Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Варикозная болезнь нижних конечностей. современные диагностические подходы, (обзор литературы) 11 -16
1.1. Общие сведения о варикозной болезни
1.2. Данные анатомии венозной системы нижней конечности
1.3. Особенности функции венозной системы
1.4. Патофизиология варикозной болезни
1.5. Инструментальная диагностика варикозной болезни.
1.5.1. Рентгеноконтрастная флебография
1.5.2. Радиоизотопная флебосцинтиграфия
1.5.3. Ультразвуковые методы исследования
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов исследования 43 - 56
2.1. Характеристика больных
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клинический осмотр
2.2.2. Лучевые методы исследования
2.2.2.1. Рентгеноконтрастная флебография
2.2.2.2. Радиоизотопная флебосцинтиграфия
2.2.2.3. Ультразвуковое ангиосканирование
ГЛАВА 3. Результаты исследования состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей в норме и при варикозной болезни 57 - 101
3.1. Оценка состояния глубоких вен и функции клапанного аппарата
3.1.1. Характеристика интактных вен и нормальной функции клапанов глубоких вен нижних конечностей .
3.1.2. Оценка состояния глубоких вен и функции клапанного аппарата у пациентов с варикозной болезнью
3.2. Роль первичной клапанной недостаточности глубоких вен в течении и прогрессировании варикозной болезни
3.2.1 Исследование бедренно-подколенного сегмента
3.2.2. Исследование тибиалъного сегмента
3.2.3 Исследование венозных синусов голени
3.3. Результаты лечения и динамического наблюдения всех обследуемых больных с варикозной болезнью
Заключение 102
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Общие сведения о варикозной болезни
- Данные анатомии венозной системы нижней конечности
- Характеристика больных
- Характеристика интактных вен и нормальной функции клапанов глубоких вен нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Варикозная болезнь - одно из самых распространенных заболеваний человека, поражающее преимущественно людей трудоспособного и репродуктивного возраста. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, количество пациентов, страдающих различными формами варикозной болезни (ВБ) ежегодно возрастает, достигая уровня 20% по данным Покровского А.В.(2004) и 10-38% по данным Савельева В.С.(2001). На основании исследований зарубежных исследователей варикозная болезнь встречается у 26 - 86% взрослого населения [155, 193]. Отмечается устойчивая тенденция к омоложению контингента больных варикозной болезнью [81]. Все чаще начальные проявления нарушений трофики кожи и подкожной клетчатки появляются у пациентов в,более молодом возрасте [10, 43, 58].
На современном этапе развития медицины успех лечения ВБ и профилактики рецидивов основывается на комплексной инструментальной диагностике, включающая все возможные методы исследования, как неинвазивные (ультразвуковые методики), так и инвазивные (рентгеноконтрастная флебография, радионуклидная сцинтиграфия) [105, 11, 118,48,94].
Основную роль в диагностике различных форм ВБ играют ультразвуковые методы исследования, и в первую очередь ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), признанное «золотым стандартом флебологии», и с которым связан прорыв в изучении патогенеза заболевания [215, 123]. В настоящее время во всем мире на УЗАС базируются программы обследования пациентов с патологией венозной системы [10, 50].
За последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа публикаций, посвященных современным ультразвуковым методам в диагностике венозной патологии нижних конечностей [59, 96, 115, 86, 183, 204].
Однако, несмотря на относительно большой опыт использования УЗ АС, возможности метода до сих пор полностью не использованы. Недостаточно изучена физиология нормального венозного кровотока, в связи с чем, на начальных стадиях разработки находятся попытки диагностики ранних, субклинических форм заболевания [221, 61, ПО]. В большинстве публикаций оценивается состояние клапанного аппарата только подкожной системы вен, перфорантных вен, а состояние клапанов глубоких вен остается без должного внимания. Не обсуждено практическое значение данных, полученных с помощью различных диагностических методов и их соотношений между собой, возможности в выявлении патологии различных поверхностных и глубоких венозных сегментов [134]. Но именно этот фактор является необходимой информацией для практического врача, поскольку необходимо учитывать индивидуальный характер развития болезни у каждого пациента, тем более, что результаты медицинской помощи при варикозной болезни определяются не только на данных квалифицированного клинического осмотра, но и наличия современных диагностических и лечебных технологий, позволяющих выявлять ранние проявления заболевания, эффективно вмешиваться при его запущенных и осложненных формах, а также надежно препятствовать возникновению рецидивов, [89].
Цель исследования.
Совершенствование диагностической программы обследования пациентов с варикозной болезнью на основании изучения особенностей венозной гемодинамики глубоких вен для увеличения информативности предоперационной диагностики данного заболевания.
Основные задачи исследования:
1. Определить диагностические возможности ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебосцинтиграфии в оценке состояния клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей у больных с варикозной болезнью.
2. Выявить различные варианты патологического дренажа мышечно-венозных синусов голени и определить их место в патогенезе варикозной болезни.
3. Уточнить роль клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей в развитии и прогрессировании варикозной болезни.
4. Разработать алгоритм диагностики у больных с варикозной болезнью, основанный на принципе минимальной инвазивности, но обеспечивающий максимальную информативность предоперационной диагностики для определения тактики современного хирургического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При варикозной болезни лучевое обследование пациента должно начинаться с проведения ультразвукового ангиосканирования, как наиболее доступного и перспективного метода, позволяющего в режиме реального времени получить наиболее достоверную информацию о функциональном состоянии венозного русла на всем протяжении нижней конечности.
2. Несостоятельность клапанов мышечно-венозных синусов голени, в большинстве случаев, является вторичной и обеспечивается наличием патологического дренажа за счет несостоятельного коммуникантного сообщения, соединяющего мышечные синусы и систему подкожных вен.
3. Клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей оказывает непосредственное влияние на развитие и прогрессирование варикозной болезни.
4. Обследование пациентов с варикозной болезнью должно быть комплексным, что помогает выявить возможные причины, которые приводят к развитию и прогрессированию данного заболевания и позволяют выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения.
Научная новизна.
Впервые с применением комплекса инструментальных методов исследования, на основании изучения функционирования клапанного аппарата глубоких вен нижних конечностей, выявлены условия и факторы, обеспечивающие развитие варикозной болезни, которая, в свою очередь, имеет прогрессирующее течение и при наличии длительного анамнеза приводит к развитию признаков ХВН.
С использованием ультразвукового ангиосканирования, рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебосцинтиграфии проведена оценка роли клапанной недостаточности глубоких вен в развитии и прогрессировании ВБ по отдельным сегментам нижних конечностей.
Впервые получены ультразвуковые данные об особенностях патологического дренажа магистральных, поверхностных вен, венозных синусов голени. Выявлена частота коммуникантного сообщения венозных синусов с притоками поверхностных вен. Литературные данные по этому вопросу отсутствуют.
Изучена диагностическая информативность методов УЗАС, РКФГ, РИФСГ в оценке состояния венозной системы у больных с ВБ. Установлены преимущества ультразвукового ангиосканирования среди других лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме.
Разработан универсальный алгоритм обследования пациента с ВБ, основанный на принципе минимальной инвазивности, но обеспечивающий максимальную информативность для выбора хирургической тактики.
Практическая значимость.
На основании данных проведенных исследований получены дополнительные сведения об условиях и факторах, приводящих к возникновению и прогрессированию ВБ.
Уточнена гемодинамическая значимость клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей в целом и по отдельным сегментам нижней конечности.
Исследованы анатомо-функциональные взаимоотношения вен голени, установлены признаки патологического дренажа, подтверждена его значимость в развитии и прогрессировании ВБ.
Определены показания для применения УЗАС, РКФГ и РИФСГ, основанные на диагностической информативности данных методов. На основании этих данных разработан универсальный алгоритм обследования пациента с ВБ, в результате этого повышено качество предоперационной диагностики и снижен процент рецидива.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования используются в практической работе Центрального5 клинического госпиталя« ФСБ России, Главного госпиталя ФСБ РФ, в системе поликлиник ФСБ России, ЦКБ ГА.
Ряд положений диссертации постоянно используется в учебном процессе кафедры ультразвуковой диагностики ФУВ РГМУ.
Личное участие автора.
Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, проводил клиническое обследование больных, ультразвуковое исследование, интерпретацию данных рентгеноконтрастной флебографии и радиоизотопной флебосцинтиграфии. Автором также проведен статистический анализ данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации отражены в докладах на VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в хирургии и терапии» (Москва, 2006), Ассоциации «Российский Доплеровский клуб» (Москва, 2006), XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007), совместной межкафедральной конференции кафедры хирургии и кафедры ультразвуковой диагностики ГУО ВПО Российского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ 6 июля 2007 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 10 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Общие сведения о варикозной болезни
Варикозная болезнь является одной из наиболее часто встречающейся сосудистой патологией человека по достижении 35 лет. В 26-74,5% встречается у мужчин и 32-86% у женщин [155, 193]. Симптомы ХВН также чаще проявляются у лиц женского пола. Среди всей популяции 25 - 33,6% женщин предъявляют характерные жалобы, а мужская половина лишь в 7 -14,6% [143, 197].
Доказанными факторами риска являются преклонный возраст [205], повышение индекса массы тела (риск повышается в 1,3 -1,5 раза), длительные ортостатические нагрузки, связанные с условиями работы (1,33-2,36) [212, 83, 7].
Наследственный анамнез имеет большое значение. Риск появления варикоза до 20 лет равен 90%, если оба родителя больны ВБ, 25% для мужчин и 62% для.женщин, если болен один родитель, и 20% когда родители здоровы [148, 83]. Однако, генетические маркеры для развития варикозной болезни до сих пор не определены [203] и аутоиммунная теория, развития варикозной болезни не получила пока подтверждения [195].
Варикозная болезнь развивается очень медленно и порой годами воспринимается больным как косметический дефект в виде расширенных мелких подкожных вен. Данные изменения обозначаются флебологами как ретикулярный варикоз и телеангиоэктазы [63, 14].
При дальнейшем развитии, важным и обязательным клиническим признаком ВБ являются специфические изменения подкожных вен нижних конечностей - появление у больного типичных варикозных узлов (вариксов), которые проявляются выбуханием через кожу, расширением и извитостью основных стволов или притоков подкожных вен. Другими клиническими симптомами могут быть отек, повышенная утомляемость, увеличение ноги в объеме, ночные судороги, дистальный цианоз, трофические расстройства кожи [10].
Несмотря на относительно медленное развитие и минимальное беспокойство пациента при неосложненном течении варикозной болезни, нельзя игнорировать факт отрицательного воздействия ее на центральную гемодинамику [35], что не может не сказаться на жизнедеятельности других органов и систем организма. Это связано с тем, что венозная часть сердечно-сосудистой системы заключает в себе около 80% общего циркулирующей крови. Замедление кровотока происходит при расширении венозного русла, ускорение - при его сужении [93].
Учитывая тот факт, что варикозная болезнь сопровождается дилятацией вен и, следовательно, замедлением кровотока, можно говорить о значительных объемных перераспределениях крови. Bocking и Rodch (1974), исследуя растяжимость большой подкожной вены у здоровых людей и больных варикозной болезнью, выявили, что в пределах физиологических колебаний давления (от 0 до 60 мм рт. ст.) вена больных людей имела больший радиус и, следовательно, была более растяжимой.
Исследования Зотовой Л.А. с соавторами. (1973) показали, что при низком давлении; (10 мм рт. ст.) просвет большой подкожной веной у больных с ХВН превышает таковой в норме в 10-15 раз. Иными словами, количество крови, вмещаемое сосудом резко возрастает. На этом основании можно сказать, что варикозные вены при одинаковом давлении способны вмещать в 3 раза больше крови, чем вены здоровых людей [48].
По данным Костенко И.Г. (1979), хроническая венозная недостаточность приводит к увеличению объема циркулирующей крови в ортостазе более чем на 15% по отношении к нормальным значениям. При этом в вертикальном положении центральное венозное давление падает более чем в 10 раз по сравнению с горизонтальным.
Стадийное течение болезни предполагает постепенно прогрессирующее нарушение трофики тканей в регионе поражения посредством повреждения микроциркуляторного русла [35]. Падение барьерных свойств кожи отмечается при этом еще задолго до появления видимых трофических расстройств [15, 125]. Эти изменения не могут не привести к напряжению иммунной системы.
В стадии трофических расстройств пациенты испытывают значительные физические страдания, связанные не только с повышенной утомляемостью, которая в той или иной степени возникает еще на ранних стадиях болезни, но и с необратимыми изменениями в тканях конечности, обусловливающими постоянный отек, индурацию кожи, стойкий болевой синдром и изъязвление кожи.
Все это существенно ограничивает профессиональную, социальную и бытовую активность пациентов, вынуждая их значительную часть времени посвящать амбулаторному и стационарному лечению [217, 120]. Течение варикозной болезни часто осложняется присоединением таких серьезных осложнений как кровотечения из поврежденных варикозно расширенных вен [82, 173], острый подкожный тромбофлебит и тромбофлебит глубоких вен, инвалидизирующие последствия которого общеизвестны [47, 75, 121]. Существенно снижают качество жизни пациентов и такие возможные осложнения как острыйцеллюлит, дерматит и венозная экзема, а также рецидивирующие трофические язвы [118, 170].
Данные анатомии венозной системы нижней конечности
Не смотря на то, что венозная система нижней конечности исследуется давно и описана во многих практических руководствах [20, 37, 103], потребности флебологии в дальнейшей детализации представлений о ее анатомии возрастают по мере совершенствования хирургических технологий [24, 44]. Поэтому в отечественной и иностранной печати вопросам нормальной анатомии венозной системы уделяется постоянное внимание [42, 106, 124, 206].
Венозная система нижней конечности относится к системе нижней полой вены и условно делится на три отдела: поверхностные (подкожные), глубокие и коммуникантные вены [13, 31, 55]. Коммуникантные вены, осуществляющие связь поверхностных вен с глубокими, выделяют в третью систему перфорантных вен ввиду их важности в патогенезе гемоциркуляторных расстройств [3]{
Основной функциональной единицей вен данной системы является венозный клапан [13, 31, 97], который можно обнаружить не только в главных магистралях любого из трех выше названных отделов, но и в их притоках, вплоть до мелких венул 20-200 мкм. в диаметре [69, 150]. Подробно исследована гистологическая структура самой венозной стенки, имеющей выраженное трехслойное строение [79, 208]. Все без исключения авторы отмечают широкую вариабельность анатомических взаимоотношений венозной системы нижней конечности. Вариантам нормальной анатомии ее посвящены отдельные исследования [44, 71, 106]. Однако точная топография отдельных венозных сегментов описана не достаточно.
Формирование вен в эмбриональном периоде происходит весьма сложно [87]. Для самых ранних стадий характерна сетевидность их строения, затем происходят явления редукции, преобразования и новообразования. В зависимости от преобладания этих процессов в том или ином отделе на разных этапах.развития, происходит образование окончательных форм.
Шевкуненко В.Н. выделяет два типа.ветвления вен. Крайняя степень редукции, первичной венозной сети - магистральный тип, характеризуется изолированным ходом; отдельных венозных стволов, когда имеется хорошо развитая одна или несколько вен, в которые впадают остальные вены. Другой тип - рассыпной, для него характерно сетевидное строение, когда наряду с менее выраженными стволами, имеется множество хорошо представленных венозных ветвей. Между этими двумя типами строения вен существуют переходные формы, учет которых весьма сложен [76, 130].
В отличие от поверхностных, глубокие вены имеют выраженный магистральный тип строения.
Обобщая литературные сведения, венозную систему нижних конечностей можно представить следующим образом: она берет начало от вен пальцев стопы, которые, переходя на стопу, образуют подошвенную и тыльную дуги, из которых берут начало глубокие и поверхностные вены голени.
Глубокие и поверхностные вены стопы сообщаются между собой. Чудаков М.И. с соавт. (1973) изучали коммуникантные вены стопы и выявили 12 наиболее постоянных. При изучении клапанного аппарата этих вен оказалось, что 56% из них не имеет клапанов. Отсутствие клапанов на стопе также подтверждено более поздними работами. Таким образом, вены стопы являются общим источником для поверхностных и глубоких вен голени. Учитывая, что насос голени более мощный чем бедра и стопы, то можно рассматривать поверхностные вены, как главный естественный шунт для обеспечения свободного оттока из вен стопы, т.е. оттока минуя насосы голени и бедра, предупреждая развитие гипертензии в венах стопы [30].
Передние болыпеберцовые вены являются продолжением тыльной венозной дуги. Переходя на голень, они ложатся на переднюю поверхность межкостной мембраны, поднимаются до верхнего ее края и, проникая через переднее отверстие голено-подколенного канала, участвуют в образовании подколенной вены [113]. Они состоят из двух стволов, в дистальном отделе бывает три ствола, что выявляется рентгенологически [111].
Передние болыпеберцовые вены являются наименее изученной венозной магистралью голени. Считается, что эти вены не играют важной роли в развитии хронической венозной недостаточности [71].
По мнению же большинства исследователей, наиболее частой причиной хронических нарушений венозного оттока с периферии нижней конечности являются поражения задних большеберцовых вен. Поэтому, как анатомами, так и клиницистами, этим венам уделяется наибольшее внимание.
Задние большеберцовые вены образуются при слиянии медиальной и латеральной ветвей глубокой подошвенной дуги, проходят позади внутренней лодыжки и поднимаются сначала по задневнутренней поверхности голени, затем в средней трети смешаются кнаружи и подходят к другим магистралям участвуя в образовании, подколенной вены [113]. Эти вены также состоят из.двух стволов, внижней трети встречаются три и. даже четыре ствола.
Малоберцовые вены образуются из пяточного и наружного лодыжечного сплетений [57]. Они проходят позади наружной лодыжки, затем, поднимаясь по задней поверхности межкостной мембраны, вступают в голено-подколенный канал, где участвуют в образовании, подколенной вены, чаще впадая в задние большеберцовые вены [103]. Вены представлены двумя стволами, изредка их может быть три и даже четыре.
Характеристика больных
Первый этап оценки состояния венозной системы начинался с осмотра нижней полой вены и подвздошных вен. Исследование данного сегмента венозной системы необходимо для исключения наличия признаков перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как в таком случае признаки варикозной трансформации подкожных вен и клапанная недостаточность глубоких вен может носить вторичный характер, что не соответствовало бы критериям включения в обследуемую группу больных.
Исследование вен подвздошного сегмента производилось натощак после предварительной подготовки (диета накануне дня исследования, исключающая кисломолочные продукты, свежие фрукты, овощи, соки из-за наличия в них большого количества клетчатки, минеральную воду, применение ферментных препаратов для уменьшения метеоризма) в положении больного лежа на спине или на левом боку. При недостаточной визуализации у части больных при переворачивании больного на бок происходило перемещение петель кишечника, и вследствие этого, улучшалась локация нижней полой вены и подвздошных вен.
Второй этап исследования включал осмотр системы большой подкожной вены.
Локация основного ствола и притоков большой і подкожной вены проводилась в горизонтальном положении лежа на спине. Традиционно ее осмотр начинали с паховой- области. Сначала сканирование проводили в поперечном направлении. При правильной позиции датчика мы четко можем дифференцировать просвет бедренной артерии, бедренной вены и само сафено-феморальное соустье, обеспечивающее сообщение большой подкожной вены и бедренной вены. Дистальнее непосредственного соустья в просвете основного ствола большой подкожной вены визуализируется остиальный клапан. Следующим моментом в исследовании была оценка состоятельности остального и нижележащих клапанов БПВ, для этого переходили в режим продольного сканирования и проводили пробу Вальсальвы.
Ультразвуковым критерием несостоятельности клапанов мы считали наличие ретроградного кровотока в просвете вены, так как по нашему мнению неизмененный клапан всегда состоятелен.
Исследование БПВ проводилось на всем протяжение, визуализировались и картировались перфорантные вены, коммуникантные сообщения, обеспечивающие патологический дренаж вен бедра и голени, оценивался их диаметр в положении стоя и лежа, состояние клапанного аппарата. При оценке состоятельности перфорантных и коммуникантных вен применялась проба с проксимальной компрессией.
Локация основного ствола и притоков малой подкожной вены, притоков заднемедиальной группы большой подкожной вены, коммуникантных сообщений венозных мышечных синусов, несмотря на свою принадлежность к подкожной- системе, проводилась в момент исследования подколенной вены, относящейся к глубокой венозной системе. Это обусловлено анатомической близостью данных сосудов и, вследствие этого, возможностью визуализации из одного доступа.
Третьим и основным этапом обследования была оценка состояния глубокой венозной системы. Исследование глубокой системы неслучайно производилось заключительным этапом, несмотря на свою значимость в данной «работе. При таком алгоритме обследования к.моменту исследования, глубокой венозной системы уже имелась информация, о наличии и распространенности патологических вено-венозных рефлюксов в системе БПВ, что помогало составить правильное мнение об объеме предполагаемого оперативного вмешательства. В этой ситуации оставалось решить основную диагностическую задачу - определить состояние клапанов глубоких вен и в случае регистрации рефлюкса помочь хирургу решить вопрос о необходимости включения в план оперативного лечения экстравазальной коррекции клапанного аппарата. Именно такой алгоритм обследования, по нашему мнению, является логически завершенным, полным и обоснованным.
При локации глубоких вен сначала оценивалось состояние клапанного аппарата бедренно-подколенного сегмента: общей бедренной вен и глубокой вены бедра на видимом участке. Пациент располагался в положении лежа на спине с приподнятым головным концом, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, стопы слегка развернуты кнаружи.
Осмотр начинали с паховой области, сканирование проводили в поперечном направлении до места слияния бедренной вены» с глубокой веной бедра. Ниже лоцирование бедренной вены следует продолжать в продольном положении датчика, стараясь максимально четко получить изображение проксимального клапана бедренной вены. Для оценки состояния клапанного аппарата бедренной вены проводили пробу Вальсальвы по тем четким критериям, на которых мы останавливались раньше при описании исследования БПВ.
Отдельно оценивалось, состояние подколенной вены. Локация подколенной- вены, дополнительная оценка состояния клапанов венозных мышечных синусов проводилась в положении больного на животе с упором стоп на пальцы или подкладыванием под голеностопный сустав валика. В случае невозможности укладывания пациента на живот исследование проводилось на боку с небольшим сгибанием конечностей в коленном суставе.
Исследование сосудов, подколенной области является непростой задачей, что обусловлено наличием большого количества сосудистых магистралей в этой зоне. Вначале лоцировали просвет подколенной вены в продольном направлении и исследовали просвет на предмет наличия клапана. В случае регистрации клапана в просвете подколенной вены ретроградный сброс оценивали за створками клапана по методике, описанной ранее для клапанов бедренной вены.
Характеристика интактных вен и нормальной функции клапанов глубоких вен нижних конечностей
Исследование венозной системы нижних конечностей начинали с использования В-режима.
При-эхографии вена имела четкие, ровные стенки, гипоэхогенный или. анэхогенный просвет. При исследовании пациента в горизонтальном положении вена в поперечном сечении имела форму, напоминающую эллипс или двояковогнутый диск. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается и форма становится ближе к округлой. Скорость кровотока регистрировалась выше в вертикальном положении чем в горизонтальном, а так же по мере удаления от дистальных отделов нижних конечностей в сторону проксимальных отделов. Характер кровотока в вене нижней конечности - фазный, синхронизированный с актом дыхания.
Створки клапана визуализировались в просвете вены в виде двух тонких линейных подвижных структур повышенной эхогенности. В разомкнутом состоянии они регистрировались у стенок вены, дистальныи подвижный конец створки отставал от стенки под углом 30-40 градусов. В момент смыкания створок в просвете вены лоцирувалась одна линейная структура, представленная двумя сомкнутыми створками.
Однако у некоторых пациентов в положении лежа полного смыкания створок клапана не наблюдалось, отмечалось лишь направленное движение створок друг к другу и непродолжительное касание.
При проведении ультразвукового исследования частота визуализации клапанов в бедренно-подколенном и тибиальном сегментах конечности различна. Чаще всего доступна визуализация проксимального клапана бедренной вены и подколенной вены, реже приустьевой клапан суральных вен и совсем редко клапаны Как отмечалось ранее, для оценки состояния клапанного аппарата проводится, проба Вальсальвы, проба с проксимальной компрессией. Пробу Вальсальвы проводили по четким правилам: пациент делал глубокий вдох, равномерно натуживался, тем самыми увеличивая внутрибрюшное давление. По нашему мнению, необходимо удерживать высокое внутрибрюшное давление в течение не менее 10 секунд, благодаря чему возможна регистрация позднего или отсроченного по времени рефлюкса у пациентов с незначительной несостоятельностью клапанного аппарата в момент максимальной нагрузки на клапан. Оценку состоятельности клапана проводили, как в режиме цветного картирования потоков, так и в спектральном режиме, а также с применением методики B-flow.
В норме в момент пробы регистрировалось расширение вены, створки клапана были сомкнуты, ретроградного сброса не отмечалось.
На рисунке №3 регистрируется антеградное заполнение просвета вены потоком крови при спонтанном дыхании. На рисунке №4 отчетливо регистрируется расширение вены и визуализация потоков крови выше клапана, дистальнее клапана просвет вены оставался гипоэхогенен, т.е. ретроградного сброса крови не наблюдается.
У пациентов с выраженными признаками варикозной болезни просвет глубоких вен обычно расширен, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Скорость кровотока замедлена на всех участках венозной системы нижних конечностей, фазность кровотока менее выражена. У пациентов с тяжелыми клиническими формами ВБ в просвете ЗББВ при спонтанном дыхании может не регистрироваться кровоток за счет выраженного снижения скоростных показателей кровотока, обусловленных нарушением работы мышечно-венозной помпы голени. Для регистрации кровотока проводилась индуцированное ускорение кровотока по вене за счет компрессии мышц стопы. Подтверждением замедления тока крови в просвете вены является регистрация синдрома спонтанного эхоконтрастирования, связанного со стазом форменных, элементов крови. Особенно показателен данный факт в расширенных участках вены. По перемещению гиперэхогенных частиц четко видно.направление и скорость движения. У 2 пациентов в. просвете расширенных венозных синусов икроножных мышц мы наблюдали маятникообразные движения частиц. Плотность распределения частиц по диаметру была настолько большой, что ультразвуковая картина, на первый взгляд, напоминала тромботические изменения в просвете вены, однако при индуцированном сокращении мышц голени просвет синусов частично опорожнялся.
По мнению большинства исследователей, у пациентов, с ВБ»меняется характер венозного кровотока и структура клапанного аппарата в отличие от здоровых людей [145, 72, 45, 46, 63, 10]. Отмечается дилятация мышечно-эластического клапанного кольца и его повреждение за счет патологической агрессии лейкоцитарного звена и наличия гидродинамических провокаций, что вызывает расхождение клапанных створок и возникновение рефлюкса [149,146]. вены, затем о заднюю, но с меньшей силой. На рисунке №11 регистрируется дефект задней створки и поток крови направляется сначала под заднюю створку, затем «ударяется» о переднюю стенку и далее вновь возвращается к задней стенке. Данные изменения движения потока крови и формируют понятие «гидродинамического водоворота крови».
Очевидно, что гемодинамическое воздействие потока крови приводит к дальнейшей дисфункции клапанного аппарата и прогрессированию заболевания. В этом случае при ультразвуковом исследовании регистрируется выраженный ретроградный сброс крови через клапан, обусловленный поражением обеих створок клапана, при этом рефлюкс выявляется с начального момента проведения пробы и продолжается, чаще всего, большую часть времени проведения пробы Вальсальвы.
Несостоятельность проксимального клапана бедренной вены. Выраженный ретроградный сброс Для определения количественных параметров рефлюкса использовали спектральный режим обследования. На спектрограмме оценивали скоростные параметры кровотока антеградной и ретроградной волны, длительность ретроградного сброса. Распространенность рефлюса оценивалась при проведении последовательного ряда проб Вальсальвы в проекции расположения проксимального клапана бедренной вены, на уровне верхней, средней и нижней трети бедра, подколенной вены и ЗББВ. Отдельно проводилась оценка состояния клапанного аппарата венозных синусов икроножных и камбаловидных мышц.
Таким образом, при варикозной болезни изменяется структура клапана. Патологические изменения могут затрагивать как одну, так и обе створки клапана, в результате чего возникает патологический рефлюкс. Гидродинамическое воздействие ретроградной волны крови приводит к дальнейшим патологическим изменениям клапанных структур и прогрессированию варикозной болезни.
