Введение к работе
Актуальность темы
Метаболический синдром (МС) является одним из наиболее обсуждаемых вопросов современной медицины. Неуклонный рост интереса клиницистов к изучению МС у мужчин связан с появлением сведений о значении низкого уровня общего тестостерона для развития висцерального ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [Hu G. et al., 2004; Сupelian V. et al., 2004; Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006; Кравченко А.Я. и др., 2009]. В ряде исследований показано, что дефицит тестостерона способствует снижению настроения и когнитивных способностей, приводит к развитию депрессии [Barrett-Connor E. et al., 1999; Yaffe K. et al., 2003; Кравченко А.Я. и др., 2008; Мансурова Е.А., 2009]. Имеются результаты исследований, позволяющие считать гипогонадизм одним из значимых компонентов МС, а заместительную терапию тестостероном – важной опцией в его комплексной терапии у мужчин [Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006; Тишова Ю.А. и др., 2010].
В диагностике возрастного андрогенного дефицита (ВАД) существует много спорных вопросов. Отсутствуют стандарты исследования фракций тестостерона и их однозначная интерпретация для выявления андрогендефицита (общий тестостерон или биодоступный), варьирует нижний уровень общего тестостерона, который можно рассматривать как критерий начала заместительной терапии. Противоречивы данные литературы о взаимосвязях общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) у мужчин: одни исследователи утверждают, что с возрастом уменьшается уровень общего тестостерона и повышается уровень ГСПГ [Vermeulen A. et al., 2002; Kaufman J.M. et al., 2005; Моргунов Л.Ю., 2009; Калинченко С.Ю., 2009], а ряд других доказывают – у мужчин с ожирением снижаются показатели как общего тестостерона, так и ГСПГ [Stellato R.K. et al., 2000; Laaksonen D.E. et al., 2003; Muller M. et al., 2005; Cupelian V. et al., 2006].
Неоднозначны мнения о необходимости, эффективности и продолжительности заместительной андрогенотерапии, хотя результаты некоторых исследований показывают позитивное влияние терапии тестостероном на все компоненты МС [Верткин А.Л., 2010, Тишова Ю.А. и др., 2010, Дедов И.И., 2011].
Таким образом, неуточненная распространенность гипогонадизма у мужчин с МС, противоречивость мнений о взаимосвязях фракций тестостерона и недостаточная информативность имеющихся методов диагностики андрогендефицита, малочисленность исследований по эффективности и безопасности андрогенотерапии у мужчин с МС, а также в области психо-эмоциональных нарушений, сопутствующих дефициту тестостерона, обуславливают актуальность проблемы и ее научно-практическое значение.
Цель исследования: на основе комплексного изучения андрогенного статуса у мужчин с метаболическим синдромом улучшить диагностику возрастного андрогендефицита и оценить эффективность его коррекции.
Задачи исследования
-
Определить распространенность андрогенного дефицита у мужчин с метаболическим синдромом и установить связь с возрастом и степенью ожирения.
-
Изучить взаимосвязь компонентов, составляющих кластер метаболического синдрома и выраженность тревожно-депрессивных состояний с уровнем тестостерона у мужчин.
-
Охарактеризовать варианты андрогенных состояний при различных соотношениях биологически активных и неактивных фракций тестостерона и обосновать значение отдельных критериев для ранней диагностики.
-
Оценить эффективность и безопасность препаратов тестостерона в коррекции метаболического синдрома у мужчин с андрогендефицитом.
Научная новизна исследования
Комплексное исследование посвящено изучению андрогенного статуса мужчин с метаболическим синдромом, с использованием различных фракций тестостерона (активных и неактивных). Впервые представлены доказательства, что определение фракции тестостерона, связанного с альбумином, являясь маркером биологически активного тестостерона, может выявлять его недостаточность раньше, чем фракция свободного тестостерона (патент № 2439578 от 10.01.2012 г).
Снижение уровня общего тестостерона выявлено в 42% и в большей мере зависит от степени абдоминального ожирения, чем от возраста.
Выявлена отрицательная связь низкого уровня тестостерона с уровнями С-пептида и триглицеридов, выраженностью тревожно-депрессивных состояний и распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний.
Проведена оценка опросника симптомов возрастного андрогендефицита (AMS), выявлена его недостаточная специфичность, так как он отражает не только снижение уровня андрогенов, но также связан с возрастом и наличием хронических заболеваний.
Определены возрастные особенности изменения андрогенного статуса у мужчин с метаболическим синдромом. Поддержание нормального уровня биологически активных фракций тестостерона у мужчин до 40 лет происходит за счет снижения концентрации ГСПГ. У мужчин старше 50 лет сохранение нормального показателя общего тестостерона связано с возрастным повышением уровня ГСПГ.
Показано безопасное положительное влияние комплексной терапии метформином и тестостероном у мужчин с метаболическим синдромом и гипогонадизмом на антропометрические, биохимические и гормональные показатели, а также выраженность симптомов тревоги и депрессии.
Практическая значимость работы
Предложен дополнительный способ диагностики андрогенного дефицита, который позволяет на ранней стадии выявить гипогонадизм у мужчин с метаболическим синдромом, что способствует своевременному назначению заместительной андрогенотерапии и повышению эффективности лечения.
Установлено, что у мужчин с метаболическим синдромом в возрасте до 40 и после 50 лет исследование уровня общего тестостерона для диагностики гипогонадизма малоинформативно и требует дополнительного определения биологически активных фракций тестостерона.
Выделена группа молодых мужчин с нормальным уровнем биологически активного тестостерона и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Доказано, что применение препаратов тестостерона в комплексном лечении метаболического синдрома у мужчин с гипогонадизмом приводит к нормализации уровня половых гормонов, что способствует уменьшению выраженности абдоминального ожирения, оказывает положительное влияние на показатели углеводного, липидного обменов и тревожно-депрессивные расстройства; безопасно для предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Низкому уровню тестостерона у мужчин с метаболическим синдромом соответствует большая выраженность абдоминального ожирения, метаболических расстройств и тревожно-депрессивных состояний.
-
Различные изменения в уровнях фракций тестостерона: биологически активных (тестостерон, связанный с альбумином и свободный тестостерон) и неактивных (ГСПГ и тестостерон, связанный с ГСПГ), формируют клинико-метаболические варианты андрогенных состояний при метаболическом синдроме.
-
Применение препаратов тестостерона в комплексном лечении метаболического синдрома у мужчин приводит к регрессу клинико-лабораторной симптоматики андрогенного дефицита, хорошо переносится и является безопасным.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования внедрены в работу амбулаторной службы клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», ООО «Клиника эндокринологии и диабета» и лечебно-диагностического центра ООО «Лабдиагностика» г. Перми. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре эндокринологии и клинической фармакологии лечебного факультета, а также с курсантами кафедры эндокринологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование
Автором проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач, проведен набор больных согласно критериям включения и исключения, их клиническое обследование и динамическое наблюдение в процессе лечения. Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных, обобщены результаты и оформлена работа.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2008), заседаниях обществ урологов, андрологов и эндокринологов (Пермь, 2009, 2011, 2012), Российской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009, 2010), Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2009), Международном конгрессе (Тюмень, 2010), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), 1 научно-практической конференции эндокринологов Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 2011), Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2012), краевой научно-практической конференции эндокринологов (Пермь, 2012).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1, эндокринологии и клинической фармакологии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России 28.06.2012 года (протокол № 8).
Публикации
Материалы диссертации отражены в 13 публикациях, среди которых 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ изданий. Получен патент на изобретение «Способ диагностики андрогенного дефицита» № 2439578 от 10.01.2012 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составил 126 страниц машинописного текста, включая список литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 25 рисунками, 2 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 88 работ отечественных и 118 зарубежных авторов.
