Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак поджелудочной железы (РПЖ) имеет наихудший прогноз среди всех злокачественных опухолей органов пищеварения. Опухоль распространяется на общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, паравазальные соединительные структуры, нервные волокна, лимфатические сосуды и лимфатические узлы вокруг общей печеночной артерии, верхних брыжеечных сосудов, чревного ствола, селезеночных сосудов. Периневральная внеорганная инвазия обнаруживается у 81-100% больных протоковым раком ПЖ [Патютко Ю.И., 2007]. Хирургическое удаление опухоли продолжает оставаться единственным методом радикального лечения больных раком поджелудочной железы, которое позволяет получать обнадеживающие результаты. В свою очередь, полнота хирургической резекции (R0/R1/R2) зависит от точности предоперационного и интраоперационного выявления опухоли [Брехов Е.И., 2000; Кубышкин В.А., 2003] Тяжелый прогноз рака ПЖ ставит проблему его своевременной диагностики в ряд наиболее актуальных. В диагностике РПЖ компьютерная томография (КТ) признана «золотым стандартом» [Кармазановский Г.Г., 2005; Прокоп М., 2007; Ansorge C., 2010].
Несмотря на большой прогресс в разработке новых методов обследования, только около 50% неоперабельных опухолей поджелудочной железы диагностируются до операции, и около 10% опухолей ложно диагностируются как нерезектабельные [ Клифф Й., 2007; Beger H.G., 2008]. У 21-55% пациентов на дооперационном этапе при КТ ошибочно диагностируют опухоль ПЖ как резектабельную, только чтобы интраоперационно убедиться в обратном. Наиболее частой причиной ошибки является вовлечение магистральных сосудов, канцероматоз или метастазы в печень маленького размера (<15мм) [Wagner M., 2004; Katz M.H., 2008 ]. Чтобы избежать диагностических ошибок при оценке сосудистой инвазии и повысить точность определения резектабельности и нерезектабельности опухоли, необходимо четкое представление о КТ-критериях вовлечения хирургически значимых сосудов панкреатогепатобилиарной области [Zamboni G., 2007; Zhao W., 2009]. Все это обусловливает актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить возможности спиральной компьютерной томографии (МСКТ) с болюсным контрастным усилением при обследовании больных раком поджелудочной железы и при оценке резектабельности опухоли на дооперационном этапе.
Задачи исследования
1. Изучить диагностические возможности компьютерной томографии в дооперационной оценке резектабельности рака ПЖ.
2. Определить значимые компьютерно-томографические факторы распространенности рака ПЖ при оценке резектабельности опухоли и решении вопроса о тактике лечения больных раком ПЖ.
3. Проанализировать информативность компьютерной томографии в выявлении операбельности рака ПЖ на дооперационном этапе.
4. Разработать алгоритм инструментального обследования пациентов с подозрением на рак ПЖ, предусматривающий рациональное сочетание и последовательность проведения лучевых методов диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, Эндо-УЗИ).
Научная новизна работы
Автором разделены понятия "резектабельность" и "операбельность" опухоли поджелудочной железы; проанализирована способность метода в выявлении сосудистой инвазии и определении отдаленных метастазов, тем самым выделены истинные преимущества и ограничения КТ.
На большом клиническом материале произведен сравнительный анализ информативности каждого используемого метода диагностики рака ПЖ (КТ, МРТ, УЗИ, Эндо-УЗИ), на основании которого предложен алгоритм, подчеркивающий центральную роль МСКТ как первой ступени в диагностике больного с подозрением на рак ПЖ, так и при последующем ведении больного, даже при смене тактики лечения от радикальной до паллиативной.
Установлено, что при сосудистой инвазии РПЖ наиболее информативным диагностическим методом является МСКТ с болюсным контрастным усилением.
Для оптимизации протокола КТ исследования больных раком ПЖ, все протоколы исследования были проанализированы "двойным слепым методом".
Разработан стандартизированный протокол КТ-исследования больного РПЖ, включающий детальное описание структуры опухоли, её локализации и степени контакта со смежными органами и парапанкреатическими сосудами, позволяющий исключить оператор-зависимые ошибки при стадировании опухоли на дооперационном этапе.
Практическая значимость работы
МСКТ исследование с болюсным контрастным усилением - это малоинвазивный и высокоинформативный метод лучевой диагностики, позволяющий диагностировать рак поджелудочной железы и оценить распространённость опухолевого процесса.
В рамках данной работы проведена оценка способности метода КТ с болюсным контрастным усилением в выявлении опухолевой инвазии сосудов и выявлении отдаленных метастазов у больных раком ПЖ.
Обосновано проведение КТ в качестве метода выбора при обследовании больных с подозрением на рак ПЖ.
Проведен сравнительный анализ информативности наиболее часто используемых методов диагностики рака ПЖ (КТ, МРТ, УЗИ, Эндо-УЗИ). Полученные результаты позволили разработать алгоритм инструментального обследования пациента с подозрением на рак ПЖ, предусматривающий рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования, что в дальнейшем повысит точность и своевременность диагностики, позволит снизить количество ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений.
Разработан стандартный протокол описания данных КТ исследования у больных с предполагаемым раком ПЖ, тщательное следование стандарту позволит снизить количество неинформативных\недостаточно информативных протоколов исследования.
Положения, выносимые на защиту
1. МСКТ с болюсным контрастным усилением является наиболее информативным методом в оценке резектабельности рака ПЖ.
2. Важным критерием резектабельности опухоли ПЖ является вовлечение в опухолевый процесс хотя бы одного хирургически значимого сосуда панкреатогепатобилиарной области.
3. Выявляемые при КТ (МСКТ) критерии вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс при раке ПЖ: распространение опухоли на парапанкреатическую клетчатку, изменения и деформация контура сосуда.
4. КТ признаки перипанкреатической инвазии артерий и вен различаются.
5. Точность МСКТ в выявлении сосудистой инвазии при раке ПЖ выше для артерий, чем для вен.
6. Все методы инструментального обследования (КТ, МРТ, УЗИ, Эндо-УЗИ) имеют тенденцию к занижению размеров опухоли при дооперационном стадировании рака ПЖ.
Внедрение в практику
Предложенные автором диагностические критерии резектабельности и операбельности рака поджелудочной железы, а также стандартизированный протокол КТ-исследования больных раком ПЖ внедрены в практику отделения рентгенологических и магнитно-резонансных методов исследования ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на научных конференциях и съездах: на V Межнациональном Конгрессе "Невский радиологический форум – 2011, 2-4 апреля, г. Санкт-Петербург; на V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» 25-27 мая, 2011г. Москва; на 43-м заседании Европейского Панкреатологического Клуба, 21-26 июня, 2011 г., г. Магдебург; на Всероссийском научно-практическом конгрессе радиологов «Рентгенорадиология в онкологии», 5-9 декабря 2011г., г. Москва.
Апробация проведена 28 декабря 2011г. на заседании проблемной комиссии по «хирургии органов брюшной полости» ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского»
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ в центральной печати и сборниках научных конференций. Из них 3 статьи – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 200 источников, из них 60 отечественных и 140 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 26 таблицами.
