Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В России в структуре онкологической заболеваемости легкого занимает первое место и составляет 27,1% случаев. Заболеваемость продолжает расти (В.В.Двойрин, Э.И.Погорелова, Н.Н. Трапезников, 1996).
Центральная форма опухоли встречается у каждого второго больного. Именно в этой группе до настоящего времени не удалось установить влияния на результаты лечения размера опухоли, проксимальной границы ее распространения по бронху, особенностей локализации и характера регионарных метастазов. Не вырабогана и оптимальная лечебная тактика при небольших новообразованиях крупных бронхов. Как правило, в литературных источниках не анализируют прогностические факторы раздельно для каждой клинико-анатомической формы рака.
Терминология. В современной отечественной литературе помимо кодификации TNM используются несколько обозначений, указывающих на распространенность первичного очага по бронху. Для обозначения размеров опухоли обычно используют наиболее общий термин "малый рак". Дефиниция этого понятия приведена в книге Б.Е.Петерсона и В.И.Чиссова "Ранняя онкологическая патология" в 1985 г. Малый рак - опухоль легкого в пределах 3 см в диаметре, независимо от метас-тазирования (ТІ). Ранний рак - то же, но без метастазов (T1N0M0).
За последнее время появился еще один термин - "начальный рак". В эндоскопической литературе им обозначают ранние фазы роста опухоли крупного бронха в пределах слизистого и подслизистого слоев. К сожалению, четкой дефиниции этого понятия не приводится. В более ранних источниках начальным раком называли carcinoma in
situ (Чиссов В.И. с соавт.,1997).
Наибольшие трудности встречаются при выработке плана лечения больных малым раком легкого. Даже в крупных учреждениях число наблюдений центрального рака ТІ не превышает нескольких десятков, поэтому на основании прослеживания единичных оперированных больных никаких определенных вьюодов в отношении возможностей органосохра-няющих методов сделать не удавалось. К тому же большинство онкологов при малом раке долевого или сегментарного бронха предпочитали только хирургическое лечение и притом пневмонэктомию.
Работ, посвященных анализу результатов комбинированного лечения малого центрального рака легкого в зависимости от регионарного метастазирования, в литературе обнаружить не удалось.
Цель исследования: изучение особенностей метастазирования малого центрального рака легкого (Ті) и разработка методов органо-сохраняющего лечения с использованием бронхопластических резекций в сочетании с дистанционной лучевой терапией.
Задачи исследования
а) изучить особенности регионарного метастазирования цент
рального рака легкого с распространенностью ТІ;
б) изучить ближайшие и отдаленные результаты бронхопластичес
ких лобэктомий и сегментэктомий при малом центральном раке;
в) разработать показания к бронхопластическим резекциям в со
четании с различными методиками облучения при комбинированном ор-
ганосохраняющем лечении малого центрального рака легкого;
г) оценить преимущества и недостатки различных методик доопе-
рационного и послеоперационного облучения в сочетании с органосох-
раняющими резекциями;
д) изучить влияние размеров первичного очага, протяженности поражения по бронху и метастазирования при раке ТІ на выживаемость в зависимости от объема хирургического вмешательства; Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение радикальных бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий в сочетании с лучевой терапией позволяет полностью отказаться от пневмонэктомии без увеличения риска локо-регионарно-го рецидивирования.
-
Центральный рак ТІ в 32% случаев сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов. С этим связана опасность гипердиагностики регионарного метастазирования, которое в действительности подтверждается только у каждого второго больного этой группы.
-
У больных с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями бронхопластическая сегментэктомия в сочетании с облучением может применяться при размерах эндобронхиальной опухоли до 1 см без поражения устья бронха.
-
Послеоперационная лучевая терапия в эквивалентной дозе 40-44 Гр при малом центральном раке ТІ снижает вероятность локального рецидивирования с 7% (хирургическое лечение) до 2%.
-
Послеоперационная лучевая терапия при центральном раке T1N1 позволяет повысить 5-летнюю выживаемость с 40,0 до 60,5%, а в сочетании с бронхопластическими резекциями - до 90,0%.
-
При комбинированном лечении, включающем бронхопластические резекции, частота постлучевого фиброза в сохраненном легком не увеличивается по сравнению с аналогичной программой, включающей стандартные резекции.
Научная новизна На большом клиническом материале впервые проведен сравнительный анализ результатов различных методов органосохраняющего лечения больных малым центральным раком легкого. Впервые показано, что использование лучевой терапии в сочетании с бронхопластическими резекциями позволяет у всех больных центральным раком ТІ выполнить радикальную резекцию и успешно сохранить функционально полноценную часть пораженного легкого.
Практическая ценность Органосохраняющее комбинированное лечение с использованием бронхопластических лобэктомий и сегментэктомий при малом центральном раке легкого значительно расширяет возможности радикального лечения. При этом снижается риск послеоперационных осложнений и локального рецидивирования, отдаленные результаты не ухудшаются, а функция сохраненной доли нарушается в минимальной степени.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены:
на Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований" 25 мая, Москва, 1995 г.
Апробация диссертации состоялась на научно-практической кон ференции МНИИДиХ МЗ РФ 23 мая 1996 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 3 работы.
Реализация результатов работы Разработанные методики комбинированного органосохраняющего лечения внедрены в практику работы торакального отделения МНИИДиХ МЗ РФ и Московского городского онкологического диспансера.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа включает 20 таблиц и 3 рисунка. Библиография содержит ... отечественных и ... зарубежных работ.
