Введение к работе
Актуальность исследования
Лечение рака предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологии. В первую очередь это связано со значительным ростом заболеваемости данной патологией в последние годы. В России РПЖ занимает 4-ое место в структуре онкозаболеваемости у мужчин, при этом прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 131%, и каждый год регистрируется более 15 тысяч новых случаев заболевания [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004].
Улучшение диагностики РПЖ за счет внедрения ПСА-тестирования привело к увеличению процента больных с начальными стадиями заболевания. Так, в 2004г в России у 35,5% пациентов с впервые установленным диагнозом РПЖ диагностирован локализованный РПЖ, у 38,4% - местно-распространенный, и только у 22,7% - метастатический [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004]. Таким образом, почти 75% пациентов могут быть подвергнуты радикальному местному лечению.
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) является в настоящее время основным методом лечения при местно-распространенном РПЖ, а при локализованном опухолевом процессе рассматривается как альтернатива радикальной простатэктомии, особенно у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом или у отказавшихся от операции. Таким образом, ДЛТ показана большинству пациентов с РПЖ.
В мировой онкологической практике ДЛТ как метод радикального лечения при РПЖ применяется уже несколько десятков лет, и в настоящее время прочно заняла место одного из ведущих лечебных направлений при данной патологии. При этом основные проблемы лучевого лечения в целом уже решены: определены необходимые для достижения удовлетворительного локального контроля уровни суммарных очаговых доз, выделены основные группы прогноза заболевания на основании данных о распространенности первичной опухоли, степени ее дифференцировки и об уровне стартового ПСА, разработаны критерии оценки эффекта ДЛТ и введено понятие биохимического рецидива заболевания. Многочисленными зарубежными исследованиями
доказано, что при эскалации дозы ЛТ с 70Гр до 80Гр безрецидивная выживаемость увеличивается в среднем на 20-40% [Zelefsky Ml 1998, Hanks G 1998]. Доказана целесообразность присоединения гормонотерапии при лучевом лечении пациентов группы среднего и высокого риска прогрессирования заболевания [Lawton СА, 1997, Pilepich MV, 2001,2005].
В отличие от зарубежных клиник, в России ДЛТ при РПЖ в качестве метода радикального лечения стала применяться значительно позже - только с 90-х годов XX века. В большинстве радиологических центров страны используются конвенциальные методики облучения, что ограничивает возможности эскалации дозы ЛТ свыше 70Гр из-за риска развития постлучевых осложнений. Стремление к избирательному повышению повреждения опухоли стимулирует поиск путей усиления противоопухолевого воздействия за счет применения различных способов радиомодификации. Наиболее часто используется локальная гипертермия, реже - сенсибилизация химиопрепаратами, но в то же время отсутствуют работы, где в качестве радиомодификации были бы использованы различные режимы нетрадиционного фракционирования дозы ЛТ.
При выборе объема облучения чаще всего применяется универсальный подход: на первом этапе - облучение всего малого таза до СОД=40-45Гр, на втором - прицельное облучение ПЖ до радикальных доз. При этом распространенность и дифференцировка первичной опухоли и заинтересованность регионарных лимфатических узлов чаще всего не принимаются в расчет. Лишь в единичных работах сообщено о выполнении сталирующей тазовой лимфаденэктомии [Бухаркин Б.В., 1997]. В работах отечественных авторов по результатам ДЛТ отсутствуют четкие критерии оценки эффективности проведенного лечения. В основном используются категории клинического прогрессирования заболевания, в то время как понятие биохимического рецидива, констатированного на основании ПСА-мониторинга, практически не применяется. Кроме того, не опубликовано данных о выполнении повторных биопсий ПЖ после облучения как одного из
методов локального контроля, не приводится сравнение результатов лечения в различных группах прогноза заболевания, а также в группах самостоятельного лучевого и гормоно-лучевого лечения. Ограниченное число публикаций посвящено постлучевым осложнениям, при этом в них не проведено анализа зависимости частоты осложнений от уровня СОД, объема облучения, характера фоновой патологии «критических» органов. Все вышеизложенное обуславливает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
Цель исследования:
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных локализованным и местно-распространенным РГОК за счет разработки новых методических подходов к дистанционной лучевой терапии и оценки ее эффективности у различных категорий пациентов.
Задачи исследования:
Разработать и апробировать в клинике новую методику лучевой терапии локализованного и местно-распространенного РПЖ с использованием режима нетрадиционного фракционирования дозы в качестве биологического радиомодификатора, позволяющую усилить повреждающее действие ЛТ на опухоль.
Разработать дифференцированный подход к выбору объема облучения в зависимости от состояния внутритазовых лимфатических узлов.
Изучить непосредственные результаты лечения в группах лучевого и гормоно-лучевого лечения по основным современным критериям оценки эффективности ДЛТ.
Проанализировать характер и частоту постлучевых реакций и осложнений, их зависимость от режима и объема облучения, уровня СОД и характера сопутствующей патологии «критических» органов.
Изучить отдаленные результаты лечения по современным критериям оценки эффективности ДЛТ, и провести сравнительный анализ
полученных результатов в зависимости от основных факторов прогноза заболевания.
Научная новизна исследования.
Впервые на репрезентативном клиническом материале изучена возможность применения и эффективность разработанной оригинальной методики дистанционной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы ЛТ в качестве биологического радиомодификатора при лечении больных РПЖ.
Определены показания к выбору объема облучения на основании оценки состояния тазовых лимфоузлов с применением современных диагностических технологий.
Проведен сравнительный анализ темпов регрессии опухоли в группах лучевого и гормоно-лучевого лечения на основании данных ТРУЗИ и ПСА в динамике.
Разработана методика выполнения повторных биопсий предстательной железы после лучевого лечения и определены показания к данной процедуре.
В сравнительном аспекте изучены результаты ДЛТ в различных группах прогноза РПЖ по современным критериям эффективности лечения (использование ПСА-мониторинга, повторные биопсии ГОК после лучевого лечения).
Практическая значимость исследования.
Использование новых режимов фракционирования дозы лучевой терапии позволяет повысить эффективность лучевого лечения больных локализованным и местно-распростаненным РПЖ за счет свойств радимодификации и повышения СОД, и улучшить тем самым онкологические результаты.
Разработанный дифференцированный подход к выбору объема облучения позволяет избежать ряда дополнительных побочных эффектов, связанных с облучением всего малого таза, у пациентов, проведение которым такого лечения нецелесообразно.
Представлены характер и частота постлучевых реакций и осложнений, их зависимость от уровня СОД, объема облучения и фоновьк патологических процессов со стороны «критических» органов, что позволяет прогнозировать вероятность их возникновения и проводить своевременную профилактику.
Доказана высокая эффективность "ГРУЗИ- и ПСА-мониторинга для оценки непосредственных и отдаленных результатов ДЛТ; доступность методов позволяет широко тиражировать их в клинической практике.
Проанализированы отдаленные результаты лечения в зависимости от ряда факторов прогноза, что позволяет выделить наиболее значимые из них и использовать их в дальнейшем при планировании лечения и прогнозировании его результатов.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 30 ноября 2006 года на совместной научной конференции кафедры онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и диагностических и клинических отделений ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава». Основные положения и материалы диссертации представлены на:
Конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, декабрь 2004г.
Всероссийской конференции «Радиобиологические основы лучевой терапии», Москва, апрель 2005г.
Всероссийском научном форуме «Радиология 2006»,Москва, апрель2006г
I Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2006г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав
