Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы диффе ренциальной диагностики новообразований яичников 12
1.1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе и принципах классификации новообразований яичников 12
1.2. Клинико-лабораторная диагностика новообразований яичников 17
1.3. Современные возможности лучевых методов исследования в /дифференциальной диагностике новообразований яичников 23
1.3.1.Ультразвуковое исследование 23
1.3.2. Рентгеновская компьютерная томография 28
1.3.3. Мапштно-резонанспая томография 30
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследовании 35
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 35
2.2. Методика магнитно-резонансной томографии 44
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 54
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы
- Краткие сведения об этиологии, патогенезе и принципах классификации новообразований яичников
- Клинико-лабораторная диагностика новообразований яичников
- Общая характеристика обследованных пациентов
- Методика магнитно-резонансной томографии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время проблема диагностики и лечения новообразований яичников является одной из самых трудных в онкогинекологии вследствие того, что объемные образования яичников являются одной из наиболее разнородных групп новообразований и одним из наиболее частых предварительных диагнозов в онкогинекологической практике (Озерская И.А., 2002; Brooks R.A., 2009; IbeanuO.A.,2010).
Рак яичника занимает второе место по распространенности и первое по смертности среди злокачественных опухолей половых органов у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 165 тысяч новых случаев злокачественных опухолей яичников и 101 тысяча смертей от них (Jemal А., 2008; Cho K.R., 2009).
В общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в России злокачественные опухоли яичников занимают седьмое место, составляя 4,8% (Новикова Е.Г., 2000; Аксель Е.М., 2001; Давыдов М.И., 2004).
Риск заболеть раком яичника на протяжении жизни составляет 1;,5%, и 1 из 100 женщин может умереть от этого заболевания (Lcblanc Е., 2009).
По сводным данным популяционных онкологических регистров летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичника в течении последних лет, в течении 5 лет-после установления диагноза выживает только 46% женщин (Jemal А., 2008; Hi-rabayashi Y., 2009).
Основной причиной такого неблагоприятного прогноза при раке яичника является тот факт, что у 75% пациенток заболевание выявляется на поздней стадии (Cannistra S.A., 2001; Joyner А.В., 2009). Ранняя диагностика злокачественных процессов яичнпка имеет решающее значение в определении прогноза (Givens V., 2009).
Частота встречаемости объемных образований ярічников составляет 13,3%, из них истинными опухолями являются 39,1%. Группа новообразований яични- ков объединяет более 30 нозологических единиц, различные гисто-морфологические типы опухолей яичников в той или иной сіепени распространены во всех возрастных группах (Верморкен Я., 1999; Clement Р., 2002; Hricak Н., 2002).
Доброкачественные опухоли яичников составляют от 66,8% до 80,3% всех новообразований яичников, что в 4 раза превышает число злокачественных новообразований этих органов, однако ошибочный подход к дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников определяет высокую частоту ненужных оперативных вмешательств (Новикова Е.Г., 2000; Новак Э. 2002). Основная масса больных с доброкачественными образованиями яичников (69,1%) приходится на возрастную группу от 31 до 60 лет, таким образом, новообразования яичников являются одним из сравнительно распространенных факторов снижения трудоспособности женского населения России (Трапезников Н.Н., 1999; Сидоренко Ю.С., 2001).
Основная роль в диагностике опухолевых процессов придатков матки принадлежит методам лучевой диагностики (Мерабишвили В.М., 1999; Федорова Е.В., 2004; Funt S.A., 2002; Givens V., 2009). Основным неинвазивным методом дифференциальной диагностики опухолей малою іаза у женщин на сегодняшний день является УЗИ. Данный метод обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей яичников, в сочетании с допплеровским картированием кровотока данный меюд позволяет охарактеризовать структуру образования и оценить характер его васкуляризации (Мешкова И.Е., 1999; Солопова А.Г., 2004; Guemero S., 2002). Вместе с тем, УЗИ имеет ряд ограничений, основными из которых являются операторозависимость, сложности в дифференциации воспалительных и опухолевых процессов, затруднения в выявлении метастатического поражения тазовой брюшины, что суммарно определяет низкую специфичность исследования (Демидов В.Н., 2001; Emoto М., 2000; Jeong Y.Y., 2000).
Компьютерная томография при возможности получения изображений с высоким пространственным разрешением характеризуется низкой тканевой контрастностью и лучевой нагрузкой, что существенно ограничивает возможности данного метода в дифференциальной диагностике объемных образований яичников (Prokop М., 2000; Onyeka В.А., 2001; Outwater Е.К., 2001; Okada S., 2005). Для оценки внутренней структуры образования при ЮГ требуется дополнительное введение йодсодержащего контрастного препарата, что увеличивает риск нефрогенных осложнений, а также реакций гиперчувствительности (Новикова Е.Г., 1999; Cody D.D., 2002). Большинство авторов признают КТ основным методом стадироваиия рака яичников, признавая возможности данного метода в дифференциальной диагностике опухолей яичников достаточно низкими (Pannu Н.К., 2003; Forslner R., 2007; Funicelli L.. 2009).
Значение УЗИ и КТ в дифференциальной диагностике опухолей яичника на сегодняшний день всесторонне исследовано, тогда как возможности МРТ и место данного метода в дифференциально-диагностическом алгоритме нуждаются в дополнительном изучении (Woodword Р J., 2004; Kinkel К., 2005; Forner R., 2006; Brooks R.A., 2009).
В настоящее время с помощью высокопольных MP-систем возможно получать изображения яичников с высоким пространственным разрешением, предоставляя подробную информацию о внутренней архитектонике новообразований и сопутствующих изменениях других тазовых органов (Jung SE., 2005; Nandila М., 2005; Adusumilli S., 2006; Forstner R., 2007).
Однако следует отметить, что подход различных авторов к методике МРТ при подозрении на опухолевый процесс яичников различается, исследователи предлагают различные варианты комбинации импульсных последовательностей, активно дискутируется необходимость введения контрастного препарата и временные рамки получения постконграстных изображений (Rouanet JP., 2000; Ricke J., 2003; Saini A., 2005). Отсутствует стандартизированный подход к дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Так некоторые авторы считают решающим критерием в оценке потенциала роста образования характер его контрастного усиления, другие исследователи предлагают строить дифференциальный диагноз, основываясь исклю- чительно на морфологических характеристиках опухоли (Kurtz А.В., 1999; Mi-kami М., 2003; Yoshida Y., 2003; Sohaib S.A., 2005; Tsili AC, 2008). Кроме того, на стадии разработки находятся дифференциально-диагностические критерии опухолей различных гистологических типов (Rieber А., 2001; Yamaoka Т., 2002; Woodward P.J., 2004; Chen М., 2006). В отечественной литературе аспекты применения МРТ в дифференциальной диагностике опухолей яичника освещены крайне скудно, системные работы, посвященные этому вопросу, в доступной литературе отсутствуют, также не определено место МРТ в алгоритме дифференциальной диагностики опухолей яичников (Титова В.А., 2001; Труфаиов Г.Е., 2008).
Целью работы явилось изучение возможностей высокополы-юй МРТ в дифференциальной диагностике новообразований яргчников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.
При этом предполагается решить следующие задачи:
Разработать и оптимизировать методику высокополыюй МРТ таза у женщин с подозрением на заболевания яичников.
Разработать MP-семиотику доброкачественных и злокачественных новообразований яичников эпителиальной, герминативной и стромалыю-клеточной групп.
Определить информативность высокоиольной МРТ в диагностике доброкачественных и злокачественных іювообразоваїтий яичников.
Определить показания и место МРТ в алгоритме обследования женщин с новообразованиями яичников.
Научная новизна
В исследовании разработана оптимальная методика МРТ таза, которая позволяет получать качественные и высокоинформативпые изображения яичников. Подготовка к исследованию предполагает прием ингибитора перистальтики, что в сочетании с использованием двойного блока сатурации позволяет улучшить качество изображения за счет элиминации артефактов от перистальтики кишки. Для анализа морфологии яичников и объемных образований рекомендовано использовать толщину среза 3 мм. Модифицированный протокол сбора данных предполагает получение парных ТІ и Т2-ВИ в аксиальной или фронтальной плоскостях с идентичными параметрами (толщина среза, расстояние между срезами), попарный анализ которых позволяет более детально оценить архитектонику опухоли.
Детально изучена и систематизирована нормальная MP-анатомия и варианты локализации яичников в репродуктивном возрасте и в менопаузе, проведен комплексный анализ рисунка контрастного усиления стромы яичников в различных возрастных периодах. Разработаны варианты семиотики различных типов функциональных кист яичников.
Впервые систематизирована и уточнена MP-семиотика опухолей яичников в зависимости от их происхождения. Специфичным признаком эпителиальных новообразовании является наличие папиллярных разрастаний, опухоли характеризуются преимущественно кистозной структурой и при наличии злокачественного потенциала роста демонстрируют тенденцию к метастатическому поражению брюшины. Стромально-клеточные опухоли имеют преимущественно солидную структуру и гиперваскулярпый тип кровоснабжения вне зависимости от потенциала роста, для этих образований характерно наличие эндокринной активности, сопровождающейся характерными изменениями со стороны других тазовых органов. Архитектоника герминогенных опухолей широко варьирует в зависимости от нозологической формы.
Впервые доказана корреляция MP-структуры злокачественных эпителиальных опухолей яичников и степени их гистологической дифференцировки. Такие признаки как билатеральность процесса, преобладание в структуре опухоли солидного компонента, некрозы в солидном компоненте, более 10 папиллярных разрастаний, толщина перегородок более 3 мм, метастатическое поражение брюшины, инвазивный рост и тазовая лимфаденопатия прямо коррелируют с низкой степенью гистологической дифференцировки опухоли.
Исследован и описан рисунок динамического контрастного усиления опухолей яичников различных гистологических групп. Определены показания к выполнению динамического контрастного усиления: кистозно-солидная структура образования, наличие у кистозпого образования перегородок и/или папиллярных разрастаний, а также солидная структура образования при условии, что его сигнал на Т2-ВИ выше, чем у поперечнополосатых мышц.
Впервые выделены критерии дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, на основании анализа результатов выполненных исследований предложен алгоритм дифференциации объемных образований яичников на основании их МР-семиотики.
Практическая значимость
В работе разработана методика исследования малого таза у женщин с подозрением на объемное образование яичников, описана предварительная подготовка пациентки к исследованию, оптимизирована методика МР-исследования, позволяющая увеличить пространственное разрешение изображений без существенного увеличения времени сбора данных.
Доказана информативность динамического контрастного усиления в дифференциальной диагностике опухолей яичников, детально описаны особенности постпроцессинговой обработки и интерпретации полученных данных. Определены показания к проведению динамического контрастного усиления при выявлении обьемного образования яичников.
Разработан алгоритм дифференциальной диагностики выявленных образований яичников на основании их МР-семиотики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение модифицированной методики магнитно-резонансной томографии позволяет получать высоко-качественные изображения органов малого таза у женщин в репродуктивного возраста и в менопаузе
Разработана MP-семиотика новообразований яичников в зависимости от их гистологического происхождения и потенциала роста, а также семиотика сопутствующих изменений соседних органов таза у женщин.
На основании полученных результатов доказано, что высокополь-ная МРТ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике новообразований яичников.
В диагностическом алгоритме обследования женщин с подозрением на опухоли яичников МРТ является современным методом, позволяющим с достаточной долей вероятности провести дифференциальную диагностику между злокачественными и доброкачественными образованиями яичников у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе.
Апробация работы
Основные їіоложения диссертации доложены на отечественных и международных конференциях: научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), заседаниях Санкт-Петербургского Радиологического Общества (СПб 2008, 2009), Европейском обществе магнитного резонанса ESMJRMB 2009 (Анталия, 2009). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нисгерства образования и науки РФ. Материалы диссертации изданы в 6 главах руководства для врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 209 источников (из них 83 отечественных и ] 26 зарубежных авторов). Работа содержит 72 рисунка, 20 диаграмм и 23 таблицы.
Краткие сведения об этиологии, патогенезе и принципах классификации новообразований яичников
Многочисленные исследования доказали, что в основе развития злокачественных новообразований (в том числе рака яичников) лежит повреждение генетического аппарата соматической и терминальной клетки, что делает их восприимчивыми к воздействию экзогенных факторов канцерогенеза, способных запустить процесс малигнизации (Аксель Е.М., 2001; Гарькавцева Р.Ф., 2001; Carroll J.C., 2008; Gray S.W., 2009). Мутации в генетическом аппарате соматической клетки приводят к возникновению спорадических форм рака яичника, на долю которого по разным данным приходится 90-95% случаев, тогда как аналогичные повреждения в терминальных клетках ответственны за возникновение наследственных форм рака яичника, которые имеют место в 5-10% случаев (Ozols R., 2000; Rabban J., 2005; Jemal A., 2008).
При спорадических случаях рака яичников цитогенетические исследования выявляют разнообразные изменения кариотипа: структурные перестройки 1-й хромосомы и 11-й хромосомы; делеции в 3q, 6q, llq, 13q и 17-й хромосоме, приводящие к потере гетерозиготносте по генам-супрессорам опухолевого роста (Румянцева Ю.В., 2008; Russo А., 2009).
Основными гепетически-детерминированными синдромами, в структуре которых развиваются карциномы яичников, считают семейный рак яичников, семейный рак яичников и молочной железы, а также синдром Линча 2 типа (Ozols R., 2000; Berchuck. А., 2005; Sardanelli F., 2007). Семейный рак яичников демонстрирует аутосомно-доминантныи тип наследования, риск его развития напрямую зависит от числа родственниц 1 и 2 степени, больных раком яичников (Гарькавцева Р.Ф., 2001; Румянцева Ю.В., 2008; Rabban J., 2005).
Семейный рак яичников и молочной железы также имеет аутосомно-доминантныи тип наследования, данный синдром регистрируется в семьях, ближайшие родственницы в которых страдают раком яичника или молочной железы. Ген семейного рака яичника и молочной железы (BRCA-1) локализуется в коротком плече 17-й хромосомы, частота его мутации составляет 1 случай на 800-1000 женщин (Prucka S.K., 2008). При данном синдроме риск развития злокачественной опухоли яичника достигает по разным данным от 16 до 65%, тогда как в среднем в популяции риск развития данного неопластического процесса не превышает 1,4% (Pal Т., 2008).
Синдром Линча 2 типа предполагает развитие наследственного рака тол-стон кишки без полипоза в сочетании с аденокарциномами других локализаций, в частности яичников, тела матки и молочных желез. Риск развития рака яичников при данном гснетически-детерминированном синдроме зависит от числа родственниц 1-й и 2-й степени, больных раком яичников, но он, по меньшей мере, в 3 раза выше, чем среди населения в целом (Кулакова В.И., 2006; Rabban J., 2005; Prucka S.K., 2008).
Неэпителиальньге опухоли яичников также могут быть составной частью наследственных синдромов. Например, при синдроме Пейтца-Нгерса помимо лентиго и полипоза ЖКТ у женщин формируются опухоли стромы полового тяжа (Бохмаи Я.В., 2002; Гилязутдинов И.А., 2004; Oliva Е., 2005). При дисге-незии гонад (кариотип 46.Х или мозаицизм по Y-хромосоме) повышен риск развития андробластом, а при синдроме Горлпна-Гольца (первично-множественный базалъноклеточный рак) - фибромы яичников (Акопян А.С, 1990; Новак Э., 2002; Lantzsch Т., 2001; Oliva Е., 2005).
Помимо генетических детерминант группа эндогенных факторов риска развития опухолей яичника включает подгруппу генитальных и экстрагени-тальиых или эндокринно-метаболических факторов. К генитальным факторам относят ранее (до 12 лет) менархе, дисменорею, бесплодие, стимуляцию овуляции, позднее наступление менопаузы (позже 55 лет), отсутствие родов или поздние роды, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, а также низкую половую активность (Бохман Я.В., 2002; Новикова Е.Г., 2003; Паниченко И.В., 2004; Гарин A.M., 2005; Clement P., 2002). В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечено, что беременность снижает риск возникновения рака яичников, а большое число беременностей обладает своего рода протективным эффектом. В свою очередь прием препаратов, стимулирующих овуляцию в течение более 12 циклов, увеличивают этот риск в 2-3 раза (Урманчеева А.Ф., 2000; Tewari KS., 2006; Cetin L, 2008). Отдельную группу риск в отношении развития карцином яичника составляют женщины, перенесшие рак молочной железы (Бохман Я.В., 2002; Паниченко И.В., 2004; Sardanelli F., 2007; Carroll JC, 2008).
Среди факторов, снижающих риск развития новообразований яичников, упоминается олигоменорея и использование оральных контрацептивов. Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет снижает риск заболевания у нерожавших женщин до уровня рожавших (Бернштейн Л.М., 2000; Бохман Я.В., 2002; Medard M.L., 2007).
Среди экзогенных факторов риска развития рака яичника в литературе наиболее часто упоминаются ожирение, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, а также хронический стресс (Бохман Я.В., 2002; Паниченко И.В., 2004; Кулаков В.И., 2006; Clement Р.. 2002). Ранее возникновение рака яичника связывали с курением, употреблением алкоголя, никотина и кофеина, однако проведенные в конце прошлого века исследования опровергли наличие подобной зависимосіи (Gram IT., 2008; Salehi F., 2008).
В происхождении неэпителиальных опухолей яичников (стромальных и герминогенных), основная роль отводится воздействию неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза (Вишневская Е.Е., 1999; Гарин A.M., 2005). В развитии грапулезоклеточных опухолей также отмечена связь с гиперстимуляцией яичников кломифснцптратом или гонадотропинами при лечении бесплодия (Cannistra S., 2001: Lantzsch Т., 2001).
Успех лечения опухолей яичников зависит от полноты информации об имеющемся типе патологического процесса и его распространенности (Губина О.В., 1995; Савельева Г.М., 2009). Классификация новообразований яичников базируется на двух основных принципах (Аксель Е.М., 2001; Кулаков В.И., 2006; Woodward P.J., 2004). Патоморфологический принцип основан на рассмотрении гистологической структуры опухоли и источника ее развития, тогда как топографический или клинический принцип предполагает стадирование неопластического процесса на основании локальной распространенности опухоли и наличия у нее метастазов.
С точки зрения патоморфологии н овообразования яичников отличаются чрезвычайным многообразием, что объясняется сложным гистологическим строением женских гонад. Источниками происхождения опухолей яичников могут являться: покровный эпителий, яйцеклетка и ее эмбриональные и зрелые производные, гранулезные клетки, текаткань, хилюсные клетки, соединительная ткань, сосуды и нервы, а также рудименты, сохранившиеся с периода эмбриогенеза. Многие опухоли развиваются из постиатальных участков эпителия, разрастаний, подверженных гетеротопии, метаплазии и парагатазии, в частности из эпителия маточных труб и матки, который может имплантироваться на по-верхпосіи яичника, особенно при воспалительных процессах в яичниках и маточных трубах (Серов В.И., 2001; Савельева Г.М., 2005; Caimistra S., 2001). Патоморфологический принцип лежит в основе гистологической классификации, утвержденной ВОЗ (Женева, 1999); упрощенной классификации, предложенной С.Ф. Серовым; международной гистологической классификации опухолей яичников (Robert Scully, Zeslic Sobin, 1998) (Бохман Я.В., 2002; Кулаков В.И., 2006: Савельева Г.М., 2009). На базе этих классификаций была создана сокращенная гистологическая классификация опухолей яичников, получившая наиболее широкое распространение в клинической практике (Бохман Я.В., 2002; Савельева Г.М.. 2009; Kaku Т., 2003).
Клинико-лабораторная диагностика новообразований яичников
Во времена, предшествующие эпохе появления ультразвукового исследования, основным методом выявления объемных образований яичников являлось гинекологическое исследование. Бимануальное (двуручное влагалищно-абдоминальное) исследование позволяет судить о величине опухоли, консистенции, подвижности, характере поверхности опухоли, ее связи с окружающими органами малого таза, состоянии параметралыюй клетчатки и связочного аппарата (Белоглазова С.Е., 1999; Радзинский В.Е., 2003; Савельева Г.М., 2009). К сожалению, диагностическую ценность эта манипуляция приобретает только при определенных размерах образований яичника. При малых и гигантских опухолях, а также нетипичном расположении яичников бимануальное исследование малоинформативно (Бохман Я.В.. 2002; Кулаков В.И., 2006; Ozols R.F, 2000). Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у больных, страдающих ожирением или на фоне спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных ранее лапаротомий (Новикова Е.Г., 2003; Савельева Г.М., 2009; Ozols RF, 2000).
Клинические проявления объемных образований яичников мало зависят от типа опухоли, исключение составляют гормон-продуцирующие новообразования. Специфических достоверных симптомов, присущих конкретному типу опухоли, не существует (Бохман Я.В., 2006; Прилепская Н.В., 2006; Cannistra S.A., 2001; Oliva Е., 2005). На ранних стадиях процесса, а также при небольших размерах образования, пациентки, как правило, не предъявляют жалоб. Наиболее часто встречающимся симптомом как злокачественных, так и доброкачественных опухолей яичника являются боли с эпицентром внизу живота, в паховой области или пояснице (Жордания К.PL, 2002; Радзинский В.Е., 2003). Эпителиальные злокачественные образования, как правило, растут медленно, болевой синдром при них выражен умеренно и нередко субъективно воспринимается как «потягивание» в нижних отделах живота, преимущественно с одной стороны (Савельева Г.М., 2009; Ozols RF, 2000; Seidman J.D., 2002). Для герминативных злокачественных опухолей характерными является быстрый рост и частые кровоизлияния, болевой синдром при этом более интенсивный, типично возникновение эпизодов острых болей (Young R.PL, 2002; De Backer А., 2006). Опухоли больших размеров (в частности муцинозные цистаденомы) нередко вызывают чувство тяжести, одышку, дискомфорт, обусловленный увеличением объема живота, а таюке симптомы нарушения функции прилежащих органов в виде запоров и дизурических явлений. Объемные образования яичников ретро-цервикальной локализации могут проявляться диспарсунией и затруднением или болями при дефекации. Опухоли, расположенные кпереди от матки, могут сдавливать мочевой пузырь, вызывая частые позывы к мочеиспусканию и снижение диуреза (Бохман Я.В., 2002; Cannistra S.A., 2001; Pectasides D., 2008).
При перекруїе сосудистой ножки опухоли, кровоизлиянии в опухоль, а таюке при разрыве капсулы новообразования развиваются острые боли внизу живо га, симптомы раздражения брюшины. Данная группа осложнений наиболее характерна для дермоидных кист, риск перекрута ножки зрелой тератомы достигает 15%, что объясняется ее высокой подвижностью за счет высокого содержания жиров (Бартон Дж., 2002; Clement Р.В., 2002).
Клинические проявления гормонально активных опухолей определяются тем, какие половые гормоны продуцирует новообразование, их можно разделить па феминизирующие и маскулинизирующие (Савельева Г.М., 2009; Mika-mi М., 2003: Bats A.S., 2009). К первой группе могут относиться текомы, грану-лезокле точные опухоли и другие стромальные новообразования, а также муци-нозные цистадеиомы и некоторые метастазы (Young R.H., 2002; De Backer А., 2006). Возникая в молодом возрасте, феминизирующие опухоли нередко вызываю ! клиническую картину преждевременного полового созревания, которого в связи с отсутствием овуляции принято считать ложным. При обследовании у таких девочек выявляется цианотичность вульвы, отрицательный симптом «зрачка», складчатость влагалища, увеличение размеров матки. В то же время ускорения соматического развития при этом не отмечается, костный возраст, масса тела и рост соответствуют календарному (Демина Л.Н., 2003; Солопова А.Г.. 2004: Hricak Н., 2004). Феминизирующие опухоли, возникающие в репро-дукшвпом возрасте, проявляют себя дисфункциональными маточными кровотечениями, в постменопаузе данная группа новообразований вызывает метрор-рагии с последующим развитием железодефицитной анемии, наружные половые органы при этом не демонстрируют атрофических изменений, свойственных возрасту (Демина Л.Н., 2003; Прилепская Н.В., 2006). Женщины пожилого возраста с образованиями данного типа за счет повышенного уровня эстрогенов, как правило, выглядят моложе своих лет, отмечают повышение общего тонуса и работоспособности.
Синтез мужских половых гормонов в наибольшей степени характерен для адренобластом, данная особенность описана для фибротеком, гранулезоклеточ-ных опухолей, муцинозных цистаденом и вторичных опухолей яичников. Маскулинизирующие опухоли чаще развиваются у женщин репродуктивного возраста, в 75% случаев до 40 лет (Бартон Дж., 2002; Koulouris CR., 2009). У 75-80% женщин на этом фоне развивается вирилизация с развитием олигоменореи с последующей аменореей, бесплодия, уменьшением молочных желез и атрофией контрлатерального ярріника (Солопова А.Г., 2004; Diab DL., 2008). По мере прогрессировать! процесса у пациенток снижается тембр голоса, развивается оволосение по мужскому типу, появляются акне и участки аллопеции, уменьшается подкожная жировая клетчатка, формируется гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты (Демина Л.Н., 2003; Diab DL., 2008).
Юшпическая картина злокачественных эпителиальных опухолей яичников на поздних стадиях в основном обусловлена асцитом, метастазами в большой сальник и висцеральную брюшину (Прилепская Н.В., 2006; Cannistra S.A., 2001; Funt SA., 2002; De Backer A., 2006). При этом пациентки предъявляют жалобы на вздутие живота, увеличение его окружности, потерю аппетита или быстрое насыщение. Основным объективным признаком опухоли яичника является пальпируемое образование в малом тазу при гинекологическом исследовании, при раке яичника оно плотное, неподвижное, шероховатое или бугристое (Жордания К.И., 2002; Радшнский В.Е., 2003; Jenny К., 2001).
Определенную роль в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей яичников играют опухолевые маркеры или онкомаркеры, которые представляют собой продуцируемые опухолью специфические биологически активные вещества, которые можно выявлять иммунологическими и биохимическими методами (Новикова Е.Г., 1999; deSouza 2005). В настоящее время выделяют 2 основные группы онкомаркеров опухолей яичников: одухоль-ассоцированные антигены и опкофетальные антигены (Тголяндин С.А., 1999; Lee G., 2009).
К опухоль-ассоциированным антигенам относятся Са-125, Са-19.9 и Са-72.4 (Комаров Ф.И., 2006; Einhorn N.. 1992). В наибольшей степени в данной группе изучен Са-125, который представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител (Новикова Е.Г., 1999: Spar-holt МЫ., 2009). Содержание СА-125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным раком яичников и у 50% с ранними стадиями (Денисов Л.Е., 1997; Сидоренко Ю.С., 2001; Rustin GJS. 1999). По мнению Micha J.P. и соавт. (2009) рост уровня Са-125 выше пороговых значений имеет место у каждой второй пациентки с серозными злокачественными эпителиальными опухолями яичника 1 стадии, информативность данного показателя повышается на поздних стадиях процесса в особенности при диссеминации процесса по брюшине (информативность - 91,7%).
Общая характеристика обследованных пациентов
Данная работа основана на анализе результатов клинико-лабораторного, лучевого и морфологического обследования 318 пацріенток, находившихся на обследовании и лечении на кафедре рентгенологии и радиологии, в клинике акушерства и гинекологии, клинике урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также в Ленинградском Областном Онкологическом диспансере в период с 2006 по 2009 гг.
На основании клинико-лабораторных данных и результатов лучевого обследования были сформированы следующие группы:
Группа I - условно здоровые пациентки (п=134 - 42,1%): в данную группу были отнесены женщины, у которых по данным клинико-лабораторного и лучевого обследования не было выявлено патологических изменений со стороны яичников, и которые проходили обследование в связи с заболеваниями матки, маточных труб, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, мышц тазового дна или влагалища. В эту группу также вошли 77 пациенток, у которых были выявлены функциональные кисты яичников: фолликулярные кисты (п=35), кисты желтого тела (п=25) и функциональные геморрагические кисты (п=21). Функциональными считались кисты, которые бесследно регрессировали в течение последующих 2-4 менструальных циклов при проведении УЗИ или MP контроля.
Группа II - пациентки с первичными опухолевыми образованиями яичников (п=184 — 57,9%): в данную группу были вынесены пациентки с гистологически верифицированными неоплазиями яичников. Верификация осуществлялась по данным материала пункции заднего свода влагалища, смыва с брюшины, мазков-отпечатков, взятых при диагностическом или лечебном оперативном вмешательстве, а также по данным аутопсии.
Для углубленного анализа пациентки П-й группы были разделены на подгруппы в зависимости от происхождения опухоли яичника (эпителиальное, герминогенное или стромальное) и потенциала опухолевого роста (доброкачественные и злокачественные новообразования).
Диаграмма 1 демонстрирует, что в исследуемой группе преобладали опухоли эпителиального происхождения (60%) и наиболее редко встречались опухоли стромалыю-ююточной группы (18%), что соответствует общемировым данным.
Как иллюстрирует диаграмма 3, пик встречаемости эпителиальных опухолей яичников приходится на период от 40 до 70 лет, примерно в этом же периоде отмечается повышение распространенности стромально-клеточных новообразований, что, принимая во внимание преобладание в первой группе злокачественных, а во второй - доброкачественных опухолей, подчеркивает важность дифференциальной диагностики в данной возрастной группе. Пик встречаемости новообразований герминогенной группы приходился на возраст максимальной репродуктивной активности (до 40 лет).
В зависимости от распространенности опухолевого процесса пациенткам со злокачественными опухолями яичников той или иной гистологической группы выполнялось радикальное оперативное лечение, циторедуктивная операция с последующим назначением полихимиотерапии, либо первичное назначение лучевой и/или полихимиотерапии.
Пациенткам с доброкачественными опухолями яичников эпителиальной группы выполнялось оперативное лечение в случаях, когда новообразование проявляло себя клинической симптоматикой (п—17), при отягощенном онкологическом и семейном анамнезе (перенесенные злокачественные опухоли молочной железы и толстой кишки, случаи заболеваемости раком яичника у близких родственников и т.д.; п=19), а также по собственному желанию пациентки (11=5).
Доброкачественные опухоли стромально-клеточной группы подвергались оперативному удалению в случаях, когда они проявляли себя болевым синдромом (11=7), эндокринной активностью (п=12), а также по собственному желанию пациенток (п=5).
Новообразования герминогенной группы, лишенные злокачественного потенциала, преимущественно выявлялись у женщин молодого и среднего возраста в активном репродуктивном периоде и удалялись оперативно вне зависимости от наличия клинической симптоматики.
Методика магнитно-резонансной томографии
Принимая во внимание особенности изменений миометрия и яичников в течение менструального цикла, дата исследования назначалась в период с 8 по 14 день от первого дня менструации, так как в этот период эндометрий имеет наиболее гомогенную структуру, на фоне которой можно более четко дифференцировать его патологические изменения. Кроме того, в указанный период фолликулярный аппарат яичника не достигает максимального объема, что позволяет визуализировать строму яичника и облегчает оценку структуры его патологических образований.
Непосредственно перед исследованием проводился подробный инструктаж пациентки, целью которого являлась мотивация оставаться во время сканирования как можно более неподвижной. Предварительный инструктаж также позволял снизить уровень тревоги пациентки, предупредить ее о шумовом воздействии во время сканирования и о возможности внутривенного контрастного усиления, в последнем случае пациентку дополнительно предупреждали о важности оставаться неподвижным во время введения контрастного препарата, что в дальнейшем имело большое значение для постпроцессинговой обработки данных.
Исследование проводили в положении пациентки лежа на спине головой к апертуре магнита с использованием двухэлементной поверхностной катушки для туловища, которая располагалась на области таза, центр катушки при этом проецировался на линию между пальпируемыми передними верхними остями подвздошных костей. Электронный блок катушки располагался в соответствии с вектором основной намагниченности. Для улучшения визуализации дорзаль-ных отделов таза дополнительно подключались элементы встроенной в стол матричной катушки. Первыми выполняли scout изображения в трех плоскостях (сагиттальной, фронтальной и аксиальной) для ориентировки срезов с использованием быстрой поисковой программы на основе импульсной последовательности gradient echo длительностью 18 сек без задержки дыхания (TR - 7,0 мс, ТЕ - 2,5 мс, FOV - 400x400 мм, матрица -256x205, толщина среза — 8 мм, число срезов - 3).
Группа облигатных последовательностей включала Т2-ВИ в последовательности HASTE, Т2-ВИ в последовательности turbo spin echo (TSE) в трех основных плоскостях и ТІ-ВИ в последовательности spin echo. Первыми получали Т2-ВИ в последовательности HASTE (Half-Fourier Acquired Single-Shot Turbo Spin Echo) в аксиальной плоскости со следующими параметрами: толщина среза - 4 мм, расстояние между срезами — 0,8 см, число срезов — 35-40, ТЕ - 101 мс, TR - 12310 мс, FOV - 320 мм, матрица - 256x227, число усреднений — 2; время сбора данных. Плоскость сбора данных устанавливали перпендикулярно вертикальной оси тела пациентки, зона сканирования включала ткани от тазового дна до почечных артерий, что позволяло оценить состояние тазовых и ре-тропернтонеальных лимфатических узлов, а также состояние брюшины, выстилающей переднюю брюшную стенку, которая нередко становится мишенью метастазов при злокачественных опухолях яичника.
Затем выполняли Т2-ВИ TSE в сагиттальной плоскости со следующими параметрами: толщина среза - 4 мм, расстояние между срезами - 1,2 см, число срезов - 25-29, ТЕ - 13 мс, TR - 550 мс, FOV - 230 мм, матрица - 320x240, число усреднений - 2. Плоскость сбора данных устанавливали в соответствии со срединной сагиттальной и фронтальной линиями тела, число срезов выбирали таким образом, чтобы покрыть зону между медиальными краями обеих запира-тельных мышц. Для элиминации артефактов от перистальтики кишки и дыхательных движений передней брюшной стенки на передневерхний квадрант живота на scout изображении в сагиттальной плоскости косо (сверху вниз и сзади наперед) накладывали полосу преднасыщения.
Т2-ВИ TSE в сагиттальной плоскости позволяли уточнить локализацию яичников, первично оценить их структуру, соотношение с маткой, маточными трубами, мочеточниками, прямой кишкой, а также оценить состояние органов и клетчаточных пространств таза. Так как матка является своего рода «мишенью» для гормонов, продуцируемых женскими половыми железами, изменения ее архитектоники являются чувствительным признаком нарушения эстрогенного статуса, что необходимо учитывать при исследовании. Кроме того, данная последовательность позволяла детально оценить состояние брюшины, выстилающей маточно-прямокишечное пространство.
Т2-ВИ TSE в косо-аксиальной и косо-фронтальной плоскости устанавливали по сагиттальным Т2-ВИ TSE. Традиционно при сканировании женского таза косо-аксиальную плоскость устанавливают по длинной оси тела матки, а косо-фронтальную перпендикулярно ей, однако при низком наполнении мочевого пузыря тело матки демонстрирует избыточный наклон кпереди и косо-фронтальную плоскость целесообразно устанавливать по связке, подвешивающей яичник.
Были использованы следующие параметры сбора данных для Т2-ВИ TSE в косо-аксиальной плоскости: толщина среза - 3 мм, расстояние между срезами -0,6 мм, число срезов - 20-25, ТЕ - 71 мс, TR - 4000 мс, FOV 200 мм, матрица -320x240, число усреднений - 2. Для Т2-ВИ TSE в косо-фронтальной плоскости: толщина среза - 3 мм, расстояние между срезами - 0,6 мм, число срезов - 21-27, ТЕ - 103 мс, TR - 4000 мс, FOV - 250 мм, матрица - 256x256, число усреднений -2.
Разработанный протокол предполагал получение более тонких срезов (3 мм), чем стандартно рекомендуемые (5 мм), что позволяло более детально оценить внутреннюю структуру яичника и патологических образований, выявить более мелкие папиллярные вегетации по внутренней и наружной поверхности кистозных структур, участки некроза в солидном компоненте образований, которые на более толстых срезах зачастую усреднялись. Ухудшение соотношения сигнал-шум, неизбежное при уменьшении толщины среза, компенсировали коррекцией параметров сбора данных (число усреднений, ширина полосы пропускания, время повторений и т.д.).
Т2-ВИ в косо-аксиальной и косо-фронтальной плоскости предоставляли возможность детально оценить морфологию объемных образований яичников и их взаиморасположение относительно соседних органов. При локализации новообразования латерально от тела матки наиболее информативными являлись изображения во фронтальной плоскости, а в случаях, когда объемное образование располагалось кзади или выше матки, - в аксиальной плоскости. В косо-аксиальной плоскости визуализировали связочный аппарат матки и яичников, тазовые сегменты мочеточников, шейку матки, запирательные ямки. В косо-фронтальной плоскости удавалось детально оценить структуру мочевого пузыря, эндометрия всех отделов матки, осмотреть брюшину ретроцервикального пространства, лимфатические узлы, расположенные вдоль общих, внутренних и наружных подвздошных сосудов, а также в бифуркации аорты. При планировании серии использовали две полосы преднасыщения: первую накладывали кра-ниальнее верхнего среза для подавления сигнала от перистальтирующих петель кишки в брюшной полости, а вторую устанавливали на клетчатку передней брюшной стенки, что позволяло элиминировать артефакты и тем самым улучшить качество изображений.
