Оптимизация комплексной лучевой диагностики инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс] Сафиуллин Руслан Рустэмович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Опухоли поджелудочной железы 12

1.2. Современные методы лучевой диагностики опухолей поджелудочной железы 24

1.3. Современные технологии лучевой диагностики и виртуальная хирургия поджелудочной железы 40

1.4. Современные лучевые технологии и малоинвазивные вмешательства на поджелудочной железе 44

Глава 2. Клинический материал и методы исследования 46

2.1. Общая характеристика больных и методов исследования 46

2.2. Методика комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы 49

2.3. Рентгеновская компьютерная томография поджелудочной железы 52

2.4. Малоинвазивные вмешательства на поджелудочной железе под контролем КТ и ультразвука 56

2.5. Другие методы исследования 57

Глава 3. Ультразвуковое исследование опухолей поджелудочной железы 59

3.1. Ультразвуковая характеристика опухолей поджелудочной железы 59

3.2. Ультразвуковая ангиография в режиме 2D и 3D при раке поджелудочной железы 67

3.3. Комплексное УЗИ в оценке распространенности рака поджелудочной железы 71

Глава 4. Рентгеновская компьютерная томография опухолей поджелудочной железы 75

4.1. РКТ в диагностике и оценке инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы 75

Глава 5. Малоинвазивные вмешательства на поджелудочной железе под контролем лучевых методов 90

Обсуждение полученных результатов 96

Выводы 104

Практические рекомендации 106

Список основной использованной литературы 107

• Современные методы лучевой диагностики опухолей поджелудочной железы
• Ультразвуковая характеристика опухолей поджелудочной железы
• Комплексное УЗИ в оценке распространенности рака поджелудочной железы
• РКТ в диагностике и оценке инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы

Введение к работе

Актуальность проблемы. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями поджелудочной железы (ПЖ) в 1997 г. составила 8,7 случаев на 100 тыс. населения, т.е., 3% от всех злокачественных новообразований (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1997). Высокая частота встречаемости злокачественных опухолей ПЖ особенно характерна для группы населения старше 75 лет (45,7%) (Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г., Цвиркун В.В. и др., 2000; Warshaw A.L., Castillo C.F., 1992). Низкий процент операбельности рака ПЖ (в среднем не более 10%) и неудовлетворительные отдаленные результаты расширенной и стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции связаны прежде всего с наличием у пациентов распространенного характера заболевания на момент операции (Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1998; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Tsuchiya R., Noda T., Harada N. et al., 1986). Вот почему точная диагностика рака ПЖ на ранних стадиях является необходимым условием его успешного лечения. Сегодня в хорошо оснащенном медицинском учреждении поиск очагового поражения ПЖ возложен на такие стандартные методы визуализации, как КТ и МРТ, их диагностическая ценность при исследовании ПЖ ни у кого не вызывает сомнений (Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998; Портной Л.М., Калинин А.П., Араблинский И.В. и др., 1993; Кузин В.С., Китаев В.М., Бардаков В.Г., 2006; Bartolozzi C., Lencioni R., Donati F. et al., 1999; Calvo M.M., Calderon A., Heras I. et al., 1999). Вместе с тем, развитие новых компьютерных ультразвуковых технологий заставляет пересмотреть значение ультразвукового метода при поиске объемного процесса в ПЖ и выдвигает его на первые роли (Зубарев А.В., Каленова И.А., Агафонов Н.Е., 2001; Иванов В.А., Малярчук В.И., 2004; Ardegh J.C., Rosenbaum P., Gang A.J. et al., 2000). Это стало возможным благодаря внедрению в практику таких новых ультразвуковых технологий, как нативная и эхоконтрастная гармоники, трехмерная эхография, адаптивный колорайзинг (Photopic), ультразвуковая ангиография и т.д. Эти технологии обеспечивают очень высокую пространственную и контрастную разрешающую способность ультразвукового исследования, позволяют неинвазивно получать четкие, топографически ориентированные изображения сосудов самого различного калибра (Зубарев А.В., 1998, 2000).

РКТ стала «золотым стандартом» диагностики рака поджелудочной железы (80% которого составляет протоковая аденокарцинома). Чувствительность КТ варьирует между 90-99% в зависимости от того, сколько прямых признаков или сочетание прямых и непрямых признаков опухолевого поражения берется в расчет при анализе (Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1980, 1995; Кармазановский Г.Г., 2002, 2003; Zeiss J., Coombs R.J., Bielke D., 1990; Cho J.S., Shin K.S., Kwon S.T. et al., 2000; Roche C.J., Hughes M.L., Garvey C.J. et al., 2003).

Вместе с тем, окончательный предоперационный диагноз опухоль поджелудочной железы может быть вынесен только после морфологической верификации диагноза. Проведение всевозможных малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе целесообразно под контролем лучевых методов (Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д., 2000; Тухбатуллин М.Г., Сафиуллин Р.Р., Салах А.М., 2006; Dodd L.G., Mooney E.E., Layfield L.J. et al., 1997). Стандартные методы зачастую не обеспечивают точное наведение пункционной иглы на исследуемый объект поджелудочной железы. Большой риск осложнений после проведенных вмешательств на поджелудочной железы также требуют разработки новых методов получения цитологического и гистологического материалов поджелудочной железы под контролем лучевых методов.

Целью исследования является оптимизация ранней диагностики рака поджелудочной железы с изучением васкуляризации зоны опухоли, степени вовлечения сосудов в опухолевый инфильтрат, усовершенствованием методик малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе в зависимости от локализации опухолей под контролем лучевых методов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности васкуляризации зоны раковой опухоли поджелудочной железы в зависимости от локализации и стадии заболевания с применением комплекса ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭД, 3D ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической ангиографии.

2. Изучить степень вовлечения сосудов в раковую опухоль поджелудочной железы в зависимости от локализации и стадии заболевания с применением комплекса ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭД, 3D ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической ангиографии.

3. Сравнить возможности УЗИ, СКТ в ранней диагностике рака поджелудочной железы с дооперационной оценкой их распространенности в зависимости от васкуляризации зоны опухоли и степени вовлечения сосудов в раковый инфильтрат.

4. Разработать усовершенствованные методы малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе под контролем лучевых методов в зависимости от локализации раковой опухоли.

5. Составить алгоритм ранней диагностики рака поджелудочной железы с применением комплекса ультразвуковой ангиографии, спиральной компьютерно-томографической ангиографии и малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов.

Научная новизна. Впервые изучены особенности прижизненной васкуляризации зоны раковой опухоли поджелудочной железы в зависимости от локализации и стадии заболевания с применением комплекса ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭД, 3D ультразвуковой ангиографии, 3D субтракционной ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической ангиографии.

Впервые изучены степени вовлечения сосудов в раковый инфильтрат поджелудочной железы с применением комплекса ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭД, 3D ультразвуковой ангиографии, 3D субтракционной ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической ангиографии.

Изучены сравнительные возможности комплекса УЗИ, СКТ в ранней диагностике рака поджелудочной железы с дооперационной оценкой распространенности, васкуляризации зоны опухоли и вовлечения сосудов в раковый инфильтрат.

Практическая значимость. Изученные возможности комплекса ультразвуковой ангиографии, спиральной компьютерно-томографической ангиографии в ранней диагностике рака поджелудочной железы позволят определить операбельность больных.

Изученные возможности комплекса ультразвуковой ангиографии, спиральной компьютерно-томографической ангиографии позволят прижизненно изучить особенности васкуляризации зоны раковой опухоли поджелудочной железы, определить степень вовлечения сосудов в раковый инфильтрат, разработать виртуальную модель будущей операции, что приведет к более достоверному определению тактики хирургического или иного способа лечения.

Разработанный диагностический алгоритм с применением усовершенствованных лучевых методов и малоинвазивных вмешательств позволит установить диагноз рак поджелудочной железы в дооперационном этапе на ранних сроках, что приведет к проведению более радикальных вмешательств и избежать ненужных операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение характера васкуляризации зоны раковой опухоли поджелудочной железы позволяет установить диагноз на более ранних сроках, что связано с перестройкой кровоснабжения в зоне опухолевого поражения.

2. Применение комплекса ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭД, 3D ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической ангиографии позволяет определить степень вовлечения сосудов в раковый инфильтрат поджелудочной железы, что приводит к более достоверному установлению распространенности рака поджелудочной железы в дооперационном периоде, разработать виртуальную модель объема предстоящей операции и определить операбельность пациентов в зависимости от степени вовлечения в раковый инфильтрат хирургически значимых сосудов.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции врачей (Казань, 2001); заседании общества специалистов ультразвуковой диагностики Республики Татарстан (Казань, 2002); конференции, посвященному юбилею отдела УЗИ Института хирургии им. А.В. Вишневского (Москва, 2004); межкафедральном совещании сотрудников кафедр лучевой диагностики и онкологии и хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и сотрудников ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» (Казань, 2006).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений лучевой диагностики и ультразвуковых исследований ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ (г. Казань), Клинического онкологического диспансера МЗ РТ (г. Казань), а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА З и СР».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 212 источников (102 отечественных и 110 зарубежных). Работа иллюстрирована 47 рисунками, 7 таблицами и 2 диаграммами.

Современные методы лучевой диагностики опухолей поджелудочной железы

До 70-х годов прошлого столетия дочерней специальностью рентгенологии можно было считать лишь рентгеноангиографию (Линденбратен Л.Д., 1989; Dean P.B., Karmano M., 1977). Интенсивный научно-технический прогресс привел к появлению новых направлений визуальной диагностики, основанных на различных свойствах тканей реагировать на физическое воздействие, - рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии, радионуклидной диагностики (Михайлов А.Н., 1996, 2000). Все эти направления специальности рентгенология (радиология — лучевая диагностика) в зависимости от специфики учреждений и их оснащенности в большей или меньшей мере развиваются, совершенствуются, в том числе благодаря эффективному взаимодействию на основе закона обратной связи с другими медицинскими дисциплинами. Успех хирургического лечения во многом зависит от эффективной предоперационной диагностики. Достижения научно-технического прогресса неминуемо сказываются на диагностике в области хирургической гепатологии, хирургической панкреатологии, абдоминальной хирургии в целом. В современных условиях методы, основанные на прямом контрастировании прото-ковых систем и полостей (пероральная холангиография, чрескожная чрес-печеночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография), или утратили свою первостепенную диагностическую роль, или имеют значение как компонент хирургических вмешательств. Как альтернатива рентгеновским методам все шире используется магнитно-резонансная томография, особенно благодаря сочетанию быстрых импульсных последовательностей с болюсным введением магнитно-резонансных контрастных веществ. Однако число диагностических методик с использованием йодсодер-жащих контрастных веществ при исследованиях, основанных на принципах поглощения рентгеновского излучения (при односрезовой спиральной КТ и многосрезовой спиральной КТ), не только не сократилось, но, наоборот, стало еще большим, и во многом это обусловлено достижениями в разработке и широким использованием неионных рентгеноконтрастных веществ (Араб-линский А.В., 1993; Власов П.В., Котляров П.М., 1996; Железинская Н.В., 1997; Акберов Р.Ф., КамаловИ.И., 1998; Дмитриев 0.Ю., 2005; Thoeni R.F., Blankenberg F., 1993).

Появление новых ультразвуковых технологий, а именно ультразвуковой ангиографии и методик нативной и «второй» гармоники, способствовало усовершенствованию - ультразвукового метода, при исследовании- поджелудочной железьг и других органов гепатобилиарной системы (Лотов А.Н., 1991; Васильев? А.Ю., Железинская Н.В., 1997; Белолапотко Е.А., Кунцевич-Г.И., Скуба Н.Д., 1998; Громов А.И., Беляев Л.Б., Пикуза В.И. и др., 2000; Angeli Е., Venturini Mi, VanzulliA., 1997). В. ряде случаев только с помощью нативной или тканевой гармоники удается правильно оценить состояние паренхимы железы и обнаружить измененный участок. Это касается диагностики локальных панкреатитов, псевдокист поджелудочной железы и опухолей (Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1988;.. Лифшиц Ю.З., Усенко А.Ю., Терзова Т.Б., 1996; Салах A.M., Тухбатуллин-М.Г., 2006; Burns P.N., Powers J.E., 1994). Использование нативной гармоники дает возможность четкой, дифференциации границ между разными по-плотности тканями и выявления кистозного компонента в железе (Лелюк B.F., Лелюк С.Э., 1999): Методика нативной гармоники позволяет также достаточно четко визуализировать окружающие. поджелудочную железу сосудистые структуры и жировую клетчатку. Это помогает при оценке распространенности изменений и? контроле лечения. При обнаружении очага, в ткани железы необходимо оценить его васкуляризацию и характер выявленных изменений. Существенную помощь в этом оказывает методика эхоконтрастирования. Оценка характера васкуля-ризации и контроль за изменениями сосудистого рисунка является ценным-диагностическим тестом при дифференциальной диагностике опухолей поджелудочной железы (Зубарев А.В:, 2000; Митьков В.В., 2000; Cerri G.G., Machoda М.С., Pinotti H.W. et al., 1989). Для четкой визуализации сосудов в, опухоли лучше использовать методику динамической эхо-контрастной ангиографии. После внутривенного болюсного введения эхоконтрастного препарата выполняется серия эхотомограмм поджелудочной железы в режиме эхоконтрастирования и «второй гармоники». На серии томограмм, полученных в режиме «прерывистого сканирования», удается проследить все фазы контрастирования сосудов железы, в том числе опухолевых. Пик контрастирования в сосудах железы обычно приходится на 40-ю секунду после введения эхоконтрастного препарата. При контрастном усилении в самой опухоли бывают хорошо видны деформированные патологические сосуды. Наиболее информативны эхотомограммы, полученные в режиме трехмерной-реконструкции (Зубарев А.В., 1997; Харлап СИ., Насникова И.Ю., Круглова Е.В., 2001; Круглова Е.В., 2003). Эта техника дает полную информацию о самых мелких и деформированных опухолевых сосудах, которые не видны при использовании только методики энергетического допплера без контрастного усиления. По характеру выявленных патологических сосудов можно судить о природе очагового поражения поджелудочной железы.

Говоря об информативности ультразвукового метода, даже при использовании самых современных методик исследования, не следует забывать, что методом выбора в поиске опухолевого поражения поджелудочной железы по-прежнему является КТ с болюсным введением контрастного вещества (Зубарев А.В., Китаев В.В., 1995; Fugazzola С, Procacci С, Andreis J.A., 1991).

Следует также напомнить, что, несмотря на развитие супертехнологий в ультразвуковой диагностике, ультразвуковые контрастные средства не только не утратили своего значения, но, напротив, все чаще и шире используются при дифференциальной диагностике. Таким образом, благодаря применению болюсного контрастного усиления и быстрому сбору первичной информации (будь то компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография, или ультразвуковое исследование) появилась принципиальная возможность получать томографическое изображение в различные фазы контрастного усиления (артериальную, венозную, отсроченную) достаточно протяженных анатомических областей и сравнивать симптомы контрастирования патологических образований, сосудов и паренхимы органов с их изо 26 бражением в бесконтрастную фазу исследования. Благодаря методически правильно выполняемому болюсному контрастированию с 90-х годов прошлого столетия в арсенале хирургии появилась принципиальная возможность получать дооперационную информацию о специфических симптомах заболеваний, которые ранее верифицировались либо интраоперационно; либо дооперационно, но инвазивным путем (Claussen CD., Banzer D., Pfret-schner C. et al., 1984; Gaa J., Georgi M., 1998). В 1980-е годы ограничения по широкому распространению методик контрастного усиления при КТ и КТ-ангиографии были связаны с традиционно используемыми в то время ионными контрастными веществами, которые в силу своих физико-химических свойств оказывали неблагоприятное воздействие на организм больного (Вя-зицкий Ю.П., Селезнев Л.С., Гребнева Л.Д., 1989). Производство неионных рентгеноконтрастных препаратов способствовало интенсификации диагностических исследований с применением болюсного контрастного усиления. С появлением спиральных компьютерных томографов, когда интервал между сканами равен либо меньше 1 с, КТ с болюсным контрастным усилением можно рассматривать и как метод визуализации сосудов. КТ-артериография с внутривенным введением контрастных веществ практически родственна дигитальной субтракционной ангиографии, но в отличие от последней позволяет оценивать контрастированные сосуды в их взаимоотношении с органами либо прохождение сосудов внутри здорового или патологически измененного органа. Наиболее успешной диагностика бывает при сравнении данных исследования в так называемую нативную фазу (до начала введения контрастного вещества) и двух фаз исследования после введения контрастного вещества (артериальная и венозная фазы). Контрастное усиление при любом виде томографического исследования измеряется вычитанием значений плотности в зоне интереса на сканах до контрастного усиления из сканов после контрастного усиления. Идеальной является ситуация, когда плотность мгновенно поднимается до максимальных значений и сохраняется неизменной на протяжении всего периода исследования (график «время-плотность» по типу «футбольные ворота»). Однако реальная кривая, отражающая геометрию болюса, отличается от идеальной. После внутрисосудистого введения контрастного вещества (KB) с фиксированной скоростью инъекции (автоматический инъектор) наблюдается устойчивое повышение плотности; и вершина кривой будет достигнута после завершения инъекции KB, затем наступает снижение плотности. Обычно КТ или МРТ с контрастным усилением выполняется во время подъема и снижения кривой плотности. Больший объем KB сдвигает кривую «время-плотность» вверх и вправо, и градиент между контрастируемыми и неконтрастируемыми структурами становится нагляднее. Как уже говорилось выше, залог успешной дифференциальной диагностики состоит в тщательном соблюдении методики контрастного усиления. При контрастном усилении стремятся выявить признаки артериального кровоснабжения образований в печени и поджелудочной железе, особенности их внутриорганного кровотока (артериальная фаза контрастного усиления) либо достичь высокого градиента между паренхимой органа и образованием, которое имеет артериальный тип кровоснабжения. (Так как в норме 75% кровоснабжения печени происходит через систему воротной вены, максимальное контрастирование печеночной паренхимы достигается именно в эту фазу контрастного усиления, и ее часто используют для выявления метастазов в печень, которые в эту фазу исследования уже становятся гипо-денсными). Многофазность контрастного усиления при томографическом исследовании призвана помочь выявить особенности визуализации очаговых образований. Ориентация диагноста только на характеристику четкости или нечеткости контура образования неправомочна, потому что нечеткость контура может быть обусловлена как морфологией образования, так и компьютерной суммацией плотностей. В этой связи контрастному усилению КТ изображения принадлежит важная роль.

Ультразвуковая характеристика опухолей поджелудочной железы

Трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости с ЦДК кровотока и энергетической допплерографией проведены у всех 236 больных. 3D эхография и субтракционная ультразвуковая ангиография применены у 148 пациентов.

При эхографии опухолей поджелудочной железы все ультразвуковые признаки разделены на две группы: специфические (прямые) и неспецифические (непрямые).

К специфическим эхографическим признакам опухолей поджелудочной железы (таблица 3.1) отнесены следующие признаки, достоверно указывающие на наличие патологического процесса:

- неровность контуров;

- наличие гипоэхогенного образования различных размеров и форм (рис. 3.1);

- неравномерное расширение Вирсунгова протока (рис. 3.2);

- деформация магистральных сосудов (рис. 3.3; 3.4);

- дислокация паренхиматозных сосудов (рис. 3.5);

- мозаичный тип сосудистого рисунка (рис. 3.6);

- низкорезистентный тип кровотока (рис. 3.7);

К неспецифическим признакам отнесены те признаки, которые не позволяют достоверно определить патологический процесс в поджелудочной железе: нечеткость, размытость контура, участки различной эхогенности, равномерное увеличение размеров поджелудочной железы, равномерное расширение Вирсунгова протока, наличие эхо-симптома Курвуазье. Выявлено, что быстро растущие опухоли поджелудочной железы обладают меньшей эхогенностью, чем медленно растущие новообразования.

Для изучения признаков инвазии раковой опухоли поджелудочной железы в сосуды мы пользовались модифицированной классификацией вовлечения сосудов в протоковую аденокарциному поджелудочной железы Е.М. Loyer, C.L. David, R.A. Dubrow (1996). Термином «объемное образование» (ОО) обозначены опухоль поджелудочной железы, единичный метастатически измененный лимфатический узел или конгломерат лимфоузлов, метастатический очаг в печени.

Степень 1 - жировая прослойка (или нормальная ткань железы) толщиной менее 1 см отделяет ОО от соседних сосудов (рис. 3.8);

Степень 2 - ОО граничит с сосудами (рис. 3.9);

Степень 3 - сосуды непосредственно соприкасаются с ОО с вовлечением стенки сосуда, но без сужения просвета (рис. ЗЛО);

Степень 4 - полное вовлечение сосудов в ОО со сдавлением, деформацией и сужением сосудистого просвета (рис. 3.11).

В результате обследования 183 больных с раком поджелудочной железы, у 148 из них выявлена инвазия раковой опухоли в сосуды различной степени, а из 148 пациентов вовлечение хирургически значимых сосудов в опухолевый процесс выявлено у 28 пациентов (таблица 3.2).

Приводим пример. Пациент С, 69 лет, поступил в клинику с признаками механической желтухи (повышение прямого и непрямого билирубина более чем 8 раз, повышение АЛТ, ACT, ГГТ, ЩФ). После проведения комплексной эхографии и КТ с контрастированием установлен клинический диагноз: рак головки поджелудочной железы. После проведения ультразвуковой субтракционной ангиографии хирургически значимых сосудов в режиме 3D выявлено вовлечение 3-й степени в опухолевый инфильтрат воротной вены, 4-й степени - селезеночной артерии. КТ ангиография подтвердила заключение ультразвуковой субтракционной ангиографии.

Принято решение: случай признать операбельным. Пациенту проведена радикальная операция: панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Воротную вену удалось сохранить. Операционные данные полностью подтвердили дооперационный диагноз и степени вовлечения в раковый инфильтрат хирургически значимых сосудов.

Комплексное УЗИ в оценке распространенности рака поджелудочной железы

При определении распространенности рака поджелудочной железы придерживались Международной классификации рака желудка по системе TNM (2002).

TNM КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (6-я редакция, 2002 г.) Правила классификации

Классификация применима только для рака экзокринной ткани железы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

1. Головка поджелудочной железы1 (С25.0)

2. Тело поджелудочной железы2 (С25.1)

3. Хвост поджелудочной железы3 (С25.2)

4. Вся поджелудочная железа (С25.8)

Примечание:

1. К опухолям головки поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от левого края верхней мезентериальнои вены. Крючковидный отросток является частью головки.

2. К опухолям тела поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем верхней мезентериальнои вены и левым краем аорты.

3. К опухолям хвоста поджелудочной железы относятся опухоли, возникающие в зоне, ограниченной левым краем аорты и воротами селезенки.

Т- первичная опухоль

ТХ - первичная опухоль недоступна оценке;

ТО - нет признаков первичной опухоли;

Tis - рак in situ (включает также «PanlnUI» классификацию);

ТІ - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой не превышают 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см в наибольшем измерении;

ТЗ - распространение опухоли за пределы поджелудочной железы, но без вовлечения в процесс ствола чревной артерии или верхней брыжеечной артерии;

Т4 - опухоль вовлекает в процесс ствол чревной артерии или верхнюю брыжеечную артерию (первично нерезектабельная опухоль).

N - регионарные лимфатические узлы

NX - регионарное метастазирование недоступно оценке; N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы

MX - отдаленное метастазирование недоступно оценке; МО - отсутствие отдаленного метастазирования; Ml - наличие отдаленного метастазирования.

pTN - патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

pNO - гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов.

Таким образом, после комплексного УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости больные раком поджелудочной железы были распределены в следующие группы по стадиям (таблица 3.5):

1 стадия - у 30 больных, что составило 16,4% из всех больных раком поджелудочной железы; 2 стадия - у 41 больных (22,4%); 3 стадия - у 51 больного (27,9%); 4 стадия - у 56 больных (30,6%).

У 5 больных не представлялась возможность определить стадийность ракового процесса поджелудочной железы при комплексном УЗИ, что составило 2,7% из числа больных раком поджелудочной железы.

Чувствительность комплексного УЗИ с применением 2D и 3D эхографии, 2D и 3D ультразвуковой ангиографии, 3D субтракционной селективной ультразвуковой ангиографии, при определении распространенности рака поджелудочной железы с учетом опухолевой инвазии в сосуды составила 93,7%, специфичность - 83,5%, точность - 91,3%.

РКТ в диагностике и оценке инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы

СКТ проводилась 236 пациентам с различной патологией поджелудочной железы и других органов. Из них у 206 пациентов были выявлены объемные образования поджелудочной железы разной локализации: рак головки поджелудочной железы был выявлен у 122 пациентов, что составило 59% из числа пациентов основной группы, рак тела поджелудочной железы у 26 пациентов (13%), рак хвоста поджелудочной железы у 35 пациентов (17%). Всего обследованы 183 пациента раком поджелудочной железы. У остальных 23 пациентов (11%) были кистозные образования разной локализации и разного происхождения (рис. 2.1). Для контрастирования использовался препарат «Ultravist» (Schering, Германия), который вводился внутривенно в объеме до 100 мл.

Выявлены следующие характерные КТ признаки рака поджелудочной железы: ,

1. увеличение размеров поджелудочной железы (рис. 4.1);

2. неровность, бугристость и деформация контуров на ограниченном участке (рис. 4.2);

3. выявление зон различной плотности (рис. 4.3; 4.4);

4. расширение Вирсунгова протока (рис. 4.5);

5. желчная гипертензия (рис. 4.6);

6. инфильтрация окружающих тканей.

Компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) поджелудочной железы также проводили на томографе «Emotion Duo» (Siemens, Germany). После получения топограммы для разметки области исследования выполняли серию нативных томограмм. Получаемые при этом данные позволяли судить об анатомии исследуемой области, а также давали возможность выявлять и оценивать объем опухолевого процесса. Построение кривых «время - плотность» позволяло рассчитать время задержки сканирования от начала введения препарата (20 секунд). На следующем этапе болюсно внутривенно вводили 100 мл контрастного препарата Ультравист-300 или Ультравист-370 (Schering, Germany). Продолжительность спирали в ангиорежиме в среднем 1 оборот за 0,7 сек. Примерно через 35 секунд после начала инфузии начинается артериальная фаза, после 75 секунд - венозно-паренхиматозная фаза и после 180 секунд - отсроченная фаза. Рекомендуемые параметры изображения срезы толщиной до 3 мм.

Трехмерные реконструкции осуществляли на рабочей станции Magic View (Siemens, Germany) по следующим методам: многоплоскостная реконструкция - MPR (Multi-Planar Reconstruction), метод рендеринга для трехмерной визуализации (Volume Rendering Technique) - VRT (рис. 4.7; рис. 4.8).

Семиотика опухолевого поражения сосудов при КТА характеризуется следующими признаками:

- наличие опухолевого образования, граничащего с сосудами;

- утолщение сосудистой стенки;

- смещение и раздвигание сосудов опухолевой массой с созданием феномена неравномерности и нерегулярности сосудистого русла;

- дефекты наполнения на участке поражения;

- наличие концентрически суженного просвета сосуда при стенозе, отсутствие контрастирования сосуда при полной окклюзии;

- отсутствие границы между сосудами и окружающей жировой клетчаткой;

- отсутствие жировой прослойки между опухолью и соседними сосудами. Для изучения критериев операбельности опухоли мы пользовались модифицированной классификацией Е.М. Loyer и др. (1996) вовлечения сосудов в протоковую аденокарциному поджелудочной железы.

Степень 1 - жировая прослойка (или другая нормальная ткань) толщиной менее 1 см отделяет опухоль от соседних сосудов (рис. 4.9);

Степень 2 - опухоль граничит с сосудами (рис. 4.10; рис. 4.11);

Степень 3 - сосуды непосредственно соприкасаются с опухолью с вовлечением стенки сосуда, но без сужения просвета (рис. 4.12; рис. 4.13);

Степень 4 - полное вовлечение сосудов в опухоль со сдавлением, деформацией и сужением сосудистого просвета (рис. 4.14; рис. 4.15).

В результате обследования 183 больных раком поджелудочной железы у 32 пациентов выявлены 3-й и 4-й степени вовлечения хирургически значимых сосудов в опухолевый процесс. С учетом особенностей кровоснабжения поджелудочной железы необходимо выделить основные сосуды, вовлечение которых в опухолевый процесс является хирургически значимым. Наличие связей опухоли поджелудочной железы или ее метастазов с магистральными сосудами (брюшная аорта, нижняя полая вена), чревным стволом, печеночной артерией, верхними брыжеечными сосудами, воротной веной делают технически неоправданными попытки оперативного лечения.

Приводим пример.

Пациент К., 53 лет, обратился в клинику с жалобами на боли в эпигаст-рии, иктеричность кожных покровов, похудание. Больным себя считает около 1,5 года. В анализах крови: СОЭ 65 мм в час, повышение прямого и непрямого билирубина, ферментов печени (АЛТ, ACT). Заключение УЗИ: объемное образование головки поджелудочной железы с инвазией опухоли 3-й и 4-й степени в чревный ствол, селезеночную артерию. Умеренная желчная ги-пертензия (холедох 9 мм, желчный пузырь размерами. 95X38 мм). Дополнительно проведена GKT с контрастированием и 3-х мерной реконструкцией сосудов прилежащих к опухоли. Заключение: опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха, вовлечением в опухолевый инфильтрат чревного ствола 2-й степени (рис. 4.16; 4.17), селезеночной артерии 4-й степени (рис. 4.18), верхне-брыжеечной артерии 2-й степени (рис. 4.19). Увеличены лимфоузлы вдоль чревного ствола. Очаговых изменений печени не обнаружено. Клинический диагноз: рак головки поджелудочной железы, T4N1M0, 3-я стадия. С учетом вовлечения хирургически значимых сосудов (в данном примере чревный ствол) в опухоль 2-й степени, отсутствия метастазов случай признан операбельным.

Похожие диссертации на Оптимизация комплексной лучевой диагностики инвазий в сосуды при раке поджелудочной железы [Электронный ресурс]

Магнитно-резонансная томография в оптимизации дифференциальной диагностики и лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железыДядькин Николай Алексеевич

Применение малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем с целью оптимизации алгоритма диагностики и лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железыКосова, Анастасия Александровна

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении степени и характера инвазии в кровеносные сосуды при раке желудкаМарданова Самира Баймиевна

Роль комплексной лучевой диагностики в оценке опухолевой инвазии сосудов и моделировании хирургических вмешательств у больных раком желудкаГайзатуллин Рамиль Ринатович

Клиническое применение позитивно-эмиссионной томографии в диагностике злокачественных лимфом, рака молочной железы и рака легкогоМухортова, Ольга Валентиновна

Обоснование низкоинтенсивной фототерапии при лучевом лечении больных раком предстательной железы (клинико-экспериментальное исследование)Зимин, Александр Александрович

Комплексная диагностика и лечение рака щитовидной железы на сонове этиопатогенетических и прогностических факторовРумянцев Павел Олегович

Гипертермия как компонент комплексного лечения больных раком предстательной железы.Киприянов Евгений Александрович

Влияние дистанционной и внутритканевой лучевой терапии на уродинамические показатели и развитие постлучевых нарушений мочеиспускания у больных локализованным раком предстательной железыХалил Фарзат Шукри Мала

Комплексное рентгеноморфологическое исследование в диагностике ранних форм рака молочной железы в условиях региона с низкой плотностью населенияЖук Юрий Николаевич