злокачественных опухолей в головной мозг 171
-
Комбинированное лечение больных первично - множественными опухолями 189
-
Лечение больных ^верифицированными опухолями головного 198 мозга
-
Комбинированное лечение больных опухолями головного 205 мозга с проксифеином.
Глава 4. Основные прогностические признаки по данным одно-
и многофакторного анализа у больных опухолями 214 головного мозга
-
Оценка влияния различных факторов на вероятность
трехлетнего выживания 214
-
Оценка влияния лучевой терапии на трехлетнюю
выживаемость в различных группах больных 222
-
Оценка трехлетней выживаемости и построение модели ее прогноза 248
Заключение 252
Выводы 269
Практические рекомендации 271
Список литературы 272
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АА - анапластическая астроцитома
АГ —ангиография
АД — артериальное давление
ВМедА — Военно-медицинская академия
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГБ — городская больница
ГМПБ — Городская многопрофильная больница
ГЭЦ — Городской эпилептологический центр
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗЧЯ - задняя черепная ямка
КТ - компьютерная томография
JIT—лучевая терапия
ЛУ — линейный ускоритель
МАЛО - Медицинская академия постдипломного образования
МР-АГ — магнитно-резонансная ангиография
MPC — магнитно-резонансная спектроскопия
МРТ — магнитно-резонансная томография
МФГ - мультиформная глиобластома
МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография
МХТ- химиотерапия одним препаратом
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПМО- первично-множественная опухоль
ПХТ -полихимиотерапия
ПЭТ—позитронно-эмиссионная томография
РМЭ — радикальная мастэктомия
РНХИ — Российский нейрохирургический Институт
РОД - разовая очаговая доза
СКТ — спиральная компьютерная томография
СПЖ — средняя продолжительность жизни
СМЖ — спинномозговая жидкость
СОД - суммарная очаговая доза
ТМО—твердая мозговая оболочка
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФППА - фибриллярно-протоплазматическая астроцитома
XT — химиотерапия
ЦНС — центральная нервная система
ЧМТ— черепно-мозговая травма
ЭКГ — электрокардиография
ЭЭГ — электроэнцефалография
ACNU — нидран
ВСКи — кармустин СС1Чи — ломустин
СТУ — клинический облучаемый объем
БвР-И. — рецептор эпидермального фактора роста
Ри — фторуроцил
СТУ — объем облучаемый опухоли
IV — весь облучаемый объем
МОЧи — препарат мочевины
РСУ — (прокарбазин, ломустин, виникристин)
РТУ — планируемый облучаемый объем
РОД- разовая очаговая доза
TD — толерантая доза
ТУ — лечебный облучаемый объем
Введение к работе
Заболеваемость первичными внутримозговыми опухолями колеблется от 7 до 14 случаев на 100 тысяч населения в год [Савченко А.Ю., 1995]. Глиальные опухоли составляют 40 - 60 % первичных внутримозговых опухолей у взрослых. [Земская А.Г., 1997]. Лечение больных злокачественными внутримозговыми опухолями - одна из наиболее сложных проблем нейроонкологии и клинической радиологии. Известно, что эффективность лечения и прогноз при большинстве ОГМ во многом зависят от своевременной и точной диагностики характера поражения, а также быстрой и объективной оценки реакции опухолевой ткани на проводимую терапию [Гранов A.M. и соавт., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1997]. В связи с этим очевидно значение современных технологий нейровизуализации (KT, MPT, ОФЭКТ, ПЭТ), играющих основную роль в режиме перечисленных проблем. Однако следует признать, что многие задачи лучевой диагностики применительно к требованиям нейроонкологической клинике не решены до настоящего времени. Особенно это касается объективной оценки степени злокачественности опухоли, ее васкуляризации, наличия гипоксии и ответа на проводимое лечение. Поэтому целенаправленные исследования, выполненные в этом направлении, несомненно, имеют чрезвычайно важное клиническое значение. Разработка методов комбинированного лечения ОГМ и обоснование роли лучевого компонента в их лечении имеет большое значение в увеличении продолжительности и качества жизни больных. Лучевая терапия обоснованно претендует на одно из ведущих мест в комбинированном лечении. Однако проблемы оптимизации разовых и суммарных доз, режима облучения, определения фона лучевой терапии, вызывают много спорных вопросов. СПЖ больных злокачественными глиомами, получавших после удаления опухоли облучение в суммарной дозе 50 Гр и более, на 20-30 недель больше, чем у оперированных больных с аналогичными опухолями без облучения. При этом установлена прямая зависимость СПЖ от величины суммарной поглощенной дозы в интервале 50-60 Гр. Однако предыдущие исследователи выявили, что показатели пятилетней выживаемости не улучшались при увеличении СОД от 40 до 70 Гр. Единого мнения о системе, характере и сроках проведения этапов комбинированного лечения нет. Повышение очаговой дозы до 70 Гр и более при дистанционном облучении сопряжено с тяжелыми поздними лучевыми повреждениями мозга [Walker M.D. et al., 1989]. Эффективность облучения в традиционном режиме и с мультифракционированием одинакова. Наиболее эффективным фактором прогноза остается объем оперативного вмешательства [Хилько В.А. и соавт., 2002; Lote К. et al., 1997]. Считается целесообразным после хирургического лечения глиом проведение лучевой терапии. Выбор метода облучения и фракционирование дозы зависят от общего состояния больного, неврологических симптомов, объема поражения и радиочувствительности опухоли [Хачатрян В.А. и соавт., 1992]. Наличие гематоэнцефалического барьера препятствует поступлению крупномолекулярных цитостатиков в мозг, что ограничивает спектр используемых химиопрепаратов. Недостаточная эффективность монохимиотерапии вынуждает к поискам новых методик комбинированного лечения и способов улучшения качества жизни этих больных [Константинова М.М., 2002].
Опухоли головного мозга часто имеют рецидивирующее течение, проводимая терапия, при рецидиве опухоли, носит паллиативный характер. На практике большая часть этих больных не получает комбинированного противоопухолевого лечения или лечение проводиться бессистемно, без учета целого ряда параметров. Поэтому появляются противоречивые рекомендации специалистов, многообразие лечебных подходов, что обусловливает сложность выработки стандартов терапии.
Статистические сведения о частоте метастазов солидных опухолей в головной мозг отличаются широким диапазоном и колеблются от 1,2 до 37% от общего числа всех опухолей головного мозга [Berlit P., Ganshirt Н, 1985; Palm I. et al., 1999]. Основной задачей при терапии диссеминированного рака с метастазами в головной мозг является уменьшение симптомов болезни, улучшение качества жизни больных и ее продление.
Из выше сказанного следует, что диагностика и лечение больных опухолями головного мозга имеют много сложных и противоречивых проблем. Разработка рациональных принципов диагностики, лечения больных опухолями ЦНС представляется высокоактуальной задачей.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных ОГМ различного генеза путем оптимизации лечебных мероприятий на основе сочетания лучевой терапии с новыми химиотерапевтическими препаратами.
Задачи исследования:
Изучение эффективности комбинированного (хирургического, лучевого и химиотерапевтического) лечения больных злокачественными внутримозговыми опухолями различного генеза; выявление влияния разовых и суммарных доз (РОД и СОД), различных видов фракционирования лучевой терапии на общую и безрецидивную выживаемость, качество жизни больных ОГМ различного генеза; определение эффективности лучевой терапии у больных неоперабельными внутримозговыми опухолями, первично-множественными опухолями и рецидивами первичных ОГМ; проведение комплексной оценки динамики неврологических симптомов на различных этапах комбинированного лечения и при дальнейшем диспансерном наблюдении; изучение возможности современных лучевых методов обследования (KT, MPT, ПЭТ и СЦГ) для оценки распространенности, степени злокачественности, метаболической активности, особенностей кровоснабжения и эффективности комбинированного лечения опухолей головного мозга; определение прогностической значимости клинических и патоморфологических признаков заболевания, данных современных методов нейровизуализации и различных комбинаций хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения; моделирование лечебных алгоритмов при различных клинико- анатомических вариантах ОГМ и построение прогностических моделей.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале получены новые данные об эффективности комбинирования различных объемов хирургического вмешательства, лучевого лечения (с вариантами фракционирования величиной РОД от 1 до 6 Гр и СОД от 40 до 70 Гр) и химиотерапевтического воздействия на больных злокачественными ОГМ различного генеза. Установлено отсутствие влияния величины-РОД, а также вариантов фракционирования на безрецидивную и общую выживаемость.
Впервые оценены особенности динамики неврологических симптомов у больных ОГМ на различных этапах комбинированного лечения и в процессе диспансерного наблюдения.
Впервые доказана необходимость проведения лучевой терапии больным с морфологически неверифицировнными ОГМ на основании данных о продолжительности жизни.
Настоящее исследование показало возможности современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ) в объективной оценке эффективности комбинированного лечения больных злокачественными ОГМ.
Впервые построена модель прогноза трехлетней выживаемости для комбинированного лечения ОГМ на основании установленных в диссертационном исследовании прогностических факторов.
Научная новизна исследования подтверждена тремя патентами: Патент №2138991 "Способ диагностики объемных образований головного мозга".
Патент №2159135 "Способ тотального облучения тела пациента". Патент №2166948 "Способ лечения глиом с эпилептическим синдромом"".
Практическая значимость
Полученные данные позволяют четко определить тактику диагностических, лечебных мероприятий у больных опухолями головного мозга. Определены показания к проведению JIT больным с гистологически неверифицировнными ОГМ. Установлены способы лечения больных с рецидивами первичных ОГМ. Разработана и примененная в клинической практике методика тотального облучения тела пациента при генерализации* опухолевого процесса. Определены принципы лечения пациентов ОГМ с эпилептическим синдромом. Выявлены прогностические критерии у больных» опухолями различного генеза.
Положения, выносимые на защиту:
Использование современного высокотехнологического оборудования позволяет провести дифференциальную диагностику, изучить биологические особенности опухоли, предположить её гистологический тип и контролировать течение заболевания в процессе лечения.
Проведение адекватного комплекса лечебных мероприятий у больных злокачественными ОГМ, включающих удаление опухоли, лучевую терапию и химиотерапию, способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества.
Больным с неоперабельными, гистологически неверифицированными ОГМ, у которых диагноз поставлен на основании КТ, МРТ, ПЭТ, показано проведение лучевого лечения в СОД от 40 до 60 Гр на фоне гормональной и симптоматической терапии с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.
При метастазах солидных опухолей в головной мозг проведение облучения всего объема головного мозга в СОД от 30 до 40 Гр и локально на область метастаза СОД 10-20 Гр, а также химиотерапия и симптоматическое лечение способствуют увеличению продолжительности жизни и улучшают её качест
Основным фактором при лучевой терапии ОГМ, влияющим на продолжительность жизни, является СОД в пределах 50-60 Гр, а суточное фракционирование и величина РОД от 1,0 до 5,0 Гр не являются принципиальными и могут варьировать в зависимости от статуса больного.
Факторами прогноза продолжительности жизни больных ОГМ являются: длительность латентного периода, возраст пациентов, объем оперативного вмешательства, величина СОД, гистологический тип опухоли и индекс Кап^эку.
Апробация и внедрение работы
Основные положения диссертации доложены на:
Научной конференции «Новые технологии в радиационной медицине» (Санкт-Петербург, 1997).
Международной научной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии » (Санкт- Петербург, 1998).
Научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург, 2003).
Невском Радиологическом Форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт- Петербург, 2003).
Российской школе онкологов «Возможности противоопухолевого лечения больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг» (Санкт- Петербург, 2003).
Невском Радиологическом Форуме «Из будущего в настоящее» Санкт- Петербург, 2004).
Невском Радиологическом Форуме «Лечение глиальных опухолей головного мозга» (Санкт- Петербург, 2005).
Невском Радиологическом Форуме «Лечение метастазов солидных опухолей в головной мозг» (Санкт- Петербург, 2005).
Научно-практической конференции «Лечение глиальных опухолей головного мозга и метастазов в головной мозг» (Санкт- Петербург, 2005).
Международной научной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии » (Ташкент, 2003).
По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 5 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ, глава в книге "Опухоли ствола головного мозга".
Апробация работы состоялась 30 июня 2005 г. на заседании проблемной комиссии по клинической радиологии и медицинской радиационной физике ЦНИРРИ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 307 страницах, содержит 104 таблицы и 102 рисунка. Список литературы включает 327 источников (в том числе 72 отечественных и 255 зарубежных).
