Введение к работе
Актуальность исследования. По данным статистики, в России сахарным (иабетом (СД) страдают около 9-10 млн. человек (5,5% всего населения), из них 90% населения - сахарным диабетом 2 типа. По данным обращаемости, насчитывается более 2 млн. 834 тыс. больных с диагнозом СД типа 2. Предполагается, что к 2025 году это число увеличится до 12 млн. Параллельно с ростом заболеваемости СД типа 2 растет частота развития макрососудистых осложнений (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) (Жестовский С.С., с соавт, 2007, Дедов И.И. с соавт., 2009, Сухарева О.Ю. с соавт., 2009).
Работы последних лет указывают на высокую распространенность впервые выявленных нарушений углеводного обмена (сахарный диабет/нарушенная толерантность к глюкозе/ нарушенная гликемия) натощак среди пациентов, госпитализированных с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС). У 30% пациентов с ИМ манифестирует сахарный диабет (Tenerz A.et.al., 2001-2003; Norhammer A. et.al., 2002; Bartnik M. et.al., 2004; Mc Guire D.K., 2004; Anantharaman R., 2009).
При наличии СД типа 2 отмечен высокий риск неблагоприятного течения и исхода инфаркта миокарда (ИМ) как в течение ближайших 30 дней, так и в первые 1-3 года наблюдения (Malmberg K.et.al, 2000; McGuire D.K. et.al., 2004; Svensson A.et.al., 2004; Kapur A., et.al., 2007). Госпитальная летальность составляет 29% (в сравнении с пациентами без СД - 16%), причем летальность в первые 24 часа от момента госпитализации достигает 14% (в сравнении с 5% у пациентов без СД) (Otter W.et.al., 2004). Неблагоприятный прогноз сохраняется, несмотря на адекватное и своевременное лечение (Williams et.al., 2003).
Важную роль в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и ее осложнений отводят процессу воспаления, в котором принимают участие клеточные элементы, цитокины и различные другие биомолекулы (Сумароков А.Б. с соавт., 2006). Выявлена взаимосвязь хронически протекающего субклинического воспаления с инсулинорезистентностью и СД типа 2. Отмечено наличие повышенного уровня вчСРБ, провосналительных цитокинов, в частности ИЛ-6, ИЛ-18 и молекул адгезии (МСР-1, sVCAM), у пациентов с СД, в сравнении с лицами, не страдающими данной патологией (Folsom A.R., et.al., 2002; Fogclstrand L., et. al., 2004; Nakamura A., et.al., 2005; Armstrong Eh.J., 2006).
Полагают также, что высокая СС заболеваемость и смертность среди пациентов с СД типа 2 связана с депрессивными расстройствами (Raton W.J., 2003). Изучается влияние состояния тревоги и депрессии на факторы воспаления (Lesperance F., et.al., 2004; Elovainio М., 2009; Su S., 2009).
Несмотря на результаты многоцентровых исследований: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), European Diabetes Policy Group (EDPG), Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction Study (D1GAMI), многие вопросы, связанные с нарушениями углеводного обмена на фоне острого коронарного синдрома, остаются нерешенными. Рекомендации по первичной и вторичной профилактике сердечнососудистых осложнений у больных СД типа 2 с учетом многофакторного подхода не реализуются на этапе амбулаторного наблюдения (Шестакова М.В., 2006; Аметов А.С., 2009). В настоящее время существует необходимость в повышении контроля за своевременной диагностикой нарушений углеводного обмена на фоне ОКС и в разработке четких рекомендаций по его коррекции на госпитальном этапе. Период реабилитации пациентов с СД типа 2 после перенесенного коронарного события требует обязательного проведения полного комплекса мероприятий по вторичной профилактике острых сердечно-сосудистых осложнений (Wilson, М. et.al., 2007; Deedwania P., 2008; Moghissi E.S., 2009).
Проблема СД имеет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений увеличивает инвалидизацию больных, расходы на лечение и реабилитацию. Данные Международной федерации по диабету свидетельствуют, что до 10% средств национальных фондов здравоохранения расходуется на решение вопросов, связанных с этим заболеванием, большая половина тратится на лечение осложнений диабета.
Учитывая все вышеизложенное, изучение нарушений углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом актуально для современной медицины.
Цель исследования. В аспекте современных научных исследований изучить состояние нарушенного углеводного обмена (СД типа 2/ШТ) у пациентов с острым коронарным синдромом с оценкой ассоциированных «факторов риска» и принципов коррекции гипергликемии на госпитальном и постгоспитальном этапах.
Задачи исследования:
-
Верифицировать нарушения углеводного обмена у пациентов с впервые выявленной гипергликемией на фоне ОКС.
-
Оценить состояние углеводного обмена в первые сутки госпитального периода у пациентов с нарушениями углеводного обмена и ОКС, влияние гипергликемии на течение ИБС, госпитальную и годовую летальность.
-
Оценить безопасность и эффективность методики внутривенного введения инсулина короткого типа действия, в сравнении с подкожным его введением, в
стижении и поддержании целевых значений гликемии на 1-5 сутки ИМ у циентов с СД типа 2.
-
Оценить риск развития повторных коронарных событий (ИМ или НС) и тальности в течение первого года наблюдения у пациентов с СД типа 2, после ренесенного ОКС, с учетом адекватности проведения медикаментозной ррекции углеводного обмена, значений АД и липидов крови на постгоспитальном апе.
-
Исследовать динамику факторов воспаления у пациентов с нарушениями леводного обмена (СД типа 2/НТГ) и ОКС в зависимости от степени компенсации леводного обмена и развития сердечно-сосудистых событий на постгоспитальном апе (повторный ИМ или НС).
6. Оценить наличие и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у
ациентов с нарушениями углеводного обмена, перенесших ОКС, с учетом
инамики факторов воспаления и возможного влияния на тяжесть течения ИБС на
остгоспитальном этапе.
Положения, выносимые на защиту:
1. Гипергликемия у пациентов с нарушениями углеводного обмена и ОКС
вляется маркером тяжести течения заболевания и фактором его неблагоприятного
схода (госпитальная летальность и летальность в течение года). Среди пациентов с
первые выявленной гипергликемией на фоне ОКС 97,7% имеют
^диагностированные нарушения углеводного обмена (СД типа 2/НТГ).
2. Методика внутривенной инфузии инсулина короткого типа действия
вляется безопасной в отношении развития гипогликемических состояний и
остоверно более эффективной, в сравнении с его подкожным введением, в
оррекции гипергликемии и поддержании целевых или близких к целевым значений
люкозы крови на 1-5 сутки ИМ у пациентов с СД типа 2.
3. Поддержание оптимальной гликемии (HbAlc менее 7,5%) у пациентов с СД
ипа 2, после перенесенного ОКС, с учетом коррекции остальных факторов риска
БС (артериального давления, липидов крови) на постгоспитальном этапе позволяет
низить риск развития повторных макрососудистых осложнений и повысить
выживаемость в течение года после перенесенного коронарного события.
4. Поддержание компенсации углеводного обмена на постгоспитальном этапе
у пациентов с нарушениями углеводного обмена (СД типа 2/НТГ) после
перенесенного ОКС ассоциировано с уменьшением уровня вчСРБ, ИЛ-6 и ИЛ-18;
возрастание уровня МСР-1 и sVCAM является прогностическим фактором развития
повторного нефатального ИМ.
5. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с нарушениями
углеводного обмена и ОКС встречаются часто, сохраняются, как минимум, в
течение 6 месяцев после перенесенного коронарного события у 57,2% больных, ассоциируются с процессами медленно протекающего воспаления в сосулжнж стенке и более высоким функциональным классом стенокардии напряжения. Научная новизна исследования:
-
Впервые проведено комплексное многофакторное исследование больных с нарушениями углеводного обмена (СД типа 2/НТГ) и ОКС с динамическим наблюдением в течение года.
-
Выявлена высокая частота нарушений углеводного обмена у лиц с ОКС и впервые выявленной на этом фоне гипергликемией. Предложен алгоритм верификации нарушений углеводного обмена у пациентов, перенесших ОКС.
3. Показано неблагоприятное прогностическое влияние гипергликемии на
течение ИБС и летальность в течение года наблюдения у пациентов с нарушениями
углеводного обмена и ОКС.
4. Предложена методика в/в инфузии инсулина с целью коррекции
гипергликемии на 1-5 сутки ИМ у пациентов с СД типа 2, доказана ее
эффективность и безопасность в отношении развития гипогликемических
состояний.
-
Показана значимость коррекции показателей углеводного обмена (HbAlc менее 7,5%) у пациентов с СД типа 2 после перенесенного ОКС на постгоспитальном этапе в предупреждении развития повторных коронарных событий (ИМ или НС) и снижении летальности в течение года наблюдения с учетом многофакторного анализа.
-
Исследована динамика факторов воспаления у пациентов с нарушениями углеводного обмена (СД типа 2/НТГ) и ОКС в зависимости от степени компенсации углеводного обмена и развития сердечно-сосудистого события на постгоспитальном этапе (ИМ или НС).
-
Выявлена высокая распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди пациентов с нарушениями углеводного обмена, перенесших ОКС, показана связь сохраняющейся тревоги и депрессии после перенесенного коронарного события с процессами медленно протекающего воспаления в сосудистой стенке и более высоким функциональным классом стенокардии напряжения.
Практическая значимость исследования:
-
Предложена и применена на практике методика в/в инфузии инсулина короткого типа действия с целью коррекции гипергликемии на 1-5 сутки ИМ у пациентов с СД типа 2
-
Представлена тактика динамического обследования больных с впервые установленной гипергликемией на фоне ОКС по выявлению недиагностированных нарушений углеводного обмена.
-
Показана значимость динамического наблюдения и медикаментозной оррекции факторов риска ИБС на постгоспиталышм папе у пациентов с С'Л типа 2 осле перенесенного ОКС с целью профилактики повторных коронарных событий.
-
Показано, что тревожно-депрессивные расстройства носят первичный арактер у 57,2% пациентов, перенесших ОКС, и требуют медикаментозной оррекции.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования оложены на:
конференциях профессорско-преподавательского состава, научных отрудников и аспирантов ГОУ ВПО РГМУ в 2002, 2003,2004 и 2005.
- научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии в
ндокринологии» III Всероссийского диабетологического конгресса в 2004, г.
осква.
- научно-практической конференции «Новый курс: консолидация усилий по
хране здоровья нации» I Национального конгресса терапевтов в 2006, г. Москва.
- научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской
клинической больницы №81 Департамента здравоохранения, в 2007, г. Москва.
- международном конгрессе «World Congress of Cardiology» в 2008, Аргентина,
г. Буэнос Айрес.
Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедры с участием сотрудников кафедры, аспирантов, специалистов смежных специальностей (кардиолог, реаниматолог) в 2009, г. Москва.
Внедрение в практику
Основные положения работы внедрены в лечебную работу ГКБ № 81, в
педагогический процесс кафедры эндокринологии и диабетологаи ФУВ РГМУ Росздрава, где используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и курсантами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 5 из которых - в издании, рецензируемом ВАК, 1 - в международном журнале «Circulation».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику и методы исследования больных, результаты исследования, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы и 18 рисунков. Библиография содержит 87 отечественных и 293 зарубежных источников.
