Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лучевая терапия в паллиативном лечении костных метастазов рака молочной железы 10
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методик лечения и диагностики 30
Глава 3. Результаты исследований 42
3.1. Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике костных метастазов рака молочной железы 42
3.2. Оценка аналитической эффективности различных методик лучевой терапии костных метастазов рака молочной железы 59
3.3. Результаты уточненной оценки эффективности паллиативного лечения при различных методиках лучевой терапии 62
3.4. Оценка психоэмоциальных эффектов и токсичности при сочетанной лучевой терапии метастазов рака молочной железы 76
Заключение 84
Выводы 96
Список литературы 98
- Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике костных метастазов рака молочной железы
- Оценка аналитической эффективности различных методик лучевой терапии костных метастазов рака молочной железы
- Результаты уточненной оценки эффективности паллиативного лечения при различных методиках лучевой терапии
- Оценка психоэмоциальных эффектов и токсичности при сочетанной лучевой терапии метастазов рака молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) в России занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женщин.
Социальное значение этой формы рака настолько велико, что исследования по проблеме РМЖ занимают одно из ведущих мест в современной онкологической науке.
Метастазы в кости - одно из наиболее распространенных проявлений прогрессирования РМЖ, диагностируемое в 45-85% случаев (Модников О.П. и др., 2001; Новиков Г.А. и др., 2004; Coleman R., 1997).
В лечении таких больных используются различные варианты химиотерапии, гормонотерапии, лучевого воздействия. В мировой практике для паллиативной терапии костных метастазов активно применяются радиофармпрепараты на основе 153Sm, 89Sr, 32P, 186Re, 188Re, 117mSn, 177Lu (Корытова Л.И. и др., 1997; Крылов В.В., 2007; Рыжков А.Д., 2008; Baczyk M. et al., 2002; Chakraborty S. et al., 2002; Enrique O.et al. 2002; Fettich J. et al., 2003 и др. ). В России для этих целей используется в основном два
1 ^^ OQ
радиофармпрепарата: Sm-оксабифор и Sr-хлорид. Эффект этих препаратов в паллиативном лечении по различным авторам отмечен у 60-80% больных РМЖ (Крылов В.В., 2007; Рыжков А.Д., 2008).
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) также является эффективным методом лечения костных метастазов, при этом методики лучевой терапии в разных странах значительно варьируют. Метод дистанционной лучевой терапии весьма результативен при единичных метастазах, однако, при диссеминированных поражениях его возможности снижаются пропорционально количеству и распространенности метастатических очагов, в основном, в связи с увеличением побочных эффектов. (Ли Л.А. 1990; Модников О.П. и др., 2004; Летягин В.П., 2005; Данилова В.С., 2005 и др.). На практике все же чаще приходится иметь дело с множественными метастазами, а также с возникновением новых очагов, что сопровождается рецидивами болевого синдрома и потребностью в повторных курсах внешнего облучения. Помимо миелотоксичности для пациента такие многократные курсы требуют существенных затрат времени и ресурсов клиники на планирование и проведение лучевой терапии.
Наибольший эффект в терапии больных РМЖ с метастазами в кости следует ожидать, по-видимому, помимо комбинации нескольких методов паллиативной терапии (гормонотерапии, химиотерапии, лечения бисфосфонатами), от сочетания радионуклидной терапии (РНТ) и локального облучения отдельных очагов. Применение лучевой терапии в комплексном лечении генерализованных форм РМЖ в связи с этим весьма перспективно как при одиночных метастазах (ДЛТ), так и при множественных (системная лучевая терапия с использованием различных радионуклидов). При этом речь может идти уже не только о самостоятельном использовании лучевой терапии, как наиболее эффективного метода паллиативной терапии, но и в составе комплексного лечения как способ значительного улучшения качества и продолжительности жизни больных. Следует подчеркнуть, что вопросам сочетанной лучевой терапии посвящены единичные работы, содержание которых носит противоречивый характер.
Цель исследования.
Целью исследования явилось повышение эффективности паллиативного лечения больных РМЖ при метастазах в кости путем улучшения диагностики, разработки и использования новой методики сочетанной лучевой терапии,
включающей радионуклидную ( Sm оксабифор) и ДЛТ.
Задачи исследования.
-
-
Разработать и апробировать методику сочетанной лучевой терапии при
костных метастазах РМЖ с использованием радионуклидной терапии Sm- оксабифор (РНТ) и дистанционной лучевой терапии (ДЛТ).
-
-
Оценить ближайшие результаты различных методик паллиативной лучевой терапии костных метастазов РМЖ.
-
Изучить роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в уточненной диагностике костных метастазов.
-
Изучить переносимость сочетанной лучевой терапии, включающей ДЛТ
1 ^^
с однократным облучением в дозе 8 Гр и РНТ (153Sm оксабифор).
-
-
Оценить динамику симптоматического и паллиативного эффекта сочетанной лучевой терапии при костных метастазах РМЖ.
Научная новизна темы.
Разработана и использована новая методика сочетанной лучевой терапии при костных метастазах РМЖ, проведена сравнительная оценка результатов самостоятельного и сочетанного использования различных вариантов лучевого воздействия при этой патологии, определены показания к паллиативной сочетанной лучевой терапии в комплексном лечении метастазов в кости, оценен ее токсический и психоэмоциональный эффект.
Научно- практическая значимость исследования.
Разработана и предложена к практическому использованию более эффективная, чем традиционные технологии лучевой терапии, технология сочетанной лучевой терапии больных РМЖ с костными метастазами,
включающая Sm оксабифор и дистанционную мегавольтную лучевую терапию, позволяющая улучшить качество жизни больных и подтверждающая перспективность дальнейшего развития метода сочетанной лучевой терапии.
Положения, выносимые на защиту.
Сочетанная лучевая терапия, включающая дистанционную мегавольтную лучевую терапию в однократной очаговой дозе 8 Гр на 1-3 наиболее
проблемных метастаза и РНТ (153Sm оксабифор), удовлетворительно переносится больными с множественными костными метастазами РМЖ.
В результате сочетанной лучевой терапии у больных наблюдается более стойкий паллиативный эффект со стороны наиболее болезненных очагов метастазирования, чем при самостоятельной РНТ и ДЛТ.
Реализация результатов исследования и внедрение в практику.
Методики радионуклидной, дистанционной и сочетанной лучевой терапии внедрены и используются в клинике ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.
Доклады и публикации по теме диссертации
Результаты исследования доложены на V Всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Организационные медицинские и технические аспекты клинической маммологии», Москва, 2007; XI Российском онкологическом конгрессе (2007); третьей международной конференции по радиофармацевтической терапии (ICRT-2009); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика-2010», VI съезде онкологов и радиологов СНГ в Душанбе (2010), опубликованы в виде отчетов и тезисов, а также 5 статей в отечественных журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.
Диссертация апробирована 22 марта 2012 г. на совместной научной конференции с участием отделения радиохирургии, радиологического отделения и отделения радиоизотопной диагностики НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина» РАМН.
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 114 страницах рукописного текста и содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации.
Работа иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы содержит ссылки на 107 источников, из них 70 зарубежных авторов.
Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике костных метастазов рака молочной железы
Радионуклидная диагностика играет важную роль в обнаружении и динамическом наблюдении при метастазировании рака различных локализаций в костную систему. Не умаляя значения этого метода в скрининге костного метастазирования, следует отметить, что рентгенологические исследования, в том числе и компьютерная томография, играют не менее важную роль этом процессе. Вместе с тем в дифференциальной диагностике костного метастазирования и проявления других патологических изменений в скелете, особенно у лиц пожилого возраста, важную роль может сыграть магнитно-резонансная томография (МРТ), не несущая дополнительной радиационной нагрузки на пациента. Этот факт может оказывать существенное влияние на планирование дистанционной паллиативной лучевой терапии, особенно в тех случаях, когда предусматривается ее использование в качестве компонента сочетанной лучевой терапии.
В целях выявления роли и значения МРТ в уточняющей и дифференциальной диагностике метастазов этот метод был использован у ряда пациенток с подозрением на метастазы рака молочной железы в кости скелета.
С целью уточняющей диагностики метастатического поражения скелета МРТ всего тела была выполнена 52 пациенткам с подозрением на наличие метастазов по данным сцинтиграфии скелета, при отрицательных результатах сцинтиграфии скелета и/или при высокой клинической вероятности гематогенного метастазирования. Наличие метастазов было подтверждено у 34 пациенток, причем у 11 пациенток были выявлены метастазы в скелет при отсутствии характерных изменений на сцинтиграмме. У 18 пациенток наличие метастазов не подтвердилось, причем у 8 пациенток МРТ позволила установить неспецифический характер изменений на сцинтиграммах скелета. В общей сложности МРТ позволила изменить заключение о наличии метастатического поражения у 19 (36%) пациенток.
Согласно клинико-рентгенологической классификации метастазы РМЖ носили преимущественно литическии или смешанный характер. На магнитно-резонансных (MP) томограммах в режиме ТІ характерным признаком метастатического поражения было наличие низкого MP сигнала, не превышающего сигнал от мышц, а в режиме Т2 - с подавлением жира -высокого MP сигнала (рис. 1). позволила выявить осложнения в виде патологического перелома позвонка (рис.1), компрессии дурального мешка и спинного мозга мягкотканным компонентом (рис.2), а также уточнить причину неврологической симптоматики, дифференцируя компрессию спинного мозга при метастатическом поражении позвоночника с постлучевой миелопатией после облучения РМЖ. Кроме того, при МРТ всего тела было выявлено метастатическое поражение других органов, которое в 8 случаях локализовалось в печени, в двух - в головном мозге и в одном - в легких.
MP изображение метастаза в ТЫ 1 позвонок с мягкотканым компонентом и компрессией дурального мешка у больной РМЖ: а) режим T2/STIR в коронарной плоскости; б) режим T2/FSE в аксиальной плоскости; в) режим T1/SE в коронарной плоскости. Стрелками указан паравертебральный мягкотканыи компонент, выполняющий правое межпозвонковое отверстие компримирующий правые отделы дурального мешка. При МРТ была использована модифицированная классификация распространенности метастатического поражения, предложенная Soloway M.S. для сцинтиграфии скелета с целью определения прогноза при метастазах в скелет рака предстательной железы [99] и часто применяемая в клинических исследованиях для характеристики степени поражения скелета. Результаты определения распространенности поражения скелета по данным МРТ всего тела в соответствии с приведенной выше классификацией представлены в таблице 7, из которой следует, что в 59% случаев очаги были множественными или имело место тотальное поражение скелета (рис. 3).
Данные таблицы 8 свидетельствуют, что больше половины (65,0% -114 очагов) метастатических очагов приходилось на кости таза, все отделы позвоночника и бедренные кости. Возникновение патологического перелома данных локализаций, приводит к значительным функциональным потерям, вплоть до полного нарушения функции.
МРТ позволила также оценить эффективность лучевого лечения костных метастазов у 18 больных раком молочной железы. В сроки один месяц и более после лучевой терапии на MP томограммах костный мозг в костях, подвергшихся ДЛТ, замещался жировыми клетками, что проявлялось на MP томограммах повышением MP сигнала в режиме ТІ и снижением сигнала в режиме Т2 с подавлением жира (рис.4).
Динамика изменений в метастатической опухоли оценивалась в сроки более трех месяцев после окончания ДЛТ. Полной регрессии очага соответствовало замещение его жировой тканью, иногда с участками уплотнения и склероза. При частичной регрессии сохранялись отдельные участки патологически измененного сигнала. В таких случаях дифференциация остаточной опухоли и некротических изменений в патологическом очаге не всегда была возможна. Появление новых очагов расценивалось как прогрессирование. При стабилизации процесса существенных изменений в MP картине не наблюдалось. Рис.4 (15-ная К.) MP картина при частичной регрессии метастазов в костях таза после ДЛТ в режиме Т2 с подавлением сигнала от жира: а) до начала лечения (2.09.08) б) через 10 мес. после лечения (17.07.09). В динамике отмечается сокращение участков повышенного MP сигнала, соответствующих метастатическому поражению костей.
Эффективность курса лучевой терапии можно определить также по состоянию кровотока в области метастатического процесса. Внутриопухолевыи кровоток является одним из важных факторов опухолевого роста. Для изучения влияния сочетанного лучевого лечения на внутриопухолевыи кровоток в костных метастазах может быть использована контрастно-усиленная МРТ.
В качестве иллюстрации возможностей МРТ приводим следующий клинический пример. Пациентка с множественным метастатическим поражением скелета, получившая лечение по методике сочетанной лучевой терапии. Дистанционное облучение в дозе 8 Гр было проведено на проксимальные отделы бедренных костей с двух передне-задних полей размерами 7x8 см, после чего через 24 часа было выполнено введение радиоактивного самария 1 о оксабифора, Sm. Оценка внутриопухолевого кровотока осуществлялась с помощью внутривенного контрастирования препаратом гадолиния «Магневист» - (Гадопентетовая кислота фирмы Schenng AG, Германия в дозе из расчета 2,0 мл/кг массы тела). Фармакокинетика «Магневиста» характеризуется его циркуляцией в сосудах, выходом из сосудистого русла во внеклеточное пространство путем пассивной диффузии и выведением через почки. Поступление «Магневиста» в ткани пропорционально интенсивности их кровоснабжения, что позволяет использовать контрастное усиление для оценки внутриопухолевого кровотока. «Магневист» вводили внутривенно в стандартной дозировке при помощи ручного введения. Получали серию ТІ ВИ с жиропо давлением, включавшую преконтрастное изображение и 5 последовательных постконтрастных изображений с временным разрешением 30 сек. (рис.5)
Оценка аналитической эффективности различных методик лучевой терапии костных метастазов рака молочной железы
В таблице 6 (гл.2) были представлены данные оценки болевого синдрома у больных перед началом лучевой терапии, согласно которым наибольшее число пациентов с выраженным болевым синдромом отмечено в группах 89Sr и ДЛТ + I53Sm. В результате проведенного лечения у большинства больных, независимо от методики, была отмечена выраженная положительная динамика в виде снятия значительного уменьшения болевого синдрома.
Поскольку у больных в течение первых 3-6 месяцев после завершения лучевой терапии дополнительной специфической терапии не проводилось, мы сочли целесообразным произвести сравнительную оценку противоболевой эффективности различных методик облучения в эти сроки.
Сравнительные данные по купированию болевого синдрома представлены в таблице 11. Согласно этим данным наиболее стойкий выраженный противоболевой эффект был отмечен в группе сочетанной лучевой терапии. Полное исчезновение болей наблюдалось через 3 и 6 месяцев у 34,1% и 31,8% больных соответственно.
Непосредственная переносимость лечения во всех группах больных после ДЛТ, радионуклидной терапии 89Sr и 153Sm была вполне удовлетворительной, что выражалось в отсутствии дополнительных жалоб в самочувствии больных и впоследствии при необходимости позволяло проводить повторную лучевую терапию.
Среди побочных действий отмечалась умеренная миелотоксичность в виде снижения уровня лейкоцитов и тромбоцитов, восстановление показателей которых до исходного уровня происходило в течение 6-8 недель.
При проведении сочетанной лучевой терапии также не было отмечено выраженной миелотоксичности. Практически все больные вполне удовлетворительно перенесли эту методику, хотя процесс восстановления количества лейкоцитов периферической крови имел более длительный срок. Таблица 11. Оценка противоболевой эффективности в сроки 3 и 6 месяцев.
Для получения более объективных данных о сравнительной оценке эффективности сочетанной лучевой дистанционной и радионуклидной терапии мы сочли необходимым сформировать более однородные группы пациенток по наиболее значимым для прогноза заболевания факторам. За основной критерий оценки приняли время снижения или исчезновения болевого синдрома, продолжительность периода стабилизации и риск рецидива боли в зависимости от методики лечения. Сравнительный статистический анализ проведен по методике Каплана-Мейера. Алгоритм исследования включал: - определение факторов, которые максимально влияли на разброс (дисперсию) данных, характеризующих каждую группу (использован метод главных компонент (Principial Component Analisis -СА); - градацию факторов и подбор адекватных контролей из исследуемых групп к каждой пациентке основной группы (сочетанная лучевая терапия); - проведение сравнительного анализа эффективности паллиативной терапии - сочетанной лучевой терапии и других методик лучевой терапии (контрольные группы). Среди основных критериев для формирования контрольных групп по степени важности факторов (градиентов) были определены: -степень злокачественности (дифференцировки) опухоли высокодифференцированная, умеренно дифференцированная; низкодифференцированная опухоль; - возраст: 30-39; 40-49; 50-59; 60-69 лет; - процент накопления 99тТс при остеосцинтиграфии: 100-150%; 151-200%; 200%; -рентгенодиагностический вариант метастазов: остеобластический; остеолитический; смешанный.
Численность основной группы больных, получивших сочетанную лучевую терапию, составляла 44 пациентки.
Для определения факторов, которые максимально влияют на разброс (дисперсию) данных в группе пациентов с сочетанной терапией использовался метод главных компонент (Principal Component Analysis-PC А), основные принципы которого изложены в работе [84].
Исходная таблица (матрица) данных наблюдений имеет следующий формат для наблюдаемой группы (колонки-факторы):
Распределение собственных значений по компонентам Отношение конкретного собственного значения для компоненты 1 к сумме всех собственных значений дает вклад этой компоненты в дисперсию (разброс) данных. Согласно матрице (рис.11) первые четыре компоненты (факторы) объясняют дисперсию 85% данных, поэтому мы ограничились первыми 4 компонентами (0-3). Заметим, что вклад компоненты уменьшался с увеличением номера.
Результаты уточненной оценки эффективности паллиативного лечения при различных методиках лучевой терапии
Из данных, представленных на рис.14 следует, что разность положительна - риск рецидива для ДЛТ (вся группа и группа 8 Гр) больше, чем при сочетаннои терапии, но нижний доверительный предел меньше нуля, поэтому разность, строго говоря, статистически не значима. Причем этот показатель практически одинаков как для всей группы ДЛТ, так и для стратифицированных групп с однократным облучением в дозе 8 Гр. В целом это означает, с точки зрения статистики, эквивалентность эффективностей рассматриваемых методов терапии. С другой стороны видно, что в период наблюдения 6-8 месяцев нижний доверительный предел близок к нулю. Возможно, при увеличении численности групп наблюдения разность будет значима, что будет доказательством большей эффективности сочетанного метода.
Также статистически не значима разность рисков для терапии самарием и сочетаннои терапии
С другой стороны разность рисков для терапии стронцием статистически значима в период наблюдения от 5 до 9 месяцев (нижний ДП больше нуля).
Проведена оценка противоболевой эффективности различных методов лучевой терапии по отношению к сочетаннои терапии. В качестве критерия оценки использовалось среднее время отсутствия рецидивов и разность рисков рецидивов для различных методов и сочетаннои терапии. Показано (таблица 12), что среднее время без рецидива боли за период наблюдения 1 год максимально для сочетанного метода (9.3 мес), минимально для терапии стронцием (3.8 мес).
Разность рисков терапии стронцием и сочетаннои терапии положительна (95% ДП) в период наблюдения от 5 до 9 мес статистически значима, что свидетельствует о большей эффективности сочетанного метода по сравнению с терапией стронцием. Разность рисков других методов и сочетанного метода положительна в период 5-10 мес, но статистически не значима (нижний доверительный предел для разницы рисков меньше нуля). Наиболее вероятно, что с увеличением числа наблюдений разность приобретет достоверный характер.
При данном количестве наблюдений отмечается тенденция к большей эффективности сочетанного метода паллиативного лечения метастазов в костной ткани при раке молочной железы.
Анализ эффективности терапии костных метастазов по аналитическому эффекту показал достаточно высокие результаты, выразившиеся в стойком уменьшении болей у большинства больных, получавших лучевую терапию. Использование всех этих параметров позволило получить общее представление о физическом состоянии больных этой группы. Однако эти сведения не касаются психоэмоциональной и духовной сферы больных, страдающих тяжелым онкологическим заболеванием. Между тем, имеющиеся методики оценки субъективного состояния пациентов позволяют описать и измерить в совокупности те своеобразные изменения, которые происходят с больным в процессе онкологического заболевания. Одним из таких распространенных методов оценки, признанным многими авторами «золотым стандартом», является неспецифический опросник качества жизни SF-36 (Ware J.E. с соавт. 1993 г.). Русскоязычная версия опросника SF-36, созданная межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИК, г. Санкт-Петербург 1998г.), была использована нами. В ней представлены результаты по следующим восьми шкалам:
Результаты использования опросника SF-36 (качество жизни). Представленные на графике данные свидетельствуют о достоверных позитивных изменениях по 7 из 8 шкал (при р 0.01) По шкале 4 - 03 ( общее состояние здоровья) достоверность различия не подтверждена, что является вполне объяснимым обстоятельством, поскольку речь идет о паллиативном характере лечения.
Психологическое состояние больных с костными метастазами, осознающими драматизм своей ситуации, имеет большое значение как для пациента, так и для онкорадиолога, определяющего тактику дальнейшей терапии. Преимущественно это больные с генерализованной формой заболевания, прошедшие оперативное лечение, химио-, гормоно- и лучевую терапию, со значительной степенью тревожности.
Для оценки этого психологического параметра была использована методика Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л. «шкала реактивной личностной тревожности». Методика позволяет уточнить качество интегральной самооценки личности и является развернутой субъективной характеристикой личности. Она состоит из двух самостоятельных подшкал измерения реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ). Подшкала РТ предусматривает оценку самочувствия в данный момент, а ЛТ о самочувствии обычном (постоянном). При этом вначале определяется показатель реактивной тревожности (РТ), затем показатель личностной тревожности. Градация до 30 баллов оценивается, как низкая тревожность; 31-45 баллов - умеренная; 46 и более баллов - высокая тревожность. Результаты исследования реактивной и личностной тревожности с помощью опросника Спилбергера Ч.Д.-Ханина Ю.Л. у больных с метастазами в кости до и после сочетанной локальной (8Гр) и системной радионуклидной терапии самарием-оксабифором,1538т (п=26) предоставлена на графике (рис.16).
Оценка психоэмоциальных эффектов и токсичности при сочетанной лучевой терапии метастазов рака молочной железы
Полученные данные свидетельствовали, что средние значения факторов после соответствующего подбора в исследуемой и контрольных группах близки. Оценка эффективности лечения в таких группах дает возможность получить более объективные данные. Среднее время без рецидива рассчитывалось как сумма времен, когда произошел рецидив боли, деленная на число пациентов в исследуемых группах, определенное на основании критериев формирования контрольных групп.
Среднее время без рецидива боли за период наблюдения 1 год при сочетанной лучевой терапии составило 9,3 месяца, а при дистанционной лучевой терапии, терапии 153Sm и 89Sr - 7,3; 6,8 и 3,8 месяца соответственно.
Согласно этому критерию наиболее эффективным является сочетанный метод терапии и наименее эффективным - терапия Sr. Были исследованы распределения вероятности избежать рецидива боли с 95% доверительными пределами для различных методов лечения по сравнению с сочетанной терапией. Так, за 10 месяцев наблюдения в группе сочетанной терапии доля пациентов без рецидива боли составляет 50%, а в группе ДЛТ - 30%. Для контроля 153Sm - 20%, для 89Sr - приближается к нулю. Данные результаты убедительно свидетельствуют в пользу большей эффективности сочетанного метода лечения.
Аналогичная тенденция была выявлена при определении разности рисков рецидива (риск рецидива боли в сравниваемой группе минус риск рецидива боли при сочетанной терапии) в зависимости от времени.
В результате анализа полученных данных не было выявлено статистически значимых отличий по этому критерию сочетанной лучевой терапии ДЛТ и радионуклидной терапии l53Sm. Определялась только тенденция увеличения периода стабилизации процесса. Возможно, при увеличении численности групп наблюдения разность будет значима, что будет доказательством большей эффективности сочетанного метода.
С другой стороны, разность рисков возобновления боли для сочетанной терапии и терапии стронцием статистически значима для периода наблюдения от 5 до 9 месяцев.
Таким образом, была проведена оценка эффективности различных методик лучевой и сочетанной лучевой терапии. В качестве критерия оценки использовалось среднее время отсутствия рецидивов и разность рисков рецидивов для различных методик лучевой терапии. Показано, что среднее время без рецидива боли за период наблюдения 1 год максимально для сочетанного метода (9,3 мес), минимально для терапии Sr (3,8 мес).
Разность рисков рецидива болей при терапии стронцием и сочетанной терапии положительна и статистически значима (95% ДП) в период наблюдения от 5 до 9 месяцев, что свидетельствует о большей эффективности сочетанного метода по сравнению с терапией стронцием.
Разность рисков рецидива боли при других методах и сочетанного метода положительна в период 5-10 мес, но статистически не значима (нижний доверительный предел для разницы рисков меньше нуля). Наиболее вероятно, это связано с недостаточным объемом групп наблюдения.
Полученные нами данные о степени выраженности токсических эффектов при сочетанной терапии опровергают опасения об их высокой значимости. Результаты также свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного метода паллиативного лечения метастазов в костной ткани при раке молочной железы у женщин. Проводимые наблюдения следует продолжить для увеличения статистической мощности анализа.
При оценке результатов сочетанной лучевой терапии по динамике болевого синдрома значительный интерес представляет исследование состояния психоэмоциональной и духовной сферы пациенток, информированных о своем заболевании и методе лечения. Для этой цели было использовано несколько методик. Согласно использования русскоязычной версии (МЦИК, г.Санкт-Петербург, 1998) неспецифического опросника качества жизни SF-36 (Ware J.E. с соавт. 1997) такой опрос был проведен у 26 больных, получавших сочетанную лучевую терапию через 3 месяца после ее окончания. В результате было отмечено достоверное улучшение таких показателей как ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием и психическое здоровье.
У этой же группы больных была исследована динамика психо-эмоциального состояния пациенток по методике Спилборга Ч.Д.-Ханина Ю.Л. «шкала реактивной личностной тревожности», позволяющей уточнить качество интегральной самооценки личности. Было обнаружено достоверное снижение уровня тревожности у больных через 3 месяца после сочетанной лучевой терапии. Уменьшение тревожности происходило на фоне хорошей переносимости и эффективности сочетанной лучевой терапии.
При оценке аналгетического эффекта у этих больных по факту динамики использования аналгетиков был подтвержден факт высокой эффективности паллиативной сочетанной терапии. Так, у 23% пациентов аналгетики были отменены, а у 50% произошло снижение доз аналгетиков в течение 3-х месяцев наблюдения. Только у 12%) больных возникла необходимость в увеличении доз аналгетиков.
Таким образом, проведение сочетанной терапии по методике ДЛТ однократной (РОД 8) и РНТ самарий-оксабифором,1538т подтвердили ожидаемый эффект в виде улучшения непосредственных результатов на фоне допустимого проходящего токсического эффекта. Методика не представляла технических трудностей и может быть легко реализована при наличии возможностей проведения радионуклидной терапии в профильных учреждениях.
Похожие диссертации на Сочетанная лучевая терапия костных метастазов рака молочной железы
-
-
-
![Значение лимфопростатосцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4456/192194.png "Значение лимфопростатосцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы [Электронный ресурс] Бабинцев Алексей Вячеславович")
