Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь или уролитиаз - одно из самых частых урологических заболеваний и по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин Н.А,,. Дзеранов Н.К, 1996). Прогрессирующий рост заболеваемости, инвалидизации больных и значительные экономические затраты на их лечение свидетельствуют о большой медицинской и социальной значимости этой проблемы (Asper R., 1984; Simon P., Ang K.S., Cam G. et al., 1986). По данным ВОЗ уролитиаз в мире достигает 1-2%, получив название "народной" или еще одной болезни цивилизации (Schneider H.J., 1989) и поражает чаще людей трудоспособного возраста (Голубчиков В.А., 1993). В России мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний составляет 31,0-41,5% (Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К., 1992). По прогнозам Н.К. Дзеранова (1994) в 2000 г. число больных мочекаменной болезнью возрастет в 1,8-2,0 раза. Ежегодный уровень первичной заболеваемостью составляет 0,1% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А., 1994).
Основными методами лечения уролитиаза до недавнего времени были консервативный и оперативный. Однако все эти методы имеют определенные недостатки. Суммарный процент осложнений при медикаментозном лечении достигает 5,1% (Schneider Н. А., 1989).
Неудовлетворительные исходы операций, тяжелый повреждающий эффект открытых операций, особенно проводимых повторно, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили клиницистов к поиску принципиально новых подходов к лечению мочекаменной болезни (Довлатян А.А., 1995).
Первый серьезный шаг в разрушении мочевых камней был сделан в России в 1950-х годах, когда технология электрогидравлических волн, применяемая в горных работах, была использована в медицине (контактная литотрипсия
на аппаратах "Урат", "Урат-1" Единого Ю.Г. и инженера Юткина Л.А.). Приоритет в разработке и внедрении дистанционной литотрипсии принадлежит фирме Дорнье (Chaussy С, Scmiedt Е., Jocham D. et al., 1982).
В последние два десятилетия с появлением дистанционной ударно-волновой литотрипсии или просто дистанционной литотрипсии, произошли коренные изменения в вопросах лечения мочекаменной болезни. За прошедшие годы получила широкое применение в практике как в нашей стране, так и по всему миру дистанционная литотрипсия в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностью.
Казалось, что с разработкой различных моделей литотриптеров проблема лечения нефролитиаза решена радикально. В то же время в литературе появились сообщения о побочных эффектах и осложнениях дистанционной литотрипсии, которые не могут не оказать влияния на отдаленные результаты этого метода лечения мочекаменной болезни.
Описано повреждающее действие ударных волн на ткани почки (Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Шарвадзе К.О., 1994; Шаплыгин Л.В., 1995; Marcellan J., Servio L., Dalman M., 1988; Roessler W., Wieland W. F., Steinbach P. et al., 1996), что может сопровождаться склерозированием почечной ткани и снижением функции почки. Несмотря на достаточно большой накопленный опыт использования дистанционной литотрипсии, до настоящего времени нет рациональной и эффективной методики подготовки больного к дистанционной литотрипсии. Это связано с тем, что имеющиеся методики исходят из принципа защиты почечной паренхимы от воздействия ударной волны без учета функционального состояния мочевых путей. Дезинтеграция конкремента не может являться основной целью при применении дистанционной литотрипсии, т.к. не избавляет больного от заболевания, в связи с чем, вероятность рецидива достаточно велика. Главное в том, чтобы обеспечить минимальное повреждающее воздействие ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки, создать свободную миграцию фрагментов камня и тем самым предотвратить развитие та-
ких опасных осложнений, какими являются гнойный пиелонефрит и бактерио-токсический шок (Рапопорт Л.М., 1998).
В то же время, успешное применение дистанционной литотрипсии, невозможно без использования современных лучевых методов, таких как рентгеновские и ультразвуковые методики, селективная почечная ангиография, динамическая нефросцинтиграфия. Они используются для диагностики заболевания и последующего контроля за эффективностью литотрипсии конкрементов. Их возможности и значение обсуждаются в научной литературе, но часто представлены лишь отдельные стороны данной проблемы. До сих пор не полностью разработана лучевая семиотика морфологических и функциональных изменений мочевых путей под действием ударной волны. В доступной нам литературе нет достаточной информации о комплексной лучевой диагностике отдаленных результатов, последствий и осложнений, их причинах и связи с дистанционной литотрипсией, что не позволяет окончательно решить вопрос о безопасности метода.
Вопросы комплексной лучевой диагностики отдаленных состояний после дистанционной литотрипсии, снижения повреждающего воздействия ударной волны на мочевые пути и паренхиму почки ("фармакологическая защита" почки), а также, совершенствование методики проведения дистанционной литотрипсии и повышения её эффективности, особенно при локализации конкрементов в дистальных отделах мочевого тракта, и определяют цели и задачи настоящего исследования.
Целью, работы явилось изучение отдаленных результатов дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью с использованием лучевых методов исследования, совершенствование методики дистанционной ли-тотрипсиии, разработка «фармакологической защиты» почек для предупреждения осложнений.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить функциональное состояние мочевыводящей системы в зависимости от клинической формы мочекаменной болезни, с использованием лучевых методов исследования, с учетом клинико-лабораторных данных до проведения дистанционной литотрипсии.
-
Разработать ультразвуковой мониторинг проведения дистанционной литотрипсии, для выбора оптимального режима дробления конкрементов и предупреждения осложнений в раннем и отдаленном периодах.
-
Выявить нарушения и установить сроки восстановления гемодинамики почек, обусловленные дистанционной литотрипсией с помощью дуплексного сканирования.
-
Установить разрешающую способность динамической почечной сцин-тиграфии для оценки функционального состояния почек до проведения дистанционной литотрипсии и после ее применения у больных мочекаменной болезнью.
-
Разработать "фармакологическую защиту" почек при проведении дистанционной литотрипсии.
-
Разработать алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.
7. Установить поздние осложнения дистанционной литотрипсии.
Научная новизна. Впервые с помощью комплексной клинико-лучевой
диагностики, с использованием обзорной и экскреторной урографии, ангиографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой доппле-рографии с цветовым допплеровским картированием, динамической почечной сцинтиграфии изучены особенности функционального состояния почек в раннем периоде и отдаленные сроки после дистанционной литотрипсии.
Обоснована необходимость "фармакологической защиты" почек при дистанционной литотрипсии для предупреждения осложнений, обусловленных воздействием ударно-волновых импульсов на паренхиму почки.
Разработан алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни.
Практическая значимость. Предложенный нами способ "фармакологической защиты" почек при проведении дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью, способствует предупреждению осложнений, обусловленных воздействием ударно-волновых импульсов на почечную паренхиму.
Ультразвуковой мониторинг при проведении дистанционной литотрипсии способствует выбору оптимального режима дробления и предупреждения осложнений.
Предложенный нами алгоритм лучевой диагностики мочекаменной болезни способствует изучению функционального состояния мочевых путей до и после проведения дистанционной литотрипсии. Позволяет выбрать наиболее щадящий режим дробления конкрементов, повышает эффективность диагностики, снижает лучевую нагрузку на пациента.
Положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное клинико-лабораторное, лучевое исследование с использованием обзорной и экскреторной урографии, стандартного ультразвукового исследования, ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием, динамической сцинтиграфии, почечной ангиографии больным с мочекаменной болезнью позволяет установить размеры, локализацию конкрементов, изучить нарушения гемо- и уродинамики, установить анатомическую форму чашечно-лоханочной системы и разработать тактику проведения литотрипсии.
-
Проведение комплексного клинико-лабораторного и лучевого исследования с использованием динамической сцинтиграфии, ультразвуковой допплерографии с цветовым допплеровским картированием, аортографии, экскреторной урографии после дистанционной литотрипсии позволяет выявить ранние и поздние ее осложнения, установить сроки восстановления полной проходимости мочеточника при прохождении "каменной дорожки" после дробления крупных камней почек, изучить нарушения гемо- и уродинамики и сроки вое-
становления их в динамике на отдаленных сроках после литотрипсии, выявить рецидивы камнеобразования.
-
Проведение литотрипсии под контролем ультразвукового исследования и "фармакологической защиты" почек, позволяет значительно снизить осложнения во время и после проведения дистанционной литотрипсии.
-
Дистанционная литотрипсия эффективный способ лечения мочекаменной болезни.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании общества радиологов Республики Татарстан (Казань, 2000), научно-практической конференции "Практическая медицина 21 века" (Тольятти, 2001), республиканском семинаре "неотложные состояния в урологии" (Уфа, 2001), конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2001), совместном заседании кафедр лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2001).
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений городской больницы №1 г. Тольятти, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, кафедры урологии и нефрологии Казанской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе одна монография, получена одна приоритетная справка на получение патента.
Объем и структура. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 168 отечественных и 160 иностранных авторов.
