Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ТХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом . 12
1.1 Постоянный сосудистый доступ 12
1.2 Изучение шунтового кровотока через АВФ 14
1.3 Изменения гемодинамики у больных с ТХПН 17
1.3.1 Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с ТХПН 19
1.3.2 Ишемические изменения миокарда у больных с ТХПН 22
1.3.3 Застойная сердечная недостаточность у больных с ТХПН 22
1.3.4 Влияние шунтового сброса по АВФ на центральную гемодинамику 24
1.4 Изменения правых камер сердца у больных с ТХПН 25
Глава II. Материалы и методы исследования 28
2.1 Общая характеристика материала исследования 28
2.2 Клинические и лабораторные методы обследования 32
2.3 Ультразвуковые методы обследования 33
2.3.1 Эхокардиографическое исследование 33
2.3.2 Методика ультразвукового исследования артериовенозной фистулы 35
2.4 Математико-статистические методы обработки результатов исследования 39
Глава III- Результаты ультразвукового исследования пациентов с ТХПН на программном гемодиализе 41
3.1 Эхокардиографическое исследование пациентов 41
3.2 Результатытриплексного сканирования АВФ .44
3.3 Результаты математико-статистического анализа 44
3.4 Результаты эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ пациентов 1 группы 48
3.5 Результаты эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ пациентов 2 группы 56
3.5.1 Результаты эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ пациентов 2 группы, перенесших операцию реконструкции анастомоза АВФ 65
3.6 Сравнительная характеристика пациентов 1 и 2 групп 74
3.7 Результаты динамических наблюдений пациентов 1 группы 75
3.8 Результаты динамических наблюдений пациентов 2 группы 83
3.9 Заключение 92
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 94
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы по
Приложение 133
- Изучение шунтового кровотока через АВФ
- Общая характеристика материала исследования
- Результаты эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ пациентов 1 группы
- Результаты динамических наблюдений пациентов 2 группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире сотни тысяч больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови (Davidson I., 1996; Arnold W.P., 2000). Ведущим методом экстракорпоральной гемокоррекции является программный гемодиализ (ПГД), его доля по разным источникам составляет от 62% до 95% (Akoh J.A., Hakim N.S., 1999; Hirsch D.J. et al„ 1999).
У больных с конечной стадией заболевания почек частота сердечнососудистой патологии значительно выше, чем в общей популяции и составляет 40-50% (NKF-DOQI, 1997; USRDS, 1998). Треть неотложных госпитализаций больных с ТХПН вызвана сердечно-сосудистыми осложнениями, при этом смертность диализных больных достигает 50% (Kikert D., Mitch W., 1994; Klahr S. et al., 1994; Barrett B.J. et al., 1997).
В качестве постоянного сосудистого доступа (ПСД) для проведения процедуры гемодиализа ведущими центрами гемокоррекции используется подкожная нативная артериовенозная фистула (АВФ). До настоящего времени наиболее распространенным способом её формирования является наложение анастомоза между a. radialis и v. cephalica (Brescia M.J., Cimino J.E. et al., 1966; Quarello F. et al., 1998; Chiti E. et al., 1999; Ezzahiri R. et al., 1999; Oncevski A. et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 2000; WolowczykL. etal., 2000).
Имеющийся у данной группы пациентов искусственный артериовенозный сброс, обусловленный функционированием АВФ, является дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему больного с ТХПН (Куценко Н.В- с соавт., 2001; Dal Canton A. et al., 1981; Balbarini A. et al., 1982; Revillon L. et al., 1982; Simoni G.A. et al., 1982;
Timmis A.D. et al., 1982; Ponsin J.C. et al., 1983). Улучшение качества экстракорпорального очищения крови приводит к удлинению продолжительности жизни пациентов и к увеличению сроков нахождения на ПГД. Вследствие этого возрастают требования к продолжительности и адекватности функционирования АВФ (Murphy GJ. et al., 2000).
Осложнения, связанные с неадекватным функционированием ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на ПГД (Kudiva А., Нус R.J. 1997; Paun М. Et al., 2000; Rodriguez J.A. et al., 2000; Higuchi T. Et al., 2001). Данные осложнения включают не только недостаточность (стенозы и тромбозы АВФ), но и избыточность ПСД - увеличение объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ (Чупрасов В.Б., 2001). Однако вопросы, связанные с мониторингом длительного адекватного функционирования ПСД и оценки гемодинамической значимости объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ, остаются полностью не решенными.
Методами, применявшимися в диагностике возникающих осложнений являлись термодилюция, плетизмография, реовазография (Polto F. et al., 1976; Anderson СВ. et al., 1977). Основным методом лучевой диагностики, использовавшимся для оценки состояния сердечнососудистой системы и адекватности функционирования артериовенозной фистулы у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, являлась ангиография. (Besarab A. et al., 1997; May R.E.et al., 1997; Ezzahiri R. et al., 1999; Lindsay R.M. et al., 1999).
В настоящее время методиками, позволяющими получить информацию о размерах и функциональном состоянии камер сердца, наличии кровотока, его объемных и скоростных характеристиках являются эхокардиография, дуплексное сканирование и цветовое допплеровское картирование (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Митьков
В.В., 1999). Неинвазивный характер исследований делает возможным их применение в амбулаторных условиях.
Однако влияние объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на центральную гемодинамику и сердце практически не изучено (Гринев К.М., Енькина Т.Н., Лукичев Б.Г. и др. 1997, 1999).
В связи с вышеизложенным, целенаправленное изучение изменений сердечно-сосудистой системы, возникающих при функционировании АВФ у пациентов с ТХПН, находящихся на терапии хроническим гемодиализом, является вполне обоснованным.
Цель и задачи исследования Цель исследования: выявление эхокардиографических изменений, возникающих при функционировании артериовенозной фистулы у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Для достижения указанной цели были решены следующие задачи:
Уточнены особенности эхокардиографических изменений у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Оценен объем кровотока через артериовенозную фистулу у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Установлена взаимосвязь между эхокардиографическими изменениями и объемом кровотока через артериовенозную фистулу.
Определены показания к триплексному сканированию АВФ и разработан стандарт диагностики избыточного сброса через артериовенозную фистулу у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Оценены результаты хирургической коррекции избыточного сброса через артериовенозную фистулу на основе данных динамического наблюдения.
8 Научная новизна
Впервые выявлен гемодинамический эффект функционирования артериовенозной фистулы как «порока сердца», приводящий к развитию легочной гипертензии и увеличению размеров правых камер сердца у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Впервые выявлена прямая корреляционная зависимость между объемом шунтового кровотока через анастомоз АВФ и эхокардиографическими размерами правых камер сердца, а так же степенью выраженности легочной гипертензии у пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом.
Впервые зарегистрирован и детально изучен спектр кровотока через анастомоз АВФ.
На большом клиническом материале показана диагностическая значимость выявленных изменений и разработаны практические рекомендации по коррекции объема кровотока через артериовенозную фистулу.
Практическая значимость
Стандарт ультразвуковой диагностики, разработанный для больных с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, существенно улучшает качество и продолжительность жизни пациентов.
Обоснована периодичность ультразвуковых исследований пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом. Выработана тактика динамического контроля за развитием процесса под влиянием активных методов заместительной терапии с учетом информативности метода.
Разработаны практические рекомендации, направленные на оптимизацию объема кровотока через артериовенозную фистулу в целях максимального нивелирования гемодинамических изменений.
Положения, выносимые на защиту
Артериовенозная фистула является искусственно сформированным "пороком сердца" с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения, который вызывает легочную гипертензию и характерные изменения со стороны правых камер сердца.
Стандартом диагностики для пациентов с ТХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, должно являться ежегодное проведение ЭХО-КГ исследования и триплексного сканировния АВФ с расчетом объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ.
Объем шунтирования крови через анастомоз АВФ является гемодинамически незначимым и не приводит к дилятации правых камер сердца и повышению давления в легочной артерии, если он не превышает 500 мл в мин. Увеличение объема шунтового кровотока более 500 мл в мин. является гемодинамически значимым и вызывает клинические и эхокардиографические изменения.
При неосложненном функционировании АВФ достоверно изменения диаметра сосудистого анастомоза или объема шунтового кровотока через него не происходит.
Снижение объема шунтового кровотока по АВФ в результате проведения хирургической реконструктивной операции приводит к постепенному достоверному уменьшению размеров правых камер сердца и снижению давления в легочной артерии.
Апробация и внедрение в практику результатов работы
По результатам работы оформлены патенты Российской Федерации на изобретения «Способ определения объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе», №2248754, приоритет изобретения 26 мая 2003 г., «Способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе», № 2250750, приоритет изобретения 26 мая 2003г.
Методика ультразвукового триплексного сканирования у больных с ТХПН на программном гемодиализе внедрена в практику работы медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга - отделениях хронического гемодиализа и ультразвуковой диагностики клинической больницы им. Петра Великого, отделениях хронического гемодиализа Городского центра гемокоррекции - больницы № 12, городской больницы № 31, Мариинской больницы.
Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУ ВПОСПбГМА им. И.И. Мечникова.
Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции "Нефрология и диализ", посвященной 30-летию службы гемодиализа в Северно-Западном регионе России, Санкт-Петербург, 27-29 января 2003 года и на Всероссийской научно -практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение», посвященной 60-летию добровольного вхождения Тувинской Народной республики в состав Российской Федерации в городе Кызыл 27-28 сентября 2004 года.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстрации представлены 42 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 205 источников, из них 152 иностранных.
Изучение шунтового кровотока через АВФ
Вопросу определения объема шунтового кровотока через АВФ посвящено много исследований. Первоначально шунтовый кровоток изучали методом плетизмографии. Было установлено, что кровоток в фистуле, наложенной между лучевой артерией и латеральной подкожной веной руки «бок в бок» в среднем достигает 220 мл/мин (Polto F. et al., 1976). Аналогичные результаты получены при измерении кровотока в фистуле между a. radialis и v. cephalica, анастомозированными по типу «конец вены в бок артерии» (Anderson СВ. et al., 1977). Измерение кровотока в фистуле, сформированной на предплечье с помощью аутотрансплантата вены, показало, что средний дебит крови в ней составляет 304 мл/мин (Клейза В.Ю., Дайнис Б.Э., 1980). Данные методы исследования кровотока были трудоемкими, недостаточно точными и информативными, поэтому в 1961 году D.L. Franklin предложил использование методики ультразвуковой допплерографии для оценки состояния периферических кровеносных сосудов.
Ультразвуковая ангиография в настоящее время в основном представлена дуплексным сканированием, цветным допплеровским картированием (ЦДК), энергетическим допплеровским картированием, а так же динамической контрастной ангиоэхографией (Митьков В.В. и совет., 1998; Агаджанова Л-П., 2000; Гуч А.А. и соавт., 2000; Константинова Г.Д. и соавт., 2000; Гранов A.M. и соавт., 2001).
Появление приборов, позволивших сочетать исследование структур в допплеровском и В-режиме, привело к созданию методики дуплексного сканирования.
В 80-х годах была предложена доппл еро графическая методика определения объема кровотока через АВФ. Объемная скорость кровотока вычислялась с учетом диаметра сосуда (как правило, отводящей фистульной вены) и производной скорости кровотока, регистрируемой в импульсно-волновом допплеровском режиме (Bouthier J.D. et al., 1983; Shen G. et al., 1997; Hryncewicz W. et al., 1997; Lin S.L. et al., 1998).
В 1999 г. Т.Н. Енькиной предложена модификация метода, заключавшаяся в измерении кровотока в проксимальном и дистальном сегментах питающей артерии, при которой за кровоток по фистуле принималась разница полученных величин (Енькина Т.Н. и соавт., 1999). Результаты измерений объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ, опубликованные исследователями ведущих мировых клиник, представлены в таблице 1.
Как следует из представленной таблицы, в литературе существует большое расхождение данных об объемах шунтового кровотока по АВФ, вычисленных при проведении допплерографического исследования функционирующей АВФ.
От вышеприведенных показателей существенно отличаются результаты, полученные при допплерографическом измерении объема шунтового кровотока по АВФ непосредственно во время и через I день после хирургической операции по формированию сосудистого анастомоза, т.е. до развития дилятации фистульной вены. Установлено, что кровоток по АВФ, измеренный во время операции, составил 215+133 мл/мин, а через 1 день после операции 432±176 мл/мин (Sharmila S. et al., 1998).
В настоящее время большинство исследователей самым оптимальным считают артериовенозный сброс, равный 500 мл/мин, который обеспечивает адекватный объем кровотока в экстракорпоральной системе и не оказывает выраженной нагрузки на сердце. (Robbin M.L. et al„ 2002).
В середине 90-х годов появилась методика, позволившая учитывать скоростные показатели и направленность потока за счет кодирования информации при помощи цвета - ЦДК. Одновременное применение методики дуплексного сканирования и ЦДК получило название триплексного сканирования. Некоторыми авторами было предложено использование триплексного режима для ранней диагностики дисфункции ПСД (тромбозов и стенозов) (Mahmutyazicioglu К. et а!., 1997; Yerdel М.А.. et al., 1997; Bay W.H. et al., 1998).
Считается, что основными причинами расстройств сердечнососудистой системы у больных с ТХПН являются артериальная гипертензия, анемия и нарушения водно-солевого обмена (Ермоленко В.М. и соавт., 1977; Гуревич К.Я. с соавт., 2000, 2003; Константинов Ю.В. с соавт., 2003). Поэтому искусственный артериовенозный сброс, обусловленный функционированием АВФ, является дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему больного с ТХПН (Куценко Н.В. с соавт., 2001; Dal Canton A. et al., 1981; Balbarini A. et al., 1982; Revillon L. et al, 1982; Simoni G.A. et al., 1982; Timmis A.D. et al., 1982; Ponsin J.C. et al-, 1983). Большинство работ, посвященных данной теме, рассматривали изменения показателей гемодинамики (ЧСС, АД) и сократительной функции левого желудочка (сердечный и ударный индексы). Показано, что при функционировании АВФ показатель внешней работы сердца достигал 164% от исходного уровня (Самусев Ю.Ф. и соавт., 1976). В настоящее время признается, что наиболее значимыми из кардиоваскулярных нарушений, имеющихся у больных с ТХПН, являются гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖ), систолическая и диастолическая дисфункции миокарда, ишемическая болезнь сердца (ИБС), застойная сердечная недостаточность (Ильин А.П. и соавт., 2001; Raine A.E.G. et al., 1992; Ritz E., Koch M. 1993; Wizemann V. et al., 1993; Ritz E. et aL, 1994; Parfrey P.S., Foley R.N. 1997; Levey A.S., Eknoyan G. 1999).
Общая характеристика материала исследования
Заключение: Выраженная дилятация правых камер сердца и начальная - левого предсердия. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Включения фиброза в МЖП. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Сократительная функция не нарушена. Ригидный тип диастолического наполнения левого желудочка. Аорта -фиброзирована, аортальные полулуния и створки митрального клапана -резко уплотнены. Трикуспидальный клапан - без особенностей. Легочная артерия дилятирована, давление в легочной артерии не увеличено. При цветовом Допплеровском картировании патологических сбросов через МПП или МЖП не выявлено.
Таким образом, при проведении исследования у больного П. не было выявлено дилятации полости левого желудочка, зон нарушения локальной сократимости левого желудочка, снижения глобальной сократительной функции левого желудочка (ФВ = 60%), т.е. не было получено данных за наличие у данного больного очаговых изменений задней стенки левого желудочка.
Однако, обращало внимание наличие выраженной дилятации правых камер сердца и легочной артерии, что заставило нас предположить наличие избыточного сброса крови по функционирующей АВФ. Для расчета объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ больному П. было проведено триплексное сканирование АВФ. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 25. 71 АВФ составил 1050,3 мл в минуту (18,4% от сердечного выброса) что и вызывало появление клинических и ЭХО-КГ признаков выраженной объемной перегрузки правых камер сердца. Выявленные изменения указывали на необходимость проведения реконструктивной операции, целью которой было уменьшение шунтирования крови через анастомоз АВФ.
25.05.2002 года больному П. была выполнена операция реконструкции сосудистого доступа с целью уменьшения сброса крови. Рекомендовано повторная ЭХО-КГ и сканирование АВФ через 1 месяц. При повторном осмотре 18.06.2002 года: предъявляет жалобы на слабость после диализа, распространенные боли в суставах. Боли в сердце и одышка отсутствуют. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Пульс в покое ритмичный, ЧСС - 62 в минуту, АД -100/60 мм рт. ст. Сердце аускультативно: тоны приглушены, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент II тона на аорте. Дыхание равномерное, ЧДД- 18 в мин. Аускультативно -везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот пальпаторно: мягкий во всех отделах, безболезненный. Нижний край печени ровный, упруго-эластический, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненный. Лабораторные данные: гемоглобин - 110 г/л, креатинин до диализа -0,7 ммоль/л, Na - 142 ммоль/л, К - 6,4 ммоль/л, URR - 48,7; KT/V -1,1. Заключение: состояние стабильное. Анемия не прогрессирует Отмечается артериальная гипотония. Для определения объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ после реконструктивной операции 18.06.2002 года больному П. было выполнено повторное сканирование АВФ. Результаты исследования представлены в таблице 26, где для сравнения приведены данные предыдущего исследования. Данные таблицы показывают, что в результате проведения реконструктивной операции диаметр анастомоза АВФ уменьшился с 0,31 см до 0,17 см. Соответственно значительно уменьшился объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ - динамика от 1050,3 мл в мин до 468,0 мл в мин и кровоток по АВФ в процентном отношении к сердечному выбросу - динамика от 18,4% до 9,6%. Практически не изменились скоростные характеристики кровотока - наблюдалось незначительное увеличение VTI от 298 см до 314,7 см. Таким образом, проведенная реконструктивная операция позволила более чем в два раза снизить объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ. Для оценки динамических изменений со стороны сердца больному П. было проведено контрольное ЭХО-КГ исследование. Результаты исследования представлены в таблице 27, где для сравнения так же приведены данные предыдущего исследования.
Результаты эхокардиографического исследования и триплексного сканирования АВФ пациентов 1 группы
Ангиохирургические особенности формирования сосудистого анастомоза {использование для зашивания краев анастомоза непрерывных обвивных и фиксирующих швов) и дальнейшее развитие фиброзной соединительной ткани вокруг сформированного анастомоза позволяют поставить под сомнение возможность его дилятации с течением времени.
По нашим данным, средний диаметр анастомоза АВФ, измеренный в режиме цветового доплеровского картирования, составил 0,18+0,03 см. Таким образом, измерение диаметра сосуда в области анастомоза позволяет значительно увеличить точность измерения площади его поперечного сечения. Так как средний диаметр анастомоза АВФ не превышает 2 мм, а скорость кровотока в анастомозе АВФ крайне высока (по полученным данным средний интеграл линейной скорости кровотока в зоне анастомоза АВФ составил 204,9+54,9 см), становится возможным пренебречь разницей между линейными скоростями в центре и на периферии сосуда.
Таким образом, получение четкого спектра кровотока через анастомоз АВФ с использованием постоян но-вол нового допплеровского режима позволяет адекватно оценивать скоростные характеристики кровотока.
По полученным данным, средний объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ составил 464,6±161,8 мл в мин., что составляет 6,0±2,1% от сердечного выброса и согласуется с результатами исследований тех авторов, которые измеряли объем сброса крови по АВФ либо исключая фактор дилятации отводящей вены (Sharmila S. et al., 1998), либо без использования методики ультразвуковой допплерографии (Anderson СВ. etal., 1977).
С целью объективного динамического контроля за функционированием сосудистого доступа через 12 месяцев после первого обследования пациентам проводились повторное триплексное сканирование АВФ. Из выборки были исключены больные, имевшие за прошедший период времени эпизоды неокклюзивных тромбозов отводящей фистульной вены, либо перенесшие хирургические операции реконструкции сосудистого доступа с целью восстановления его функции, что позволило получить объективные данные о динамике функционирования АВФ.
Согласно полученным данным, как в 1 группе пациентов с невысоким сбросом крови через анастомоз АВФ, так и во 2 группе пациентов с высоким дебитом крови через анастомоз не выявлено достоверного изменения каких-либо гемодинамических характеристик кровотока через анастомоз АВФ за прошедший период времени. Полученные результаты расходятся с данными, полученными отечественными исследователями (Енькина Т.Н. и соавт., 1999).
В процессе динамического исследования и после проведения повторного триплексного сканирования АВФ у пациентов, составивших 1 группу наблюдения, не было выявлено достоверных изменений диаметра анастомоза АВФ (не изменился за истекший период времени и составил 0,18±0,01 см). Достоверно не изменился и объем шунтового кровотока через АВФ, измеренный в мл (динамика от 392±73 мл в мин до 406±96 мл в мин) и в % от сердечного выброса (динамика от 5,3+1,4% до 5,4±1,6%). При изучении динамики функционирования АВФ у пациентов 2 группы так же не получено данных об изменении каких-либо характеристик кровотока через анастомоз АВФ за прошедший период времени. Не выявлено достоверных изменений ни диаметра анастомоза АВФ (динамика от 0,20±0,02 см до 0,20±0,01), ни объема шунтового кровотока через АВФ, измеренного в мл (динамика от 558±64 мл/мин до 591±73 мл/мин) и в % от сердечного выброса (динамика от 7,2+1,1% до 7,3±1,4%).
По данным Енькиной Т.Н. (1999), в процессе функционирования АВФ происходит расширение просвета венозного сегмента АВФ и повышение кровотока, которое имеет тенденцию к постепенному нарастанию, соответственно увеличивается шунтовый сброс крови.
Результаты проведенного ультразвукового исследования показали, что в процессе нормального функционирования сосудистого доступа не происходит дилятации анастомоза АВФ и не изменяется объем шунтового кровотока через анастомоз АВФ. Таким образом, объем артериовенозного шунта зависит только от диаметра отверстия, через которое протекает кровь (т.е. от диаметра анастомоза АВФ) и от скоростных характеристик кровотока через данное отверстие, т.е. от разницы давлений (градиента) между артериальным и венозным руслом. Можно предположить, что чем выше системное артериальное давление, тем больше градиент между приводящей артерией и отводящей веной и тем выше скорость кровотока через анастомоз. Действительно, по полученным данным, средний уровень артериального давления (как систолического, так и диастолического) был несколько выше во 2 группе пациентов (среднее систолическое давление составило 133±14 мм рт.ст., среднее диастолическое 80±5 мм рт.ст.), чем у пациентов 1 группы (среднее систолическое давление 124±14 мм рт.ст., среднее диастолическое 78±8 мм рт.ст.). Очевидно, что степень дилятации отводящей фистульной вены не влияет ни на диаметр анастомоза АВФ, ни на скорость кровотока через анастомоз, что доказывают результаты проведенного нами исследования.
Проведенное исследование не выявило достоверных изменений диаметра анастомоза АВФ или объема шунтового кровотока через АВФ при нормальном неосложненном функционировании сосудистого анастомоза.
Предложенный метод расчета объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ позволяет минимизировать недостатки ультразвуковой ангиографии, исключая влияние на результат фактора дилятации фистульной вены, следовательно, существенно уменьшая ошибки в расчете объема шунтового сброса крови через анастомоз АВФ.
Результаты динамических наблюдений пациентов 2 группы
Полученные в результате проведенного исследования результаты подтверждают, что у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом, длительное функционирование АВФ приводит к изменениям сердечно-сосудистой системы, характерным для существования пороков сердца с шунтированием крови из левых камер сердца в правые, т.е. с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения.
При существующем артериовенозном соустье кровь поступает из полых вен в правое предсердие, затем правый желудочек, легочную артерию, легкие, левое предсердие, левый желудочек, магистральные артерии, а затем часть ее шунтируется в фистульную вену, и она опять попадает в правые камеры сердца, легочную артерию, легкие и т.д. Таким образом, по малому кругу кровообращения (правые камеры - легкие -левые камеры) постоянно движется некоторый, назовем его балластный, объем крови. При этом происходит дополнительная нагрузка на правое предсердие и правый желудочек, что приводит к их объемной перегрузке. Большой объем крови, проходя по сосудам легких, русло которых не рассчитано на это, вызывает патологические изменения в их стенке, сосуды со временем склерозируются, уменьшается их внутренний просвет, увеличивается внутрисосудистое сопротивление, а следовательно, желудочек может "прокачать" кровь через суженные сосуды только одним способом: увеличивая давление. Таким образом, увеличение легочного кровотока приводит к увеличению давления в правых камерах сердца и к их дилятации, вызывая развитие артериальной легочной гипертензии (Воробьев А.С., Бутаев Т.Д., 1999), клиническим проявлением которой так же является одышка при физической нагрузке.
Как следует из результатов проведенных исследований, размеры правых камер сердца, диаметр и расчетное давление в легочной артерии у пациентов основной группы достоверно отличались от таковых в контрольной группе. Выявленные эхокардиографические изменения являются характерными для объемной перегрузки правых камер сердца, возникающей при внутрисердечном шунтировании крови.
Выявлено, что скорость прогрессирования данных изменений зависит от многих факторов: одним из главных является размер артериовенозного соустья и объем шунтируемой крови (Иваницкий А.В. с соавт., 2001). При проведении математико-статистического анализа и сопоставлении полученных данных с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Пирсона (г) нами была выявлена высокая степень корреляции между кровотоком по АВФ и диаметром артериовенозного анастомоза (г = 0,63 - 0,68; р 0,001). Полученные результаты подтверждают, что объем шунтового кровотока по АВФ напрямую зависит от диаметра сформированного в процессе хирургической операции анастомоза.
Наиболее статистически значимые зависимости получены между кровотоком по фистуле и диаметром правого предсердия (г = 0,42 - 0,49; р 0,01), диаметром правого желудочка (г = 0,36 - 0,46; р 0,01), диаметром легочной артерии (г = 0,34 - 0,42; р 0,05 - 0,01) и давлением в ней (г = 0,39; р 0,05). Данные наших исследований подтверждают, что в группе пациентов с высоким шунтовым кровотоком по АВФ больше выражена степень дилятации правых камер сердца, выше давление в легочной артерии и выявлена убедительная тенденция к дальнейшему увеличению диаметров правого желудочка и правого предсердия, чем у пациентов с невысоким сбросом по АВФ.
В результате проведения реконструктивной операции и снижения объема шунтового кровотока через анастомоз АВФ не происходит достоверного изменения размеров левых камер сердца и показателей сократительной функции левого желудочка. Таким образом, уменьшение шунтового кровотока по АВФ достоверно не отражается на размерах и функциональном состоянии левых камер сердца.
Однако, за прошедший после реконструкции АВФ и уменьшения объема шунтового кровотока период произошло достоверное (р 0,01) уменьшение размеров правых камер сердца (правого предсердия и правого желудочка) и выявлена тенденция к снижению давления в легочной артерии. У всех исследованных пациентов наблюдалось исчезновение признаков сердечной недостаточности, т.е. исчезновение одышки и увеличение толерантности к физической нагрузке. Таким образом, при эхокардиографическом исследовании правых камер сердца выявляется динамика, свидетельствующая об уменьшении признаков объемной перегрузки правых камер сердца.
Таким образом, использование метода линейного корреляционного анализа с использованием критерия Пирсона (г) убедительно доказывает наличие положительной корреляционной взаимосвязи между объемом имеющегося у больных артериовенозного сброса и величиной правых камер сердца.
Существование артериовенозного шунтирования крови вызывает ряд изменений компенсаторного характера, которые заставляют перестраиваться сердечно-сосудистую систему пациентов. При длительном существовании артериовенозного сброса процессы компенсации ведут к выраженным деструктивным изменениям органов и систем, что приводит к усугублению тяжести состояния больного и ухудшает прогноз основного заболевания.
![Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессировании хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс]](/i/i/4305/183393.png "Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессировании хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] Бадаева Саглар Владимировна")
![Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции](/i/i/4372/305373.png "Активность системы эндотелина, изменения кардиогемодинамики у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности [B]-адреноблокатора небиволола в их коррекции Найманн Юлия Игоревна")
