Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Физиологические изменения метаболизма во время
беременности 10
1.2. Влияние компенсации углеводного обмена
на осложнения СД, течение и исходы беременности 12
-
Влияние СД типа 1 на рост и развитие плода 15
-
Состояние современной инсулинотерапии во время
беременности 19
Глава 2. Материалы и методы исследования
-
Общая характеристика наблюдаемых больных 43
-
Критерии включения в исследование 45
-
Методы исследования 45
-
Критерии эффективности и безопасности 50
2.5. Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Этапы перевода на постоянную подкожную
инфузию инсулина во время беременности 55
Глава 4. Оценка эффективности и безопасности применения постоянной подкожной инфузии инсулина у беременных с СД типа 1
-
Оценка основных клинических характеристик исследуемых групп 62
-
Оценка эффективности и безопасности применения постоянной
подкожной инфузии инсулина у беременных с СД типа 1 65
Обсуждение 86
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
(АГ) Артериальная гипертензия
(АД) Артериальное давление
(ВЗРП) Внутриутробной задержке роста плода
(ВПР) Врождённые пороки развития
(ГРСД) Государственного регистра больных сахарным диабетом
(ДН) Диабетическая нефропатия
(ДПНП) Диабетическая периферическая полинейропатия
(ДР) Диабетическая ретинопатия
(ДФ) Диабетическая фетопатия
(ЖКТ) Желудочно-кишечный тракт
(иАПФ) Ингибитор ангиотензин-превращающего фактора
(ИБС) Ишемическая болезнь сердца (ИПФ-1) Инсулиноподобный фактор роста - 1
(КСГ) Кортизол-связывающего глобулина (КТГ) Кардиотокография (МАУ) Микроальбуминурия (МПИ) Множественные подкожные инъекции (ПГ) Прогестерон (ПЛ) Плацентарный лактоген (ППИИ) Постоянная подкожная инфузия инсулина
(РДС) Респираторный дистресс-синдром (СД) Сахарный диабет (СЖК) Свободных жирных кислот
(ТГ) Триглицеридов (УЗИ) Ультразвуковое исследование (ЦНС) Центральная нервная система
Введение к работе
Сахарный диабет (СД) - одно из самых тяжелых экстрагенитальных заболеваний, ассоциирующееся с высоким риском опасных последствий, как для матери, так и для ее плода, вследствие пагубного влияния хронической гипергликемии на течение и исходы беременности. Первые упоминания о негативном влиянии СД на репродуктивную функцию женщин относятся к XIX веку [5,15,37,85]. В медицинской литературе до 1922 года Burkart и соавторам удалось найти только 103 сообщения о благополучно родивших женщинах, страдающих СД [36]. До начала широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность, наступала всего у 2-5% женщин, страдающих СД, и у большинства из них заканчивалась трагически: материнская смертность достигала почти 50%, а перинатальная — 60% [21,79,165]. Открытие в 1921 году инсулина и его последующее внедрение в клиническую практику позволило не только сохранить и продлить жизнь больных СД, но так же повысило способность женщин с СД к зачатию и вынашиванию беременности. Появление в конце прошлого столетия специализированных центров по ведению беременных, страдающих СД, объединяющих усилия эндокринологов, акушеров-гинекологов и неонатологов; расширение диагностических возможностей, а так же совершенствование качества препаратов инсулина и средств самоконтроля, способствовало снижению показателей перинатальной и материнской смертности. Несмотря на все достижения в обеспечении медицинской помощью женщин с СД, уровень перинатальной смертности в настоящее время в развитых странах превышает на 2-4% аналогичный показатель среди детей, рождённых от матерей без диабета [41,81,131,132]. Основными причинами столь неутешительных данных являются частые самопроизвольные аборты и преждевременные роды, внутриутробная и антенатальная гибель плода, врождённые пороки развития (ВПР) у детей и диабетическая фетопатия (ДФ)[41,81].
По данным ряда авторов, ВПР встречаются в 4,8-10%, что в 2-4 раза чаще, чем в общей популяции [41,62,81,88,93], и в 40% случаев являются причиной ранней смертности детей от матерей с СД типа 1 [93]. Подавляющее большинство ВПР развиваются в период с 3-й по 7-ую недели беременности, когда происходит закладка основных органов и систем, и женщина ещё может не знать о наступившей беременности [93,132,135]. Нормализация показателей гликемии и уровня гликированного гемоглобина (НЬАІс), в период зачатия и на протяжении первого триместра беременности приводит к снижению частоты ВПР до 1,2-1,4% [76,131,184]. Но это обстоятельство не уменьшает значимости нормализации показателей гликемии у женщины с СД типа 1 во втором и третьем триместрах беременности. Декомпенсация СД в эти периоды способствует развитию и прогрессированию поздних осложнений СД у матери, что увеличивает частоту родоразрешения путём кесарева сечения, а так же повышает риск преждевременных родов, развития ДФ и антенатальной гибели плода [8]. Актуальность темы:
В последнее десятилетие отмечается значительный рост беременностей среди женщин, страдающих сахарным диабетом (СД) (Дедов И.И., 2003). Прежде всего, подобное явление объясняется прогрессирующим увеличением общего количества больных СД на Земном шаре. Кроме того, совершенствование методов лечения СД и оптимизация качества инсулиновых препаратов тоже расширяют пациенткам возможность к деторождению. Так, обращаемость в связи с беременностью больных СД только в КДЦ ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (г. Москва) возросла в 2008 году на 14 % по сравнению с 2002.
Безусловно, с одной стороны, научный прогресс подарил шанс материнства многим больным СД, которым раньше беременность была абсолютно противопоказана, или невозможна. С другой стороны, оптимизация лечения данного тяжелого заболевания привела к увеличению числа беременных с тяжелыми поздними осложнениями СД, серьезно усложняющими их ведение в этот период жизни.
У женщин с прегестационным СД декомпенсация углеводного обмена в любом триместре беременности является главной причиной большинства акушерских и перинатальных осложнений. Исследования последних десятилетий доказали, что поддержание в течение всей гестации гликемии, близкой к норме, позволяет существенно снизить перинатальную заболеваемость и смертность, частоту возникновения преэклампсии и преждевременных родов, а также избежать у беременной с прегестационным СД прогрессирования ретинопатии и нефропатии (Kitzmiller JL et al., 2008). Однако, несмотря на перечисленные выше положительные результаты, достигнутые качественным изменением подходов к ведению СД на фоне беременности, частота макросомии у новорожденных по-прежнему остается достаточно высокой. Данное обстоятельство заставило серьезно задуматься о самом понятии «нормогликемии» у беременных с СД. Действительно, при коррекции инсулинотерапии во время беременности ставилась цель обеспечить гликемию, максимально приближенную к нормальным значениям у здоровых людей. Однако при этом не учитывался тот факт, что при физиологической беременности концентрация глюкозы в крови у женщин значительно ниже рекомендуемых в настоящее время целевых значений гликемии для беременных с СД (Таблица 1).
Таблица 1. Гликемия у беременных с нормальной толерантностью к глюкозе и ее * Учитывая физиологический сдвиг пика всасывания углеводов во время беременности, оценивать постпрандиальную гликемию целесообразно не через 2 часа, а через 1 час после приема пищи (Yogcv Y.et al., 2004) . **С поправкой, эквивалентной уровню глюкозы плазмы (Parretti Е et al., 2001)
Добиться целевых значений гликемии при беременности, даже менее строгих по сравнению с США, предложенных в нашей стране, очень сложно. Так, в США целевая гликемия у женщин с прегестационным СД достигается лишь в 40-60% случаев (Kauffman R.P., 2006). Подобное явление во многом объясняется теми физиологическими гормонально-метаболическими изменениями, которые происходят в организме всех беременных, существенно влияют на углеводный обмен и при наличии СД затрудняют коррекцию гликемии. Несмотря на все достижения фармакологической промышленности, «идеального» препарата инсулина с физиологическим профилем действия, соответствующим индивидуальным отребностям пациента в инсулине в течение всех суток на фоне меняющихся жизненных обстоятельств и характера питания, пока не существует. В связи с этим, повседневная жизнь больных СД типа 1, а, тем более, беременных, должна быть максимально подстроена под режим инсулинотерапии, чтобы свести к минимуму эпизоды гипо- и гипергликемии.
Новым подходом в достижение и поддержание компенсации углеводного обмена у беременных с СД типа 1 является применение инсулиновых дозаторов, позволяющих осуществлять постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ) по базисно-болюсному принципу, что наиболее точно имитирует его физиологическую секрецию поджелудочной железы. Цель исследования
Оценить эффективность и безопасность метода ППИИ в обеспечении стабильной компенсации углеводного обмена у беременных с СД типа 1.
Задачи исследования
Для достижения вышеобозначенной цели были поставлены следующие задачи:
1 .Изучить терапевтические возможности метода ППИИ в достижении и поддержании целевой гликемии у беременных с СД 1 типа.
Изучить преимущества метода ППИИ в обеспечении компенсации углеводного обмена у беременных с СД 1 типа по сравнению с режимом многократных подкожных инъекций инсулина (МПИИ) с помощью шприц-ручек.
Исследовать клиническую безопасность и эффективность перевода пациенток с СД 1 типа с режима МПИИ на ППИИ на различных сроках беременности.
Провести сравнительный анализ исходов беременностей для матери и плода у больных СД 1 типа, находящихся на режимах МПИИ и ППИИ.
Научная новизна полученных результатов
Впервые в России проведен анализ эффективности и безопасности применения помповой инсулинотерапии у беременных с СД 1 типа.
Доказано, что перевод на ГШИИ на любом сроке беременности безопасен и не повышает риск развития гипогликемии и диабетического кетоацидоза.
Впервые доказано, что использование помповой инсулинотерапии во время беременности и родов у больных СД 1 типа способствует снижению частоты развития неонатальных гипогликемии.
Практическая значимость работы
Для практического здравоохранения разработан алгоритм безопасного перевода беременных с СД 1 типа на помповую инсулинотерапию, способствующий быстрому достижению и поддержанию целевой гликемии без риска гипогликемии и диабетического кетоацидоза.
Перевод больных СД 1 типа на ППИИ безопасен и эффективен при любом сроке беременности.
Использование во время беременности у больных с СД 1 типа метода ППИИ обеспечивает лучший прогноз для матери и ребенка по сравнению с МПИИ
Похожие диссертации на Преимущества помповой инсулинотерапии у беременных с сахарным диабетом типа 1
