Введение к работе
Актуальность темы
Значительный прогресс современной медицины, в частности, успехи в развитии экстракорпорального очищения крови - заместительной почечной терапии (ЗПТ) и аллотрансплантации почки, находят отражение в неуклонном приросте количества пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) и в увеличении продолжительности их жизни. Ежегодный прирост числа пациентов на ЗПТ в России превышает среднемировые темпы [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2011].
При ХБП уменьшение количества действующих нефронов вызывает каскад осложнений, включая дефицит витамина D, гиперфосфатемию, снижение всасывания кальция и увеличение продукции паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ, выделяясь в супрафизиологических концентрациях, способствует развитию почечной остеодистрофии, «уремического сердца», внескелетной кальцификации, артериальной гипертензии, ускорению развития атеросклероза, генерализованной васкулопатии, энцефалопатии; влияет на гемопоэз; нарушает секрецию инсулина и т.д. [Wu-Wong J.,2006, Levin А, 2007].
Распространенность вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) при ХБП 5 ст. в 90-е годы XX века составляла 43-90%, по последним данным - 20-67% [Akizawa Т., 1993, Salem М., 1997, K/DOQI, 2003, Levin А., 2007]. Клинические проявления ВГПТ характеризуются такими экстраренальными осложнениями как почечная остеодистрофия и внескелетная кальцификация [Block G., 2004]. Кардиоваскулярные заболевания и поражение костей у пациентов с ХБП взаимосвязаны, и их сосуществование представляет двойную угрозу для качества и продолжительности жизни пациентов [Gal-Moscovici А., 2005, Block G., 2007].
В последние десятилетия во многом расширились представления о механизмах и факторах риска ВГПТ, непрерывно совершенствуются методы лечения и профилактики, главными направлениями которых являются воздействия на различные звенья патогенеза. У многих пациентов ВГПТ удается контролировать диетическими ограничениями по содержанию фосфора и стандартной фармакотерапией. Однако при гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ) с узловой трансформацией и моноклональным ростом эти меры не могут замедлить прогрессирование ВГПТ, что ведет к формированию когорты пациентов, резистентных к консервативной терапии.
Необходимость в паратиреоидэктомии (ПТЭ) возникает у 0,3-40% гемодиализных (ГД) пациентов в зависимости от длительности уремии [Yeong-Hau Н., 2005, Gourgiotis S., 2006]. ПТЭ является эффективным методом лечения тяжелого ВГПТ, однако имеет 3 - 4% осложнений и в 10 - 83% случаев ВГПТ рецидивирует [Nada R. 2008, Mircescu G., 2010]. Также остается много нерешенных вопросов в отношении показаний и противопоказаний, выбора объема хирургического вмешательства и послеоперационного ведения пациентов.
До настоящего времени выбор метода дооперационной топической диагностики ОЩЖ остается вопросом дебатов. По литературным данным, чувствительность сцинтиграфии и ультразвукового исследования (УЗИ) значительно варьирует [Sun Y.,2009, Vulpio С.,2010].
После открытия кальций - чувствительного рецептора, был создан новый класс препаратов для лечения ВГПТ - кальцимиметиков [Nemeth Е., 2004]. С внедрением цинакалцета в клиническую практику стало возможным в некоторых случаях отказаться от проведения ПТЭ [Cunningham J., 2005]. Однако данных об эффективности кальцимиметиков в обычной клинической практике недостаточно, особенно у пациентов, имеющих показания к паратиреоидэктомии.
Цель исследования
Выработать оптимальный алгоритм диагностики и изучить эффективность терапевтических и хирургических методов лечения вторичного гиперпаратиреоза, рефрактерного к терапии активными метаболитами витамина D, у пациентов с ХБП 5 ст., получающих лечение программным гемодиализом.
Задачи исследования
-
Представить клинико - лабораторно - инструментальные характеристики гемодиализных пациентов с ВГПТ, рефрактерных к терапии активными метаболитами витамина D.
-
Оценить чувствительность и специфичность, обосновать рациональную последовательность применения УЗИ и сцинтиграфии в визуализации околощитовидных желез у гемодиализных пациентов с тяжелым течением ВГПТ.
-
Определить причины, приводящие к рецидиву ВГПТ, провести анализ безрецидивной выживаемости после проведения паратиреоидэктомии; изучить гистологические особенности удаленных околощитовидных желез.
-
Оценить целесообразность определения интраоперационного уровня иПТГ. Изучить особенности пред- и послеоперационного ведения пациентов.
-
Исследовать динамику биохимических показателей фосфорно-кальциевого, липидного обмена; кальций - регулирующих гормонов; костных проявлений ВГПТ на фоне лечения цинакалцетом и после проведения паратиреоидэктомии.
-
Определить оптимальные дозы цинакалцета, его эффективность, влияние на объем ОЩЖ и безопасность для коррекции ВГПТ у гемодиализных пациентов.
Научная новизна
Определена чувствительность и специфичность УЗИ и сцинтиграфии в визуализации околощитовидных желез перед первичным хирургическим вмешательством, у пациентов на гемодиализе с тяжелым течением ВГПТ.
Впервые проведен анализ безрецидивной выживаемости и причин, приводящих к рецидиву ВГПТ после проведения паратиреоидэктомии. Разработаны подходы ведения пациентов в послеоперационном периоде.
На основании системного подхода с использованием современных методов исследования изучена эффективность и безопасность цинакалцета в коррекции биохимических показателей фосфорно - кальциевого, липидного обмена; кальций -регулирующих гормонов; костных проявлений заболевания в сравнении с ПТЭ, у гемодиализных пациентов с ВГПТ, рефрактерных к терапии активными метаболитами витамина D. Оценена возможность предотвращения прогрессирования уже существующей гиперплазии околощитовидных желез на фоне лечения цинакалцетом.
Практическая значимость
Доказана целесообразность применения дооперационного УЗИ, как базового метода в визуализации околощитовидных желез перед первичным хирургическим вмешательством у пациентов с ХБП 5 ст. на гемодиализе с тяжелым течением ВГПТ.
Разработан алгоритм диагностики и лечения ВГПТ, рефрактерного к терапии активными метаболитами витамина D.
Полученные результаты позволяют выявить факторы, определяющие прогноз течения ВГПТ после паратиреоидэктомии. На основании этих данных выделены критерии формирования группы пациентов с высоким риском рецидива после хирургического лечения для своевременного назначения дополнительной медикаментозной терапии.
Продемонстрирована эффективность применения цинакалцета для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у гемодиализных пациентов с ВГПТ в условиях реальной клинической практики, применение, которого позволит снизить количество ПТЭ.
Положения, выносимые на защиту
-
УЗИ может быть использовано как базовый, а сцинтиграфия - дополнительный метод топической диагностики ОЩЖ перед первичным хирургическим вмешательством.
-
Высокий процент рецидива ВГПТ после проведения ПТЭ чаще всего обусловлен недостаточным объемом оперативного вмешательства и особенностями морфологической структуры удаленных околощитовидных желез.
-
Лечение цинакалцетом высокоэффективно в подавляющем большинстве случаев ВГПТ, резистентного к активным метаболитам витамина D (особенно при умеренном течении заболевания) и не сопровождается высоким риском осложнений.
Личный вклад соискателя выражается в планировании и реализации всех этапов работы: наборе исследовательского материала, разработке и выполнении плана исследований, диагностике заболевания, назначении и динамическом контроле проводимой терапии, послеоперационном ведении пациентов, оформлении необходимой документации. Автор лично выполнил работу по систематизации и статистической обработке полученных данных, анализу результатов исследования. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать обоснованные выводы и представить практические рекомендации по результатам выполненной работы.
Реализация результатов работы
Основные положения работы внедрены в лечебную практику ФГБУ ЭНЦ. Полученные результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий ФГБУ ЭНЦ.
Апробация работы и публикации
Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГБУ ЭНЦ 29.11.2011г. Основные положения диссертации представлены на международном научном форуме «Патология ОЩЖ: современные принципы диагностики и лечения» (Санкт -Петербург, 20 Юг), на научном форуме нефрологов «Комплексное лечение ХПН» (Санкт -Петербург, 20 Юг), на заседании Московской городской ассоциации эндокринологов (Москва, 2011 г), на Европейском конгрессе «ECCE011-IOF» (Валенсия, 2011 г), на научном форуме нефрологов «Паратиреоидэктомия - за и против» (Москва, 2012г).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 3 - в журнале, рецензируемом в ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 233 страницах, содержит 68 таблиц, 15 рисунков. Список литературы содержит ссылки на 28 отечественных и 573 зарубежных источников.
