Введение к работе
Актуальность исследования
Во всем мире наблюдается рост числа беременных женщин с нарушением углеводного обмена (НУО)[MosesR.,G.etal., 2011]. По данным ряда исследований в Российской Федерации гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет течение беременности в 2–4% случаев [Ведмедь А.А.,2009]. В странах Западной Европы ГСД встречается примерно при 4% всех беременностей, в ряде стран Азии, Корее и Африке – при 17% [. et al.,2013].Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны ГСД, в 2 раза выше, чем у беременных женщин без НУО [Накоренок А.А.,2010, ., et al., 2012].
Структурные и функциональные изменения плодов у матерей с сахарным диабетом (СД) получили название диабетической фетопатии (ДФ). При ДФ у плодов в 45% случаев наблюдается макросомия [. et al.,2013], основной причиной которой является гипергликемия и гиперинсулинемия у матери [EsakoffT.et al., 2009]. Частота родоразрешений путем кесарева сечения (КС) у беременных с ГСД – 28,8–46,6%; основными его причинами являются крупные размеры плода[., et al., 2010], слабость родовой деятельности, дистоция плечиков и острая гипоксия плода[., et al., 2012]. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) на фоне ГСД без гестоза выявляется в 50–76,4% случаев и характеризуется выраженной ишемией плацентарной ткани на фоне незначительных изменений ее метаболизма [Печенкина Н.С.,2010]. Гестоз разной степени тяжести, по данным отечественных авторов, развивается у 25–65% беременных с ГСД [Накоренок А.А.,2010].Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с НУО диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы.
Цель исследования
Установить клинико-метаболические закономерности гестационного сахарного диабета с учетом патогенетических особенностей развития и оптимизировать его диагностический алгоритм.
Задачи исследования
1.Провести ретроспективный анализ медицинской документации родовспомогательных учреждений г. Томска с целью определения частоты регистрации гестационного сахарного диабета в период с 2000 по 2009 гг.
2.Изучить особенности течения, частоту и структуру осложнений беременности и родов, а также патологию новорожденных у женщин с гестационным сахарным диабетом.
3.Установить клинические и патогенетические особенности гестационного сахарного диабета в зависимости от времени манифестации, степени декомпенсации углеводного обмена и потребности в инсулинотерапии, связи с экстрагенитальной патологией (патология щитовидной железы и носительство антител к тироидной пероксидазе).
4.Оценить спектр и частоту носительства антител к -клеткам поджелудочной железы у женщин с гестационным сахарным диабетом, без гестационных нарушений углеводного обмена, но с факторами риска их развития и у женщин контрольной группы.
5.Определить диагностическую ценность определения гликированного гемоглобина (HbA1c) методом прямой иммунотурбидиметрии для диагностики гестационного сахарного диабета.
6.Изучить трансформацию гестационных нарушений углеводного обмена через 45-60 дней после родов.
7.Оптимизировать существующий алгоритм диагностики и послеродового наблюдения женщин с учетом выявленных клинических, гормонально-метаболических особенностей течения гестационного сахарного диабета.
Научная новизна
1.Впервые была проведена оценка частоты новых случаев гестационного сахарного диабета в период 2000 по 2009гг. в родовспомогательных учреждениях г. Томска (согласно данным фиксации диагноза «гестационный сахарный диабет» в медицинской документации). Средний показатель инциденса гестационного сахарного диабета, выявленного по критериям, указанным в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» в редакции 2009 г. составил 0,1%.
2.Впервые установлена диагностическая ценность HbA1c для верификации гестационного сахарного диабета методом прямой иммунотурбидиметрии с определением его чувствительности и специфичности по сравнению со стандартным пероральным глюкозотолерантным тестом (ПГТТ), а также определена диагностическая ценность метода у беременных женщин с анемией легкой степени.
3.Впервые установлено отсутствие значимых различий в спектре определяемых аутоантител к -клеткам поджелудочной железы (антитела к инсулину – АТ к IAA, антитела к клеткам островков Лангерганса- АТ к ICA, антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты - АТ к GAD) и их концентрациях у женщин с гестационным сахарным диабетом, а также у пациенток без гестационного сахарного диабета, имеющих факторы риска его развития, уточнена их патогенетическая роль в развитии осложнений беременности и родов, ассоциированных с нарушением углеводного обмена.
4.Впервые уточнена роль носительства антител к тиреоидной пероксидазе относительно риска развития гестационного сахарного диабета, с фиксацией более высокой частоты носительства антител к тиреоидной пероксидазе у женщин с гестационным сахарным диабетом (22%), достоверно меньшим – у женщин с факторами риска гестационного сахарного диабета (10%) и отсутствием носительства антител к тиреоидной пероксидазе у женщин контрольной группы.
5.Впервые проведена оценка риска персистенции нарушений углеводного обмена после родов у женщин с гестационным сахарным диабетом, а также в группе сравнения (женщины с факторами риска развития ГСД) с определением диагностической ценности HbA1c относительно ПГТТ с 75 г глюкозы. Установлен факт высокой частоты сохранения нарушений углеводного обмена как у женщин с гестационным сахарным диабетом, так и у женщин без гестационного сахарного диабета, но с факторами риска его развития.
Теоретическая и практическая значимость работы
1.На основании определения высокой чувствительности (90%) и специфичности (70%) метода оценки HbA1с путем прямой иммунотурбидиметрии доказана возможность его использования для оценки состояния углеводного обмена у беременных женщин начиная с 1 триместра, а также у беременных женщин с анемией легкой степени.
2.Наличие антител к тироидной пероксидазе статистически значимо чаще встречается у пациенток с гестационным сахарным диабетом (22%), по сравнению с женщинами без гестационных нарушений углеводного обмена, (10%), что можно рассматривать как фактор риска развития гестационного сахарного диабета и учитывать его в диагностическом алгоритме.
3.С учетом высокой частоты выявления нарушений углеводного обмена через 45-60 дней после родов у женщин без гестационного сахарного диабета, но с наличием факторов риска его развития, необходимо проводить диспансеризацию этой группы женщин с проведением ПГТТ и/или определения уровня HbA1c методом прямой иммунотурбидиметрии.
Положения, выносимые на защиту
1.В качестве инструмента для диагностики гестационного сахарного диабета у беременных женщин, а также у беременных женщин с анемией 1 степени, может служить иммунотурбидиметрический метод определения HbA1c с сохранением чувствительности метода на уровне 100% при диагностическом уровне HbA1c>5,5%.
2.Носительство аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы не связано с более высоким риском развития гестационного сахарного диабета, однако, носительство аутоантител в группе пациенток с ГСД ассоциировано с меньшим риском патологической прибавки массы тела во время беременности, что косвенно указывает на уменьшение уровня эндогенной секреции инсулина у данной категории пациенток.
3.Гестационный сахарный диабет ассоциирован с высоким риском персистенции нарушений углеводного обмена у женщин в послеродовом периоде (60,3%), а также нарушения углеводного обмена впервые манифестируют в раннем периоде после родов у женщин с высоким риском ГСД (9,6%), что требует большего внимания клиницистов к вопросам послеродового ретестирования нарушений углеводного обмена и включения в данный алгоритм пациенток с избыточной массой тела и ожирением, а также другими факторами риска ГСД.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялось формирование выборок, клиническое наблюдение за пациентками, проведение и интерпретация лабораторно-инструментальных исследований, оценка и анализ результатов их обследования.
Внедрение и апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2010), 4-ой Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2010), Двенадцатом конгрессе молодых ученых с международным участием «Науки о человеке» (Томск, 2011), II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2011), Пятом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), 15-я межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы медицины»(Абакан, 2012). Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания: современные подходы к диагностике и лечению» (Томск, 2012).Исследование выполнено при частичной финансовой поддержке проекта «Молекулярно-генетические маркеры нарушения функционирования энтероинсулярной гормональной системы при гестационном сахарном диабете», поддержанного Российским фондом фундаментальных исследований (номер проекта 12-04-31949).Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ, в разделе «Сахарный диабет» цикла «Диабетология», а также используются в практическом здравоохранении (клиника эндокринологии, акушерская клиника СибГМУ).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из которых 4 -в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Обьем и структура работы
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; иллюстрированы 42 таблицами и 27 рисунками), выводов и списка литературы, включающего 255 источников, из них 38 отечественных, 217 зарубежных.
