Введение к работе
Эпидемическая распространенность главных заболеваний XXI века, определяющих смертность в женской популяции - СД 2 типа, ишемической болезни сердца, рака МЖ - диктует необходимость своевременной диагностики метаболического синдрома, дисплазии тканей молочной железы у больных с ановуляторной дисфункцией яичников.
Развитие овариальной гиперандрогении патофизиологически связано с генетически детерминированной ИР. Кроме того, существуют убедительные доказательства наличия обратной связи между гиперпродукцией андрогенов и ИР, в том числе, при ВДКН [Манухин И.Б., Геворкян М.А., 2006]. Необходим поиск наиболее эффективных комбинаций антиандрогенных препаратов с инсулинсенситайзерами при СПКЯ, а также наиболее безопасного глюкокортикоида, сточки зрения риска развития ИР, для длительной терапии НК-ВДКН. Проспективных исследований, направленных на изучение влияния независимых факторов - гиперандрогении, инсулинорезистентности и ожирения - на распространенность метаболического синдрома в группах СПКЯ и НК-ВДКН до настоящего времени не проводилось.
Синдром гиперандрогении является самой часто встречающейся формой эндокринного бесплодия. «Золотым стандартом» в дифференциальной диагностике источника гиперандрогении и верификации НК-ВДКН является короткий тест с 1-24-АКТГ-250 мкг, хотя известно, что пиковый уровень кортизола достигается введением 1-24-АКТГ уже в дозе 5 мкг и 1 мкг [Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002]. Поиск новых высокочувствительных методов диагностики НК-ВДКН, исключающих сверхфизиологическое воздействие на надпочечник, является актуальной задачей современной эндокринологии.
Длительное гипоэстрогенное состояние потенциально влечет за собой развитие инсулинорезистентности и дислипидемии. По современным представлениям оптимальная длительность применения ГЗТ при гипогонадотропном и гипергонадотропном гипогонадизме определяется возрастом наступления естественной менопаузы. При этом публикации, отражающие результаты не краткосрочной, а долговременной ГЗТ на метаболизм жиров и углеводов при гипогонадотропном гипогонадизме [Иловайская И.А., 2010] и преждевременной недостаточности яичников [Ivanisevic М., 2005] единичны.
Основная концепция терапии больных с синдром ановуляции заключается не только в компенсации гормонального дисбаланса, но
также в выявлении и предотвращении развития метаболического синдрома. Отсутствие однозначного ответа на вопрос о ведущих факторах риска формирования МС определяет потребность комплексной, динамической, долгосрочной оценки соответствующих параметров у больных с различными формами ановуляции.
МЖ является ключевым органом репродуктивной системы. Процессы дифференциации, пролиферации и апоптоза в адипо-стромально-железистом комплексе МЖ зависимы не только от овариальной функции, но и от собственной стероид-продуцирующей активности. Публикаций, посвященных интрамаммарной структурной трансформации в ответ на ГЗТ в группах больных с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом нами не найдено. Однако, долговременное применение эстроген-гестагенных препаратов гипотетически можно относить к факторам риска преждевременного запуска процессов онкогенеза. Актуальность динамического исследования структуры паренхимы МЖ в названных группах больных очевидна.
Усовершенствование методов дифференциальной диагностики неопухолевой гиперандрогении, изучение риска развития метаболических нарушений у больных с гиперандрогенными, гипоэстрогенными формами ановуляции в зависимости от длительности декомпенсации, тяжести гормонального дисбаланса, изучение возможности безопасного использования стероидных препаратов (КОК, ГК, ГЗТ) в отношении углеводно-жирового обмена и структуры МЖ являются предметом данного исследования.
1.2. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ: разработать основные принципы дифференцированной, патогенетически обоснованной терапии ановуляторной дисфункции яичников с учетом профилактики отдаленных последствий метаболических нарушений (СД 2 типа и атеросклероза) и рака МЖ.
-
Изучить возможности применения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ (синактен-5 мкг) в дифференциальной диагностике СПКЯ и НК-ВДКН и определить распространенность НК-ВДКН в структуре синдрома неопухолевой гиперандрогении и ановуляторной дисфункции яичников.
-
Оценить распространенность метаболических нарушений у больных с гиперандрогенными и гипоэстрогенными формами ановуляции в момент верификации заболевания.
-
Исследовать роль гиперандрогении в патогенезе инсулинорезистентности.
-
Изучить отдаленный риск развития МС и СД 2 типа в когорте больных с синдромом гиперандрогении неопухолевого генеза.
-
Изучить динамику метаболических нарушений на фоне длительной ГЗТ при гипогонадотропном гипогонадизме и преждевременной недостаточности яичников.
-
Изучить распространенность и определить основные факторы риска развития ДДМЖ у пациенток СПКЯ.
-
Оценить безопасность и особенности эхоструктурной трансформации МЖ на фоне комбинированной циклической ГЗТ с различными прогестагенными составляющими у больных репродуктивного возраста с гипоэстрогенными формами ановуляции.
-
Впервые продемонстрирована высокая чувствительность и специфичность низкодозированного теста с 1-24-АКТГ (синактен-5 мкг) в дифференциальной диагностике неопухолевой гиперандрогении у женщин.
-
Впервые проведено комплексное исследование, позволившее выделить предикторы развития метаболического синдрома, ДДМЖ у больных с гиперандрогенными и гипоэстрогенными формами ановуляции.
-
По результатам анализа простой и многофакторной зависимости между уровнем стероидных гормонов и чувствительностью к инсулину в естественных гиперандрогенных моделях, подтверждено существование ассоциации между продукцией ДГА-С и индексом НОМА у больных без признаков МС.
-
Впервые по результатам проспективного исследования показано, что при СПКЯ высокий риск развития СД 2 типа не связан с собственно гиперандрогенией.
-
Впервые продемонстрировано, что вторичное снижение чувствительности к инсулину у больных ВДКН, гипогонадотропным и гипергонадотропным гипогонадизмом не является предиктором развития СД 2 типа.
-
Впервые обозначены структурные особенности МЖ у больных, длительно получающих эстроген-гестагенные препараты (КОК - при СПКЯ, ГЗТ - при гипо- и гипергонадотропном гипогонадизме) с различными прогестагенными составляющими (антиандрогенными, андрогенными, прогестероноподобными).
1. Показано, что больные с гиперандрогенными и гипоэстрогенными
формами ановуляции в репродуктивном возрасте составляют группу
риска по развитию МС.
2. Обоснована целесообразность широкого применения теста с 1-
24-АКТГ в дозе 5 мкг для дифференциальной диагностики НК-ВДКН,
исключающего сверхфизиологическое воздействие на ткань надпочечника аналога кортикотропина.
-
У больных СПКЯ-ИР получены доказательства эффективности длительного применения Метформина (в течение 24 месяцев) в дозе, равной или превышающей 1500 мг в сутки, для достижения целевых показателей индекса НОМА, биоТСТ, редукции объема стромы яичников.
-
У больных ВДКН выявлены преимущества использования таблетированного гидрокортизона, в сравнении с преднизолоном, в плане прогрессирования метаболических нарушений.
-
Обоснована целесообразность динамического обследования больных с гипоэстрогенными формами ановуляции на предмет наличия ИР и дислипидемии, предполагая индивидуальные различия реактивности углеводно-жирового метаболизма на комбинированную циклическую ГЗТ.
-
Выделены основные изменения эхопараметров молочной железы при СПКЯ на фоне коррекции гиперандрогении, ИР, редукции веса.
Дана характеристика ранней и отдаленной структурной трансформации паренхимы МЖ у больных с гипо- и гипергонадотропным гипогонадизмом на фоне ГЗТ.
7. Подтверждена безопасность длительной ГЗТ у больных с
гипоэстрогенными формами ановуляции в отношении развития
ДДМЖ.
1.5. Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные методы диагностики НК-ВДКН, профилактики и лечения МС и ДДМЖ у больных с ановуляторной дисфункцией яичников внедрены в практику отделения Центра планирования семьи и репродукции Краевого клинического консультативно-диагностического центра г. Ставрополя.
Материалы диссертации внедрены в лечебно-педагогическую
деятельность кафедр акушерства и гинекологии лечебного
факультета Московского Государственного Медико-
стоматологического Университета (зав. каф. д.м.н., проф. Манухин И.Б.), Ставропольской Государственной медицинской Академии (зав. каф. проф. Аксененко В.А.), кафедры эндокринологии ФПО Ставропольской Государственной медицинской Академии (зав. каф. к.м.н., доцент Александрович Г.А.).
1.6. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на
межотделенческой конференции Института Клинической
Эндокринологии ФГБУ Эндокринологический Научный Центр МЗиСР
РФ (15.11.2011), конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ (2003); конференциях эндокринологов Краевого эндокринологического диспансера (Ставрополь, 2002, 2004, 2005); ежегодной Краевой научно-практической конференции акушеров-гинекологов (Ставрополь - Кисловодск 2002, 2003, 2004, 2006, 2009, 2010); городской осенней научно-практической конференции (Ставрополь, 2002, 2004, 2006, 2010); 3rd International Congress IVI Madrid. 2009, May 14-16 (poster); Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2010 (постерный доклад); XII Российском Форуме «Мать и Дитя», Москва, 2011.
1.7. Публикации. По теме диссертации опубликовано 56
научных работ, из которых 18 в журналах, рекомендованных ВАК РФ;
в том числе 7 - в цитируемых за рубежом изданиях; 1 монография.
1.8. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена
на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9-ти
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы, включающего 29 отечественных и 245 зарубежных
источников. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 61 таблицей.
За период с 2000 по 2010 год обследовано 564 больных (п=462 -на предмет синдрома гиперандрогении; п=102 - синдрома гипоэстрогении) (таблица 1).
В соответствии с поставленными задачами, структура исследования представлена 2 частями:
-
Проведение низкодозированного теста с 1-24-АКТГ 5 мкг для дифференциальной диагностики синдрома гиперандрогении, оценка его чувствительности и специфичности.
-
Рандомизация больных на группы по нозологическому признаку, продолженное исследование на предмет распространения метаболических нарушений и патологии МЖ.
Сформированы следующие группы пациентов: 1 группа - СИНДРОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ - 243 больных. В подгруппу 1А «Синдром поликистозных яичников» вошли 197 больных (21 (19; 25) лет), диагноз которых был верифицирован на основании критериев международного сообщества по вопросам ГА (AES) (2006 г.), предполагающие обязательное сочетание критериев (хотя бы одного) из каждого пункта, после исключения иных гиперандрогенных состояний: 1) гиперандрогения - гирсутизм и/или гиперандрогенемия; 2) овариальная дисфункция - ПКЯ по данным эхографии и/или олиго-ановуляция.
В подгруппу 1В «Врожденная дисфункция коры надпочечников» вошли 46 больных (24 (21; 26) лет): 9 пациенток с К-ВДКН (простая вирильная) и 37 - с НК-ВДКН. К-ВДКН установлена в раннем детском возрасте. НК-ВДКН верифицирована на основании теста с синактеном-депо 1 мг (до 2006 года) - п=14, синактеном-5 мкг (п=20), синактеном-250 мкг (п=3).
2 группа - СИНДРОМ ГИПОЭСТРОГЕНИИ - 68 больных.
В подгруппу 2А «Гипогонадотропный гипогонадизм» вошли 24
больных (19 (18; 21) лет): 19 пациенток с изолированным ГГн (с гипо-
или нормосмией), 5-е гипопитуитаризмом на фоне органической
патологии гипофиза в состоянии компенсации надпочечниковой
недостаточности, гипотиреоза, несахарного диабета,
гиперпролактинемии (если имелась).
В подгруппу 2В «Преждевременная недостаточность яичников» вошли 44 пациентки (32 (29,5; 37,5) лет).
3 группа - КОНТРОЛЬ - 76 больных (29 (26; 32) лет) с
нормогонадотропной ановуляторной дисфункцией яичников без
признаков ГА и/или гипоэстрогении. Основные причины ановуляции:
стресс, перенесенные аборты, хронические ВЗОМТ, последствия
длительного приема КОК, увеличение массы тела.
-
Лабораторные исследования (таблица 2).
-
Критерии диагностики ИР:
базальная гиперинсулинемия (ГИ) (N до 12,2 мкЕд/мл) [Kirsten А., 2001];
индекс НОМА>1,8 (нижний предел верхнего квинтиля индекса НОМА в группе женщин без метаболических расстройств) [Esteghamati A. et al. (2009)]
2.3. Критерии диагностики МС (International Diabetes Federation,
2005): наличие у больных с центральным ожирением (окружность
талии у женщин>80 см) двух и более из ниже перечисленных
признаков: - ТГ>1,7 ммоль/л; - ХС-ЛПВП<1,29 ммоль/л; - АГ (АД >
130/85 мм. рт. ст); - гликемия натощак >5,6 ммоль/л.
2.4. Тесты функциональной диагностики:
Дифференциальная диагностика НК-ВДКН Тест с 1-24 АКТГ стандартный (250 мкг) и низкодозированный (5 мкг) с использованием препарата синактен 1 мл - 250 мкг (SYNACTHEN 250 meg, NOVARTIS, Швейцария). Для проведения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ в дозе 5 мкг непосредственно перед проведением теста 1 мл раствора синактена-250 мкг был разведен 49 мл 0,9% раствора NaCI (в 1 мл полученной смеси концентрация синактена составила 5 мкг). При внутривенном введении синактена 1 мл полученного раствора 5 мкг был дополнен 4 мл 0,9% раствора NaCI.
Таблица 1. Общий объем и структура проведенных исследований
Таблица 2. Лабораторные исследования
ИФА (до 2007 года), ИХЛ (с 2007 года) (IMMULITE I-DPC, IMMULITE 2000-DPC; Beckman Coulter Dxl, США).
Колориметрический фотометрический количественный тест, OLIMPUS
Автоматический биосенсорный анализатор SUPER GL ambulance, (Glucose Reagent Kit - 500 ml) (GLU3), Beckman Coulter, США).
Методика проведения низкодозированного и стандартного тестов с 1-24-АКТГ 5 мкг и 250 мкг: 1). определение базального 17-ОНР и кортизола; 2). внутривенное введение 1-24-АКТГ 5 мкг или 250 мкг; 3). определение 17-ОНР и кортизола через 30 и 60 минут после стимуляции 1-24-АКТГ.
Дифференциальная диагностика ановуляции и гипогонадизма. Тесты на ановуляцию, прогестероновая проба (определение степени выраженности дефицита эстрогенов), проба с эстроген-гестагенами
(оценка функциональной состоятельности эндометрия) проводились по стандартным методикам.
Тест с ГнРГдля оценки функции гонадотрофов для диагностики ГГн. Методика: 1). определение ФСГ и ЛГ до проведения теста; 2) подкожное введение синтетического аналога ГнРГ - диферелин 100 мкг; 3) определение ФСГ и ЛГ через 1 час и 4 часа после стимуляции ГнРГ. Интерпретация: повышение содержания ЛГ не ниже 10 мМЕ/мл свидетельствовало о сохранности гонадотропной функции гипофиза.
2.4. Молекулярно-генетическая диагностика наиболее частых
мутаций гена CYP21 методом аллель-специфической ПЦР в
лаборатории генетики и клинической иммунологии ФГБУ
Эндокринологический Научный Центр(зав. лаб. к.м.н. С.А. Прокофьев).
2.5. Инструментальные методы исследования:
- эхография органов малого таза проводилась в кабинетах УЗ
диагностики отделения «Центр планирования семьи и репродукции»
СКККДЦ (зав. отд. к.м.н. Е.Г. Бакулина) на аппаратах VOLUSON 730
Expert с использованием трансабдоминального и трансвагинального
датчиков с частотой сканирования 3,5 и 5 - 9 МГц, соответственно.
Трехмерная эхография применялась с целью определения объема
яичников с помощью программы VOCAL. Объем стромы (для больных
с синдромом ГА) рассчитывался путем вычитания полного
фолликулярного объема от полного объема яичников. При
невозможности проведения трехмерной эхографии яичников объем
яичников вычислялся по формуле: Vcm3 (мл) = Д * Т * Ш * 0,5, где Д -
длина, Т - толщина, Ш - ширина яичника, 0,5 - коэффициент.
МРТ селлярной области и КТ надпочечников проводились в отделении лучевой диагностики СКККДЦ (зав. отд. В.А. Епанов). MP томограф HITACHI Aperto Open MRI 0.4T на базе постоянного магнита. Средства для контрастирования - Гадовист 604,72 мг гадобутрола/1ммоль/мл), Магневист (469,01 мг димеглуминовой соли гадопентетовой кислоты/1 мл Bayer Schering PharmaAG). КТ-сканер Aquilion 64 мультисрезовый.; Средства для контрастирования - низкоосмолярные контрастные препараты Ультравист (370 мг йода/мл, Bayer Schering Pharma AG; Оптирей (350 мг йода/мл, Akzo-Nobel Salz GmbH).
2.6. Диагностика патологии молочной железы
- осмотр маммолога (врач-маммолог клинико-диагностического
отделения СКККДЦ, к.м.н. Н.А. Острова). По показаниям,
тонкоигольная аспирационная биопсия МЖ под УЗ-контролем по
стандартной методике.
- эхография молочной железы на аппарате SonoAce Ex с
использованием линейного датчика с частотой сканирования 5-9 МГц
с 5 по 9 день менструального цикла. Для детализации эхографической
картины МЖ использованы датчики с высокой резонансной частотой
(7,5-15 МГц) (врач УЗД Л.И. Павленко клиники СГМА, отделение УЗД
СКККДЦ, зав. отд. к.м.н. В.Г. Калашников).
2.7. Анализ и обработка полученных данных
Статистический анализ результатов исследования был выполнен с помощью программ STATISTICA 6.0, MedCalc Version 7.4.2.0. и Microsoft Excel. Для статистической обработки использовались следующие тесты: проверка на нормальность распределения методом Шапиро-Уилка, сравнение двух зависимых или независимых переменных (выборок) с помощью соответствующего Т-теста. Для описания количественных признаков в исследуемых группах вычисляли медиану (Me), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), квартили [25;75], а также диапазон (Min
- Мах). Для сравнения двух или более независимых выборок по
выраженности количественных признаков применяли критерии Манна-
Уитни (U) и Краскела-Уоллиса (Н), соответственно. Для проведения
внутригрупповой описательной статистики и корреляций критерий
Ньюмана-Кейлса или менее консервативный Критерий Дункана. Для
сравнения двух или более связанных выборок применяли критерий
Вилкоксона (W) и дисперсионный анализ Фридмана (F),
соответственно. Коэффициент конкордации Кендалла
(непараметрический коэффициент корреляции между двумя
переменными) использован для оценки зависимости между
многомерными переменными. Для сравнения двух зависимых
переменных, количественные значения которых получены в разных
условиях, применен критерий знаков. Для статистического анализа
различия двух групп по распределению качественных признаков
использовали критерий хи-квадрат (х2), в зависимых группах - хи-
квадрат Макнемара (х2 A/D), при малых п использован V-квадрат или
точный критерий Фишера. Статистическое сравнение не проводилось
при п<2 хотя бы в одной исследуемой группе, ввиду отсутствия
статистического теста к малым выборкам. Для оценки зависимости
между количественными признаками использовали коэффициент
корреляции Спирмена (г) и Тау-Кендалла (вычисляемый не по рангам,
а по исходным наблюдениям). Чувствительность и специфичность
низкодозированного теста с 1-24-АКТГ 5 мкг рассчитывались по
стандартным формулам. Множественный регрессионный анализ был
применен с целью поиска связи между различными независимыми
факторами, при учете возможных относительных влияний данных
факторов друг на друга, и выявления наиболее значимого предиктора
изменения зависимой категориальной переменной. Учитывая, что при проведении множественного регрессионного анализа число анализируемых независимых факторов ограничено числом наблюдений, для анализа множественной регрессии использована процедура с пошаговым включением предикторов, которая осуществляет выбор предикторов на каждом шаге, добавляя их в модель, либо факторный регрессионный анализ 2-го и 3-го порядка для большого числа непрерывных предикторов. Величина R отражает коэффициент корреляции между зависимой и независимыми переменными, регрессионный коэффициент (3 - относительный вклад независимой каждой переменной в зависимую переменную. Ковариационный анализ применен для оценки зависимости между одной или несколькими независимыми или предикторными переменными (ковариатами) и зависимой переменной (полученной в результате лечения), при необходимости учета значений переменной как до, так и после лечения. В процессе всех видов анализа вывод о статистической значимости принимался при р<0,05.
