Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет 1 типа (СД1) является заболеванием, при котором наиболее высоки показатели инвалидности и преждевременной смертности больных, что может быть связано с началом болезни в раннем возрасте, нестабильным течением сахарного диабета и риском развития острых и поздних осложнений.
Гипогликемические состояния являются частым явлением при СД 1 типа, в том числе при стремлении к поддержанию хорошего гликемиче'ского контроля. При этом нередко наблюдаются гипогликемии, не сопровождающиеся типичной клинической симптоматикой, т.н. малосимптомные и бессимптомные гипогликемии. В среднем больные СД 1 типа переносят две симптомные гипогликемии в неделю, тысячи эпизодов в течение жизни; ежегодно, по крайней мере, в 1 случае происходит потеря сознания и требуется посторонняя помощь. Подсчитано, что 2-4% случаев смертельных исходов при сахарном диабете имеют связь с гипогликемией.
По данным DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), основным барьером для достижения строгого гликемического контроля является трехкратный риск тяжелой гипогликемии. При этом показателем тяжести гипогликемии служат частота гипогликемических состояний и синдром нераспознавания гипогликемии (СНГ). СНГ определяется при повышения порога возникновения автономных симптомов при индуцировании гипогликемии методом гипогликемического клэмпа (American Diabetes Association Workgroup on hypoglycemia, 2005). Диагноз СНГ обычно является достаточно субъективным, так как определяется при заполнении больными специальных опросников. Появление и активное внедрение метода постоянного подкожного мониторирования глюкозы (ППМГ) позволило выявлять и объективно документировать
СНГ.
Сердечно-сосудистые осложнения более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами, особенно с тяжелыми гипогликемиями. По данным исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), перенесенная тяжелая гипогликемия в 4 раза повышает риск сердечно-сосудистой смертности и по значимости превосходит другие факторы риска, такие как возраст, дислипидемия и сердечнососудистые заболевания.
Многие исследователи признают, что причиной или фактором риска развития гипогликемических состояний, в том числе протекающих бессимптомно, может быть автономная невропатия, однако данные литературы по этому вопросу противоречивы.
В свою очередь, диабетическая автономная невропатия (ДАН) является серьезным осложнением СД 1 типа, результатом которого может быть ряд угрожающих работоспособности и жизни больных клинических состояний.
Широкая распространенность, ранняя инвалидность и высокая смертность больных определили сахарный диабет как острейшую медико-социальную проблему во всем мире (И.И. Дедов с соавт., 2007; А.И. Браверман, 2004; С.Н. Пузин, М.И. Бапаболкин, М.Э. Целина, 2003; Ъ.Е. Панков, 2008; P. Zimmet, 2002). Важной остается разработка критериев профессиональной ориентации и трудовых рекомендаций для больных СДІтипа, особенно при нарушенной способности распознавать гипогликемии, к работе в тех областях, где может возникнуть угроза для жизни больного и окружающих, например, управление автотранспортом, работа с движущимися механизмами и другие виды трудовой деятельности, требующие психического напряжения и концентрации внимания.
Цель исследования
Изучить особенности гипогликемических состояний при проведении постоянного подкожного мониторирования глюкозы, а также оценить их связь с автономной невропатией у больных СД 1 типа.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности гипогликемических состояний с помощью нейрогликопенического опросника и продолжительности нормо-, гипер- и гипогликемических эпизодов в структуре гликемического профиля больных СД 1 типа с помощью системы ППМГ.
-
Оценить выраженность автономных нарушений у данных больных с помощью кардиоваскулярного тестирования, а также длительности интервалов QTc, дисперсии интервала QTc при проведении электрокардиографического исследования.
-
Исследовать толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке пациентов с гипогликемическими состояниями и ДАН.
-
Изучить особенности психической деятельности больных СД1 с гипогликемическими состояниями.
-
Выделить критерии выявления больных со сниженной способностью к распознаванию гипогликемии.
-
Изучить структуру общей инвалидности, степени ограничений различных видов жизнедеятельности пациентов с частыми и бессимптомными гипогликемическими состояниями.
Научная новизна
Впервые метод ППМГ использован с целью выявления и изучения особенностей бессимптомных гипогликемии у больных СД1 типа с автономной невропатией.
В данной работе впервые исследовано удлинение интервала QT электрокардиограммы, корригированного интервала QT (QTc), дисперсии интервала QTc (QTcd) у больных с бессимптомными гипогликемиями.
Изучено влияние физической нагрузки на выраженность автономных нарушений у больных СД 1 типа с бессимптомными гипогликемиями.
Изучена структура общей инвалидности и ограничений различных видов жизнедеятельности у инвалидов с бессимптомными гипогликемическими состояниями.
Практическая значимость
Разработан комплекс методик, позволяющих выделить группу риска среди больных СД 1 типа по развитию бессимптомных гипогликемии, в которую следует включать пациентов с удлиненным интервалом QTc (> 440 мс), увеличенной дисперсией интервала QTc (>50 мс), с выраженными кардиальными автономными нарушения (ДАН > 7 баллов), длительностью заболевания более 5 лет.
Полученные данные целесообразно использовать при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ), что позволит выявлять больных, нуждающихся в специальном комплексе реабилитационных мероприятий, влиять на профессиональный и реабилитационный прогноз. Выявленные когнитивные нарушения у больных с бессимптомными гипогликемиями следует также учитывать при определении характера трудовой деятельности, что диктует внедрение в реабилитационную работу психолога.
Личный вклад соискателя
Автор осуществляла отбор и клинический осмотр пациентов, лично проводила их комплексное инструментальное обследование (постоянное подкожное мониторирование глюкозы, кардиоваскулярное тестирование, тредмил-тест), а также определяла диагностическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение. Автор выполнила работы по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке результатов. Анализ полученных результатов позволил сделать представленные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологического диспансера департамента здравоохранения г.Москвы, а также в практику эндокринологического отделения клиники ФГУ «ФБ МСЭ». Материалы работы включены в программу практических занятий и лекций для обучения врачей на базе ФГУ «ФБ МСЭ».
Апробация работы
Материалы и результаты работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГУ «ФБ МСЭ» 1 ноября 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Список литературы содержит 201 источник отечественных и зарубежных авторов.
