Введение к работе
Актуальность темы. Рак почки составляет 2-3% всех злокачественных новообразований у взрослых, 5-6% всех урологических заболеваний (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М. и др., 2002; Яхин М.М., 2003; Кесов А.Я., 2003; Аляев Ю.Т., Крапивин А.А., Григорян З.Т. и др., 2002; Юдин А.Г., 2007; Трапезникова М.Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П., 2008; Петрова Г.В., Старинская В.В., Грецов О.П., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Bosnib S.M., 1999; Brierly S.D., Thomos P.J., Harrison N.W. et al., 2000; Catalano C., Fraioli F., Laghi A. et al., 2003; Choyke P.L., Glenn G.M., Mc Clellan M.W. et al., 2003; Jemal A., Siegel R., Ward E. et al., 2007). У 50% больных развиваются метастазы, 5-летняя выживаемость пациентов с необнаруженными регионарными и отдаленными метастазами достигает 60-90%, тогда как 2-х летняя продолжительность жизни больных с метастатическим распространением болезни колеблется от 0 до 20% (Юдин А.Г., 2010; Murphy A.M., 2005). В связи с этим проблемы раннего выявления опухолей, их дифференциальная диагностика, определение степени злокачественности почечно-клеточного рака (ПКР) являются весьма актуальными (Игнашин Н.С., 1997; Теодорович О.В., Буйлов В.М., Борисанов А.В. и др., 2005; Fielding J.R., Aliabadi N., Renshaw A.A. et al., 1999).
В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки, главным образом за счет так называемых «малых» (до 3-4 см) форм, протекающих чаще всего бессимптомно (Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Але Агбар Н.И., 2002; Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорьев Н.А. и др., 2003; Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., 2005; Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А., 2005; Тедорович О.А., Забродина Н.Б., Лукин А.Р., 2004; Серегин А.В., Лоран О.Б., Ашугян В.Р., 2009; Sieverman S.G., Lee B.Y., Seltzer S.E. et al., 1994; Sieverman S.G., Pearson G.D., Seltzer S.E., 1996). Современные технологии позволяют осуществлять лапароскопические органосохраняющие операции при раке почки (Квон Д.А., 2008; Пучков К.В., Филимонов В.Б.,Крапивин А.А. и др., 2008; Каприн А.Д., Щетинин В.В., 2009; Карелин М.И., 2010). Лапароскопия может быть использована и для биопсии почки при опухоли. Визуализация органа возможна не только посредством УЗ-сканирования, но и лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступе. Они используются для аспирации содержимого кисты с последующей биопсией стенки кисты. В последние годы широкое применение находят: криодеструкция, радиочастотная абляция, лазерная абляция, сфокусированное УЗ-воздействие высокой мощности, микроволновая термоабляция, хемоабляция с введением в опухоль этанола и других веществ в лечении локализованной «малой» опухоли почки (Тимофеев И.В., Демидов А.В. Петенко И.В., 2011; Stahl M., Waltz M.K., Stuschka M., 2009). При лечении больных раком почки реализуется принцип – от операции к игле и далее к дистанционному воздействию (Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Ахвеледиани Н.Д., 2008; Квон Д.А., 2008; Труфанов Г.Е., Петров С.Б., Мищенко А.В. и др., 2008; Новожилова Е.Н., Долгих Д.В., Кузьмин И.В., 2009; Суворова Ю.В., Прохоров Д.Г., Таразов П.Г. и др., 2009; Русаков И.Г., Алексеев В.Я., Быстров С.В. и др., 2009; Степанов С.О., Русаков И.Г., Скрепцева Н.С., 2009; Волкова Л.О., 2010; Карелин М.И., 2010; Теплов А.А., 2010).
Существует точка зрения, что до 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операций по поводу кист, опухолей, абсцессов (Буйлов В.М., 2000; Шимановский Н.Л., Наполов Ю.К., 2006; Kramer L.A., 1998; Rankin S.C., Welb J.A., Reznek R.H., 2000). Картину опухоли почки при УЗИ и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы: аномалии почек; «сложные», «смешанные» кисты, карбункул, абсцесс, ксантогрануломатозный пиелонефрит, туберкулез, лейкозы, лимфомы, инфаркты почки. В последние годы сложилось представление о псевдоопухолях почек («горбатая очка» - 12%, увеличенная «губа» над воротами почки, «гипертрофия» столбов Бертини – «перемычки» паренхимы – 86,4%). В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждаются по данным В.М. Буйлова (2005) 21% пациентов. До настоящего времени сохраняются трудности в дифференциации кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист. Они могут быть уни- или мультилокулярными (Hartman D.S., Choyke P.L., Hartman M.S., 2004).
В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные кистозным опухолям почки и осложненным почечным кистам (Курзанцева О.М., 2001, 2002; Юдин А.Л., 2010; Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др., 2005; Борисанов А.В., 2006). В зарубежной литературе имеются более многочисленные сообщения о кистозных форма рака почки (Bosniak M.A., 1986, 2000, 2004; Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al., 1996). В 1986 г. M. Bosniak предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах составляет 40% (Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др., 2005). Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее, считается, что на долю кистозных ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа, а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой. Несмотря на широкое использование современных лучевых методов исследования, своевременная диагностика ПКР, особенно «малых» форм, дифференциальная диагностика кистозного ПКР остаются сложной проблемой. По данным Sh. Sheth, E.K. Fishman (2004), 25-40% опухолей почек выявляются «случайно», они, как правило, небольших размеров, но предоперационная дифференциальная диагностики их («малый» рак, «сложная» киста, осложненная киста, ПКР, доброкачественная опухоль) остается трудной проблемой. Возникает необходимость разработки алгоритма комплексного лучевого исследования с выбором наиболее рациональной методики ранней диагностики «малых» форм ПКР, что позволит выполнить органосохраняющие вмешательства, улучшить качество и продолжительность жизни больных с различными формами злокачественных опухолей почек (Мищенко А.В., 2009; Ростовцев М.В., 2005; Минько Б.А., 2007).
На высокую эффективность современных ультразвуковых методов исследования в диагностике объемных образований почек указывают Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, Е.В. Школьник и др. (2008, 2010), Б.А. Минько, А.А. Семенова, Д.Г. Прохоров (2011), А.А. Семенова, Б.А. Минько, Я.П. Зорин, М.А. Голубева (2011), А.А. Семенова, Я.П. Зорин, Б.А. Минько (2011), Minko B., Prokhorov D., Shkolnik M., Semenova A. (2010),
Решению этих вопросов и посвящено диссертационное исследование.
Целью исследования явилась оптимизация лучевых методов исследования в диагностике «малых» (до 4 см) образований почек.
Задачи исследования.
1. Установить эффективность современных УЗ-технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК, УЗ фармакологическое исследование) и многофазовой РКТ-ангиографии в дифференциальной диагностике «малых» добро- и злокачественных новообразований, псевдоопухолей почек.
2. Установить частоту, изучить особенности клинических проявлений, кровоснабжения почечно-клеточного рака почек в зависимости от размеров (2-4 см, 4-7 см и более 7 см) и структуры (солидная, кистозная, солидно-кистозная) новообразований почек.
3. Установить частоту, изучить лучевые дифференциально-диагностические критерии первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист по данным комплексного лучевого исследования.
4. Провести сравнительный анализ результатов экскреторной урографии, аортографии в диагностике новообразований, солитарных кист, поликистоза почек.
5. Разработать алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике «малых» новообразований почек.
Научная новизна. На большом клиническом материале установлена частота, изучены особенности клинических проявлений, кровоснабжения, дифференциально-диагностические критерии добро- и злокачественных опухолей почек малых размеров, псевдоопухолей с использованием современных УЗ-технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК), многофазовой РКТ-ангиографии.
Установлена частота, изучены дифференциально-диагностиче-ские лучевые симптомы первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист, атипичных ангиомиолипом.
Разработан алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике «малых» (до 4 см) опухолей почек.
Практическая значимость. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с использованием современных УЗ технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК), РКТ-ангиографии с многофазовым контрастированием, тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет диагностировать «малые» новообразования почек, провести дифференциацию добро- и злокачественных опухолей, псевдоопухолей, первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист, сопутствующих заболеваний и, с учетом результатов УЗ-фармакологического исследования функционального состояния почек, разработать тактику лечения.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, Клиническая больница №1 ФГУ «Южный окружной медицинский центр ФМБА России», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА (Казань, 2010); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, и 1 учебное пособие.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 источников (157 отечественных и 141 зарубежного автора). Работа иллюстрирована 12 таблицами и 61 рисунком.
