Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Топографическая анатомия подключичной вены 11
1.2. Катетеризация подключичной вены: варианты доступов 14
1.3. Пункционная катетеризация подключичной вены по анатомическим ориентирам 19
1.4. Использование методов медицинской визуализации при исследовании и катетеризации центральных вен 24
1.4.1. Технологии ультразвуковой ангиографии 24
1.4.2. Использование методов медицинской визуализации при катетеризации центральных вен 31
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика работы 36
2.2. Изучение топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе по данным аутопсии и рентгеноконтрастной ангиографии 42
2.3. Изучение ультразвуковой анатомии подключичной вены с использованием комплексной эхографии, расширенной режимом объемного сканирования 44
2.4. Катетеризация подключичной вены по анатомическим ориентирам...47
2.5. Катетеризация подключичной вены
с использованием ультразвуковой навигации 48
Глава 3 Результаты исследования 52
3.1. Изучение особенностей топографической анатомии подключичной вены у лиц разного типа телосложения в экспериментальной группе 52
3.2. Ультразвуковая ангиография в изучении топографии подключичной вены у лиц разного типа телосложения в клинической группе 58
3.3. Сравнительный анализ результатов катетеризации подключичной вены в подгруппах катетеризации по анатомическим ориентирам и с использованием ультразвуковой навигации 67
3.4. Оценка эффективности использования модифицированной методики катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени, расширенной режимом объемного сканирования 70
Обсуждение результатов исследования 74
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список использованной литературы
- Катетеризация подключичной вены: варианты доступов
- Использование методов медицинской визуализации при исследовании и катетеризации центральных вен
- Изучение топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе по данным аутопсии и рентгеноконтрастной ангиографии
- Сравнительный анализ результатов катетеризации подключичной вены в подгруппах катетеризации по анатомическим ориентирам и с использованием ультразвуковой навигации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Катетеризация центральных вен - широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови, мониторинга показателей гемодинамики, введения вазопрессорных препаратов, множественных заборов крови, парентерального питания и длительного введения химиотерапевтических препаратов [Ро-узен М., 1981; Бунятян А.А., 2007]. По данным А.А. Бунятяна и соав. (2009) за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК).
Чаще всего для установки ЦВК может быть использована внутренняя яремная, подключичная и бедренная вены [Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л., 2001]. В лечебных учреждениях Российской Федерации чаще используется методика катетеризации подключичной вены (КПВ) [Костяной М.Н., 2004]. В современной клинике данный способ широко используется и для проведения разнообразных эндоваскулярных вмешательств [Лапшин В.Н., 2002]. Тем не менее, процедуру катетеризации данной вены нельзя считать абсолютно безопасной. Согласно литературным данным, частота развития больших и малых механических осложнений может достигать 15%, в зависимости от сопутствующей патологии, состояния свертывающей системы крови и опыта оператора [Гайденко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б., 1990]. Среди осложнений данной манипуляции наиболее часто встречаются: непреднамеренная пункция артерии, гематома области пункции, повреждение близ лежащих нервных стволов, пневмоторакс и некорректная позиция катетера [Aldrighetti L., 2000]. Кроме того, более чем в 10% случаев попытка КПВ по анатомическим ориентирам оказывается неудачной [Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов А.В.,1991]. В клинической практике используется множество различных методик пункции и КПВ по внешним ориентирам, однако это не привело к значимому снижению частоты осложнений манипуляции [Тимофеев И.В., 1999; Шулутко Е.М., 1999].
Стандартная методика КПВ подразумевает использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, взаимоотношение которых с целевым сосудом может быть очень вариабельно. Однако анатомические особенности ПВ могут быть весьма вариабельными, что в конечном итоге может сказаться на результативности и эффективности процедур катетеризации, а также повысить количество возможных осложнений данной процедуры. Использование методов визуализации при КПВ неоднозначно, мнения исследователей на этот счет противоречивы. Первые публикации о возможности использования допплерографии при катетеризации центральных вен появились в 1984 году [Fares L.G., Block Р.Н., Feldman S.D., 1984]. Позже было показано, что ультрасонографическое исследование области доступа перед (не в режиме реального времени) катетеризацией по классической методике не приводит к улучшению результатов и снижению процента осложнений при КПВ [Gualtieri Е., Deppe S.A., Sipperly М.Е., et al., 1995]. В настоящее время в отечественной и
зарубежной литературе недостаточно данных об использовании ультразвукового контроля КПВ в режиме реального времени.
Возобновление интереса к методам катетеризации сосудов с использованием различного рода визуализации относится к концу XX века, когда стало формироваться новое направление клинической медицины - навигационная хирургия [Балныков СИ., 2010]. В то же самое время, появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме безопасности больного при проведении инвазивных манипуляций, в том числе в реанимационно-анестезиологической практике [Bazaral М, Harlan S., 1981; Nolsoe С, Nielsen L., Karstrup S.,et al., 1989; Jeffrey M. Rothshild, 2007]. В данной ситуации представляется перспективной возможность использования безопасных методов медицинской визуализации в режиме реального времени при проведении КПВ, а также для контроля этапов проведения ее выполнения и предотвращения возможных осложнений, что и обуславливает актуальность данного исследования.
Цель исследования: Определить возможности и значение ультразвуковой навигации при выполнении КПВ в зависимости от вариантной анатомии ПВ у лиц разного типа телосложения.
Задачи исследования:
-
Изучить эхографическую анатомию и рентгенологические характеристики подключичной вены, имеющие значение при выполнении КПВ, в зависимости от типа телосложения человека по данным комплексного ультразвукового исследования, рентгеноконтрастных исследований и линейных измерений.
-
Определить характерные эхографические и рентгенологические параметры подключичной вены в точке предполагаемой пункции и установить их различия по половым признакам и правой и левой сторонам тела.
-
Разработать и внедрить усовершенствованную методику катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.
-
Определить эффективность ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены и оценить ее результативность в сравнении с традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам.
-
Разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены под контролем ультразвуковой навигации в режиме реального времени
Научная новизна
Впервые на экспериментальном материале охарактеризована индивидуальная анатомия подключичной вены у лиц разного типа телосложения с использованием линейных измерений и ренттенконтрастных исследований.
На большом клиническом материале изучена эхоанатомия подключичной вены с применением комплексной эхографии, расширенной режимом объемного многоплосткостного сканирования.
Проведена ретроспективная оценка результатов катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам в группах лиц разного возраста, пола, поступивших на стационарное лечение по различным причинам.
Автором впервые применена методика оценки эффективности и результативности использования ультразвуковой навигации при проведении катетеризации подключичной вены и описаны ее преимущества над «классической» методикой.
На основании полученных результатов разработана и внедрена модифицированная методика катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени в практическое здравоохранение, что позволило оптимизировать проведение указанной манипуляции и повысить ее эффективность. Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику методики катетеризации центральных венозных сосудов (ПВ) под ультразвуковым контролем позволяет выполнять данную процедуру с учетом индивидуальной анатомии и типа телосложения человека, что помогает существенно снизить количество возможных осложнений данной инвазивной манипуляции.
Разработанные критерии и методика проведения КПВ с использованием метода ультразвуковой навигации способствуют отбору пациентов с потенциальным риском осложнений процедуры, выработке адекватной тактики ведения пациента и предупреждению возможных осложнений в ходе лечения пациента.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Изучение особенностей топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе с использованием рентгеноконграстных исследований и линейных измерений позволяет избежать возникновение осложнений при катетеризации подключичной вены у лиц разного типа телосложения.
-
Использование современных технологий комплексной эхографии, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, ЦДК, УЗДГ позволило выявить особенности эхоанатомии подключичной вены у мужчин и женщин, а также в зависимости от стороны тела (правой и левой).
-
Использование разработанной модифицированной методики катетеризации подключичной вены с применением ультразвуковой навигации в режиме реального времени показало ее высокую эффективность в сравнении с классической методикой катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам.
-
Результаты проведенного исследования позволили разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику государственных учреждений здравоохранения «Республиканская клиническая больница», «Республиканская детская клиническая больница», «Республиканский онкологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики, муниципальных учреждений здравоохранения «Городская клиническая больница №1», «Городская больница скорой медицинской помощи», «Городская больница №5» г. Чебоксары; в учебный процесс медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».
Апробация диссертационного исследования
Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Ми-ниинвазивные технологии в хирургии», посвященной 40-летию ЧГУ им. И.Н. Ульянова (16 октября 2007 года, г. Чебоксары);
Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского (25 марта 2009 года, г. Москва);
научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы и прогресс клинической медицины в многопрофильном стационаре» (26 июня 2009 года, г. Чебоксары);
II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (30 сентября - 2 октября 2009 года, г. Казань);
VI республиканском конкурсе научно-исследовательских работ (в области естественно-математических и технических наук) студентов, аспирантов, молодых ученых и научно-технических работников «Наука XXI века» (1 декабря 2009 года, г. Чебоксары);
IV Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (25 - 27 мая 2010 года, г. Москва);
Молодежном научно-инновационном конкурсе Министерства образования и науки Российской Федерации (19 ноября 2010г., г.Москва);
совместном заседании кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией и научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2010 г.);
расширенном заседании кафедр лучевой диагностики, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010 г.).
Публикации
Основной материал диссертации опубликован в 11 работах (из них в ведущих рецензируемых журналах - 3 публикации), среди которых 7 статей, 4 тезисов докладов.
Объем и структура диссертации
Катетеризация подключичной вены: варианты доступов
Катетеризация, центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасной является пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Это подтверждается тем, что за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК) [Бунятян А.А., 2009].
Катетеризация подключичной вены является методом выбора- в тех случаях, когда необходим мониторинг центрального венозного давления (ЦВД), длительная инфузия лекарственных средств, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л., 2001]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2% до 16% всех катетеризации. Это обусловлено как топографоанатомиче-скими особенностями расположения вены, так и, факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. [Костяной М.Н., 2004].
Впервые методика пункции подключичной вены была описана в 1952 г., когда подключичный доступ впервые был использован для введения катетера в верхнюю полую вену [Роузен Мі, Латто Я.П., Шэнг Нг У., 1981]. С этого времени катетеризация подключичной вены широко используется во всем мире. Были внедрены десятки различных доступов, но популярность ка тетеризации подключичной вены по анатомическим ориентирам остается самой высокой [Долина О.А., 1998].
На сегодняшний день известны два вида пункционных доступов к подключичной вене: надключичный и подключичный. В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, учитывая сравнительную быстроту, надежность, атравматич-ность вмешательства [Гайденко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б., 1990].
Надключичный доступ КПВ имеет некоторые преимущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе короче, вероятность попадания в вену выше. Во время1.операции надключичная область обычно доступна со стороны головьтбольного. Однако вследствие того, что форма надключичной ямки непостоянна, надёжная фиксация катетера и повязки могут представлять определенные трудности. Кроме того, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой, так как в1 ней скапливается пот. Подключичный доступ является стандартным доступом, применяемым в клиническойшрактике наиболее часто, и имеет преимущества перед другими способами в случае длительного нахождения катетера в центральной вене [Сухоруков В:П., Берди-кян А.С., Эпштейн С.Л ., 2001].
Несмотря на известные опасности этой манипуляции в России, в отличие от дальнего зарубежья, подключичная вена, пунктируемая обычно из подключичного доступа, остается излюбленной магистралью для кава-катетеризации. С точкиїзрения.ряда авторов, это традиционное предпочтение оправдывается целым рядом объективных факторов.
Прежде всего, в отличие от пункции внутренней яремной вены или подключичной вены из надключичного доступа, подключичный.доступ КПВ субъективно легче переносится больными в сознании, поскольку не требует накрывания лица стерильным бельем, а точка укола расположена дальше от лица. Катетер принтом в меньшей степени ограничивает движения больного и легче фиксируется повязкой. Более длинный, подкожный тоннель, характерный для подключичного доступа катетеризации подключичной вены, в сравнении с катетеризацией яремной или бедренной вен, предпочтителен с целью профилактики ангиосептических осложнений в виду меньшего риска инфицирования при этом [Sznajder J.I., Zveibil F.R., Bitterman Н., Weiner P., BuszteinS., 1986].
Основные точки доступа для катетеризации подключичной вены представлены на рисунке (рис. 1.3.1) [Роузен М., Латто Я.П., Шэнг Нг У., 1981].
Наиболее часто в клинической практике используются методы (подключичного) доступа к подключичной вене по L. Aubaniac (1952) и F. Tofield (1969). У взрослых чаще применяются методики КПВ из точек доступа 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7, у детей младшего возраста - 3. Однако это не означает, что другие методики катетеризации подключичной вены неприемлемы.
Указанные преимущества обусловлены длиной канала в подкожной клетчатке и мягких тканях до входа в венозный сосуд, что снижает риск ка-тетерной туннельной инфекции, так как закрепить здесь катетер и повязку намного проще, а условий для развития инфекции меньше. Главные преимущества подключичного доступа, которые обуславливают его широкое при менение, связаны с тем, что по сравнению с другими доступами он обеспечивает наибольшую частоту успешной пункции. Однако; несмотря на широкое использование подключичного доступа, остается высокой и частота связан- ных с ним осложнений, прежде всего пневмоторакса. К тому же костно-связочный аппарат иногда затрудняет проведение катетера по проводнику [Бунятян А.А., Шитиков И И:, Поплавскйй И.В., Флёров Е.В., 2007].
Подключичный доступ КПВ привычнее для большинства врачей, особенно со стажем работы свыше 15-20 лет. Другими преимуществами использования рассматриваемого метода, является то, что при этом не: затруднено введение интрадьюсеров для катетеризации легочной артерий; зонда-электрода для, внутрисердечной электрокардиостимуляции [Bernard R W., Stahl W.M;, 1971].
Среднестатистическая частота- успешных катетеризации неизменна многие годы и по данным разных источников составляет 90-98 % [Eerola R., Kaukinen Ь., Kaukinen S., 1985].
Несмотря на стабильно высокую популярность катетеризации: подключичной вены из подключичного доступа, удельный вес неудачных катетеризации и осложнений манипуляции также остается постоянным. Во многом процент неудач при катетеризации центральных вен зависит от квалификации анестезиолога; анатомических особенностей больного, а. также от тщательности регистрации полученных осложнений. Реже встречаются осложнения, связанные с инструментарием, например в виде перегиба недостаточно эластичных катетеров под: тяжестью инфузионной-линии, что встречается у подвижных больных при катетеризации внутренней яремной вены. [GookD., Randolph A., Kernerman P., Cupido С, King D.rSoukiroC., et al., 1997].
Использование методов медицинской визуализации при исследовании и катетеризации центральных вен
В зарубежной литературе использование ультразвукового контроля при выполнении ряда инвазивных процедур пропагандируется как метод, снижающий риск осложнений, в том числе во время катетеризации центральных вен. Наиболее детально методика и анализ результатов катетеризации с использованием метода ультразвуковой навигации описан для внутренней яремной вены [Randolph A.G., Cook D.J., Gonzales С.A., Pribble C.G., 1996]. В данной работе ультразвуковая проба использовалась для локализации вены и измерения глубины ее расположения под кожей. Затем под контролем ультразвуковой визуализации игла проводилась сквозь ткани в сосуд. Результаты проведенного исследования показали, что ультразвуковой контроль во время катетеризации внутренней яремной вены уменьшает число безуспешных катетеризации, пункций сонной артерии, образование гематом и время, необходимое для катетеризации. Поэтому, согласно их рекомендациям, ультразвуковой контроль при катетеризации внутренней яремной вены должен быть использован во всех случаях, когда доступно ультразвуковое оборудование. Похожие данные были получены и для катетеризации бедренной вены [Timsit J.F., Bruneel F., Cheval С, et al., 1999].
Однако, по данным ряда клинических исследований [Lefrant J.Y., CuvillonP., Benezet J.F., et al., 1998], использование при катетеризации подключичной вены указанной методики давало неоднозначные результаты, что авторы связывают с анатомическими причинами. По мнению указанных ав-, торов, фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под, ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Имеются сведения, что ультразвуковой контроль удлиняет время, используемое на катетеризацию [Vucevic М., Tehan В., Gamlin F., et al., 2000].
Стремление преодолеть опасности слепой процедуры катетеризации привело к выработке рекомендаций по выполнению пункции центральных вен под контролем ультразвуковой навигации, синхронно лоцируя просвет сосуда и иглу. Показано, что при пункции подключичной вены подобная техника достоверно повышает частоту удачных попыток в руках начинающих с 44% до 92% [Gualeri Е., Deppe S.A., Sipperly М.Е., Tompson D.R., 2006].
Имеются противоречивые мнения об использовании ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен, в том числе и подключичной. По мнению одних авторов, пункция вены под контролем ультразвука сама по себе создает определенные трудности. Среди них противники данного подхода называют организационные проблемы — необходимость создания асептических условий в кабинете УЗИ либо перемещения ультразвукового сканера в перевязочную или операционную. В этой же работе указывается на необходимость одновременной работы датчиком и иглой, что требует опреде-ленного навыка - держать в левой руке датчик, в правой - шприц, и при этом смотреть не на зону манипуляции, а на экран монитора [Лебединский К.М., 2007].
Статическая методика катетеризации центральных вен заключается в том, что контрольное УЗИ с визуализацией интересуемых сосудов выполняется непосредственно перед пункцией, разметка на кожу наносится до стерилизации операционного поля.
Описанный К.М. Лебединским (2007) модифицированный подключичный доступ к подключичной вене предполагает отдаление точки пункции кожи от ключицы с использованием статической методики ультразвукового контроля. Процедура заключается в следующем: при плановой катетеризации для уточнения проекции вены на кожу предварительно выполняется эхография подключичной области. В положении пациента на спине лоцируются поперечные сечения рядом лежащих подключичной артерии и вены. Затем датчик устанавливается непосредственно под ключицей таким образом, чтобы в плоскости сканирования оказалось продольное сечение просвета подключичной вены, а сама плоскость была перпендикулярна поверхности тела. В этом положении отмечается проекция просвета вены на поверхность тела.
На этапе катетеризации автор отмечает непременное условие - максимально возможная идентичность положения тела пациента во время этапов визуализации и пункции. Далее игла проводится подкожно строго вдоль линии хода вены по направлению к ключице, по достижении нижнего края ключицы иглу погружают под нее, продвигая по оси вены. Дальнейшая процедура катетеризации не отличается от общепринятой.
Методика заблаговременной трассировки хода вены была предложена первоначально для педиатрической практики [Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д., 2005], авторами была описана методика для внутренней яремной и бедренной артерий. Но предложенная методика не может полностью исключить сложности катетеризации, связанные с топографо-анатоми-ческой изменчивостью венозной системы и индивидуальной анатомией каждого пациента, в том числе и типом телосложения. К тому же при использовании данного подхода нельзя зарегистрировать технические осложнения в момент их возникновения. Поэтому дальнейшие исследования были направлены на решение всех этих проблем одновременно - повышение эффективности катетеризации при снижении частоты осложнений.
Динамическая методика отличается от статической тем; что на операционное поле устанавливается стерильный датчик, и пункция сосуда производится под ультразвуковым наведением в режиме реального времени. Стерильность датчика обеспечивается путем одевания на него специальных стерильных одноразовых чехлов или (как альтернативный и дешевый вариант) использованием стерильной перчатки [Быков М.В.,-Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д., 2005].
Первые данные исследований об эффективности использования динамической методики ультразвукового контроля при катетеризации подключичной вены появились в начале 90-х годов XX века [Gualtieri Е., Deppe S.A., Sipperly М.Е., Thompson D.R., 1995].
Изучение топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе по данным аутопсии и рентгеноконтрастной ангиографии
При ретроспективном анализе историй болезни пациентов, которым катетеризация подключичной вены была выполнена по анатомическим ориентирам (п= 152), общее количество осложнений при КПВ без визуальной навигационной методики составило 9 случаев(5,92%).
Наиболее частыми осложнениями стали: формирование подкожной гематомы, а также некорректная позиция установленного подключичного катетера.
Под корректным положением катетера при КПВ по анатомическим ориентирам считалось установленное при рентгенологическом исследовании расположение катетера в подключичной или верхней полой вене не ниже условной линии, соединяющей передние концы II пары ребер (табл. 3.3.1, рис. 3.3.1.).
Выявленная частота и виды осложнений при КПВ по анатомическим ориентирам позволяют сделать предположение о том, что они являются следствием не только технических погрешностей при выполнении катетеризации подключичной вены, но и невозможности точного определения безопасного для пункции сегмента подключичной вены, а также изменения настроек оперативной техники в связи с индивидуальными особенностями анатомии пациента. При анализе частоты осложнений при КПВ по внешним ориентирам в зависимости от стороны тела (справа или слева), где выполнялась катетеризация подключичной вены, выявлено, что осложнения чаще возникали при катетеризации левой подключичной вены. Это было обнаружено у 6 пациентов первой подгруппы (66,6%).
Осложнения при катетеризации подключичной вены по анатомическим ориентирам В группе пациентов (п = 60), которым катетеризация подключичной вены была выполнена по разработанной нами методике с использованием метода ультразвуковой навигации, каких-либо осложнений при проведении клинического, контрольного ультразвукового и рентгенологического исследований зарегистрировано не было. Ни у одного пациента, включенного в исследование, выполнение катетеризации подключичной вены ни привело к ухудшению состояния, а также не вызвало осложнений, приведших к летальному исходу.
Эхограммы процедуры катетеризации правой подключичной вены (А - пункция подключичной вены; Б — игла в просвете вены) Проведение КПВ под контролем ультразвуковой навигации в режиме реального времени позволяло контролировать каждый этап проведения процедуры и наблюдать за продвижением пункционнои иглы от момента вкола в точке пункции на коже, продвижению в тканях, прокола передней стенки ПВ и появлением иглы в просвете. Также динамическая методика ультразвукового контроля сопровождала этапы установки проводника и центрального венозного катетера. При этом ультразвуковое изображение иглы, проводника и катетера визуализировалось в виде тонкой эхогенной линейной структуры (рис. 3.3.2 А, Б).
Введение комплексного ультразвукового сканирования в процедуру КПВ позволило оптимизировать выполнение данной инвазивной процедуры. Использование ультразвуковой визуализации было использовано и при проведении самой процедуры катетеризации и ее отдельных этапов, так же и в последующем — для уточнения расположения катетера и выявления возможных осложнений и после проведения указанной процедуры (КПВ без использования методики ультразвуковой визуализации в 5,92% случаев сопровождалась различными осложнениями). Разработанная методика катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации может быть рекомендована и использования в клинической практике с целью профилактики и снижения количества осложнений при катетеризации центральных венозных сосудов, в том числе для выявления противопоказаний для катетеризации.
С целью определения эффективности использования разработанной методики катетеризации ПВ с использованием ультразвуковой навигации бьша проведена сравнительная оценка исходов катетеризации ПВ в двух подгруппах пациентов. Коэффициент эффективности рассчитывался как отношение ч числа успешно завершенных процедур катетеризации к общему числу катетеризации, коэффициент результативности - как отношение количества процедур катетеризации, выполненных с первого вкола иглы (атравматично) к общему количеству процедур катетеризации (табл. 3.4.1). Эффективность использования ультразвуковой навигации при КПВ составила 98,3%, эффективность катетеризации по анатомическим ориентирам - 84,2%.
Эффективность и результативность вариантов КПВ, % В» подгруппе пациентов, которым КПВ. выполнена с использованием ультразвуковой навигации в одном случае процедура катетеризации завершена не была, ввиду особых анатомических характеристик — чрезвычайно изви-тогсхода подключичной вены.у пациента брахиморфного типа телосложения:
После трехкратной неудачной попытки катетеризации правой подключичной- вены была предпринята попытка катетеризации левой подключичной вены, также с использованием ультразвуковой- навигации, успешно завершенная с первой- попытки. При; динамическом наблюдении за пациентом, контрольной рентгенографии?и;УЗИ подключичной области как .справа,.так и слеваосложнений проведеннойманипуляции-зарегистрировано не было.
При анализе количества попыток пункции, подключичной вены, выявлено; что 86,6% процедур-под ультразвуковым контролем выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда .как при катетеризации по анатомическим ориентирам только-61,2%. Такими образом, ультразвуковой контроль позволил снизить количество многократных- попыток пункции и катетеризации подключичной вены:
Сравнительный анализ результатов катетеризации подключичной вены в подгруппах катетеризации по анатомическим ориентирам и с использованием ультразвуковой навигации
Следует отметить, что в доступной литературе нами не обнаружено единого перечня показаний для проведения катетеризации подключичной вены с использованием методов медицинской визуализации. Имеются единичные указания на возможность использования методов визуализации при проведении процедуры в сложной клинической ситуации. Но детальное освещение данного вопроса практического здравоохранения, как в отечественных, так и зарубежных литературных источниках не было.
В настоящее время появились новые методы визуализации, используемые для малоинвазивных вмешательств под их навигацией, такие как эхография, МРТ и КТ. По данным ряда клинических исследований [Lefrant J.Y., Cuvillon P., Benezet J.F., et al., 1998], фиксированная анатомическая связь подключичной вены с ключицей делает катетеризацию под ультразвуковым контролем более сложной, чем катетеризация на основании внешних ориентиров. Некоторые авторы считают, что ультразвуковой контроль удлиняет время, используемое на катетеризацию [Vucevic М., Tehan В., Gamlin F., et al., 2000].
Имеются противоречивые мнения об использовании ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен, в том числе и подключичной. По мнению других авторов для одновременной работы датчиком и иглой, требуется определенный навык — держать в левой руке датчик, в правой — шприц, и при этом смотреть не на зону манипуляции, а на экран монитора [Лебединский К.М., 2007].
Полученные результаты нашего исследования не согласовываются с мнением представленных авторов.
Проведенный анализ проведенного нами морфологического и ультразвукового исследований показали достоверную взаимосвязь телосложения человека и особенностей топографии подключичных сосудов.
Комплексное изучение результатов катетеризации подключичной вены и индивидуальнойанатомии подключичной вены показало, что исследуемый сосуд не отличается постоянством расположения и строения. В ходе рентге-нанатомического исследования получены значения угла между подключичной веной и ключицей, практически совпадающие с данными ряда авторов [Калашников Р.В., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов А.В.,1991]. Однако данные, полученные, у лиц разного типа телосложения существенно отстоят друг от друга. Следовательно, в этой ситуации тщательное соблюдение стандартной техники пункции и катетеризации подключичной вены без учета особенностей топографии сосуда у лиц разного типа телосложения не только не предотвращает осложнения, но и способствует их возникновению. Подобное положение детально изучено в работе Д.В. Соколова (2004), результаты которой подтверждают данные полученные в ходе нашего исследования. На их основе были разработаны рекомендации по использованию индивидуальной катетеризационной техники, которая, по мнению автора, способствует снижению осложнений при катетеризации подключичной вены у лиц разного типа телосложения. Результаты проведенного нами исследования указывают на возможность использования методов ультразвуковой навигации, позволяющих оценить эхографическую анатомию пунктируемого сосуда - подключичной вены, а, следовательно, предотвратить осложнения, возникающие в ходе проведения данной манипуляции.
Пункционная катетеризация подключичных вен возможна с обеих сторон. Однако на основании данных как рентгенологического, так и ультразву- . кового исследования, наиболее физиологично использование правой подключичной вены, так как она расположена медиальнее, в связи с чем находится дальше от плевры и легкого, имеет более прямое направление вены, что облегчает проведение катетера, а также то, что в левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, возможность повреждения которого при катетеризации весьма реальна. Это подтверждается и нашими данными об осложнениях процедуры катетеризации — в исследовании частота осложнений была выше при катетеризации слева. Однако это противоречит литера-турным данным ряд авторов утверждает, что осложнения-пункции правой подключичной вены встречается в три раза чаще, чем левой, и указывает на более высокую частоту установки подключичного катетера ретроградно во внутреннюю яремную вену [Чимбаев Т.Е., 1976; Исаев Ю.В., 1984; Шиши-кинА.В., 1991].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мы не встретили поэтапного описания методики катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации. Вероятно, это связанос мнением большинства авторов о невозможности использования ультразвуковой навигации для сосудов, расположенных между двумя костными образованиями. Однако в литературе имеются данные об использовании навигационных методик при катетеризации другой центральной вены - внутренней яремной - описанные для педиатрической практики, поскольку здесь это приобретает особое значение [Быков М.В., Неретин А.А., Быков Д.Ф., Айзенберг В.Л., 2008]. Внедрение данного метода в клинику позволило авторам сделать заключение, что ультразвуковое исследование в момент проведения катетеризации позволило снизить количество неудачных попыток на 50%, а количество осложнений при катетеризации внутренней яремной вены с 11% до 1,5%. Результаты нашего исследования так же подтверждают это.
Из анализа клинического материала следует, что только 88,1% катетеризации подключичной вены по анатомическим ориентирам были успешно завершены, причем 5,62% катетеризации этой группы сопровождались теми или иными осложнениями. Данные о частоте осложнений процедур катетеризации подключичной вены совпадают с данными большинства авторов. Таким образом, возникшие технические трудности требовали в большинстве случаев многократных попыток пункции, а- в ряде случаев заканчивались безрезультатно или приводили к осложнениям.
При анализе незавершенных попыток катетеризации, а также процедур, при которых были отмечены те или иные осложнения, можно отметить, что в каждой из них имели место как объективные (особенности телосложения и, как следствие топографии подключичной вены)гтакги субъективные причины осложнений (тяжесть состояния пациента).
Чаще встречающиеся осложнения при катетеризации ПВ слева можно объяснить тем, что наиболее часто пунктировалась правая ПВ; а также менее удобным положением руки оператора-правши при выполнении манипуляции слева.
При использовании в процессе катетеризации методики ультразвуковой навигации эффективность ее использования составила 98,2%, причем каких-либо осложнений в- данной подгруппе пациентов зарегистрировано не было, результативность внедренной методики составила 86,6%, тогда как для катетеризации по анатомическим ориентирам — лишь 61,2%.
Полученные сведения были использованы для формулирования основных показаний для проведения катетеризации подключичной вены с использованием предложенной модифицированной методики ультразвуковой навигации в режиме реального времени.
