Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 .Анатомо-топографические особенности магистральных артерий головы 12
1.2. Этиология врожденных пороков и вариантов развития сосудов брахиоцефальной области 14
1.3.Нарушения строения шейного отдела позвоночника и связь их с состоянием кровотока в ПА 15
1.4.Клинические проявления сосудистой недостаточности у детей 18
1.5 .Методы исследования кровотока в брахиоцефальных артериях 20
Глава 2. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования 31
2.1 .Общая характеристика обследованных пациентов 31
2.2. Общая характеристика методов обследования 32
2.2.1.Клинический метод 32
2.2.2.Методы исследования магистральных артерий головы 33
2.2.2.1 .Ультразвуковое дуплексное сканирование 33
2.2.2.2.Транскраниальная ультразвуковая допплерография 42
2.2.2.3.Магнитно-резонансная ангиография 44
2.2.2.4.Рентгеноконтрастная каротидная ангиография 45
2.2.3.Лучевые методы исследования структуры головного мозга 45
2.2.3.1 .Нейросонография 45
2.2.3.2.Комьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга 47
2.2.4.Дополнительные методы обследования 48
2.3.Методы статистической обработки материала
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Характеристика контрольной группы 53
3.2. Общая характеристика основной группы 64
3.3. Характеристика детей с патологией диаметра артерий
3.3.1. Данные инструментальных методов обследования 71
3.3.2. Результаты УЗДС МАГ 74
3.4. Характеристика детей с патологией положения устья ПА (2-ая гр.) 84
3.4.1. Данные инструментальных методов обследования 86
3.4.2. Результаты УЗДС МАГ 87
3.5. Характеристика детей с ИЗБИТОСТЯМИ артерий (3-я группа) 90
3.5.1. Данные инструментальных методов обследования 93
3.5.2. Результаты УЗДС МАГ 3.6. Сравнительный анализ вариантов строения ПА и ВСА у детей в различных возрастных группах 102
3.7. Сравнительная характеристика показателей кровотока при различных вариантах строения МАГ 105
3.8. Сравнительная характеристика показателей кровотока в ПА при изменениях шейного отдела позвоночника 106
Глава 4. Анализ чувствительности и специфичности уздс в диагностике патологии брахиоцефальных артерий у детей .
Глава 5. Обсуждение результатов 114
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список литературы
- Этиология врожденных пороков и вариантов развития сосудов брахиоцефальной области
- Общая характеристика методов обследования
- Характеристика детей с патологией диаметра артерий
- Сравнительная характеристика показателей кровотока при различных вариантах строения МАГ
Этиология врожденных пороков и вариантов развития сосудов брахиоцефальной области
В развитии сосудистой патологии головного мозга у детей существенное значение имеют нарушения кровообращения, как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) [4, 73, 75, 133]. По данным различных авторов, удельный вес нарушений кровообращения в ВББ составляет 25-30 % от всех нарушений мозгового кровообращения (НМК), причем почти в 70% случаев недостаточность кровообращения (НК) в ВББ обусловлена патологией экстракраниальных отрезков позвоночной артерии (ПА) [17, 23, 69]. Патология кровообращения в каротидном бассейне составляет около 30% в этиоструктуре НМК [3, 18, 102, 105].
Патогенез нарушений кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах необходимо рассматривать, учитывая анатомическое строение этих сосудов [70, 76].
Внутреннюю сонную артерию (ВСА) обычно делят на экстракраниальный отдел, включающий в себя два отрезка: синус и шейный отрезок, и интракраниальный отдел, включающий три отрезка: внутрикостный, сифон и мозговой. Синус представляет собой значительно расширенную начальную часть ВСА. Шейный отрезок является частью артерии от синуса до входа в череп. Внутрикостный отрезок интракраниального отдела располагается в канале сонной артерии пирамиды височной кости и окружен венозным сплетением. По выходе из костного канала артерия проникает в пещеристую пазуху и делает S-образный изгиб, от выпуклости которого отходит первая интракраниальная ветвь - глазная артерия. Самый короткий интракраниальный отрезок ВСА располагается в субарахноидальном пространстве; от него берут начало передняя и средняя мозговые артерии. Таким образом, выделяют следующие сегменты ВСА: шейный, каменистый, кавернозный, клиновидный, супраклиноидный [72].
Следует отметить вариабельность строения бифуркации общей сонной артерии (ОСА): в 83% случаев встречается передне-среднее положение наружной сонной артерии (НСА) по отношению к ВСА, в 20%- НСА располагается кзади и латерально от ВСА, в 7%- НСА находится в средне-заднем положении по отношению к ВСА [126, 154].
ПА является самой крупной ветвью подключичной артерии, отходящей от нее на 0,5-2,0 см медиальнее щитовидно-шейного ствола. В начальном (Vi) сегменте ПА, располагаясь позади лестничной мышцы, входит в отверстие поперечного отростка Cvi шейного позвонка. Н.В.Верещагин отмечает вариабельность расположения входа ПА в костный канал: в 90% случаев ПА входит в канал отростков позвонков на уровне Суь в 5% случаев - на уровне Су, крайне редко - на уровне Сщ. Второй (V2) сегмент проходит в костном канале, образованном поперечными отростками СурСц шейных позвонков. После выхода из костного канала ПА делает несколько изгибов в различных плоскостях, которые уменьшают амплитуду пульсовой волны и содействуют равномерному кровотоку при нормальных условиях состояния сосудистого тонуса. На уровне атланта ПА окружена своеобразным венозным чехлом, аналогично ВСА.
В интракраниальном отделе от ПА отходят задние спинномозговые артерии и самая крупная ветвь - задняя нижняя артерия мозжечка. После этого на уровне заднего края варолиева моста ПА соединяется с одноименной артерией противоположной стороны, образуя базилярную артерию (БА) [15, 38, 49, 70].
Многие авторы считают, что существуют некоторые анатомо-физиологические предпосылки нарушений кровообращения в ВББ, не являясь непосредственной причиной этих нарушений, в определенных условиях они приобретают значение решающего фактора. Одной из таких предпосылок является неравномерность калибра ПА: в большинстве случаев левая ПА шире правой [15, 49, 102]. Это означает, что приток крови в ВББ происходит с преобладанием одного параллельного потока и выключение этого источника кровоснабжения может стать причиной либо неустойчивой компенсации, либо выраженной НК в ВББ. Сообщается, что при отсутствии кровотока в одной из ПА возможно развитие компенсаторного кровотока по контралатеральному сосуду [15, 16, 35, 48, 68, 81, 100]. Положение ПА в непосредственной близости к шейному отделу позвоночника создает определенные условия для компрессии артерии [30, 52].
Этиология врожденных пороков и вариантов развития сосудов брахиоцефальной области В процессе эмбрионального развития такие сосуды, как ВСА, ОСА и ПА претерпевают морфологические изменения в виде поворотов вокруг своей вертикальной оси, различного вида изгибы и отклонения от прямонаправленного хода. Происходит частичное выпрямление и изменение хода артерий с формированием анатомически обусловленных физиологических изгибов [86]. При воздействии на плод неблагоприятных факторов в этот период возможно дальнейшее развитие сосуда в патологическом направлении. Так, патологическая извитость (ПИ) ВСА развивается при нарушении эмбриогенеза третьей жаберной дуги и дорсальной аорты [86, 147, 154].
Общая характеристика методов обследования
Исследование проведено у 113 (100%) детей контрольной группы и у 119 (93,7%) детей основной группы детей с различными вариантами строения МАГ. НСГ выполнялась на аппаратах «Acuson 128 ХР-10» («Acuson», США), «Toshiba SSH-140» («Toshiba», Япония), с использованием секторных датчиков (2,5МГц и 3,5МГц).
Для оценки морфологического состояния мозга, вентрикулометрии при отсутствии открытых акустических окон использовалось транскраниальное сканирование по методике А.С.Иова (1996). Эта методика позволяет оценить внутричерепную ситуацию, определить положение срединных структур, проводить вентрикулометрию и мониторинг вентрикулярных показателей.
Исследование проводилось в четырех плоскостях при транстемпоральном сканировании (через чешую височной кости).
Маркером среза ТНО (2,5-3,5 МГЦ) являлся характерный «базальный» рисунок, образуемый цистернами мозга. Плоскость сканирования параллельна основанию мозга. В центральной части яркого гиперэхогенного «базального» рисунка выявляется характерное изоэхогенное изображение среднего мозга с пластиной четверохолмия, ножками мозга и водопроводом среднего мозга. Основные задачи НСГ при выполнении этого среза: оценка мозга и состояния его конвекситальных областей в исследуемой зоне.
Маркерами среза ТН I (2,5-3,5 МГц) служил рисунок с изображением зрительных бугров и третьего желудочка. При этом визуализируются: анэхогенныи третий желудочек, шишковидное тело, пульсирующий рисунок ретроталамической цистерны, контур противоположных участков костей черепа. Значимость данного среза заключается в определении смещения срединных структур мозга, степени расширения третьего желудочка, а также в выявлении признаков органических изменений мозга в зоне сканирования. Ширина третьего желудочка в норме составляет 3-5 мм, смещение образований средней линии не превышает 1-1,5 мм.
Маркерами среза ТН II (2,5-3,5 МГц) являлись боковые желудочки головного мозга и сосудистые сплетения. Основными элементами изображения являются: анэхогенныи гомо- и контралатеральный боковые желудочки; гиперэхогенные сосудистые сплетения; гиперэхогенный контур костей черепа с противоположной стороны. Диагностическая значимость данного среза заключается в выявлении вентрикуломегалии, деформации или дислокации боковых желудочков мозга.
Вентрикулометрию проводили на фиксированном стандартном изображении, измеряя контралатеральный боковой желудочек. Показателем ширины его тела считали расстояние от переднего полюса расположенного в нем сосудистого сплетения до максимально удаленных от средней линии фрагментов рисунка эпендимы бокового желудочка.
Индекс тела бокового желудочка рассчитывали как отношение ширины тела бокового желудочка к глубине залегания третьего желудочка с одноименной стороны. В качестве нормы принимали показатели ширины тел боковых желудочков 15,0+1,0 мм для детей старшего возраста. Асимметрия тел боковых желудочков в норме не превышала 1,0-2,0 мм, шире обычно был левый желудочек. Индекс тела бокового желудочка в норме варьирует от 0,20 до 0,25.
КТ или МРТ головного мозга проведены у 31 (24,5%) ребенка основной группы для оценки внутричерепной ситуации, для дополнения полученной при проведении НСГ информации об имеющихся структурных изменениях головного мозга и совершенствования их трактовки. КТ проводилась у детей основной группы исследования по назначению невролога, с учетом клинической картины и жалоб пациента. Исследование выполнялось по стандартной программе, с позиционированием по орбитомеатальной линии.
КТ головного мозга выполнялась на спиральном компьютерном томографе SOMATOM.AR.T. (Siemens, Германия). МРТ головного мозга выполнялась на томографе Vectra 0,5Т (General Electric, США). При МРТ головного мозга использовалась головная катушка. Пациент находится в положении лежа на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками. Предварительная подготовка, премедикация не проводились. МРТ головного мозга включала в себя следующие импульсные последовательности (ИП): 1) методика SE ИП Т1-ВИ в сагиттальной плоскости; 2) SE Т1-ВИ в аксиальной плоскости; 3) SE для получения Т1-ВИ во фронтальной плоскости.
МРТ обеспечивает четкое изображение анатомо-топографических соотношений и структурных изменений головного мозга, позволяет выявить ликвородинамические нарушения, возможную окклюзию и определить уровень обструкции. 2.2.4. Дополнительные методы обследования
Дополнительные методы обследования включали в себя рентгенографию шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, осмотр офтальмологом, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и сердца. Объем проведения данных исследований определялся характером жалоб, данными анамнеза, результатами клинического осмотра.
Рентгенографический метод исследования являлся необходимым для определения патогенетических влияний костных структур шейного отдела позвоночника на ПА. Рентгенография шейного отдела позвоночника произведена у 83 (65,4%) детей основной группы с различными вариантами строения МАГ. Проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях (фронтальная и боковая), с функциональными пробами. Для выявления кранио-вертебральных дисплазий применялись прицельные снимки этой области в проекции через открытый рот.
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выполнено у 59 (46,5%) детей основной группы для выявления скрытой недостаточности кровообращения головного мозга, определения путей коллатерального кровоснабжения. ЭЭГ проводилась на 16-канальном энцефалографе («Медикор», Венгрия) и на компьютерном энцефалографе «Энцефалон 101-1» (Россия). Запись энцефалограммы проводилась монополярным, биполярным, усредненным способами, с использованием электродов, располагаемых на голове обследуемого по международной системе «10-20», модификация систем Гиббсов, Юнга (10-14 активных электродов, в зависимости от возраста.
Офтальмологическое обследование включало в себя исследование остроты зрения, определение состояния сосудов глазного дна и полей зрения. Проведено у 112 детей (88,2 %) основной группы.
Характеристика детей с патологией диаметра артерий
Жалобы на синкопальные состояния, дефицит внимания, головокружение предъявляли 3 ребенка из 30 (10,0%). Церебрастения в качестве одной из основных жалоб имела место у 10 детей (33,3%), метеозависимость физического и психического состояния - у 8 детей (26,7%). Жалобы на нарушение речевых функций имели место у 2 детей (6,7%). На нарушения процесса засыпания жаловались 5 детей (16,7%), сноговорение было отмечено у 4 (13,3%). Жалобы на повышенную двигательную активность и нервную возбудимость были у 2 детей (6,7%). При неврологическом осмотре не было выявлено недостаточности VII пары черепно-мозговых нервов ни у одного ребенка. У большинства детей (22 из 27) артериальное давление было в пределах нормы, у 2 (7,4%) имела место артериальная гипертензия,- у 3 (11,1%)- артериальная гипотония.
При оценке статуса вегетативной нервной системы общий гипергидроз имел место у 3 детей (15,0%), лабильность пульса и артериального давления - у 4 детей (20,0%).
Осмотрены ортопедом 12 детей (40,0%), из них у 2 (16,7%) пациентов была установочная левосторонняя, у 1 (8,3%) - правосторонняя кривошея, у 2 детей (16,7% ) - диспластический сколиоз грудного отдела позвоночника.
У большинства детей с аномалией положения устья ПА (21 ребенок, 70,0%) в качестве основного диагноза был психо-вегетативный синдром конституционального генеза с перманентными цереброваскулярными нарушениями. Синдром дефицита внимания с нарушением формирования функций коры больших полушарий головного мозга, синдром вертебрально-базиллярной недостаточности встречались с равной частотой у 4 детей (13,3%). У одного ребенка имела место нейроциркуляторная дистония.
Рентгенография шейного отдела позвоночника выполнена у 19 детей группы (63,3%). У 7 детей (36,8%) выявлена аномалия Киммерле. С одинаковой частотой встречались гипоплазия задней дуги атланта и нестабильность шейного отдела позвоночника - у 3 детей (15,8%). Не было выявлено каких-либо изменений со стороны шейного отдела позвоночника у 6 детей (31,6%).
НСГ выполнена у 27 детей (90,0%) этой группы. Из них у 74,1% (20 детей) выявлены отклонения от нормы в состоянии структур головного мозга, в основном заключавшиеся в умеренной вентрикулодилатации боковых желудочков (вентрикулярный индекс не более 0,26) с преобладанием левого (22,2%) или правого (22,2%) желудочков. У 7 человек (25,9%) имели место незначительные диффузные резидуальные изменения головного мозга. Умеренная тривентрикулодилатация выявлена у 1 ребенка (3,7%). Нормальная ультрасонографическая картина головного мозга была у 7 детей (25,9%).
КТ или МРТ головного мозга была выполнена у 5 детей (16,7%). Из них лишь у одного ребенка (мальчик 16 лет) было выявлено расширение субарахноидальных пространств и желудочковой системы головного мозга. У 4 детей патологии не было отмечено.
МРА брахиоцефальных артерий и артерий виллизиева круга выполнена у 7 детей 2-ой группы (23,3%), при этом у 2 из них были диагностированы гипоплазия одной из ПА и смещение устья ПА. У 5 детей по результатам МРА латеральное смещение устья ПА отмечено не было. Рентгеноконтрастная ангиография пациентам данной группы не выполнялась.
ЭЭГ выполнена у 10 детей второй группы (33,3%). У 3 детей из 10 (30,0%) было выявлено усиление диффузной биоэлектрической активности преимущественно в височных и затылочных областях. У 4 (40,0%) 87 ирритация коры больших полушарий. У 3 детей (30,0%) не было выявлено патологических отклонений по результатам записи электрических потенциалов головного мозга.
УЗИ органов брюшной полости выполнено у 4 детей (13,3%). Лишь у одного ребенка была выявлена повышенная подвижность правой почки, у остальных патологии не было отмечено.
ЭхоКГ проведена у 8 детей 2-й группы (26,7%). Из них у 4 (50,0%) выявлен пролапс створок митрального клапана, у 1 ребенка - малая аномалия сердца - ложная хорда в левом желудочке.
УЗДС МАГ с ЦЦК выполнено у 30 (100,0%) детей с аномалией расположения устья ПА. У 14 детей (46,7%) было латерально смещено устье левой ПА, у 14 (46,7%о) - правой, в 2 случаях (6,7%) - визуализировалась дистопия устьев обеих ПА (рис.19, 20). и ПА. Режим ЦКК. Уровень входа правой артерии в костный канал располагался на уровне поперечного отростка Су шейного позвонка в 9 (30,0%), Civ шейного позвонка - в 4 (13,3%), Сш шейного позвонка - в 1 случае (3,3%). При этом отмечался дугообразный изгиб ПА при входе в костный канал (рис.21). Нормальный уровень входа правой ПА в костный канал отмечался у 16 детей
Диаметр измененной артерии (с латеральной дистопией устья) варьировал в пределах от 2,5 до 4,0 мм (в среднем 3,05±0,08 мм). Диаметр контралатеральной, неизмененной артерии - от 2,6 мм до 5,1 мм (3,6±0,10 мм). При этом диаметр неизмененной ПА был достоверно больше диаметра измененной артерии в среднем на 0,59 мм (td=4,98; р 0,001).
Кровоток фиксировался во всех сегментах ПА. В сегменте Vi максимальная и средняя скорости кровотока в ПА с дистопией устья и в контралатеральной артерии были близки по своим значениям. Достоверные отличия получены по значению пульсационного индекса (PI) в сегменте V! ПА, который был выше в измененной ПА (в среднем на 0,23), чем в контралатеральной артерии (td=2,84; р 0,001). Снижение как максимальной, так и средней скоростей отмечалось в измененной артерии в сегменте V3 при сравнении с кровотоком в сегменте Vj (td=3,37; р 0,001). Показатели кровотока в контралатеральной ПА не изменялись на протяжении сосуда от сегмента Vi до сегмента V3. При этом максимальная скорость кровотока в сегменте V3 неизмененной артерии была выше, чем в V3 измененной ПА в среднем на 0,17 м/с (td=3,37; р 0,001). Средняя скорость кровотока в сегменте Уз неизмененной ПА была также выше, чем в измененной артерии (на 0,10 м/с; td=5,90; р 0,001).
В интракраниальном V4 сегменте ПА с дистопией ее устья отмечалось значительное снижение всех скоростных показателей кровотока, в то время как в неизмененной артерии эти показатели также снижались, но умеренно. Эта тенденция сохранялась и в ЗМА. Достоверно различались показатели скоростей кровотока в ЗМА на стороне ПА с дистопией устья и на стороне неизмененной артерии: максимальная и средняя скорости кровотока в ЗМА на стороне «здоровой» ПА были выше, чем на стороне измененной ПА - на 0,10 м/с (td=6,24; р 0,001) и 0,05 м/с (td=4,08; р 0,001) соответственно. Показатели кровотока в первом, третьем, четвертом сегментах измененной и контралатеральной ПА а также в ЗМА у детей с дистопией устья ПА представлены в таблицах 21 и 22.
Сравнительная характеристика показателей кровотока при различных вариантах строения МАГ
В контралатеральной (неизмененной) ВСА при неизменной на протяжении артерии максимальной скорости, средняя скорость кровотока в дистальном участке повышалась. В Сстороне неизмененной артерии значения максимальных скоростей кровотока были равны, однако отмечалось достоверное снижение средней скорости кровотока на стороне извитой ВСА. Факт асимметрии кровотока в СМА установлен при всех видах описанных деформаций ВСА. Отсутствие транзиторных ишемических атак как клинического проявления НМК при извитости ВСА говорит, возможно, о высоких компенсаторных возможностях детского организма. Из литературы известно, что стойкая локальная гемодинамическая перегрузка, возникающая при перегибе артерий, ведет к изменениям эластического каркаса сосуда. В результате чего со стороны утолщенной адвентиции образуются участки сосудистой стенки, скрепленные соединительной тканью, способствующие развитию стеноза [64]. Такие изменения возможны в ВСА с угловой и петлеобразной деформациями. Поэтому дети с этими видами извитости ВСА могут составить группу риска по развитию цереброваскулярной патологии.
Таким образом, извитость ПА вызывала умеренные гемодинамические нарушения в дистальном сегменте артерии, при этом не наблюдалось асимметрии кровотока в интракраниальных ветвях. С ростом ребенка извитости ПА уменьшались по выраженности и, в отдельных случаях, сглаживались. Этим подтверждается и наименьшее, по сравнению с другими возрастными группами, число детей старшего возраста с ИЗБИТОСТЯМИ ПА. Патологическая извитость ВСА является существенным фактором, вызывающим локальные гемодинамические сдвиги в извитой артерии и, в том числе, в интракраниальных ветвях: в средне-мозговых артериях, при этом коэффициент асимметрии в СМА составил в среднем 20%. С учетом выраженности клинической картины сосудистой недостаточности у этих детей, можно считать этот коэффициент значимым.
МРА брахиоцефальных артерий и артерий виллизиева круга выполнена в 29,1% случаев у детей с ИЗБИТОСТЯМИ брахиоцефальных артерий. Изгибы ПА и ВСА визуализировались как при УЗДС, так и при МРА. Однако в отдельных случаях при МРА дополнительно были выявлены изгибы в дистальных участках шейных отрезков ВСА, которые не определялись при УЗДС. Недоступность для ультразвуковой диагностики высоко расположенных изгибов ВСА, перед ее входом в череп и извитости в кавернозном, клиновидном отрезках, частично ограничивает возможности метода УЗДС. В диагностике конфигурации патологических изгибов артерий МРА обладает большей точностью, так как позволяет визуализировать выявленные деформации не в двухплоскостном изображении, как при УЗДС, а в трех проекциях. Поэтому, в отдельных случаях выявленные при УЗДС петлеобразные извитости ВСА при МРА визуализировались как S-образные и спиралевидные.
По данным многих авторов известно, что у детей с аномалиями строения ШОП с частотой от 15 до 25% встречаются аномалии развития брахиоцефальных артерий, в частности, аплазия, гипоплазия ПА и аномалия входа ПА в костный канал. Множественная конкресценция тел шейных позвонков и другие аномалии кранио-вертебральной области (платибазия; ассимиляция и подвывих атланта; поперечная гипоплазия правой боковой массы атланта) в нашем исследовании сочетались с аномалиями развития артерий: у всех детей с аномалиями ШОП выявлены аплазии одной из ПА и сочетание аномалии входа ПА в костный канал с «малым» диаметром. .
В нашем исследовании в основной группе аномалия Киммерле встречалась у трети всех обследованных детей (33,7%), что схоже с данными, приводимыми А.Я.Попелянским (до 38%) для всего населения.
С несколько меньшей частотой при рентгенографии ШОП выявлялись ложные шейные ребра (у 8,4%), причем, в основном, у детей с ИЗБИТОСТЯМИ позвоночных артерий. Нестабильность шейного отдела позвоночника с равной частотой отмечалась во всех группах детей с вариантами строения МАГ.
Анализ результатов исследования показал отсутствие достоверных отличий в характере кровотока в ПА при наличии аномалии Киммерле и без нее. Этот факт позволяет высказать предположение о том, что при наличии анатомических дисплазий ПА аномалия Киммерле является в большей степени дополнительным фактором, оказывающим рефлекторное воздействие на периартериальное сплетение позвоночной артерии. Роль непосредственной экстравазальной компрессии при аномалии Киммерле у детей с вариантами строения ПА, видимо, не столь существенна, так как имеющиеся нарушения гемодинамики в артерии уже обусловлены ее дисплазией.
Подводя итог вышесказанному, можно утверждать, что УЗДС брахиоцефальных артерий качественно отражает отклонения в нормальной анатомической картине позвоночных и внутренних сонных артерий и позволяет с большой долей точности оценить состояние кровотока на протяжении экстракраниальной части сосуда. Выявление патологических паттернов и асимметрий кровотока в интракраниальных артериях" при транскраниальной ультразвуковой допплерографии может служить показанием к дальнейшему исследованию МАГ методом УЗДС.
Предложенная методика не имеет ограничений по возрасту детей и является экономически доступной.
Неинвазивный ультразвуковой метод может использоваться у детей как для мониторинга обнаруженной при МРА патологии брахиоцефальных артерий, так и с целью возможно ранней диагностики вариантов строения позвоночных и внутренних сонных артерий. Детям с неврологической патологией, особенно при наличии в клинической картине заболевания упорных цефалгий и синкопальных состояний, необходимо на первом этапе обследования выполнять УЗДС МАГ. В случае выявления вариантов строения или аномалий развития ПА и ВСА целесообразно проведение ТКДГ для оценки мозгового кровотока. Для уточнения топографии МАГ, при подозрении на патологическую извитость дистального участка шейного отрезка ВСА, возможно проведение МРА. В то же время, при выявлении по результатам ТКДГ патологических паттернов кровотока в экстракраниальных отделах МАГ необходимо уточнить природу этих изменений, что диктует выполнение УЗДС. При выявлении по результатам МРА выраженной асимметрии диаметров ПА или ВСА, целесообразно выполнение УЗДС для точной морфологической оценки диаметров артерий, для функциональной оценки характера кровотока в измененных сосудах.
Своевременная диагностика вариантов развития МАГ позволит проводить адекватную вазоактивную терапию и оптимизировать прогноз течения неврологических заболеваний у детей.
