Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о развитии анемического синдрома и нарушениях фосфорно-кальциевого обмена у больных сахарным диабетом 1 типа (обзор литературы)14
1.1. Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией
1.2. Фосфорно-кальциевый обмен у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа мужского пола 32
2.2. Клинико-лабораторные методы 37
2.3. Статистический анализ 38
ГЛАВА 3. Показатели гемограммы и уровень эритропоэтина в крови у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 40
3.1. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 40
3.2. Характеристика показателей гемограммы и уровня эритропоэтина в крови у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 45
3.3. Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 52
ГЛАВА 4. Фосфорно-кальциевый обмен у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 59
4.1. Содержание паратиреоидного гормона, кальция, фосфора в крови у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 59
4.2. Факторы, ассоциированные с развитием вторичного гиперпаратиреоза у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола 70
Обсуждение полученных результатов 76
Перспективы дальнейшей разработки темы 94
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений и условных обозначений 99
Список литературы 101
- Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией
- Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа мужского пола
- Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола
- Содержание паратиреоидного гормона, кальция, фосфора в крови у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола
Анемический синдром у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией
Диабетическая нефропатия – тяжелое микрососудистое осложнение сахарного диабета, являющееся причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) и приводящее к высокой смертности больных. В последнее время ДН занимает одну из ведущих позиций в структуре заболеваний, требующих заместительной почечной терапии [6, 24, 40, 79].
По результатам скрининга диабетических осложнений в 20 регионах Российской Федерации с 2003 по 2007 г. (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера») выявлена высокая распространенность ДН, составляющая от 20 до 50 % [44].
Прогрессирование ДН у больных СД сопровождается развитием анемического синдрома, который возникает гораздо раньше и характеризуется более тяжелым течением, чем у больных с заболеваниями почек другой этиологии [57, 156, 166, 182]. При СД 1 типа установлена прямая зависимость увеличения частоты анемии от снижения СКФ [52, 201], низкая СКФ и высокая скорость экскреции альбумина с мочой рассматриваются как предикторы низкого уровня Hb [203]. У больных СД не выявлено зависимости его уровня от возраста и длительности заболевания. В то же время установлена обратная зависимость от уровня креатини-на [218].
Связь формирования и прогрессирования ХБП с развитием анемического синдрома установлена в многочисленных исследованиях [12, 33, 62, 110, 125, 131, 147]. В крупнейшем популяционном исследовании NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination Survey) за период с 1988 по 1994 г., охватившем более 15 тысяч взрослого населения США, изучалась связь развития анемического синдрома с почечной функцией. Снижение СКФ 60 мл/мин / 1,73 м2 ассоциировалось с высокой частотой анемии в популяции. Так, при СКФ 90 мл/мин / 1,73 м2 она составила 1,8 %, при СКФ 59–30 мл/мин / 1,73 м2 – 5,2 %, а при СКФ 29–15 мл/мин / 1,73 м2 – уже 44,1 % [62]. При развитии ХБП наблюдается прямая зависимость Ht от СКФ и обратная зависимость от уровня креатинина [125].
Известно, что у больных СД с ХБП наблюдается более низкий уровень Hb [57], а частота анемии выше, чем у больных с ХБП без нарушений углеводного обмена [156, 166, 175]. Действительно, S. Al-Khoury et al. при обследовании 204 больных с ДН (СД 1 и 2 типа) и 264 больных с ХБП без СД установили, что у больных СД на каждой стадии ХБП уровень Hb был ниже в среднем на 10 г/л, чем у больных без СД. Наблюдение показало, что при наличии СД риск развития анемии у больных с ХБП увеличивается в 4 раза [57]. Более того, наличие СД у больного с ХБП рассматривается как независимый предиктор низкого уровня Hb [125]. Таким образом, СД вносит свои коррективы в структуру анемического синдрома у больных с ХБП.
По мере утяжеления стадии ДН у больных СД 1 типа наблюдается прогрессивное снижение уровня Hb и увеличение частоты анемии [71, 201]. Важным является исследование M.C. Thomas et al., в котором отмечено, что у больных СД 1 и 2 типа при развитии МАУ риск развития анемии повышался в 2 раза, а при развитии ПУ – в 10 раз по отношению к больным с нормоальбуминурией и СКФ 80 мл/мин / 1,73 м2 [203].
По результатам эпидемиологического исследования, проведенного ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий», зафиксирована высокая частота анемии у больных СД 1 типа с ДН по сравнению с больными СД 2 типа. Так, при различной СКФ – 90, 89–60, 59–30 и 29–15 мл/мин / 1,73 м2 – частота анемии при СД 1 типа составила 31,3; 62,9; 68 и 80 % соответственно [52]. По данным S.C. Jones et al., у больных СД частота анемии при СКФ мл/мин / 1,73 м2 составила 9 %, при СКФ 60 мл/мин / 1,73 м2 – 36 % [119].
По данным Т.П. Бондарь с соавт., у больных СД 1 типа с ДН при длительности СД более 10 лет анемический синдром наблюдался у 67 % мужчин и 42,8 % женщин [8]. По результатам обследования, проведенного M.C. Thomas et al., у больных СД 1 типа с ДН частота анемии на стадиях МАУ и ПУ составила 24 и 52 % соответственно [201].
В то же время известно, что анемия при СД развивается задолго до начала появления ДН [202] и рассматривается как раннее и наиболее тяжелое осложнение СД [209]. По данным М.В. Шестаковой и И.И. Дедова, у больных СД 1 типа без ДН частота анемии составила 23,3 % [52]. В исследовании M.C. Thomas et al. анемия наблюдалась у 8 % больных СД 1 типа без поражения почек [201]. Поэтому, помимо снижения функции почек, обсуждаются другие причины развития анемии у больных СД.
Развитию анемического синдрома при СД способствует множество различных причин, важной среди которых является дефицит Fe, обусловленный различными экзогенными и эндогенными факторами [111, 155, 175, 198]. У больных СД в качестве независимых предикторов низкого уровня Hb рассматривается содержание трансферрина и степень его насыщения Fe [175]. По данным O. Tarim et al., около 30 % больных СД 1 типа имели железодефицитную анемию [198]. В исследовании C.E. De Block et al. среди больных СД 1 типа дефицит Fe составил 25,6 % [82]. В исследовании М. В. Шестаковой с соавт. в группе больных СД с анемическим синдромом 25 % имели дефицит Fe, у 21,9 % отмечено снижение его биодоступности. Установлена прямая зависимость уровня Hb от содержания Fe, ферри-тина и трансферрина в сыворотке крови [50]. В дополнение к этому, у больных СД между степенью экскреции альбумина и трансферрина с мочой установлена сильная корреляционная зависимость и показано, что повышенная экскреция Fe имела место уже на ранних стадиях ДН и значительно увеличивалась на стадии ПУ, параллельно сопровождаясь снижением содержания Fe [111].
При СД развивается патология Эр [8, 19, 20, 25, 37, 55], включающая в себя грубые структурные изменения мембран [37, 55], повышение агрегационной активности [55], снижение MCH [8, 25], появление в кровяном русле большого количества неполноценных клеток с измененной формой [19, 55]. Гипергликемии отводится роль инициирующего фактора в развитии патологии Эр [8, 19, 37]. Отмечено, что в Эр при СД 1 типа некоторые параметры свободно-радикального окисления значимо выше, чем при СД 2 типа, а добавление во взвесь Эр инсулина оказывает антиоксидантный эффект [20]. В исследовании Т.П. Бондарь с соавт. у больных СД с анемией зафиксированы высокие показатели метаболического стресса, свидетельствовавшие о тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Здесь же обсуждается роль хронической гипергликемии в инициации таких процессов, как окислительный стресс, синдром эндогенной интоксикации и гликирование белков, приводящих к патологии Эр и развитию анемии [8]. Я.А. Доровских установлено, что у детей с СД 1 типа при декомпенсации заболевания с кетоацидозом, при развитии ангиопатий, в том числе и ДН, в 7,69 % случаев наблюдалось развитие анемии. Ее причиной становились интенсивное старение зрелых Эр и попадание в кровоток неполноценных клеток из костного мозга [19]. Таким образом, наблюдающаяся у больных СД дисфункция Эр вносит определенный вклад в развитие анемии.
Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа мужского пола
Основой диссертационной работы явились результаты клинического обследования и наблюдения 235 больных СД 1 типа мужского пола, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» (гл. врач – канд. мед. наук П.Е. Дудин) за период с 2009 по 2012 г. Исследование было одноцентровым, поперечным, соответствующим требованиям Good Clinical Practice. Всеми больными подписано добровольное информированное согласие на проведение обследования. В исследование включались больные, возраст которых составил 18 лет и старше. Медиана (Ме) возраста – 34 года [24; 44]. Подавляющее большинство больных (46 %) были молодого возраста – от 18 до 30 лет; на долю лиц зрелого возраста (старше 50 лет) пришлось 14,9 % (таблица 2.1.1). Длительность СД в группе обследованных составила от 1 месяца (впервые диагностированный) до 45 лет. Ме длительности СД – 12 лет [5; 19]. Практически треть больных (28,5 %) имела длительность заболевания менее 5 лет, 11,9 % больных – более 25 лет (таблица 2.1.2).
Диагноз «сахарный диабет 1 тип» устанавливался согласно рекомендованным лабораторным и клиническим критериям ВОЗ (1999). Поздние осложнения СД (диабетическая периферическая нейропатия, диабетическая автономная нейропатия (урогенитальная форма, гастроинтестинальная форма, нераспознаваемая гипогликемия), диабетическая ретинопатия, диабетическая макроангиопатия, синдром диабетической стопы) диагностировались у обследуемых на основании заключений узких специалистов: невролога, окулиста, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, ангиохирурга, подолога.
ДН диагностировалась в соответствии с классификацией ХБП, предложенной Национальным Почечным Фондом США (K/DOQI, 2002) [160] и Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом Мин-здравсоцразвития России (2009) [1]. ДН была диагностирована у 43 % (n = 101) больных, которые составили основную клиническую группу. В зависимости от стадии ДН больные были распределены следующим образом: стадия МАУ (ХБП 1, 2, 3 или 4 стадии) – 26,7 % (n = 27), стадия ПУ (ХБП 1, 2, 3 или 4 стадии) – 56,5 % (n = 57), ХБП 5 стадии (заместительная почечная терапия) – 16,8 % (n = 17). Стадия МАУ диагностировалась при повышении концентрации альбумина в моче до 300 мг/сут; стадия ПУ – при повышении концентрации альбумина в моче 300 мг/сут или при появлении стойкой ПУ; ХБП 5 стадии – при выраженном снижении почечной функции (СКФ 15 мл/мин / 1,73 м2) и начале заместительной почечной терапии. Распределение больных с ДН (ДН(+)) по стадиям ХБП приведено в таблице 2.1.3.
Таблица 2.1.3 – Распределение больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола в зависимости от стадии хронической болезни почек
Нарушений функции почек (ДН(–)) не имели 57 % (n = 134) больных, которые составили группу клинического сравнения. При изучении показателей больных двух групп установлено, что они не различались по возрасту: Ме возраста в группе ДН(–) – 31,5 года [24; 45], в группе ДН(+) – 35 лет [24; 43] (р 0,05). В то же время длительность СД статистически значимо различалась: Ме длительности СД в группе ДН(–) – 6 лет [2; 14], в группе ДН(+) – 16 лет [12; 23] (р 0,05). Артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась в соответствии с Национальными рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2008) [18].
Анемический синдром в группе ДН(+) устанавливался с использованием Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению анемии при хронических заболеваниях почек (2006) при уровне Hb 135 г/л у мужчин [42]. Тяжесть анемии устанавливалась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1968): анемия легкой степени тяжести – при уровне Hb 90 г/л; анемия средней степени тяжести – при уровне Hb 90–70 г/л; анемия тяжелой степени – при уровне Hb 70 г/л.
В рамках нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 1 типа мужского пола регистрировались изменения электролитного состава крови (содержания P, Са, Са2+), а также изменения содержания ПТГ в крови. Следующим этапом являлся анализ регистрируемых изменений: гиперфосфатемии, гипокаль-циемии, уровня ПТГ выше целевых значений (вторичный гиперпаратиреоз) и ниже целевых значений соответственно стадиям ХБП.
Вторичный гиперпаратиреоз диагностировался в группе ДН(+) при повышении уровня ПТГ выше целевого значения соответственно стадии ХБП согласно клиническим рекомендациям Национального Почечного Фонда США [159].
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле I = m : l2 (m – масса тела в кг, l – рост в м) и выражался в кг/м2.
Все больные СД 1 типа получали базисно-болюсную инсулинотерапию. В группе ДН(–) в качестве базального инсулина назначались препараты средней продолжительности (47 % (n = 63)) и длительного (53 % (n = 71)) действия. В качестве прандиального инсулина использовался инсулин короткого (33,6 % (n = 45)) и ультракороткого (66,4 % (n = 89)) действия. Ме дозы базального и прандиального инсулина – 0,37 ЕД/кг [0,29; 0,44] и 0,36 ЕД/кг [0,31; 0,42] соответственно; Ме среднесуточной дозы инсулина – 0,72 ЕД/кг [0,63; 0,83].
Клиническая характеристика больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола
Обследовано 235 больных СД 1 типа мужского пола. В основную группу (ДН(+)) вошел 101 больной, в группу сравнения (ДН(–)) – 134 больных.
В группе ДН(+) в возрасте от 18 до 30 лет большинство больных – 17 (39,6 %) – имело длительность заболевания от 11 до 15 лет, 2 (4,6 %) – максимальную длительность – более 20 лет. Дебют СД в основном произошел в детском и подростковом возрасте, что, вероятно, явилось фактором быстрого развития ДН. В возрастной группе 31–40 лет большинство больных имело длительность заболевания более 20 лет, в том числе 7 (25,9 %) – 21–25 лет, 9 (33,4 %) – более 25 лет. Несколько иная картина сложилась в возрастной группе 41–50 лет: 5 (27,8 %) больных имели длительность заболевания 11–15 лет, максимальную длительность (более 25 лет) – только 2 (11,1 %) больных, т.е. дебют СД произошел в основном в возрасте старше 18 лет. В самой старшей возрастной группе (старше 50 лет) не было больных с длительностью заболевания менее 5 лет. Половина обследованных – 7 (53,8 %) – заболела СД более 25 лет назад (таблица 3.1.1).
Длительность СД в группе ДН(–) составила от 1 месяца (впервые диагностированный) до 45 лет. Бльшая часть больных – 64 (47,8 %) – имела длительность заболевания менее 5 лет, длительность от 6 до 10 лет имели 24 (17,9 %), от 11 до 15 лет – 18 (13,4 %), от 16 до 20 лет – 12 (9 %), от 21 до 25 лет – 7 (5,2 %) и более 25 лет – 9 (6,7 %) больных.
По мере утяжеления стадии нефропатии в группе ДН(+) отчетливо прослеживались различия по возрасту и длительности СД. Так, на стадиях МАУ, ПУ и ХБП 5 стадии Ме возраста составила 26, 36 и 39 лет соответственно (р 0,05); Ме длительности СД – 13, 16 лет и 24 года соответственно (р 0,05). На стадии МАУ Ме альбуминурии в утренней порции мочи составила 41,7 мг/л, Ме отношения альбумина к креатинину мочи – 5,1 мг/ммоль. На стадии ПУ Ме величины ПУ составила 0,306 г/сут. Нефротический синдром имели 4 (4 %) больных. У них Ме возраста, длительности заболевания и СКФ составила 38 лет, 12,5 года и 39,5 мл/мин / 1,73 м2 соответственно.
Структура диабетических микро- и макроангиопатий у больных с ДН характеризовалась бльшим числом осложнений по сравнению с больными без ДН. Так, периферическую сенсомоторную форму нейропатии в группе ДН(–) имели 72,4 %, в группе ДН(+) – 100 % больных (2 = 33,09; р = 0,001). Диабетическая ретинопатия в группе ДН(–) наблюдалась у 38,8 %, в группе ДН(+) – у 82,2 % больных (2 = 44,31; р = 0,001). В группе ДН(+) частота тяжелых форм ретинопатии была статистически значимо выше, чем в группе ДН(–). Частота препролифера-тивной и пролиферативной стадий ретинопатии в группе ДН(–) составила 13,5 и 1,9 %, в группе ДН(+) – 15,7 и 34,9 % соответственно (2 = 22,08; р = 0,00002). Больные группы ДН(–) с диабетической препролиферативной и пролиферативной стадиями ретинопатии (n = 8) прошли двукратное исследование, которое показало отсутствие поражения почек и наличие изменений глазного дна. Последние, вероятно, обусловлены сочетанием длительного течения СД – более 15 лет (Ме 25 лет [17,0;31,5]) и высокой частоты АГ – 87,5 % (n = 7). Эти факторы, возможно, могли ускорить развитие ретинопатии при интактности почки. При непролиферативной стадии ретинопатии Ме длительности СД составила 13 лет [6,0;19,0] (р = 0,004), частота АГ – 47,7 % (n = 21) (2 = 4,30; р = 0,03).
Частота диабетической макроангиопатии в группах ДН(–) и ДН(+) составила 3,7 и 11,9 % соответственно (2 = 5,70; р = 0,01). Частота синдрома диабетической стопы в группе ДН(–) составила 2,2 %, в группе ДН(+) – 15,8 % (2 = 14,33; р = 0,0001). Структура поздних осложнений у больных СД 1 типа мужского пола представлена в таблице 3.1.2.
При анализе росто-весовых показателей установлено, что в группе ДН(–) Ме ИМТ составила 23,7 кг/м2 [21,4;26,2]. Из группы ДН(+) для проведения анализа росто-весовых показателей были исключены больные с нефротическим синдромом и получавшие заместительную почечную терапию. Таким образом, анализу подверглись 80 больных. В группе ДН(+) Ме ИМТ составила 22,5 кг/м2 [21,2;24,5] (р 0,05). В группах ДН(–) и ДН(+) наблюдалась прямая зависимость ИМТ от возраста больных: r = 0,49; р = 0,001 и r = 0,49; р = 0,000003 соответственно.
Частота АГ в группе ДН(–) составила 35,1 % (n = 47). В группе ДН (+) она была в 2 раза выше – 70,3 % (n = 71) (2 = 28,58; р = 0,001), что подтверждает значимое влияние почечной дисфункции на развитие АГ у больных СД 1 типа.
С возрастом частота АГ у больных обеих групп ожидаемо повышалась. В то же время ее распространенность в группе ДН(+) в возрасте до 50 лет была выше, чем в группе ДН(–). Частота АГ в группе ДН(+) в возрасте от 18 до 30 лет была в 4 раза выше, чем в группе ДН(–) (41,9 и 10,8 % соответственно) (2 = 14,06; р = 0,0001); в возрастной группе 31–40 лет – в 3 раза выше (85,2 и 28,6 % соответственно) (2 = 17,91; р = 0,00002); в возрастной группе 41–50 лет практически в 2 раза выше (94,4 и 52,6 % соответственно) (2 = 8,19; р = 0,004). У больных старше 50 лет в обеих группах частота АГ была одинаковой и составила 100 %. По мере увеличения длительности заболевания этот показатель значимо повышался. Таким образом, у больных СД 1 типа с ДН частота АГ была выше, чем у больных СД 1 типа без ДН.
Содержание паратиреоидного гормона, кальция, фосфора в крови у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией мужского пола
Для сравнения одновременно были изучены показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 1 типа с нормальной функцией почек (n = 134), которые, в целом, находились в пределах референсных значений (таблица 4.1.1).
У этих же больных был изучен фосфорно-кальциевый обмен в возрастных группах. При анализе уровней общего Са и Са2+ в крови не отмечено значимых различий с увеличением возраста (р 0,05). Однако с возрастом наблюдалось умеренное снижение уровня Р и повышение уровня ПТГ в крови, остававшихся в пределах референсных значений (р 0,05) (таблица 4.1.2).
Анализ взаимосвязей показал, что у больных без ДН с возрастом положительно коррелировал уровень ПТГ (r = 0,45; р = 0,000003) и отрицательно – уровень Р (r = –0,31; р = 0,0003). Сравнительный анализ уровней Са, Р и ПТГ не выявил зависимости этих показателей от длительности заболевания СД.
В группе ДН(+) с увеличением возраста больных наблюдалось статистически значимое повышение уровня ПТГ в крови (р 0,05). Так, в возрастных группах 18–30 лет, 31–40 лет, 41–50 лет и старше 50 лет Ме уровня ПТГ составила 28,83; 55,39; 70,53 и 61,20 пг/мл соответственно. Содержание Са, Са2+ и Р в крови с возрастом статистически значимо не изменялось (таблица 4.1.3).
Корреляционный анализ показал, что в группе ДН(+) уровень ПТГ в крови также имел прямую зависимость от возраста (r = 0,45; р = 0,00001).
Следующим этапом явилось изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 1 типа с ДН мужского пола в зависимости от стадии ХБП. При ХБП 1 стадии все обследованные имели референсные значения уровня Са. При ХБП 2 стадии уровень Са в пределах референсных значений отмечался у 13 (86,7 %) больных, гипокальциемия регистрировалась у 2 (13,3 %) больных. При ХБП 3 стадии референсные значения уровня Са имели 16 (94,1 %) больных, гипо-кальциемию – 1 (5,9 %) больной. При ХБП 4 стадии не зафиксировано случаев гипо- и гиперкальциемии. При ХБП 5 стадии практически у половины больных – 8 (47,1 %) – развилась гипокальциемия, уровень Са в пределах референсных значений установлен у 9 (52,9 %).
Результаты проведенного исследования показали отсутствие различий уровня Са в крови при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий (Ме Са 2,40; 2,35; 2,38 и 2,32 ммоль/л соответственно). Статистически значимое снижение показателя регистрировалось при ХБП 5 стадии (Ме Са 2,10 ммоль/л) (р 0,05) (таблица 4.1.4).
При анализе уровня Са2+ отмечалось, что при ХБП 1 стадии у 40 (90,9 %) больных он находился в пределах референсных значений, гипокальциемия выявлена у 4 (9,1 %) больных. При ХБП 2 стадии все обследованные имели референс-ные значения уровня Са2+. При ХБП 3 стадии у 16 (94,1 %) больных была нормо-кальциемия, у 1 (5,9 %) – гипокальциемия. При ХБП 4 стадии у 7 (87,5 %) больных регистрировалась нормокальциемия, у 1 (12,5 %) – гипокальциемия. При ХБП 5 стадии у большинства больных – 14 (82,4 %) – наблюдался низкий уровень Са2+, у 3 (17,6 %) – в пределах референсных значений. Ме уровня Са2+ при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий существенно не различалась (р 0,05). При ХБП 5 стадии она составила 1,0 ммоль/л, что статистически значимо ниже, чем при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий (р 0,05) (таблица 4.1.4). При анализе уровня P отмечалось, что при ХБП 1 стадии у 41 (93,2 %) больного он находился в пределах референсных значений, 3 (6,8 %) имели гиперфос-фатемию. При ХБП 2 стадии референсные значения уровня Р наблюдались у всех обследованных. При ХБП 3 стадии 14 (82,4 %) больных имели уровень Р в пределах референсных значений, у 3 (17,6 %) регистрировалась гиперфосфатемия. При ХБП 4 стадии 5 (62,5 %) больных имели уровень Р в пределах референсных значений, у 3 (37,5 %) наблюдалась гиперфосфатемия. При ХБП 5 стадии референс-ные значения уровня Р были только у 3 (17,6 %) больных, большинство – 14 (82,4 %) – имело гиперфосфатемию.
Известно, что прогрессирование диабетического гломерулосклероза приводит к нарушению выведения Р и нарастанию гиперфосфатемии [2, 47]. Анализ уровня Р в крови у больных с ДН показал, что по мере прогрессирования нефро-патии вплоть до ХБП 3 стадии уровень Р сохранялся в пределах нормальных значений. Однако начиная с ХБП 4 отмечалось его повышение (Ме P 1,40 ммоль/л), с максимальным значением при ХБП 5, где Ме составила 2,04 ммоль/л (р 0,05). Таким образом, нарастание уровня Р у больных с ДН зафиксировано при ХБП 4 стадии, с последующим выраженным подъемом на терминальной стадии (таблица 4.1.4).
Анализ содержания ПТГ в крови выявил его возрастание при снижении СКФ и увеличении стадии ХБП. Следует отметить, что Ме ПТГ находилась в пределах целевого диапазона соответственно стадии ХБП. Статистически значимо более высокие его концентрации (но в пределах целевого значения) зафиксированы при ХБП 3 стадии (Ме ПТГ 53,05 пг/мл) по сравнению с ХБП 1 стадии (Ме ПТГ 29,13 пг/мл) (р 0,05). При ХБП 4 стадии уровень ПТГ был выше (Ме ПТГ 126,82 пг/мл), чем при ХБП 3 стадии, но различия не достигали статистической значимости (р 0,05). Возможно, отсутствие различий было обусловлено малочисленностью группы (n = 8). При ХБП 5 стадии Ме ПТГ составила 290,90 пг/мл, что было статистически значимо выше (но в пределах целевого значения) по сравнению с другими стадиями ХБП (1, 2, 3 и 4) (р 0,05) (таблица 4.1.4).
Для сравнения одновременно были изучены показатели фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 1 типа с нормальной функцией почек (n = 134), которые, в целом, находились в пределах референсных значений (таблица 4.1.1).
У этих же больных был изучен фосфорно-кальциевый обмен в возрастных группах. При анализе уровней общего Са и Са2+ в крови не отмечено значимых различий с увеличением возраста (р 0,05). Однако с возрастом наблюдалось умеренное снижение уровня Р и повышение уровня ПТГ в крови, остававшихся в пределах референсных значений (р 0,05) (таблица 4.1.2).
Анализ взаимосвязей показал, что у больных без ДН с возрастом положительно коррелировал уровень ПТГ (r = 0,45; р = 0,000003) и отрицательно – уровень Р (r = –0,31; р = 0,0003). Сравнительный анализ уровней Са, Р и ПТГ не выявил зависимости этих показателей от длительности заболевания СД.
В группе ДН(+) с увеличением возраста больных наблюдалось статистически значимое повышение уровня ПТГ в крови (р 0,05). Так, в возрастных группах 18–30 лет, 31–40 лет, 41–50 лет и старше 50 лет Ме уровня ПТГ составила 28,83; 55,39; 70,53 и 61,20 пг/мл соответственно. Содержание Са, Са2+ и Р в крови с возрастом статистически значимо не изменялось (таблица 4.1.3).
Корреляционный анализ показал, что в группе ДН(+) уровень ПТГ в крови также имел прямую зависимость от возраста (r = 0,45; р = 0,00001).
Следующим этапом явилось изучение показателей фосфорно-кальциевого обмена у больных СД 1 типа с ДН мужского пола в зависимости от стадии ХБП. При ХБП 1 стадии все обследованные имели референсные значения уровня Са. При ХБП 2 стадии уровень Са в пределах референсных значений отмечался у 13 (86,7 %) больных, гипокальциемия регистрировалась у 2 (13,3 %) больных. При ХБП 3 стадии референсные значения уровня Са имели 16 (94,1 %) больных, гипо-кальциемию – 1 (5,9 %) больной. При ХБП 4 стадии не зафиксировано случаев гипо- и гиперкальциемии. При ХБП 5 стадии практически у половины больных – 8 (47,1 %) – развилась гипокальциемия, уровень Са в пределах референсных значений установлен у 9 (52,9 %).
Результаты проведенного исследования показали отсутствие различий уровня Са в крови при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий (Ме Са 2,40; 2,35; 2,38 и 2,32 ммоль/л соответственно). Статистически значимое снижение показателя регистрировалось при ХБП 5 стадии (Ме Са 2,10 ммоль/л) (р 0,05) (таблица 4.1.4).
При анализе уровня Са2+ отмечалось, что при ХБП 1 стадии у 40 (90,9 %) больных он находился в пределах референсных значений, гипокальциемия выявлена у 4 (9,1 %) больных. При ХБП 2 стадии все обследованные имели референс-ные значения уровня Са2+. При ХБП 3 стадии у 16 (94,1 %) больных была нормо-кальциемия, у 1 (5,9 %) – гипокальциемия. При ХБП 4 стадии у 7 (87,5 %) больных регистрировалась нормокальциемия, у 1 (12,5 %) – гипокальциемия. При ХБП 5 стадии у большинства больных – 14 (82,4 %) – наблюдался низкий уровень Са2+, у 3 (17,6 %) – в пределах референсных значений. Ме уровня Са2+ при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий существенно не различалась (р 0,05). При ХБП 5 стадии она составила 1,0 ммоль/л, что статистически значимо ниже, чем при ХБП 1, 2, 3 и 4 стадий (р 0,05) (таблица 4.1.4). При анализе уровня P отмечалось, что при ХБП 1 стадии у 41 (93,2 %) больного он находился в пределах референсных значений, 3 (6,8 %) имели гиперфос-фатемию. При ХБП 2 стадии референсные значения уровня Р наблюдались у всех обследованных. При ХБП 3 стадии 14 (82,4 %) больных имели уровень Р в пределах референсных значений, у 3 (17,6 %) регистрировалась гиперфосфатемия. При ХБП 4 стадии 5 (62,5 %) больных имели уровень Р в пределах референсных значений, у 3 (37,5 %) наблюдалась гиперфосфатемия. При ХБП 5 стадии референс-ные значения уровня Р были только у 3 (17,6 %) больных, большинство – 14 (82,4 %) – имело гиперфосфатемию.
Известно, что прогрессирование диабетического гломерулосклероза приводит к нарушению выведения Р и нарастанию гиперфосфатемии [2, 47]. Анализ уровня Р в крови у больных с ДН показал, что по мере прогрессирования нефро-патии вплоть до ХБП 3 стадии уровень Р сохранялся в пределах нормальных значений. Однако начиная с ХБП 4 отмечалось его повышение (Ме P 1,40 ммоль/л), с максимальным значением при ХБП 5, где Ме составила 2,04 ммоль/л (р 0,05). Таким образом, нарастание уровня Р у больных с ДН зафиксировано при ХБП 4 стадии, с последующим выраженным подъемом на терминальной стадии (таблица 4.1.4).
Анализ содержания ПТГ в крови выявил его возрастание при снижении СКФ и увеличении стадии ХБП. Следует отметить, что Ме ПТГ находилась в пределах целевого диапазона соответственно стадии ХБП. Статистически значимо более высокие его концентрации (но в пределах целевого значения) зафиксированы при ХБП 3 стадии (Ме ПТГ 53,05 пг/мл) по сравнению с ХБП 1 стадии (Ме ПТГ 29,13 пг/мл) (р 0,05). При ХБП 4 стадии уровень ПТГ был выше (Ме ПТГ 126,82 пг/мл), чем при ХБП 3 стадии, но различия не достигали статистической значимости (р 0,05). Возможно, отсутствие различий было обусловлено малочисленностью группы (n = 8). При ХБП 5 стадии Ме ПТГ составила 290,90 пг/мл, что было статистически значимо выше (но в пределах целевого значения) по сравнению с другими стадиями ХБП (1, 2, 3 и 4) (р 0,05) (таблица 4.1.4).
