Введение к работе
Актуальность темы
Цереброваскулярные заболевания до настоящего времени остаются одной из ведущих составляющих заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире, которые имеют тенденцию к неуклонному росту. В большинстве стран мира острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) занимает 2-3 место в структуре общей летальности, в России - второе место после кардиоваскуляр-ной патологии, составляя 21,4% в структуре общей смертности. Показатели смертности в России за последние 15 лет повысились на 18% и достигают 280 человек на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн человек, в России - более 450 тыс. От инсультов в мире ежегодно умирает 4,7 млн человек, при этом 30-ти дневная летальность после инсульта составляет 35%. В течение первого года после инсульта умирает 50% больных (Одинак М.М. с соавт., 1997; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Варакин Ю.А., 2005; Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Howard G., Howard V. J., 2002).
В Европе и США частота ишемического инсульта составляет в среднем 130-200 случаев, а в России - 300-500 случаев на 100 тыс. населения в год. Встречаемость внутричерепных кровоизлияний гипертонической природы составляет до 24,4 наблюдений на 100 тыс. населения (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005). Летальность при гипертонических кровоизлияниях в мозг достигает 85% наблюдений, а инвалидность у выживших пациентов - 75% (Колтовер А.Н. с соавт., 1975; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Виленский Б.С., 2005; Kaufman Н.Н., 1993; Batjer Н.Н. et al., 1996; Piotrowski W.P., Rochowanski E., 1996; Hame-dani A.G. et al., 2001). Доля гипертонических внутримозговых кровоизлияний по отношению к инфарктам мозга в России составляет 1: 3-4, в других странах 1: 9-10 (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.,2001; Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).
Инвалидизация после перенесенного инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности; только 10-20% пациентов могут восстановить свою трудоспособность (Гусев Е.И., 2003; Виленский Б.С., 2005; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006,2009).
В последние два десятилетия достигнуты существенные успехи в развитии учения об ОНМК. Определены мероприятия по первичной профилактике инсульта, изучены механизмы патогенеза геморрагического инсульта, создана концепция гетерогенности и отсроченности клеточных повреждений при ишемии мозга, доказана стадийность гемодинамических и метаболических изменений, происходящих на различных этапах недостаточности кровоснабжения мозга, усовершенствованы диагностика и лечение (Верещагин Н.В. с соавт., 1997; Одинак М.М. с соавт., 1997; Зяблицев И.Ф., 1998; Трофимова Т.Н., 1998; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Закарявичюс Ж.З., 2001; Скворцова В.И., 2003; Одинак М.М. с соавт., 2005; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2005; Крылов В.В.
с соавт., 2006; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2006; Sorensen A. G., Reimer Р., 2000; Zo-rowitz R.D. et al., 2005; Albers G.W. et al., 2006; Gonsales R. G. et al., 2006; Sbari-giaE.etal.,2006).
Доказана определяющая роль методов лучевой диагностики - КТ, МРТ головного мозга, церебральной МР-ангиографии - в уточнении типа ОНМК, определении сроков, объема и тактики дифференцированного лечения инсультов (Никифоров Б.М., 1999; Тютин Л.А. с соавт., 1999; Закарявичус Ж., Никифоров Б.М., 2000; Никитин П.И., 2000; Холин А.В., 2000; Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2005; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006, 2009; Гайдар Б.В. с соавт., 2007). Определены основные принципы дифференцированного лечения различных типов ОНМК, включающие экстренность, интенсивность оказания помощи, патогенетическую направленность, комплексность.
Ощутимые результаты в разработке концепции цереброваскулярной патологии существенно повысили интерес к вопросам прогнозирования и, в первую очередь, индивидуального прогнозирования исхода ОНМК. Этой теме посвящено относительно малое число работ, носящих чаще описательный характер и включающих небольшое число наблюдений. Предложенные методы прогнозирования исходов ОНМК основывались на отдельных прогностически значимых признаках (Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1971; Вознюк И.А., Голохвастов СЮ. с соавт., 2007; Вознюк И.А., Фокин В.А. с соавт., 2007; Одинак М.М., Вознюк В.А. с соавт., 2007; Голохвастов С.Ю., 2007; Цыган Н.В., 2008; Sandercock P. et al., 1989, 1992; Widjicks E.F.M. et al.,1994; Davenport R.J. et al., 1996; War-dlaw J.M. et al., 1998) или на сочетаниях признаков (Лапач С.Н., с соавт., 2000; Закарявичюс Ж.З., 2001).
Необходимо особо отметить, что приоритетное значение методов нейрови-зуализации (КТ и МРТ) в современной системе диагностики и лечения ОНМК не нашло должного отражения в предложенных методах прогнозирования исходов ОНМК; в большинстве своем они не обладали высокой информационной способностью и были сложными в употреблении. Вместе с тем, прогнозирование исходов ОНМК в настоящее время относится к наиболее перспективным направлениям развития ангионеврологии и представляет интерес с различных точек зрения: медицинской, юридической, правовой, социальной, экономической и, в первую очередь, возможностью на основании индивидуального прогноза коррекции объема диагностических и лечебных мероприятий. В связи с вышесказанным представляется необходимой и оправданной постановка цели и задач настоящего исследования.
Цель исследования
Индивидуальное прогнозирование ранних исходов лечения ишемических и геморрагических инсультов на основании результатов лучевой диагностики (КТ-и\или MP-томографии) и клинико-неврологического исследования в остром периоде с применением современных информационных технологий в целях оптимизации лечебного процесса.
Задачи исследования
Разработать структурно-логическую схему исследования и создать репрезентативную фактографическую (электронную) базу данных, содержащую результаты неировизуализационного и клннико-неврологического обследования и лечения больных с ишемическим и геморрагическим инсультами, для индивидуального прогнозирования ранних исходов лечения методом математического моделирования.
Выявить нейровизуализационные и клинико-неврологические симптомы и синдромы у больных с инсультами при поступлении в стационар и определить их прогностическое значение в отношении ранних исходов лечения с помощью анализа таблиц сопряженности, функций «времени жизни» и корреляционного анализа.
Выявить внутричерепные и соматические осложнения острого периода инсульта и определить их прогностическое значение в отношении ранних исходов лечения.
Разработать комплекс математических моделей для индивидуального прогноза ранних исходов лечения инсульта с использованием современных информационных технологий.
Научная новизна
Впервые с помощью современных информационных технологий проведен комплексный анализ результатов неировизуализационного и клинико-неврологического обследования репрезентативной группы больных с ишемическими и геморрагическими инсультами в целях создания информационно способной системы прогнозирования ранних исходов лечения.
Получены новые и уточнены известные данные о частоте и степени выраженности нейровизуализационных и клинико-неврологических симптомов, выявленных при поступлении в стационар больных с ишемическими и геморрагическими инсультами, и с помощью анализа таблиц сопряженности, функций «времени жизни» и корреляционного анализа оценено их прогностическое значение в отношении ранних исходов лечения инсультов.
Получены новые и уточнены известные данные о частоте сопутствующих соматических заболеваний, внутричерепных и соматических осложнений у больных с ишемическими и геморрагическими инсультами и определено их прогностическое значение в отношении ранних исходов лечения инсультов.
Разработан новый комплекс математических моделей прогноза ранних исходов лечения ишемических и геморрагических инсультов с использованием минимально достаточного числа нейровизуализационных и клинико - неврологических признаков, при этом модели обладают высокой чувствительностью, специфичностью и безошибочностью при малом числе ложноотрицательных и ложноположительных ответов.
Впервые было доказано, что наиболее совершенные математические модели, характеризующиеся высокой информационной способностью и статистической значимостью, целесообразно разрабатывать при совместном использова-
ний для их построения нейровизуализационных и клинико-неврологических симптомов.
Впервые проведено сравнительное изучение достоверности и информационной способности различных математических моделей прогноза ранних исходов лечения инсультов.
Практическая значимость
Достоверные данные о прогностическом значении нейровизуализационных и клинико-неврологических симптомов, полученных при обследовании больных с инсультами, должны учитываться при определении объема диагностических и лечебных мероприятий.
Сведения о прогностическом значении сопутствующих соматических заболеваний и развившихся в остром периоде инсультов внутричерепных и соматических осложнений должны учитываться в целях коррекции проводящейся терапии.
Предложенные математические модели прогноза ранних исходов лечения инсультов, выполненные в табличном и компьютерном вариантах, отличаются простотой использования и могут найти применение в практической работе неврологических, нейрохирургических и реанимационных отделений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нейровизуализационные и клинико-неврологические симптомы инсульта могут быть адекватно представлены в виде набора ранжированных признаков, что позволяет более полно использовать методы математического моделирования в решении задачи прогнозирования ранних исходов лечения ишемического и геморрагического инсульта.
Разработанные математические прогностические модели предполагают индивидуальный прогноз ранних исходов лечения инсульта, при этом информационная способность и статистическая значимость моделей, созданных методом дискриминантного анализа, существенно возрастают, если в модели используются не только нейровизуализационные (например, размер очага ишемии), но и клинико-неврологические признаки (например, общее состояние больного и уровень сознания).
Прогноз ранних исходов лечения инсультов, рассчитанный на основании результатов нейровизуализационного и клинико-неврологического обследования, может быть использован при определении сроков и объема диагностических и лечебных мероприятий у конкретного больного, а также для решения экономических, правовых и социальных вопросов.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы двух неврологических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии, а также отделения лучевой диагностики СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», отделения лучевой диагностики МЦ ГУП «Адмиралтейские верфи», используются в учебном и лечебно-диагностическом процессе на кафедре невропатологии им. акад. С.Н. Давиденкова Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на кафедре нервных болезней Военно-медицинской ака-
демии, кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии СПб ГМА им. И.И.Мечникова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на кафедральном совещании кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на заседании проблемной комиссии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на кафедральном совещании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СПб ГМА им. И.И.Мечникова, на «Научно-практической конференции молодых ученых СПб МАПО» (Санкт-Петербург, 2008), на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009).
