Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 9-36
1.1. Механизмы развития диабетической нефропатии . 12-22
1.2. Ультразвуковые методы определения почечной гемодинамики . 23-36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. 37-47
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных. 37-42
2.2. Методы исследования. 43-47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение. 48-77
3.1. Состояние почечной гемодинамики у детей, подростков и молодых взрослых с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от влияния различных факторов 48-60
3.2. Состояние почечной гемодинамики в зависимости от наличия диабетических микроангиопатий 61 -67
3.3 Объемы почек при сахарном диабете типа 1. 69-70
3.4. Состояние почечной гемодинамики в группе больных с изменениями сосудов глаз и сочетанным поражением сосудов почек и глазного дна.—71-73
3.5. Динамика почечного кровотока у больных с диабетической нефропатией на фоне ренопротективной терапии. 74-77
Заключение 78-87
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Механизмы развития диабетической нефропатии
- Ультразвуковые методы определения почечной гемодинамики
- Клиническая характеристика обследуемых больных.
- Состояние почечной гемодинамики у детей, подростков и молодых взрослых с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от влияния различных факторов
Введение к работе
Актуальность проблемы. На современном этапе развития эндокринологии проблема поражения сосудов при сахарном диабете типа 1 (СД 1) остается открытой. Интерес к данной патологии определяется высокой распространенностью СД I и частотой развития тяжелых микрососудистых осложнений (Касаткина Э.П., 1999; Дедов И.И. и Шестакова МБ., 2000; Candido R., 2002; Cooper M.E.etaL, 1998;FeenerE.P. HKingGL, 1997). Поданным Касаткиной Э.П. (1999г), распространенность хронических диабетических осложнений у детей до 15 лет чрезвычайно высока и составляет 40,5%, а у подростков 15-18 лет частота поздних осложнений составляет 85,7%.
Изменения артериального русла при СД типа 1 носят системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы, а нарушения преобладают на уровне микроциркуляции. Диагностика гемодинамичес-ких нарушений на ранних стадиях и своевременное назначение адекватной терапии позволяют приостановить, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию начавшийся патологический процесс. В литературе имеется большое количество работ по эпидемиологии, клиническому течению, терапии хронических диабетических осложнений у взрослых пациентов (Дедов И.И., 1997; Добронравов В.А., 1998; Крюкова Н.Ю. и соавт., 2002; Кунцевич Г.И., 1999; Шестакова М.В., 1995; Trevisan R. et al, 1998; Warram J.H. et al, 1996). Значительно меньше внимания этим вопросам уделяется в детском и подростковом возрасте.
Установлено, что задолго до клинических проявлений микроангиопатий у пациентов уже имеются морфологические изменения тканей, связанные с длительно существующей гипергликемией и опосредованными ею биохимическими и гемодинамическими нарушениями. Это приводит к раннему развитию таких тяжелых микрососудистых осложнений, как диабетическая нефропатия (ДН), диабетическая ретинопатия (ДР). Механизм повреждающего действия гипергликемии на структурные компоненты почек связан, прежде всего, с нарушениями почечной гемодинамики, а именно, с развитием гиперфильтрации, внутриклубочковой гипертензии (Viberti G.C., et al, 1997).
Оценить почечную гемодинамику у детей и подростков позволяет метод ультразвуковой допплерографии. Известно, что ультразвуковые признаки нарушений характера почечного кровотока не являются специфичными для определенного вида патологии. Подобные изменения встречаются при различных формах гломерулонефрита, капилляротоксикозе, инфекционном токсикозе и некоторых других заболеваниях. При импул]ьсной_дошіперомеіри»НИДМ) характерис-тики почечного кровотока по крупным стволам пОяе?шо^|^ртеріаі, вплоть до меж-
СПетср 09
жш«
долевых сосудов, меняются незначительно и не имеют диагностической ценности. Отмечается исчезновение "гармонии" в показателях периферического сопротивления, когда индексы сопротивления имеют разные значения на уровне ствола артерий, сегментарных ветвей, но редко выходят за пределы нормы. Абсолютные значения скорости артериального кровотока меняются незначительно, и их невозможно использовать в диагностическом процессе. Самые заметные изменения кровотока происходят на уровне междолевой и дуговой артерий, что выражается в резком падении сосудистого сопротивления (Гуревич А.И., 2002; Коросты-лева Е.А., 2002; Ольхова Е.Б., 2001; Скоков Ю.М., 1999; Пыков М.И., 1999). Ценность ультразвукового метода исследования почечной гемодинамики состоит не в диагностике нозологической формы - дуплексное сканирование неинвазивно представляет физиологическую информацию о почечном статусе, отражающую состояние сосудистой резистентности, которую невозможно получить с помощью обычных лабораторных методов исследования. При мониторироваиии внутрипо-чечного кровотока предоставляется редкая возможность выявления дальнейшего углубления или регресса отмеченных ранее нарушений (Кунцевич Г.И., 1998).
Цель работы: разработать ультразвуковые признаки поражения почек у детей, подростков и молодых пациентов с СД типа 1.
Задачи исследования:
Оценить возможности эхографии в исследовании почек у детей и подростков с СДтипа 1.
Провести анализ зависимости характера гемодинамических нарушений в паренхиме почек у больных с СД типа 1 от возраста больных, длительности заболевания, степени компенсации углеводного обмена, периода пубертата, уровня артериального давления и наличия диабетических микроангиопатий.
Определить эффективность импульсной допплерометрии при диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии и при их сочетании.
Оценить возможности импульсной допплерометрии для динамической оценки почечного кровотока у подростков и молодых пациентов с СД типа 1, получающих длительную ренопротективную терапию.
Научная новизна: В результате проведенных исследований впервые у детей, подростков и молодых постпубертатных пациентов с СД типа 1 определены допплерографические изменения, степень выраженности которых зависит от наличия диабетических микроангиопатий (ДМА) и длительности заболевания: Выявлена корреляционная зависимость между относительными показателями периферического сопротивления почечных сосудов (индексом резистентности) и
уровнем повышенного артериального давления. Более высокий уровень артериального давления сопровождается значимо худшими показателями периферического сопротивления почечных сосудов.
В ультразвуковой оценке ДМА у детей, подростков и молодых взрослых, с сохранной азотовыделительной функцией почек, наибольшее практическое значение имеет снижение относительных показателей периферического сопротивления (RJ, PI) на уровне междолевой и дуговой артерии, наиболее выраженное у больных с ДН.
У больных с СД 1 без признаков ДМА выявлена гетерогенность доппле-рометрических признаков. Отмечено абсолютное преобладание нормальных значений относительных показателей периферического сопротивления, у 1/3 пациентов выявлено их умеренное повышение или снижение.
У детей и подростков с СД 1 без ДМА отмечено статистически значимое увеличение биометрических параметров почек по сравнению с группой сравнения. У больных с ДН тенденция к увеличению объема почек сохранялась.
Основные положения, выносимые на защиту:
Повышение индекса почечной массы более 0,5%, а так же гетерогенность показателей периферического сопротивления у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 являются факторами риска развития диабетических микроапгиопатий, выявляемых при ультразвуковом исследовании.
Тяжесть гемодинамических изменений в почках у детей, подростков и молодых взрослых с сахарным диабетом типа 1 не зависит от возраста больных, уровня компенсации углеводного обмена.
Изменения почечной гемодинамики могут характеризовать различные стадии микроангиопатий. Для пациентов с диабетическими микроангио-патиями характерным является снижение относительных показателей периферического сопротивления. Наиболее выраженное снижение почечной гемодинамики отмечено у больных с диабетической нефропатией (ДН) на уровне междолевой и дуговой артерии.
Гемодинамические изменения в почках у детей, подростков и молодых пациентов с сахарным диабетом типа 1 являются маркером микроангиопатий другой локализации.
Практическая значимость: Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения детей, подростков и молодых взрослых, заболевших СД типа 1 в детстве, с использованием доступной, безвредной методики.
У больных без ДМА выявлена необходимость оценки гемодинамики на
всех уровнях почечной артерии. Для определения тяжести гемодинамических нарушений в почечной ткани и их характера доказана целесообразность получения качественного изображения не менее 9 фрагментов артериального дерева почки. У данной категории больных необходимо вычисление индекса почечной массы с целью выявления группы риска по развитию ДМА.
Выявленное снижение показателей периферического сопротивления на уровне мелких сосудов почки у больных с ДМА может служить критерием, отражающим тяжесть поражения микрососудистого русла. Всем больным с ангиопа-тией сетчатки (АС) и диабетическая ретинопатия (ДР) необходимо исследование почечной гемодинамики. При снижении показателей почечного кровотока на уровне междолевой и дуговой артерии необходим тщательный контроль артериального давления.
Обоснована необходимость динамического использования цветовой и импульсной допплерометрии почечных сосудов, наряду с контролем МАУ, у больных с ДН, для мониторнрования показателей почечного кровотока.
Связь работы с научными программами, планами» темами: Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе № 01990010398 на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО МЗ РФ.
Личный вклад соискателя: Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который под научным руководством д.м.н., профессора Пы-кова М.И., принимал личное участие на всех этапах проведения работы. В печатных работах, опубликованных по теме диссертации в соавторстве, имеется существенный вклад диссертанта.
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования и основные рекомендации внедрены в клиническую практику соматических отделений и отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, используются в педагогическом процессе на кафедрах лучевой диагностики детского возраста и эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования и сотрудников Тушинской детской больницы (1 апреля 2004г). Материалы диссертации доложены на заседании Московского объединения детских радиологов (15 января 2004г).
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 103 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и ме-
Механизмы развития диабетической нефропатии
В настоящее время в литературе доминируют две теории, позволяющие в той или иной степени объяснить развитие ДН:
1. Метаболическая теория, связывающая все изменения в почках при диабете с длительно существующей гипергликемией и опосредованными ею биохимическими и гемодйнамическими нарушениями.
2 Генетическая теория, связывающая развитие ДН с различными генетическими факторами.
В настоящем обзоре будут рассмотрены метаболические и гемодинамические механизмы развития ДН, поскольку знание этих механизмов в настоящее время открывает перспективу в плане воздействия на течение ДН и профилактику ее развития.
Гемодинамические аспекты развития ДН.
Механизм повреждающего действия гипергликемии на структурные компоненты почек связан, прежде всего, с нарушениями почечной гемодинамики, а именно, с развитием гиперфильтрации, внутриклубочковой гипертензии, нередко ускорением почечного плазмотока [120]. У большинства больных СД 1 на ранних стадиях заболевания наблюдается гиперфильтрация почек, проявляющаяся клинически повышением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [37, 140]. Часто этот процесс сочетается с гипертрофией почек, что приводит к удлинению и расширению капиллярных петель клубочков, возрастанию площади поверхности фильтрации, увеличению коэффициента ультрафильтрации, и, следовательно, к повышению СКФ. Повышение СКФ при нормальном объеме внеклеточной жидкости отражает истинную гипертрофию почек, что подтверждают исследования ряда авторов [111].
В норме кровь попадает в каждую почку через почечную артерию (a.renalis), которая в области ворот делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь (r.anterior) входит в почечные ворота, проходя впереди почечной лоханки, и ветвится, посылая артерии к четырем сегментам почек: артерию верхнего сегмента (a. segmenti superioris) - к верхнему; артерию верхнего переднего сегмента (а. segmenti anterior superioris) - к верхнему переднему; артерию нижнего переднего сегмента (a. segmenti anterioris inferioris) - к нижнему переднему и артерию нижнего сегмента (a. segmenti inferioris) - к нижнему. Задняя ветвь (г. posterior) почечной артерии проходит позади почечной лоханки и, направляясь в задний сегмент, отдает мочеточниковую ветвь (г. uretericus) и разделяется на заднюю и переднюю веточки [57]. Затем каждая ветвь разделяется на все более мелкие веточки: междольковая, дуговая и, наконец, радиальные артерии коркового вещества. Каждая из радиальных артерий коркового вещества изменяет свое направление под прямым углом, по мере движения к наружной поверхности почки, в виде группы идущих параллельно афферентных (приносящих) артериол, каждая из которых подходит к гломеруле. Почти во всех органах капилляры заново сливаются, образуя венозную сеть, но гломерулярные капилляры в почках, сливаясь, образуют новую систему артериол - эфферентные (выносящие) артериолы. Кровь покидает каждую гломерулу через единственную эфферентную артериолу, которая вскоре разделяется на вторую систему капилляров. Это перитубулярные капилляры, которые в виде разветвленной сети распределяются вокруг канальца. Перитубулярные капилляры потом объединяются с образованием вены, по которой кровь покидает почку [57].
Сосудистые структуры, снабжающие кровью мозговое вещество паренхимы почки, также отличаются от соответствующей системы в коре. Из юкстамедуллярных клубочков длинные эфферентные артериолы направляются в наружную часть мозгового вещества, где они многократно делятся с образованием сосудистых пучков. От границы этих пучков берет начало капиллярная сеть, которая окружает петли Генле и собирательные трубки в наружной части мозгового вещества. Из центральной части пучков нисходящие прямые сосуды (vasa recta) направляются к внутренней части мозгового вещества, где они также образуют капиллярные сплетения. Эти капилляры внутреннего мозгового вещества дают начало венам (восходящие прямые сосуды, vasa recta), которые располагаются в тесном взаимодействии с нисходящими прямыми сосудами в пределах сосудистых пучков [57].
При диабетической ангиопатии основные изменения происходят на уровне клубочка. Отек, некроз с последующим фиброзированием прерывает естественную линию артериального кровотока от почечной артерии через сегментарные, междолевые, дуговые и междольковые ветви. Необходимо исследовать обе почки, тщательно оценивая кровоток в нескольких артериальных зонах, так как поражение почек на начальной стадии заболевания может носить «пятнистый» характер и быть неоднородным по сосудистым изменениям. Характеристики кровотока по крупным сосудам почки при ДН практически не меняются. Отмечаются значительные изменения на уровне междолевых и дуговых артерий, которые показывают резкое снижение периферического сопротивления с повышением диастолической скорости кровотока [33].
Ультразвуковые методы определения почечной гемодинамики
Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости с использованием эффекта Допплера вошло в клиническую практику с середины 70-х годов. Большую диагностическую ценность показал метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), позволивший кроме субъективной оценки звукового сигнала осуществить графическую регистрацию допплерограмм при исследовании почечного кровотока. В середине 80-х годов появилась новая методика -дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием потока, суть, которой состояла в кодировании разными цветами направления скоростей кровотока в просвете сосуда. Главным достоинством этой методики было то, что она позволяла быстро определять пространственную ориентацию потоков и, тем самым, позволяла дифференцировать артерии от вен и проследить их анатомический ход и расположение [4, 24, 47].
В настоящее время УЗИ почек является самым распространенным видом обследования детей с почечной патологией. Появление новых технических возможностей ультразвуковой диагностики, связанных с использованием эффекта Допплера, позволяет изучить ренальный кровоток и более объективно оценить тяжесть поражения почек. Используемые ультразвуковые методы (дуплексное допплеровское сканирование и допплерография) позволяют у детей не только визуализировать сосуды почек до кортикального слоя паренхимы, но и провести количественную оценку ренального кровотока [16]. Следует отметить, что именно в детском возрасте в связи с небольшими размерами ребенка и малой толщиной подкожно-жировой клетчатки разрешающая возможность УЗИ выше, чем при работе с взрослыми пациентами [42].
Распространение в последние годы ультразвуковых приборов с возможностью использования допплерографии позволяют использовать эти методики для увеличения эффективности эхографической диагностики [41]. УЗИ может быть проведено у детей в любом возрасте, многократно, не требует особенной подготовки, неинвазивно. Эхография почек должна проводится при любых профилактических осмотрах, исследованиях при различной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, поскольку некоторые изменения почек протекают без ярких клинических проявлений [16, 32]. Выявление патологических признаков может кардинальным образом изменить тактику ведения больного.
Ультразвуковая оценка почек в В-режиме в основном характеризует расположение, подвижность, форму и контуры, размеры, дифференцировку паренхимы на мозговое и корковое вещество, размеры и строение срединного комплекса. Область поясницы является оптимальной зоной сканирования, так как все слои тканей от кожи к почкам являются хорошим проводником ультразвука [8]. В этой плоскости оцениваются контуры почки (ровные-неровные, четкие-нечеткие), дольчатость почки, капсула (в виде едва заметной гиперэхогенной полоски), дифференцировка паренхимы на корковый и мозговой слои, состояние срединного комплекса. При изучении почечных артерий можно использовать различные доступы: передний, боковой или задний. Целесообразно начинать с переднего доступа, применяя стандартное дуплексное сканирование. Из заднего и заднелатерального доступа при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) лучше всего судить о сосудистом дереве почки и кровоснабжении коркового слоя, проводить допплерометрию внутрипочечных сосудов - сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых артерии, измерение почки - длины (вертикальный размер) и толщины (переднезадний размер). Длина правой и левой почек у детей практически одинакова, крайне редко разница достигает 3-5 мм. Что касается толщины почки и ее ширины, которая определяется при поперечном сканировании на уровне ворот почки, то достаточно жестких закономерностей для этих параметров не существует [16, 24, 47].
Сами по себе перечисленные линейные параметры имеют небольшое значение. Опираясь на них, трудно сделать заключение об изменении размеров почек, связанном с врожденной или приобретенной патологией, особенно на начальных этапах болезни. В решении этой проблемы большое значение приобретает определение массы почки. Для этого необходимо высчитать объем каждой почки по формуле: V= 0,523abc, где а - длина почки, b - толщина, с -ширина (все размеры в см). Поскольку удельный вес почечной ткани приближается к единице, то полученное произведение по своему численному значению соответствует массе почки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела в детском возрасте находится в достаточно жестких рамках и составляет от 0,4% до 0,5%. Если принять во внимание, что почки у детей симметричны по своим размерам (по массе), то это соотношение для одной почки будет от 1:400 до 1:500 (0,2 - 0,25%) [24].
Гиперэхогенный срединный комплекс почки состоит из большого числа сосудов, собирательной системы почки, жировой ткани и лимфатического аппарата. По своей толщине он занимает 1/3 от толщины всей почки. Иногда у детей вокруг пирамидок определяется тонкий гиперэхогенный ободок, который обусловлен изображением междолевых и дуговых сосудов.
Многие исследователи для диагностики изменений в почках при СД 1 предлагают метод 2-х мерной эхографии - ультразвуковое сканирование для наблюдения за размерами и объемом почек [1, 112]. Гипертрофия почек относится к ранним проявлениям начинающейся ДН. У взрослых пациентов ряд авторов описывают следующие ультразвуковые признаки ДН: диффузное повышение эхогенности пирамид, перимедуллярный гиперэхогенный ободок, гиперэхогенные вкрапления в пирамидах, диффузное повышение эхогенности коркового слоя [73, 100,119].
Клиническая характеристика обследуемых больных.
Для решения поставленных задач нами было обследовано 220 детей, подростков и молодых пациентов, заболевших сахарным диабетом типа 1(СД 1) в детстве. Из них 111 лиц мужского пола (50,5%), 109 лиц женского пола (49,5%), с длительностью заболевания от 0,5 года до 23 лет (73 пациента с диабетической нефропатией (ДН) и 147 без ДН). В обследование включались пациенты без грубых аномалий развития и признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящей системы. Азотовыделительная функция почек у всех больных была сохранена. Все больные находились на интенсифицированной инсулинотерапии генно-инженерными препаратами инсулина и прошли обучение в школе самоконтроля диабета. Перед ультразвуковым исследованием почек в течение 3 дней 4 раза в день проводилось исследование гликемии с расчетом среднесуточного показателя. В день исследования оценивалась гликемия натощак. При гликемии выше 10 ммоль/л проводилась коррекция дозы инсулина. Обследование проводилось на базе отделения лучевой диагностики Тушинской детской больницы и на базе детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС РФ.
Как видно из таблицы 2.1, среди всех обследуемых больных дети в возрасте от 5 до 9 лет составили 14,6%, основную группу составили подростки в возрасте 10-17 лет - 141 человек (64%) и от 18 лет и старше - 47 человек (21,4%).
Как видно из таблицы 2.2 больных с длительностью заболевания менее 5 лет было 72 человека (32,8%), с длительностью СД 1 от 5 до 9 лет - 92 человека (41,7%). Самой малочисленной была группа больных с длительностью заболевания более 10 лет - 56 человек (25,5%). По полу сравниваемые группы больных статистически не отличались.
Компенсация углеводного обмена, оцененная по уровню гликированного гемоглобина, была изучена у 220 пациентов. Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение уровня гликированного гемоглобина НЬА1с%. Согласно международным критериям компенсации углеводного обмена для детей и подростков хорошим считают показатель HbAlc ниже 7,6%, удовлетворительным -от 7,6 до 9,0%о, неудовлетворительным - более 9,0%) (Consensus Guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents, ISP AD 2000).
Из представленных в таблице 2.4 данных видно, что пациентов с плохой компенсацией заболевания было 154 человек (70%), среди них преобладают подростки и молодые взрослые - 130 человек (59,1%).
Все больные были обследованы на наличие диабетических микроангиопатий (ДМА). Для оценки влияния различных микрососудистых осложнений СД 1 на почечную гемодинамику все больные были разделены на группы. Были выделены: группа больных, не имеющих клинических признаков диабетических микроангиопатий (СД без ДМА); группа больных с диабетической нефропатией (ДН) - с выделением стадии микроальбуминурии и стадии протеинурии; группа больных с ангиопатией сетчатки (АС); группа больных с диабетической ретинопатией (ДР). Отдельно рассматривалась группа больных с ДН в сочетании с поражением сосудов сетчатки. Характеристика пациентов по группам представлена в таблице 2.5., рисунок 3.
Из представленных на рисунке 3 данных видно, что 54% обследуемых имели клинические признаки диабетической микроангиопатии. У 33% пациентов отмечалась диабетическая нефропатия; у 14% - диабетическая ретинопатия; у 7% -ангиопатия сетчатки. Необходимо отметить, что ангиопатия сетчатки не является специфическим осложнением СД 1, и была выделена, как признак начального поражения сосудов глазного дна. 46% обследуемых пациентов на момент исследования не имели клинических признаков ДМА.
Как видно из представленных в таблице 2.5. данных, средний возраст пациентов в группе больных без ДМА составил 12,6±0,3 лет, что ниже по сравнению с группой больных с МАУ, (средний возраст пациентов -16,9±0,6 лет) и с протеинурией (средний возраст пациентов - 16,8±0,9 лет). Различия по длительности заболевания, по уровню компенсации углеводного обмена в сравниваемых группах больных статистически не достоверны.
Таким образом, в группе обследуемых больных были широко распространены поздние диабетические осложнения. Распределение диабетических микроангиопатии в различных возрастных группах пациентов представлено на рисунке 4.
Из представленных на рисунке 4 данных видно, ДМА представлены во всех возрастных группах пациентов. Среди детей до пубертата преобладают ангиопатия сетчатки и МАУ - 4,2%; ДР диагностирована у 3,4%; протеинурия - 1,7%.
Среди подростков возрастает процент развития МАУ (26,1%) и протеинурии (2,5% ); ангиопатия сетчатки - 7,5%, ДР - 3,4% случаев.
В группе молодых взрослых растет процент развития диабетической нефропатии и ДР. Необходимо отметить, что в группе больных с ДН наиболее часто поражение сосудов почек сочеталось с поражением сосудов глаз.
Таким образом, в группе обследуемых больных среди детей до пубертата наиболее часто встречалось поражение сосудов глазного дна, среди подростков и постпубертатных больных преобладала диабетическая нефропатия в сочетание с диабетической ретинопатией.
Состояние почечной гемодинамики у детей, подростков и молодых взрослых с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от влияния различных факторов
В настоящее время сахарный диабет требует повышенного внимания не только эндокринологов - диабетологов, но и специалистов смежных дисциплин -нефрологов, окулистов, кардиологов, неврологов, специалистов функциональной диагностики и других. Причиной такого повышенного внимания являются поздние диабетические осложнения этого заболевания - ДМА. Установлено, что задолго до клинических проявлений сосудистых осложнений у пациентов уже имеются морфологические изменения тканей, классифицируемые как доклинические стадии. Изменения сосудистого русла носят системный характер, в патологический процесс вовлекаются все жизненно важные органы, а нарушения преобладают на уровне микроциркуляторного русла. По современным представлениям клиническое течение и прогноз СД 1 зависит от степени выраженности сосудистых осложнений у конкретного пациента.
Проблема ранней диагностики сосудистых изменений при СД 1 актуальна и приобретает все большую практическую значимость вследствие фатальности сосудистых осложнений, с одной стороны, и, с другой стороны - возможности обратного развития начавшегося патологического процесса при условии доклинической диагностики и адекватного патогенетического лечения ДМА.
Своевременное получение любых объективных дополнительных данных о состоянии артериального русла у больных сахарным диабетом трудно переоценить. Метод дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием потока позволяет детально изучить анатомическое строение органа, получить точные данные о состоянии ренального кровотока и более объективно оценить тяжесть поражения почек. Анализ спектрограмм внутрипочечных артерии позволяет судить о величине сосудистого сопротивления в органе. Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и, следовательно, мониторирование показателей почечной гемодинамики позволяет на ранних этапах осложнений выявить тенденции развития процесса, предоставляя возможность для прогнозирования его течения.
Таким образом, изучение параметров почечного кровотока у детей и подростков с СД 1 является малоисследованной областью знаний на современном этапе и представляет значительный интерес в связи с широкими диагностическими возможностями метода.
Для решения поставленных задач обследовано 220 детей, подростков и молодых пациентов, заболевших сахарным диабетом типа 1 в детстве. Основную группу обследуемых составили дети и подростки -173 человека (78,6%) и молодые взрослые - 47 человек (21,4%). В обследование включались пациенты без грубых аномалий развития и признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящей системы. В качестве группы сравнения было обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 15 лет.
С целью верификации ДМА (диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия) проводилось специальное нефрологическое и офтальмологическое обследование.
Ультразвуковое исследование включало осмотр почек в В-режиме, оценку почечного кровотока методом цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии. Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом ИДМ на уровне магистральной, сегментарной, междолевой, дуговой артерии. Определялась пиковая систолическая, конечная диастолическая скорости кровотока, усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ) в течение всего сердечного цикла. Учитывая значительную зависимость значения абсолютных скоростей кровотока от величин угла между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом и техническую сложность коррекции угла в дистальных сосудах, для оценки почечной гемодинамики применялись производные индексы: индекс пульсационности - PI, индекс резистентности - RI, систол о-диастолическое соотношение - S/D.
Одним из наиболее важных факторов риска в развитии ДМА является длительность СД 1. По данным проведенного исследования у молодых пациентов, заболевших СД 1 в детстве (21,4%), показатели периферического сопротивления сосудов почек с увеличением длительности заболевания имеют тенденцию к снижению. Наиболее значимое снижение показателей почечного сопротивления отмечено в группе больных с длительностью СД 1 более 10 лет (25,5%) на всех уровнях почечной артерии, по сравнению с больными с меньшей длительностью заболевания. Достоверными оказались различия при сравнении с группой больных с длительностью СД 1 до 5 лет - 32,7% (р 0,05). Следует отметить, что в группах больных с длительностью заболевания более 5 лет происходило снижение абсолютных показателей почечного кровотока.
