Введение к работе
Актуальность проблемы
Смертность от злокачественных заболеваний за 1980-1991 гг. в нашей стране увеличилась на 30%. Ежегодно умирают 290.5 тыс. онкологических больных в год. В структуре смертности рак легкого занимает первое место и составляет 34%. Максимальные потери от этой опухли несет мужское население России в связи с высокой смертностью от этого заболевания, поэтому максимального прироста периода трудоспособности населения можно ожидать в первую очередь от успешной борьбы со злокачественными новообразованиями легкого (Двойрин В. В. .Аксель Е.М. ,1995: Чиссов В.И. с соавт., 1995).
Новые диагностические возможности увеличили удельный вес ранних стадий опухоли. Более частое выявление рака легкого в стадии T1N0M0 и первичной множественности злокачественных опухолей в условиях длительного выживания поставило новые лечебные задачи. Сниженные функциональные возможности легких и сердечно-сосудистой системы не позволяют провести стандартное лечение у всех заболевших. За последние годы появились сообщения о возможности использования экономных операций при раннем периферическом раке легкого вместо лобэктомии (Давыдов М.И.,Полоцкий Б.Е. 1994).
Экономная операция - резекция легкого в объеме менее лобэктомии. Опыт таких вмешательств при первичном раке не велик. У большинства хирургов он не превышает нескольких десятков наблюдений. Результаты органосохраняющего лечения изучены недостаточно, не разработаны показания к экономным резекциям.
В 1994 г. И.И.Давыдов и Б.Е.Полоцкий пересмотрели материал ОНЦ РАМН: 56 экономных резекций при периферическом раке Т1МО. Рецидивы после клиновидных резекций возникли в 13,3% случаев. После сегментэктомии рецидивов не отмечали. 5 лет жили 61,9% больных. Полученные результаты мало отличались от показателей, полученных при использовании стандартных методов лечения.
Хирургический метод к настоящему времени почти полностью себя исчерпал. С целью дальнейшего улучшения результатов лечения продолжаются попытки использовать дополнительную лучевую терапию. Предложен ряд схем комбинированного лечения, однако в России этот метод применяется в среднем у 17,7% больных, как правило, при распространенном раке легкого (Чиссов В.И. с со-
авт.,1995).
При I стадии лобэктомия до настоящего времени считалась методом выбора. Комбинированное лечение считалось избыточным. Возможности экономных операций и лучевой терапии при раннем периферическом раке еще только начинают изучать в отдельных учреждениях. Опыт применения комбинированного органосохраняющего лечения больных периферическим раком T1N0 еще не велик, а сроки прослеживания оперированных большей частью недостаточны (ЗИНЬКОВИЧ С.А., 1994).
В доступной литературе практически не освещен вопрос о целесообразности и эффективности дополнительного облучения до и после клиновидных и сегментарных резекций при раннем раке легкого. Нет работ, посвященных разработке оптимальных методов адъювантной лучевой терапии у таких больных.
Цель исследования: разработка новых методов комбинированного органосохраняющего лечения раннего периферического рака легкого (T1N0M0) и уточнение показаний к экономным операциям в сочетании с облучением.
Задачи исследования
а) апробировать в клинике щадящую методику адъювантной
лучевой терапии при раннем раке легкого;
б) упростить технику сегментэктомии и оценить ее резуль
таты при комбинированном и хирургическом лечении периферичес
кого рака;
в) оценить преимущества и недостатки различных методов
дооперационного и послеоперационного облучения в сочетании с
экономными резекциями легкого;
г) изучить непосредственные и отдаленные результаты ло-
бэктомии и экономных резекций у больных ранним периферическим
раком с учетом основных факторов прогноза;
д) уточнить показания к комбинированному органосохраняю-
щему лечению больных раком легкого.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Комбинированное лечение с использованием экономных операций в сочетании с лучевой терапией при раке легкого T1N0M0 не менее эффективно, чем лобэктомия. 5 лет после органосохраняющего лечения живут 70,5% больных, после стандартных операций - 66,9% (р>0,05).
-
Сниженный риск осложнений и отсутствие летальных исходов позволяет расширить показания к экономным операциям при первично-множественном раке легкого и у больных пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.
-
В связи с высоким риском локального рецидивирования туморэктомия при раннем раке легкого T1N0M0 не оправдана ни с технических, ни с онкологических позиций. Эту операцию на следует применять даже в сочетании с интенсивной лучевой терапией. Клиновидная резекция допустима при небольших по размерам субплевральных поражениях.
-
Наиболее высокая пятилетняя выживаемость достигается при сочетании сегментарных резекций с послеоперационной лучевой терапией (77.2%).
-
На отдаленные результаты экономных резекций легкого оказывает гистологический тип рака и размеры первичного очага. Наилучший прогноз отмечен при ранней аденокарциноме, особенно при бронхиолоальвеолярном раке и раке в рубце.
-
При комбинированном органосохраняющем лечении больных периферическим раком легкого T1N0M0 использование суммарной эквивалентной дозы ниже 44 Гр повышает риск локального рецидивирования с 8 до 25%.
-
Сокращение зоны лучевого воздействия до объема, включающего первичную опухоль и корень легкого на стороне поражения ранним раком, не снижает радикальности комбинированного лечения.
-
Выраженные поздние лучевые изменения паренхимы легкого в связи с комбинированным лечением возникают у 5,5% больных после лобэктомии и у 1,9% больных после экономных резекций (р<0,05). Облученная доля легкого сохраняет функцию внешнего дыхания.
-
Щадящие методы дооперационного облучения позволяют избежать повышения риска послеоперационных осложнений и лучевого фиброза сохраненной доли.
Научная новизна Впервые на большом клиническом материале проведено целостное систематизированное исследование эффективности комбинированного лечения с использованием экономных операций при
периферическом раке. Апробированы в клинике щадящие методики лучевой терапии и упрощенная техника сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов. Определены показания к комбинированнлму органосохраняющему лечению больных ранним периферическим раком легкого с учетом основных факторов прогноза.
Практическая значимость и внедрение
результатов исследования в практику здравоохранения
Предложенные методы щадящей адъювантной лучевой терапии и сегментэктомии позволяют расширить границы хирургического и комбинированного лечения больных ранним периферическим раком легкого. Результаты исследования эффективности щадящих лучевых и хирургических методов позволяют дифференцированно применять их у хирургических больных.
Комбинированное органосохраняющее лечение позволяет улучшить непосредственные результаты лечения периферического рака рака легкого без увеличения частоты послеоперационных осложнений и существенного нарушения функции сохраненных сегментов легкого. Концентрация курса дооперационной лучевой терапии и укрупнение очаговой дозы в сочетании с уменьшением полей облучения позволяют сократить протяженность пребывания больного в стационаре.
Разработанные методы расширяют возможности радикального лечения рака легкого у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией легких и сердечно-сосудистой системы, а также при ПМЗО.
Клиническая апробация новых методов комбинированного ор-ганосохраняющего лечения проведена в хирургическом отделе института и на кафедре онкологии и радиологии РУДН. Материалы диссертации используются при подготовке торакальных хирургов на рабочих местах в МНИИДиХ. а также в учебном процессе на занятиях со студентами.
Апробация материалов диссертации
Апробация работы проведена на научно-практической конференции МНИИДиХ МЗ и МП РФ 24.11.95 Г.
Результаты исследований доложены:
- на заседании научного общества онкологов г.Москвы и Московской области 1984 г.;
на заседании научного общества хирургов г.Москвы и Московской области в 1984 г.;
на 2 Всесоюзном конгрессе по заболеваниям органов дыхания в г. Челябинске 23 октября 1991 г.;
на Всесоюзном симпозиуме "Механический шов в хирургии" 15-16 октября 1991 г. в г.Москве (в прениях).
на Всероссийской конференции "Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований". 23-25 мая,1995 г. в Москве.
на научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине", к ЮО-летию открытия рентгеновских лучей в Москве, декабрь 1995 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 90 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация включает 15 таблиц и 5 рисунков. Библиография содержит 45 отечественных и 87 зарубежных источников.
