Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из приоритетных задач современной медицины является решение проблем профилактики и реабилитации хронической патологии, в связи с выраженными масштабами нарушения здоровья населения и продолжающимися процессами депопуляции, истоки которых уходят в детство (Т.Р. Бахтадзе, 2005, М.И. Балаболкин, 2006, В.А. Петеркова, 2008). По официальным данным ВОЗ (2009 г.) частота заболеваний эндокринной системы за последние 3 года выросла на 29,5%. Сахарный диабет приобрел масштабы «Эпидемии неинфекционного характера» (Europian IDDM Polish Group Medical Europe, The Netherlands, 2008), изменилась возрастная структура заболеваемости, отмечается четкая тенденция к «омоложению» как сахарного диабета 1 и 2 типа, так и ожирения (МЗ РФ, 2008). Дебютируя, в детском и молодом возрасте патологический процесс способствует развитию сосудистых осложнений, приводя к ранней инвалидизации больных и высокому уровню смертности.
Несмотря на выдающиеся исследования в области изучения сахарного диабета и связанных с ним метаболических нарушений, наличия многочисленных скрининговых программ, как по своевременному выявлению заболевания, так и по профилактике сосудистых осложнений, перед диабетологической службой и наукой в целом остается много нерешенных вопросов. Не уделяется должного внимания исследованию психосоматических симптомокомплексов при сахарном диабете в возрастном аспекте, хотя клинико-патогенетические изменения тесно переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и психоэмоциональными сдвигами. При этом чрезвычайно важное значение имеет установление характера взаимоотношений между клиническим течением патологического процесса и преморбидными психологическими особенностями больных, которые определяют успешность управления заболеванием и достижение компенсации. Кроме того, длительное течение сахарного диабета способствует возникновению невротических реакций, усугубляющих течение и прогноз заболевания. Однако, данные литературы по этому вопросу немногочисленны, разноречивы и представлены преимущественно в исследованиях у взрослых (И.И. Александрова и соавт., 2004; Н.П. Гарганеева, 2009, A. Tsuchida et. al., 2001; F.Bieke et al., 2004; T.J.Rabelink, T.F.Luscher, 2006; S.M. Sweitzer et al., 2006; J.R.Gossa, 2007; Calcutt et al., 2008; C.Guattrini et al., 2008). Имеющаяся информация, по поводу ассоциаций клинических характеристик и психосоматических особенностей пациентов с сахарным диабетом, а также их влияния на уровень качества жизни носит противоречивый, а порой взаимоисключающий характер (О.Г. Михайловская, 2005, В.М. Атаманов, 2007, Ю.А. Александровский, 2007, В.Я. Семке, 2007, Положий Б.С., 2007, Е.А. Суркова, 2008, В.Я.Семке, Н.П. Гарганеева, 2009, R.J. Gatchel 2004; G.J. Boyle, V.M. Ciccone, 2006, J. Vlaeyen 2006, M.B. Pecyna, 2006, E.B. Blanchard, 2008, S. Holmes, N.T. North, 2009, R. Chakraverty, C. Parsons, 2009). Вопросы реабилитации касаются в основном медицинских аспектов состояния здоровья больных (М.Э.Целина, 2003; Д. Делеглиз и др., 2004; И.И. Заболотных и др., 2006, Н. В.Львова, 2008, Е.А.Суркова, 2009).
Не менее актуальной проблемой современного здравоохранения является ожирение, которое также как и сахарный диабет относится к числу многофакторных заболеваний эндокринной системы. Ожирение тесно ассоциировано с целым рядом серьезных осложнений, таких как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и др., что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и сокращению продолжительности жизни человека. В течение последних лет проблема ожирения является одной из самых изучаемых в научной и практической медицине, что связано с высокой распространенностью данной патологии. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую максимально допустимую. Ожирением страдают от 20 до 50% активного населения и не менее 15% составляют дети и подростки. Открытия, которые были сделаны в фундаментальной и экспериментальной физиологии, позволили рассматривать ожирение как причину и одновременно следствие серьезных метаболических нарушений в организме. С практической точки зрения к ожирению перестали относиться как к простому спутнику многих патологических процессов. Стало очевидно, что ожирение - это хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, которое при прогрессирующем течении осложняется нарушением функций различных органов и систем, изменяя внешний облик человека, способствуя формированию психологического дискомфорта, а также приводя к развитию вторичных психологических и психовегетативных нарушений (Ю.И. Строев, Л.П.Чурилов, Л.А.Чернова, 2003, С.А. Бутрова, 2003, О.В. Ремизов, 2005, Т.Р. Бахтадзе,2006, Красноперова Н.Ю., 2007, Н.В. Болотова, 2009). Избыточной массе тела, как правило, сопутствуют расстройства пищевого поведения, которым уделяется недостаточное научное внимание, особенно в детском и подростковом возрасте. Между тем, именно их недооценка приводит к снижению комплаентности пациента, отказу от лечения, либо к рецидиву после его проведения (О.Г.Михайловская, 2005, Р.Кушнер, Д. Бессесен, 2005, Е.И. Ройтман, 2006). В связи с этим представляется актуальным изучение состояния психологической адаптации, ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни у пациентов с изучаемой патологией.
Анализ литературы показывает, что, несмотря на многообразие научных работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных особенностей психики при сахарном диабете или ожирении без попыток их комплексного анализа, не рассматриваются предпосылки формирования психоэндокринного синдрома, который по мере прогрессирования патологического процесса трансформируется в состояние, характеризующееся глобальным нарушением психических функций.
Таким образом, актуальность изучения данной проблемы определяется не только распространенностью и медико-социальной значимостью сахарного диабета 1 типа и ожирения, но и отсутствием четких путей оптимизации реабилитационных мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи детям и подросткам. Установление общих закономерностей развития психосоматических взаимосвязей позволит не только определить их роль в прогнозе течения заболеваний, но и выбрать адекватную стратегию терапии, которая была бы доступна в работе с больными в общемедицинской сети.
Цель работы: определить клинико-метаболические, психосоциальные закономерности формирования психосоматических нарушений при сахарном диабете 1 типа и ожирении в детском, подростковом возрасте для оптимизации стратегии реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и заболеваемость сахарного диабета 1 типа и ожирения среди детского и подросткового населения Томска и Томской области.
2. Определить структуру и характер психосоматических нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1типа и пациентов с ожирением различного генеза.
3. Изучить роль клинико-метаболических, психосоциальных факторов в достижении оптимальной компенсации патологического процесса, низкой приверженности к терапевтическим вмешательствам и эффективной реабилитации у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением.
4. Проанализировать закономерности формирования психосоматических, нейробиологических взаимосвязей и предпосылки развития психоэндокринного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением на различных этапах течения заболеваний.
5. Провести интегральную оценку уровня качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа и ожирением с оценкой влияния интервенционного вмешательств на различных этапах течения заболеваний.
6. Разработать и обосновать с позиции повышения качества жизни и эффективности медицинской помощи методологию интегрированного, дифференцированного подхода реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа и ожирением различного генеза.
7. Оценить клинико-метаболическую, психосоциальную эффективность и экономической эффективности дифференцированного мониторинга лечебно-профилактических мероприятий больных с хронической эндокринной патологией.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые:
-проведено комплексное многофакторное исследование сахарного диабета 1 типа, ожирения, метаболического синдрома в детском, подростковом и юношеском возрасте, которое позволило получить новые знания об эпидемиологических особенностях, факторах риска развития данной патологии, уточнить клинико-патогенетические и клинико-психологические механизмы их формирования с учетом совокупности конституционально-биологических, клинико-метаболических, психосоциальных факторов;
-установлено, что на фоне прогрессирования сахарного диабета 1типа и отсутствии своевременной коррекции симптомокомплекс тревожности трансформируется в депрессию различной степени выраженности, усугубляя тяжесть и прогноз течения заболевания и являясь коморбидным по отношению к соматическому заболеванию, которое в свою очередь, затрудняет диагностику нарушений со стороны психического статуса;
-получены данные, которые свидетельствуют, что при хронической гипергликемии и увеличении длительности сахарного диабета 1 типа в детском и подростковом возрасте возникают условия для повреждения не только клеток эндотелия сосудов с развитием сосудистых осложнений, но и цитомембран клеток мозга, что сопровождается появлением в крови специфических для мозга пептидов, в частности нейроспецифической енолазы, высокий уровень которой увеличивает риск развития у пациентов энцефалопатии, создавая предпосылки для формирования психоэндокринного синдрома.
-проанализированы общие для различных патологических состояний (сахарный диабет, ожирение) психосоматические симптомокомплексы, которые определяют не только клиническое течение заболевания, уровень качества жизни больных, но и стратегию проведения реабилитационных мероприятий. Достижение оптимального локуса контроля при сахарном диабете 1 типа зависит от типа отношения пациентов к болезни. Наиболее частыми вариантами дисгармоничной адаптации к заболеванию являются: при длительности сахарного диабета до 1 года тревожный тип, от 1 года до 5 лет эгоцентрический и сенситивный, при длительном течении заболевания сенситивный и анозогнозический. У пациентов с избыточной массой тела независимо от генеза тип реагирования на заболевание не зависит от длительности патологического процесса. У больных с выраженной инсулинорезистентностью дисгармоничность по отношению к своему состоянию представлена тревожным и эргопатическим типами, тревожным, обессивно-фобическим и анозогнозическим;
- установлено, что клинические проявления ожирения различного генеза в детском и подростковом возрасте зависят от типов пищевого поведения, психологических характеристик личности (по факторам: "А"-общительность, "В"-степень парциальных когнитивных нарушений, "С"-степень эмоциональной зрелости и "Н"-интенсивность межличностного взаимодействия, "I"- наличие беспокойства по поводу своего здоровья, "Q3"-способность к установлению контактов выявляют способность к контролю своих эмоций и поведения), особенностей воспитания ребенка, реакции на наличие заболевания, выраженности тревожности и определяют выраженность гипералиментации, которая является предиктором формирования пищевой аддикции, усугубляющей прогноз течения патологического процесса во взрослой жизни;
-проведена комплексная оценка качества жизни детей и подростков с эндокринной патологией во взаимосвязи с клинико-психологическими проявлениями заболевания, изменениями метаболического и гормонального статуса на различных этапах течения заболеваний. С увеличением гликированного гемоглобина отмечается тенденция к снижению таких прямых показателей качества жизни как ролевое функционирование, общее здоровье, жизнеспособность, социальная активность, психическое здоровье, уменьшение показателя роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, свидетельствующего о появлении безразличия и равнодушия к своему состоянию здоровья. Показатель стабильности состояния достоверно значимо уменьшается при длительности заболевания более 5 лет, хотя при хорошей компенсации, он остается в пределах значений, близких к стабильности. При ожирении значимое снижение отмечено по 4 шкалам из 8: ролевое функционирование, общее здоровье, психическое здоровье, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Чем выше значения индекса массы тела и степень ожирения, тем более значимые изменения отмечены по данным шкалам. Основными факторами, достоверно снижающими качество жизни пациентов как с сахарным диабетом 1 типа, так и ожирением различного генеза, оказывающими влияние на большинство показателей шкал качества жизни (причем как психических, так и физических) являются наличие тревожных и депрессивных симптомов;
-доказано, что разработанный алгоритм интегративной психосоматической помощи больным с эндокринной патологией с элементами поведенческой терапии обладает высокой клинической эффективностью, способствуя в комплексе с традиционной лечением изменить пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении проведения самоконтроля, так и динамики комплайнса, способствуя повышению уровня качества жизни пациентов увеличивая количество качественно прожитых лет жизни (1,5 QALY при сахарном диабете, 2,4 QALY при ожирении).
Практическая значимость
В результате проведенного исследования получены данные, которые позволили на модели распространенных, социально-значимых заболеваний эндокринной системы, таких как сахарный диабет 1 типа и ожирение определить комплекс методов ранней диагностики психосоматических нарушений с целью назначения своевременной их коррекции с учетом возрастных особенностей и закономерностей течения патологического процесса на этапах оказания медицинской помощи.
Результаты исследования способствуют внедрению и распространению концепции оценки качества жизни, открывая новый подход независимой экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий и проводимого лечения, направленных на повышение уровня здоровья и качества жизни, могут быть использованы специалистами амбулаторно-поликлинических ЛПУ и стационаров.
Алгоритм определения уровня психологического реабилитационного потенциала инвалидов вследствие сахарного диабета 1 типа дает реальную перспективу оценки ближайшего будущего пациента и оптимизации программ психокоррекционных мероприятий, составляемых психологами, врачами-экспертами бюро медико-социальной экспертизы.
Интегрированная модель реабилитации, объединяющая усилия врачей общей медицинской практики с психологами и психиатрами позволяет оказывать своевременную и адекватную помощь больным с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет 1 тип и ожирение) с коморбидными психическими расстройствами, проводить эти мероприятия в обычных, нестигматизирующих условиях для больного. Широкое применение биопсихосоциальной модели реабилитации в общемедицинскую практику способствует повышению эффективности лечения и оптимизации социально-экономических показателей оказания медицинской помощи населению.
Положения, выносимые на защиту:
1 Сахарный диабет 1 типа и ожирение различного генеза на ранних стадиях развития в детском и подростковом возрасте сопровождаются развитием психопатологического симптомокомплекса, который является коморбидным по отношению к основному заболеванию и усугубляя тяжесть течения и прогноз патологического процесса.
2. Психосоматические расстройства при сахарном диабете 1 типа и ожирении имеют определенную последовательность развития, зависят от конституциональных особенностей, полового диморфизма, длительности и тяжести заболевания, проявляются как клиническими психоневрологическими, так субклиническими нарушениями, выявляющимися при клинико-лабораторном, нейропсихологическом, биохимическом исследовании.
3. Интегральные показатели качества жизни пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ожирением зависят не только от наличия заболевания, но и выраженности психосоматических взаимосвязей, определяющих оптимальную адаптацию в микросоциуме.
4. Внедрение комплексных программ медико-психосоциальной реабилитации, основанных на принципах рациональной и дифференцированной терапии, позволяет оптимизировать существующую систему реабилитации больных с сахарным диабетом 1 типа, ожирением, проводить стратификацию факторов риска прогрессирования заболевания и определять адекватную стратегию превентивных мероприятий с достижением клинической эффективности не только в соматическом, но и психическом статусе, что в целом оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов с эндокринной патологией.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм медико-психосоциальной коррекции при сахарном диабете типа 1, ожирении различного генеза включен в комплекс терапевтических мероприятий, проводимых в эндокринологическом отделении МЛПУ «Детская больница №1» г. Томска, эндокринологическом отделении консультативно-диагностической поликлиники Томской областной клинической больницы Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Институте эндокринологии ГОУ ВПО СибГМУ.
Результаты исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях по дисциплинам: эндокринология и диабетология на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ для студентов, интернов, ординаторов, слушателей ФПК и ППС.
Комплексная программа реабилитации детей с сахарным диабетом типа 1 на этапе санаторно-курортного лечения апробирована и реализуется на базе местных санаториев-профилакториев: «Энергетик» (с 2000 г.), «Прометей» (с 2003г), «Синий Утес» (с 2004 г).
Критерии оценки реабилитационного потенциала у пациентов с сахарным диабетом применяются врачами-экспертами МСЭК Томской области.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на: межрегиональной конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 1999); Всероссийской научно-практической конференции. (Омск, 2000); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); конференции молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции эндокринологов (Москва, 2003); международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2003); II Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); научно-практической конференции «Формирование нравственного, духовного и физического здоровья детей и подростков» (Томск, 2005); научно-практической конференции молодых ученых педиатров «Здоровье детей–наше будущее» (Томск, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГОУ ВПО Новосибирской Государственной медицинской академии (Новосибирск, 2005); научно-практической конференции «Стресс, эмоции и патология: биопсихосоциальный подход» (Томск, 2006); V Всероссийском съезде эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), 7 конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), I международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2007), научно-практической конференции врачей общей практики «Метаболический синдром-взгляд эндокринолога» (Томск, 2007); научно-практической конференции «Психические расстройства в общемедицинской сети»( Томск, 2009); научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения» (Томск, 2009); Всероссийской школе-семинаре «Роль детского эндокринолога в реализации проекта «Здоровье» (Томск, 2007); IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); обществе эндокринологов Томска и Томской области (Томск, 2009); заседании кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (Томск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010).
Результаты исследования отмечены премией международной конференции по оценке качества жизни (Москва, 2005).
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ №00-06-00162-а «Психо-социальная и биомедицинская модель реабилитации семей детей больных инсулинзависимым сахарным диабетом в условиях Сибирского региона».
Программа комплексной реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1 типа и их семей стала победителем конкурса Департамента по вопросам семьи и детей Администрации Томской области и включена в Областную целевую программу «Дети Томской области» на 2010 год.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 86 научных печатных работ, из них 17 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, в зарубежной печати - 5, учебно-методических пособий, утвержденных УМО - 6, учебных пособий для слушателей ФПК и ППС, утвержденных ЦМС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава-2. В результате работы получен патент РФ на изобретение «Антидиабетическое средство» № 2283659 от 11.04.2005.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автором организованы все этапы проведения научно-исследовательской работы, проанализированы полученные материалы, составлена база данных для статистического анализа. Реабилитационные мероприятия, направленные на повышение качества жизни, улучшение психо-эмоционального состояния пациентов и их семей проводились при тесном взаимодействии автора с эндокринологами, педиатрами, врачами общей врачебной практики, психологами и психиатрами. Лично соискателем разработана электронная версия программы контроля уровня знаний в «Школе диабета» для детей и подростков.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста (без указания списка литературы), содержит введение, обзор литературы, 8 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 522 источника, в том числе 299 отечественных и 223 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 80 таблицами.
