Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современное состояние проблемы диагностики причин хронических тазовых болей (обзор литературы)
1.1. Механизм формирования хронической боли 16
1.2. Особенности иннервации половых органов женщины 21
1.3. Анатомические предпосьшки и патогенез развития расширения вен малого таза у женщин 22
1.4. Синдром хронических тазовых болей у женщин 27
1.5. Основные гинекологические причины хронической тазовой боли 30
1.6. Современные методы инструментальной диагностики причин хронической тазовой боли 47
1.7. Вопросы значения и места ультразвуковой диагностики в поиске причин хронической тазовой боли 50
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Критерии и методы отбора больных 65
2.2. Клиническая характеристика больных 67
2.3. Клинико-инструментальные методы исследования 85
2.4. Ультразвуковые методы исследования органов малого таза 91
2.4.1. Трансабдоминальное исследование органов малого таза 91
2.4.2. Трансвагинальное исследование, цветовое картирование и допплерография органов малого таза с)2
2.4.3. Эхогистеросалъпипгоскопия 98
2.5. Статистический анализ 102
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Обследование контрольной группы 103
3.2. Обследование больных с генитальным эндометриозом 111
3.2.1. Эндометриоз тела матки 113
3.2.2. Эндометриоидные кисты яичников 120
3.2.3. Ретрог\ервикалъный эндометриоз 123
3.2.4. Сочетанные формы генитального эндометриоза 127
3.3. Обследование больных с воспалением внутренних половых органов 130
3.3.1. Воспаление придатков матки 134
3.3.1. Воспаление придатков матки 134
3.3.2. Воспаление тела матки 146
3.3.3. Воспаление шейки матки 150
3.4. Обследование больных с миомой матки 152
3.4.1. Обследование больных с миомой матки, подвергшихся эмболизации ма точных артерий Y63
3.5. Обследование больных с расширением вен малого таза 168
3.6. Обследование больных со спаечным процессом в малом тазу 175
3.7. Обследование больных с ретенционными кистами яичников 178
3.8. Обследование больных с внутриматочными контрацептивами 184
3.9. Обследование больных с первичной дисменореей 190
3.10. Обследование больных с симфизиопатией 198
Глава 4. Обсуждение результатов 200
4.1. Генитальный эндометриоз 216
4.2. Воспаление внутренних половых органов 232
4.3. Миома матки 247
4.4. Расширение вен малого таза 260
4.5. Спаечный процесс малого таза 266
4.6. Ретенционные кисты яичников 268
4.7. Внутриматочные контрацептивы 277
4.8. Первичная дисменорея 283
4.9. Симфизиопатия 287
Глава 5. Место эхографии в гинекологическом поиске причин хронических тазовых болей 288
Заключение 301
Выводы 315
Практические рекомендации 317
Список литературы 319
- Механизм формирования хронической боли
- Критерии и методы отбора больных
- Обследование контрольной группы
- Генитальный эндометриоз
Введение к работе
Актуальность исследования
Боль внизу живота — одна из самых частых причин обращения к гинекологу, более 60% женщин обращаются за помощью по поводу тазовых болей [180]. Стойкие болевые ощущения являются стрессогенным фактором, который отрицательно воздействует на психо-эмоциональную сферу, что влияет на развитие психопатологических, нейроэндокринных и соматических нарушений [210]. Ухудшение общего самочувствия приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности и отрицательно сказывается на семейных отношениях. Так, например, у пациенток, длительно страдающих болями снизу живота, в 48% наблюдаются сексуальные расстройства, в то время как в популяции они отмечаются в 6,5% [304].
Американские ученые сообщают, что в США ежегодно по поводу хронических тазовых болей проводится от 10 до 35% лапароскопии и 12% гистерэктомии [396, 444, 456].
Хронический болевой стресс приводит к гормональным нарушениям, связанным с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в некоторой степени обуславливающие психопатологические симптомы [569]. Таким образом, формируется «порочный круг» хронической тазовой боли, в патогенезе которой имеется как центральные, так и периферические нарушения.
Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что женщины с хроническими тазовыми болями имеют выраженные особенности нервно-психического статуса. Высокая частота выявляемых пограничных или органических заболеваний психики указывает на то, что эти изменения являются одним из ведущих факторов патогенеза синдрома хронических тазовых болей [35, 159, 274]. Обращает внимание часто встречающаяся депрессия, истерия и ипохондрия у таких больных. Так, у 44-68% женщин с хроническими тазовыми болями выявляются или имелись в анамнезе клинически выраженные депрессии [35,421, 451].
НМ.Подзолкова и О.Л.Глазкова считают, что хроническая тазовая боль в 73.,1% случаев является;симптомом гинекологических заболеваний и (или) экстрагенитальных (21,9%), в тоже время как симптом психических наруше-нийона встречается у 1,1% больных и столь же редко (1,5%) - имеет самостоятельное нозологическое значение [180].
Таким образом, синдром тазовых болей является актуальной проблемой не только гинекологии, но и всей медицины. / У женщин диагностика причин болевого синдрома малого таза преимущественно сводится к воспалительному процессу придатков матки, эндо-метриозу или спаечному процессу. В связи с этим большинству больным проводится длительное, порой необоснованное антибактериальное, гормональное или физиотерапевтическое лечение, которое не только не приводит к желаемому результату, но, зачастую, усугубляет состояние женщины,-вызывая нарушения работы печени, развитие тромбофлебита, дисбактёриоза и пр. [168]. Невозможность иметь желанного,ребенка, изнуряющие тазовые боли повы-^ шают эмоциональную лабильность женщины, нарушают ее социальный статус, снижают работоспособность [210]. л
Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается ее рост во всех возрастных группах. .
За последние 5 лет (по сравнению с 1998 годом) на. 1.00 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла - на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием-на 4,3% [259].
Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании у женщин с .хроническими тазовыми болями. Вероятно, это связано с использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, недооценкой или незнанием . дополнительных ультразвуковых методик, что существенно влияет на результаты поиска причин хронических тазовых болей. Между тем, гинекологиче- вых болей, которыми занимаются гинекологи, как прицельный, целенаправленный поиск.
Таким образом, с одной стороны, высокоразрешающая эхография, цветовое и энергетическое картирование, спектральная допплерометрия являются перспективными методами оценки состояния матки и придатков. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики некоторых патологических состояний органов малого таза в целом, которые приводят к синдрому хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования
Целью исследования явилось определение роли эхографии в диагностике гинекологических заболеваний, являющихся причиной хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Исследовать возможности эхографии в диагностике генитального эн-дометриоза (внутренний эндометриоз, ретроцервикальный эндометри-оз, эндометриоидные кисты яичников, сочетанные формы эндометрио-за).
Изучить и систематизировать особенности эхоструктуры и гемодинамики воспалительных заболеваний матки и придатков, а также их осложнений (сальпингит, оофорит, тубоовариальное образование, эндометрит, эндоцервицит, внутриматочные синехии).
Определить особенности эхоструктуры и гемодинамики миомы матки различной локализации, уделив особое внимание нарушению питания узлов.
Разработать классификацию и соответствующие ультразвуковые критерии диагностики расширения вен малого таза.
Изучить и разработать достоверные и косвенные ультразвуковые критерии диагностики спаечного процесса малого таза.
Выявить ультразвуковые критерии диагностики ретенционных кист яичников, не претерпевающих регресс.
Разработать соответствующие ультразвуковые критерии при использовании различных типов внутриматочных контрацептивов, уделив особое внимание аномальному расположению.
Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики матки и яичников, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики первичной дисменореи.
9. Определить возможности эхографии в диагностике симфизиопатии.
10. Создать алгоритм использования эхографии и дополнительных мето дов ультразвуковой диагностики при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного воз раста.
Научное значение и новизна исследования:
Данная работа является первым исследованием, где на основании детального длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в поиске гинекологических и некоторых экс-трагенитальных причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.
Изучены возможности эхографии и впервые определено место дополнительных методов ультразвуковой диагностики при внутреннем и ретроцер-викальном эндометриозе, определена информативность как изолированных, так и сочетанных форм поражений.
Впервые изучены особенности ультразвуковой анатомии и гемодинамики при нарушениях питания миоматозных узлов, а также возможности дополнительных эхографических методик диагностики миомы субмукозной локализации.
Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии воспалительного процесса придатков матки, эндометрита, эндоцер- вицита, а также использования дополнительных ультразвуковых методик выявления внутриматочных синехий.
Представлены результаты допплерографических исследований и лечения расширения вен малого таза, основанные на разработанной классификации степени дилатации вен.
Впервые разработаны достоверные и косвенные признаки спаечного процесса малого таза.
Впервые разработаны ультразвуковые и допплерографические критерии функциональных кист яичников, не подвергающихся регрессу.
Представлены новые критерии аномального расположения внутрима-точного контрацептива.
Впервые изучены ультразвуковые и допплерографические признаки первичной дисменореи.
Впервые представлены возможности ультразвуковой диагностики симфизиопатии.
Определено место эхографии и дополнительных ультразвуковых методик в комплексе диагностических мер при обследовании женщин .репродуктивного возраста с синдромом хронических тазовых болей.
Практическое значение
Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты и выводы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.
Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать выявлению гинекологических причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. Применение комплекса разработанных эхографических, допплерографических и дополнительных ультразвуковых методик даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза. Особую важность это приобретает в амбулаторных условиях, в итоге приводя к повышению эффективности лечения.
Предложенные новые ультразвуковые маркеры и применение дополнительных методик, использование созданного алгоритма поиска позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для инвазивных методов углубленного гинекологического исследования с целью диагностики причин синдрома хронических тазовых болей.
Результаты исследования легли в основу пособий для врачей, утвержденных Минздравом РФ, предназначенных как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, а также в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов и институтов усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Хронические тазовые боли — симптом многих генитальных и экстрагени-тальных заболеваний, требующий коллегиального поиска его причин.
Ультразвуковая диагностика генитального эндометриоза возможна при поражении тела матки, яичников с образованием кист и ретроцервикаль-ной области. Наиболее достоверна диагностика III степени распространения, в то время как I - только с помощью контрастирования при ЭхоГС. Точность ретроцервикального поражения значительно повышается с применением трансректального сканирования и контрастирования прямой кишки.
Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза. Не выявлены специфические признаки, соответствующие длительности течения воспалительного процесса и этиологического фактора воспаления.
Наиболее надежными признаками нарушения питания миоматозного узла являются выраженная неоднородность его структуры, гиперэхогенные включения, анэхогенные полости, снижение васкуляризации вплоть до аваскуляризации, значительное повышение сосудистого сопротивления без существенных изменений скоростных показателей артериального кровотока, в то время как венозный кровоток достоверно снижается.
Разработанная классификация расширения вен малого таза основывается не только на степени расширения, но и на проявлении клапанной недостаточности, что, в свою очередь, влияет на результаты лечения.
Выявление достоверных признаков спаечного процесса возможно только при наличии свободной жидкости в перитонеальной полости. Использование суммы косвенных признаков позволяет диагностировать эту патологию.
Болевой синдром при ретенционных кистах яичников является не только результатом перекрута ножки, но и длительной персистенцией с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.
Оценку правильного расположения ВМК в полости матки следует проводить не только в соответствии с расстоянием от внутреннего зева, но и по отношению к плоскости полости матки, что вызывает болевой синдром.
Для первичной дисменореи характерно уменьшение размеров матки, запаздывание редукции желтого тела, несоответствие физиологической трансформации эндометрия дню менструального цикла, ишемия эндометрия и субэндометриального слоя.
Ю.Учитывая высокую точность эхографии в измерении хрящевой части лонного сочленения, этот метод вполне может заменить традиционную рентгенографию.
Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО, в рамках программы «После-дипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализи- рованы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 г. Москвы, МСЧ № 60 и Медицинского центра Банка России.
Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО с участием курсантов цикла тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в акушерско-гинекологической практике», а также консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 25 мая 2005 года.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
На конференции "Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров" (Москва, 14 марта 1996 г.);
На III съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Москва, 24 мая 1996 г.);
На конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 5-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 20 марта 1997 г.);
На V съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и I Российском семинаре международного обще- акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Петербург, 7 и 8 июля 2005 г.);
18. На XVII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 60 работ, в том числе 2 монографии и 3 пособия для врачей, из которых 5 подготовлены автором единолично.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.
Диссертация изложена на 357 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, определения места эхографии при гинекологическом поиске причин хронических тазовых болей, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 575 источников (в том числе 279 отечественных и 296 иностранных). Работа иллюстрирована 83 таблицами, 20 диаграммами, 90 рисунками (эхограммы).
Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах: S Отделение ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы; S Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (г. Москва).
Механизм формирования хронической боли
Одним из наиболее частых признаков болезни является боль. Международная ассоциация изучения боли определяет ее как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или возможным повреждением тканей и описываемое в терминах такого повреждения» [400]. Г.А.Савицкий и соавт. определяют боль «как осознанное неприятное чувство, сопровождающееся самыми разнообразными психоэмоциональными, локомоторными, нейровегетативными и многими другими патофизиологическими реакциями, практически во всех жизненно важных системах организма, причиняющее человеческому существу страдание различной степени тяже- . сти - от терпимого до невыносимого, приводящего к дезинтеграции личности» [210]. Боль - сигнал о неблагополучии в организме, который передается из пораженного органа в центры спинного или головного мозга. Боль имеет огромное значения для адаптации живого организма к условиям внешней и внутренней среды. Различают острую (физиологическую, эпикритическую) и хроническую (патологическую, протопатическую) боль [24, 140, 462, 463]. Первая необходима для защиты организма от действия повреждающих и разрушающих факторов. В отличие от острой боли хроническая возникает при Длительно протекающих врожденных или приобретенных патологических процессах [7, 270, 522]. Принято считать, что хронической болью является та, длительность которой превышает 3-6 месяцев [59, 180, 274, 523]. І.І.Механизм формирования хронической боли
Согласно современным представлениям патофизиологической основой хронических болевых синдромов является образование и деятельность в системе болевой чувствительности генераторов патологически усиленного возбуждения и формирование на их основе патологической алгической системы [108, 172]. Каждый болевой синдром при заболеваниях периферических тканей и органов начинается с развития патологического процесса, который может вызван самыми разными причинами. Причем, сам патологический процесс не представляет собой развитие болевого синдрома, а играет роль тригерного механизма, приводящего к нарушению нервной регуляции болевой увствительности тканей в очаге поражения. С одной стороны, возникающие следствие прогрессирования заболевания структурные изменения, нарушают архитектонику и топографию органа, на что реагируют баро- и терморе-Д пторы. С другой стороны, высвобождение в очаге поражения алгогенных химических агентов (гистамин, серотонин, ацетилхолин, ионы калия и натрия, брадикинин, субстанция Р и другие вещества) вызывают постоянное Ряжение чувствительных рецепторов [28, 94, 107, 108, 270]. На воспри-ноцицептивных раздражителей нервными окончаниями и передачу сигналов „а уровне спинного мозга влияют простагландины, вазоактивный ин-стинальный пептид, вещество Р и эндорфины [404]. Деятельность триггер--нх механизмов приводит к гипервозбудимости нейронов. Если воздействие продолжается, то на уровне ганглиев формируются генераторы патологически усиленного возбуждения, распространяющиеся затем и в вышележащих Делах болепроводящей системы, влияя существенным образом на регуляцию болевой чувствительности в организме. Эти генераторы объединены в ЄДИНУ» патологическую алгическую систему с присущими ей особенностя-и. Спинной мозг не просто соединяет периферическую нервную систему, в нем происходят сложные интегративные процессы, связанные с конвергенцией и суммацией нервных импульсов, взаимодействия возбуждения и торможения и многие другие [558]. В отличие от острых болей, для которых характерна устойчивая связь с центральной болевой доминантой, алгическая истема при хронических болях ориентирована исключительно на перифери-ческии фактоп Г7 іпяі п волокон связывают различные типы болевых ощущений. Хроническая боль возникает при раздражении безмиелиновых С-волокон, в то время как острая - миелинизированных А д - волокон. Нарушение проведения возбуждения в миелиновых волокнах в ответ на их сдавление или гипоксию приводит к ослаблению острой и нередкой активацией хронической боли [195, 262, 276].
Свободные, неинкапсулированные нервные окончания активизируются интенсивными механическими воздействиями, вызывающими деформацию тканей (сжатие, растяжение) [28, 210]. Во внутренних органах подобные нервные окончания могут выполнять функции специфических висцеральных ноцицепторов. Особенно много их в сосудах матки и параметральной клетчатке [184, 205,211, 333].
Начальным звеном центрального аппарата, воспринимающего разно-модальную афферентную информацию, является нейрональная система задних рогов спинного мозга, которая чаще всего и выступает в качестве болевых детерминант в системе регуляции боли. Миелинизированные А д - волокна и немиелинизированные С-волокна входят в зание рога спинного мозга и заканчиваются в разных слоях. Из клеток задних рогов берут начало восходящие пути, идущие в составе бокового канала и являющиеся основными проводниками ноцицептивной информации в головной мозг. Нейроны посылают свои аксоны в вентробазальный, медиальный (интрамедиальные ядра) и задний таламус [94, 107, 210].
Кроме спиноталамического тракта переднебоковой канал содержит и другие восходящие системы спинного мозга. Это спинноретикулярный тракт, который проецируется в гигантоклеточные ядра вентромедиальной части бульбарной ретикулярной формации. На уровне головного мозга восприятие боли регулируется норадреналином, серотонином, гамма-аминомасляной кислотой, эндосинергическими и другими антиноцицептивными системами. Обширные области головного мозга отвечают за субъективное восприятие боли, что зависит, прежде всего, от психического статуса [313, 558].
После интеграции первичной афферентной информации на спинальном уровне качественно новый афферентный поток передается в головной мозг по путям, относящимся к двум системам: лемнисковой и экстралемнисковой. Функция первой системы связана с быстрым проведением ноцицептивных импульсов по неоспиноталамическому и спинноцервикальному трактам в таламус и кору больших полушарий с формированием сенсорно-дискриминированной боли. Вероятно, что такая быстрая передача информации обеспечивает точную локализацию боли, оценку длительности и интенсивности ноцицептивного стимула, что приводит к экстренному принятию решения о необходимости и виде реагирования на повреждение [28, 210, 333].
В экстралеминисковой системе поток ноцицептивной информации направляется по спинноретикулярному тракту и далее в среднюю интралами-нарную и заднюю группу ядер таламуса, гипоталамуса, диэнцефальные структуры и соматосенсорные области коры больших полушарий. Таким образом, хроническая боль обусловлена медленным проведением импульсов по немиелинизированным С-волокнам, которая затем передается по палеоспин-ноталамическим восходящим системам, а также по проприоспинальным путям, имеющим обширные диффузные проекции. Полагают, что функция этой системы обуславливает возникновение ощущения плохо дифференцируемой по качеству и локализации боли, ее многокомпонентных висцеромоторных эмоционально-аффективных проявлений и психических переживаний [28, 210,333].
Деление восходящих систем на лемнисковую и экстралемнисковую довольно условно. Обе эти системы являются составными частями одного процесса, ответственного за восприятие ноцицептивного воздействия и выработку в последующем наиболее оптимального поведенческого результата [210, 333].
Критерии и методы отбора больных
У обследованных пациенток имелись конституциональные особенности, которые проявлялись ожирением или астеническим телосложением. Так, например, избыточный вес отмечался у пациенток с расширением вен малого таза (38,3%), ретенционными кистами (31,3%), миомой матки (22,2%), спаечным процессом (21,1%). При таких заболеваниях как первичная дисменорея недостаточное питание зарегистрировано в 68,4% случаев, при эндометриозе - в 35,0%, у применяющих ВМК - в 24,6%, при воспалительных процессах -в 20,8%.
Среди заболеваний щитовидной железы преимущественно наблюдался аутоиммунный тиреоидит, узловой и диффузный зоб, остальные заболевания встречались в единичных случаях. Наиболее часто отмечены тиреоидные поражения у больных с эндометриозом (30,1%), миомой матки (22,2%), воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (18,6%) и ретенционными кистами (18,3%).
Заболевания молочных желез (дисгормональная гиперплазия, кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли и др.) встречались во всех обследованных группах с частотой от 8,8 до 35,5%. Наибольшая заболеваемость отмечалась в группе эндометриоза (35,5%) и спаечного процесса малого таза (30,0%о), а наименьшая - при дисменореє (8,8%) и ретенционных кис тах (14,8%). Конституциональные особенности, заболевания щитовидной и молочной железы у обследованных пациенток представлены в Нейроэндокринные заболевания обследованных пациенток
Группа Ожирение Астенич. конституция Забол. щито-вид. железы Забол. молочных желез Из оперативных вмешательств наиболее часто встречалась аппендэк-томия, частота которой не превышала 14,3% во всех группах за исключением больных со спаечным процессом, у которых удаление аппендикса составляла 37,8%. В этой группе чаще, чем в других проводили операции по поводу перитонита и другие вмешательства (холецистэктомия, ушивание язвы желудка, травматические повреждения органов брюшной полости и др.). Венэкто-мия нижних конечностей и операции по поводу геморроя в 24,8% случаев проведены в группе пациенток с расширением вен малого таза. Проведение экстрагенитальных оперативных вмешательств представлено в диагр. 1.
Диагр. 1. Экстрагенитальные оперативные вмешательства обследованных пациенток, выраженные в процентах эндометр. воспален. миома Оварикоз Неп.процесс В кисты ВААК D дисменорея Исимсриз Из перенесенных гинекологических заболеваний во всех группах самыми частыми были воспалительные процессы, которые наблюдались от 28,1% (в группе с дисменореей) и 41,3% (в группе с миомой) до 95,8% (в группе с воспалительными заболеваниями) и 89,2% (в группе со спаечным процессом).
Доброкачественные заболевания шейки матки отмечались примерно одинаково во всех группах (28,2% - 43,9%) за исключением больных с ретен-ционными кистами (13,9%), а также с дисменореей (18,4%). Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) в анамнезе чаще всего имелись у больных эндометриозом (36,9%), миомой матки (28,2%) и с дисменореей (18,4%).
Внематочная беременность произошла у 12,7% женщин с воспалительными заболеваниями и 10,3% - со спаечным процессом. В остальных группах она встречалась с частотой от 0,9 (с дисменореей) до 5,3% (с эндометриозом). Основные перенесенные гинекологические заболевания представлены в ди-агр. 2.
Диагр. Перенесенные гинекологические заболевания обследованных пациенток воспаление заболевания шейки ДМК внематочная беременность Средний возраст наступления менархе в группах обследованных пациенток колебался от 10 до 14 лет, что представлено в табл. 13. В той же табли це указан процент женщин, у которых регулярные менструации установились в течение первого года. При дисменореє и ретенционных кистах яичников отмечается относительно редкое установление регулярных менструаций в течение первого года, в 24,1 и 25,5% случаев соответственно.
Обследование контрольной группы
Контрольная группа состояла из 50 здоровых женщин от 18 до 35 лет, не имеющих указаний на болевой синдром малого таза. Средний возраст составил 27,1 + 4,8 лет. Все пациентки имели регулярный менструальный цикл и нормальные клинико-лабораторные показатели, включая данные гормональных анализов и кольпоскопии.
Расположение матки у всех женщин было по средней линии. В 46 (92,0%) случаев матка находилась в anteflexio и в 4 (8,0%) - в retroflexio. Изменения расположения матки в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря не отмечено. При толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком болезненность отсутствовала, и скольжение матки относительно окружающих тканей не нарушено. Во всех случаях наблюдался четкий и ровный наружный контур органа.
Размеры тела матки при бимануальном исследовании были в пределах нормы, что соответствовало данным эхографии (табл. 16). Измерение линейных размеров тела матки при трансабдоминальном и трансвагинальном доступе давали статистически достоверное расхождение показателей, однако объем при этом не менялся (р = 0,22).
Во всех наблюдениях по данным эхографии патологии миометрия или эндометрия не выявлено. Осмотр осуществляли в I и II фазу менструального цикла. Структура миометрия была достаточно однородной, четкая дифференциация мышечных слоев имелась у 42 (84,0%) женщин. На границе на 103 ружного и среднего слоя в 11 (22,0%) случаях визуализировались анэхоген-ные включения округло-овальной формы, которые превращались в трубчатые структуры при изменении плоскости сканирования и окрашивающиеся при цветовом картировании, что позволяло идентифицировать аркуатное сосудистое сплетение. Диаметр сосудов не превышал 2 мм. Аркуатное сплетение визуализировалось преимущественно у женщин, имеющих в анамнезе роды (81,8%).
Толщина эндометрия (переднезадний размер М-эха) на 5 - 10 день цикла, измеренная при трансвагинальном сканировании, составила от 4 до 11 мм (в среднем 7,7 +1,7 мм). В 42 (84,0%) наблюдениях эндометрий имел однородную структуру сниженной (по сравнению с миометрием) эхогенности и в 8 (16,0%) - изоэхогенный эндометрий. Наружный контур (проекция базального слоя) во всех случаях был четкий, высокой эхогенности; линия смыкания листков слизистой была также четкой и ровной. Толщина эндометрия на 17 - 25 день цикла составила от 10 до 16 мм (в среднем 12,7 ±1,6 мм). У 46 (92,0%) женщин эндометрий был достаточно однородной структуры и повышенной эхогенности, а у 4 (8,0%) - эхогенность его соответствовала миометрию с четко определяемым наружным контуром.
Эхографической патологии шейки матки обнаружено не было. У всех пациенток форма шейки представляла собой уплощенно-цилиндрическую, мышечный слой однородный, с четкой и ровной, высокой эхогенности линией смыкания слизистой цервикального канала. Граница между эндоцервик-сом и мышечным слоем у 44 (88,0%) женщин была практически неопределяемой, в связи с этим толщину срединного комплекса не измеряли. Не отмечено изменений эхогенности слизистой в зависимости от фазы менструального цикла: как в первую, так и во вторую фазу эндоцервикс имел сниженную эхогенность. Начиная с 10 - 12 дня цикла и до 15 - 17 дня у 41 (82,0%) пациенток в цервикальном канале обнаруживалось небольшое количество анэхогеннои жидкости, что приводило к его зиянию или на всем протяжении или фрагментарно. При измерении М-эха ни в одном случае толщина не превышала 6 мм. Клиническое обследование с помощью гинекологического зеркала этих пациенток в соответствующие дни менструального цикла позволяло выявить хорошо выраженный симптом зрачка. Клинико-эхографическое сопоставление позволяло предположить, что визуализируемая жидкость в просвете цервикального канала является слизистой пробкой. В среднюю и позднюю секреторную фазу цикла этот феномен не наблюдался.
У 28 (56,0%) пациенток в области эндоцервикса визуализировались единичные (не более 5) тонкостенные анэхогенные включения, диаметр которых колебался от 2 до 10 мм (в среднем 4,9 + 2,3 мм). В проекции внутреннего зева у 15 (30,0%) женщин имелись включения высокой эхогенности без акустических теней, которые расценивались как посттравматические повреждения после родов.
Расположение яичников во всех случаях было типичным (у трубных углов тела матки, по ребрам матки или в области дна), кроме этого у 31 (62,0%) женщины положение менялось в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. Движения трансвагинальным датчиком в проекции придатков болевых ощущений не доставляли, а яичники хорошо смещались относительно окружающих тканей, особенно с применением имитации двуручного исследования (симптом скольжения).
При оценке размеров яичников выявлена их асимметрия. Линейные размеры, а также объем правого оказался больше левого (р 0,05). При исследовании полостным датчиком визуализация внутренних структур и наружного контура каждого яичника в 100% случаев была отчетливой. Строма представляла собой достаточно однородную ткань, эхоген-ность которой соответствовала миометрию. У 12 (24,0%) женщин имелись мелкие (1-2 мм) эхогенные линейные структуры высокой эхогенности без акустических теней. В строме яичников у всех пациенток обнаружены жидкостные включения, которые расценены как фолликулы, максимальное количество которых в срезе колебалось 3 до 9 (в среднем 5,6 ± 1,6), что оценивалось в I фазу менструального цикла. Диаметр максимального фолликула находился в пределах 5-17 мм, и в среднем составило 9,4 ± 2,5 мм.
Кроме этого у 8 (16,0%) женщин в фолликулярную фазу обнаружены желтые тела от предыдущего менструального цикла, диаметр которых колебался от 4 до 12 мм (в среднем 7,3 ±1,9 мм). В лютеиновую фазу цикла в яичниках 42 (84,0%) пациенток обнаружены желтые тела, диаметр которых находился в пределах 15-25 мм (в среднем 20,1 ±2,8 мм). При оценке перитонеальной полости в I фазе цикла в позадиматочном пространстве жидкость не обнаруживалась, а во II фазу на 17-25 день у 32 (64,0%) в строго сагиттальном сечении визуализировалась анэхогенная жидкость с глубиной кармана от 2 до 10 мм, что в среднем составило 6,7 ± 2,4 мм. По данным цветового допплеровского картирования в контрольной группе кровоток в маточных (МА), аркуатных (АА) и радиальных (РА) артериях регистрировались у всех пациенток. В пролиферативной фазе цикла ба-зальные (БА) артерии удалось визуализировать у 24 (48,0%), а спиральные (СА) - у 2 (4,0%) женщин. В секреторной фазе БА регистрировались в 34 (68,0%) случаях, а СА - в 9 (18,0%).
Согласно данным цветового картирования и спектральной допплеро-метрии, полученным в группе контроля, было выявлено, что удаление от ос 106 новных сосудов, питающих тело матки, и приближении их к эндометрию сопровождалось постепенным снижением степени васкуляризации и показателей индекса сосудистого сопротивления по мере уменьшения размеров артерий. Визуализация маточных, аркуатных и радиальных артерий была возможна у 100% женщин, в то время как базальные артерии в пролифератив-ную фазу цикла обнаруживались в 48,0% случаев, а спиральные - в 4,0%. В секреторную фазу визуализация терминальных ветвей маточных артерий улучшалась: базальные артерии определялись в 68,0%, а спиральные - в 18%.
Форма спектра артериальной кривой скорости кровотока маточной артерии несколько изменялась в зависимости от фазы цикла. В пролифератив-ную фазу у 47 (94,0%) человек имелась дикротическая (протодиастоличе-ская) выемка, которая уменьшалась или полностью исчезала в секреторную фазу
Изменения ИР носили однонаправленный характер. Так, ИР снизился с 0,89 (в маточных артериях) до 0,50 (в спиральных артериях). Степень снижения в звеньях сосудистого древа миометрия, а также в секреторную фазу цикла по сравнению с пролиферативной была статистически достоверна (р 0,05) во всех артериях за исключением спиральной (р = 0,5). Существенной разницы в показателях ИР правой и левой маточных артерий выявлено не было.
Генитальный эндометриоз
Генитальный эндометриоз, по мнению клиницистов, является одной из основных причин возникновения синдрома хронических тазовых болей []. Анализируя жалобы пациенток с генитальным эндометриозом, имеется подтверждение о ведущей роли болевого синдрома в клинике этого заболевания. Ациклические боли отмечали 86,5% женщин с ретроцервикальным поражением и 63,7% - с аденомиозом. На дисменорею жаловались 86,7% пациенток с внутренним эндометриозом и 81,1% - с ретроцервикальным. Диспареуния отмечалась у 83,8% больных с ретроцервикальным эндометриозом и 80,8% — с сочетанными поражениями. На этом фоне частота болевого синдрома у больных с эндометриомами была значительно ниже: ациклические боли -41,7%, дисменорея - 44,4%, диспареуния - 19,4%. Ультразвуковая диагностика эндометриоза основывается на сумме косвенных признаков в связи с тем, что отсутствует достоверный признак заболевания. Внутренний эндометриоз. Округлая форма матки, которая обнаружена в 86,3% случаев, появляется в связи с увеличением переднезаднего размера. Поэтому если эта величина начинает превышать 40 мм, то необходим прицельный поиск других признаков эндометриоза [77, 81, 152]. В связи с этим целесообразно измерение матки при трансабдоминальном сканировании, т.к. по результатам исследования при измерении матки трансвагинальным доступом переднезадний размер у здоровых женщин в среднем состав 216 ляет 43,6 мм и, таким, образом, «теряется» один из признаков внутреннего эндометриоза. А.Н. Стрижаков и соавт. для объективной оценки предлагают вычислять отношение длины тела матки к ее толщине, особенно если объем матки превышает 128 см . Для внутреннего эндометриоза этот показатель находится в пределах 1,00-1,18 [239].
Увеличение общих размеров матки, которое наблюдалось у 83,5% больных, происходит не только за счет разрастания эндометриоидной ткани, но и за счет гиперплазии мышечных волокон [211]. При эндометриозе поражается преимущественно задняя стенка матки, и соотношение толщины стенок превышает 1:2, особенно при III стадии [77, 142]. Асимметрия толщины стенок обнаружена в 58,6% случаев. В сомнительных случаях А.Д. Липман считает целесообразным отложить дальнейшее обследование на 15-20 минут или применить какой-либо спазмолитический препарат для купирования спазма мышечной оболочки [142].
Повышение эхогенности и неоднородная структура миометрия от отдельных участков до сливных зон и появление ан-гипоэхогенных участков малого размера связывают с функционирующими и облитерированными ге-теротопиями, разрастанием соединительной ткани с нарушением ее цитоар-хитектоники [3, 77]. Кроме этого отмечается выраженное полнокровие мик-роциркуляторного русла, отек перивазального пространства и лимфостаз [77, 136]. На основании проведенных гистохимических исследований М.М. Да-миров объясняет происхождение эхонегативного сигнала в миометрии сложным комплексом патологических процессов у больных аденомиозом (рис. 89) [77]: 1. собственно гетеротопический очаг, расположенный в центре и имеющий размеры, недостаточные для восприятия человеческим глазом; 2. зона сорбированной воды участком биодеградированного коллагена и основного вещества соединительной ткани; 3. периферическая зона конгестивной гиперемии с трансмембранным отеком. 217 Рис. 89. Схема структурных составляющих эхонегативного сигнала / ч. У 1 - гетеротопический очаг / /" 4/- \ 2-зона сорбированной воды \ - - у? —-»» з-периферическая гиперемия с отеком Активация гидролитических лизосомальных ферментов в очаге эндо-метриоза во II фазу цикла приводит к биодеградации основного вещества соединительной ткани и коллагенового комплекса, что способствует накоплению мукоидных веществ, сорбирующих воду, в связи с чем происходит многократное увеличение количества межтканевой жидкости в периферической зоне конгестивной гиперемии. Вероятно, столь сложный комплекс в сочетании с нарушениями гемо-лимфооттока и позволяют эхографически идентифицировать малые по размерам гетеротопии за счет зоны периферического отека, что дает картину неоднородной структуры миометрия типа «пчелиных сот» [77]. Косвенным подтверждением являются также данные морфологической структуры гетеропий, в которых преобладает цитогенная строма, характерная для базального слоя эндометрия, и не способная к полноценной циклической трансформации [3, 16, 236]. Кроме этого отсутствие соединительно-тканной капсулы очагов эндометриоза, эпителиальная выстилка которых столь тонка, что не визуализируется при ультразвуковом исследовании [236, 239]. Участки повышенной эхогенности с прерывистым, нечетким контуром обнаружены у 65,5% больных.
Гистологическое строение эндометриоидных гетеротопии характеризуется сочетанием железистого и эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы. Преобладание того или иного компонента обуславливает его кистоз-ную или стромальную форму. Железистые клетки эндометрия встречаются в гетеротопических очагах редко. Так, по данным И.И. Куценко у молодых женщин с двухфазным менструальным циклом, прооперированных во второй фазе, секреторные изменения в гетеротопиях наблюдались только в 6,8% случаев [136]. Это подтверждается относительной редкостью обнаружения кистозных включений, которые А.И. Стрижаков и. соавт. визуализировали у 5,8% больных [236, 239], а по собственным данным - у 8,6%». Тем не, менее, В.Н. Демидов и соавт., В; Bromley и соавт. считают этот признак наиболее патогномоничным для внутреннего эндометриоза [81, 320]. Кистозныё. по лости имеют четкую, гиперэхогенную границу и округлую или неправиль ную форму, а внутреннее содержимое - анэхогенное или мелкодисперсная взвесь [81, 239, 320]. Они могут быть единичными, но встречаются множест венные включения, которые, сливаясь, образуют большие кисты миометрия (эндометриомы). Мы наблюдали у молодой женщины формирование эндо метриомы в теле матки, которая имела эхографические признаки эндомет риоидной кисты яичника. При динамическом наблюдении на фоне проводи мого гормонального лечения средний диаметр кисты практически не изме нялся, но внутреннее содержимое становилось более эхогенным, а также появилось утолщение стенки кисты. Больной проведена лапароскопия и энуклеация эндометриомы, подтвержденной при гистологическом исследо вании. .."
