Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материал и методы исследования 38
Глава III. Каротидная эндартерэктомия с пластикой Заплатой из аутовены 53
Глава IV. Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из Политетрафторэтилена 62
Глава V. Обсуждение результатов 69
Заключение 82
Выводы 84
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Каротидная эндартерэктомия с пластикой Заплатой из аутовены
- Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из Политетрафторэтилена
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема нарушений мозгового кровообращения имеет важное медико-социальное значение. Главная роль в ней принадлежит инсульту и его последствиям [Скворцова В.И., 2009]. Ишемический инсульт (ИИ), который встречается до 80% случаев всех инсультов, представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является одной из ведущих причин длительной недееспособности населения в развитых странах [Гавриленко А.В., 2010; Thorn Т. et al., 2006]. Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%. Катастрофичны его последствия: через 6 месяцев инвалидизация наступает у 40% выживших больных [Гусев Е.И. и соавт., 2007]. В России к труду возвращается лишь каждый четвертый пациент. При этом остается высоким риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда (ИМ) и повторный инсульт, нередко приводящие к смерти [Kestler R., 2004; Donnan G.A. et al, 2008].
Атеросклероз, как этиологический фактор, является причиной около трети всех инсультов. Основное значение имеет поражение бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и луковицы внутренней сонной артерии (ВСА), что приводит к развитию примерно 20% всех инсультов [AHA/ASA Guidelines for the Primary Prevention of Stroke, 2011].
За последние 20 лет проведены многоцентровые рандомизированные исследования, сравнивающие медикаментозную и хирургическую профилактики столь грозного недуга (NASCET, 1991; ACAS, 1995; ECST, 1998). Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является в настоящее время единственным эффективным способом предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА; при длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, снижает риск развития инсульта [Покровский А.В. и соавт., 2009; Babu М.А. et al., 2013]. Самым частым ее видом является классическая методика с продольной артериотомией ОСА и переходом на ВСА [Bond R. et al., 2010]. До недавнего
времени оставался дискуссионным вопрос о необходимости первичного ушивания дефекта артерии либо пластики его заплатой. Многими хирургами продемонстрированы лучшие результаты при использовании заплаты [Покровский А.В. и соавт., 2004; Фокин А.А. и соавт., 2006; Белоярцев Д.Ф., 2009; Archie J.P. Jr et al, 2000; AbuRahma A.F. et al., 2005; Muto A. et al, 2009; Rerkasem K. et al, 2010; Hertzer N.R. et al, 2013], и в настоящий момент пластика расширяющей заплатой имеет уровень доказательности «А» Национальных рекомендаций по хирургии брахиоцефальных артерий 2013 года.
Однако до сих пор нет единого мнения, какую заплату и в какой ситуации лучше использовать. Существующие показания к применению того или иного вида пластического материала требуют уточнения. Мало работ, сравнительно изучающих на большом клиническом материале исходы КЭАЭ с пластикой заплатой из различных материалов в отдаленном периоде. В последнее время постепенно теряется интерес к использованию заплаты из аутовены при каротидных реконструкциях, до недавнего времени наиболее распространенного способа закрытия сосудистых дефектов.
Устранению указанных недостатков, выработке дифференцированного обоснованного подхода к применению пластического материала при КЭАЭ и посвящено текущее исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных атеросклерозом сонных артерий при операциях каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из различных материалов.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии с расширяющей заплатой из большой подкожной вены нижней конечности и политетрафторэтилена.
-
Сравнительно изучить отдаленные результаты операций с заплатой из тех же материалов.
-
Оценить риск возникновения осложнений при каждом варианте использования заплаты.
-
Проанализировать структуру летальности пациентов в отдаленном периоде наблюдения и определить меры для ее снижения.
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к применению заплаты из определенного материала.
Научная новизна
Изучены результаты оперативного лечения 192 пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий (СА). Проанализированы частота и характер осложнений в непосредственном и отдаленном периодах наблюдения, на основании чего впервые разработаны тактические аспекты, алгоритм выбора и показания к использованию определенного материала расширяющей заплаты при КЭАЭ.
Практическая значимость
Результаты выполненной работы позволят улучшить исходы хирургического лечения пациентов со стенозами СА. Приведенные принципы отбора пластического материала облегчают процесс выбора заплаты и могут способствовать снижению числа специфических осложнений КЭАЭ с тем или иным видом расширяющей заплаты.
Положения, выносимые на защиту:
-
Каротидная эндартерэктомия с пластикой артериотомического отверстия заплатой безопасна и эффективна в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Предпочтительнее использовать аутовену из большой подкожной вены нижней конечности в качестве заплаты во время каротидной эндартерэктомии.
3. Отдаленная выживаемость больных определяется, главным образом, прогрессированием ишемической болезни сердца и развитием инфаркта миокарда. Своевременная диагностика этих состояний предупреждает фатальные осложнения.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм выбора материала заплаты для закрытия артериотомического дефекта СА при КЭАЭ в зависимости от клинической особенности пациента внедрен в клиническую практику отделения сосудистой хирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД», отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», Челябинск. Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета дополнительного образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии в практике общего хирурга» (Нягань, 2010), республиканской научной конференции «Открытые и закрытые операции на сонных артериях при хронической сосудисто-мозговой недостаточности» (Ташкент, 2011), III международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2012), республиканской научной конференции «Проблемы и перспективы хирургического лечения больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью при мультифокальном атеросклерозе» (Ташкент, 2012), II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012), IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2013), XVII Ежегодной сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2013), XXVIII международной
конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликована 21 работа, из них 3 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура, объем диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, содержит 9 таблиц. Библиографический список включает 160 источников, из них 79 отечественных и 81 зарубежных авторов.
Обзор литературы
КЭАЭ [52, 53]. R.S. Crawford сообщает о 10-летнем опыте (950 КЭАЭ) применения двух методик: в отдаленном периоде процент рестеноза оперируемых артерий был сходен и, по мнению автора, определялся скорее феноменом биологического ремоделирования, нежели различием техники вмешательства [101].
Принципиальным моментом выполнения классической КЭАЭ является способ закрытия артериотомного доступа СА. Первым рутинно использовать заплату при КЭАЭ стал A. Imparato с 1965 года [131]. В настоящее время использование заплаты при пластике артериотомного отверстия является обязательным и необходимым условием, позволяющим предупредить неврологические осложнения в послеоперационном периоде, развитие значимого рестеноза в отдаленные сроки оперативного вмешательства [16, 30, 51, 83, 88, 91, 94, 96, 101, 127, 137, 144, 147]. Дискутабельным остается вопрос о выборе материала заплаты. В качестве таковой можно применять аутовену (из большой подкожной вены (БПВ) нижней конечности, яремных вен, лицевой вены), аутоартерию (верхняя щитовидная артерия), различные синтетические материалы (ПТФЭ, дакрон и их модификации), ксеноперикард, формалинизированную твердую мозговую оболочку [35].
По данным A. Muto et al. [131], идеальными требованиями для любого пластического материала должны быть следующие: долгосрочная стабильность и долговечность; низкий риск рестеноза; соответствие характеристик, эквивалентным нативной артерии; удобство в использовании; простота забора материала или готовность к применению; антикоагулянтная функция; устойчивость к инфекциям и поздней дегенерации. Пластического материала, который полностью удовлетворяет всем вышеперечисленным требованиям, нет. В мировой и отечественной хирургической практике наиболее широко используются синтетические заплаты (из ПТФЭ и дакрона) и аутоматериал (как правило, фрагмент БПВ нижней конечности).
Применение синтетических материалов в сосудистой хирургии активно развивается с 50-х годов 20 века. Поиски наиболее подходящего синтетического материала заставили исследователей остановиться на полиэфирных (дакрон, терилен), а затем на политетрафторэтиленовых (тефлон) волокнах.
По мнению J. H. Harrison, наиболее пригодным для медицинских целей является тефлон, относящийся к группе ПТФЭ. Он обладает очень высокой прочностью, почти абсолютной инертностью, ткани живого организма мало реагируют на присутствие этого синтетического материала. Было установлено, что фиброзная выстилка, образующаяся на внутренней поверхности заплаты из ПТФЭ, оказывается более тонкой, чем в заплате из дакрона. Это снижает частоту тромбозов. ПТФЭ является несмачиваемым волокном, что также способствует быстрому прорастанию клеток через поры заплаты [113].
A. W. Humphries, et al. попытались создать заплату из дакрона, пропитанную бычьим коллагеном. Предполагалось, что дакроново-коллагеновый материал будет иметь низкую пористость в момент имплантации, а в дальнейшем за счет коллагенового компонента произойдет замещение его коллагеном реципиента и связь с окружающими тканями и внутренней поверхностью артерии окажется особенно прочной. G. L. Jordan et al. получили обнадеживающие результаты с дакроновыми заплатами, импрегнированными желатином [86].
В настоящий момент наиболее современными заплатами из ПТФЭ и дакрона являются заплаты Acuseal и Hemashield Finesse соответственно. Первую отличает трехслойная структура П.О. Казанчян отмечает, что эверсионная КЭАЭ является методом, создающим оптимальные условия для уменьшения опасности развития рестенозов, окклюзий и неврологических осложнений. Тем не менее, при наличии пролонгированных поражений и выраженного кальциноза ВСА безопаснее выполнение КЭАЭ по классической методике или резекции с протезированием ВСА. А при наличии устьевых и средней протяженности поражений, а также при удовлетворительной и высокой степени толерантности головного мозга к ишемии КЭАЭ целесообразно производить методом эверсии, обеспечивающей адекватную коррекцию кровотока по ВСА без применения пластических материалов [25, 26]. А.В. Покровский получил сходные отдаленные результаты при выполнении эверсионной и классической из микропористого ПТФЭ толщиной 0,5 мм. Основными преимуществами этой заплаты являются химическая инертность, биологическая совместимость и отсутствие биодеградации, кровенепроницаемость, хорошая адаптация благодаря микропористой структуре, тромборезистентность, низкая подверженность вторичным инфекциям. Внутренний слой заплаты служит для гемостатической цели, «обволакивая» нить, тем самым минимизирует кровотечение из вколов при запуске кровотока. Дакроновая заплата Hemashield Finesse производится из тканого полиэстера с поверхностью «двойной велюр». Она импрегнирована высокоочищенным коллагеном, который минимизирует кровотечение в местах прокола
Материал и методы исследования
Рекомендуется использовать заплаты шириной не более 4-5 мм [32]. По данным экспериментального и клинических исследований способ пластики СА после КЭАЭ не влияет существенно на степень гиперплазии интимы, если этот способ не меняет значимо геометрию реконструируемого сосуда. В экспериментальной модели КЭАЭ гиперпластическая реакция интимы была особенно выражена и интенсивна в случае пластики артерии заплатой из ПТФЭ [28]. Использование в эксперименте заплат из аутовены (БПВ) или артерии сопровождается относительно благоприятным течением гиперпластической реакции (частота тромбозов артерий составляет 20%). В случае применения заплат из ПТФЭ частота тромбоза артерии достигала 66%. Но условия эксперимента не были приближены к реальным результатам пластики СА заплатой у человека. Так, многочисленные публикации указывают на меньшую частоту гемодинамически значимого рестенозирования СА после КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ в сравнении с другим часто используемым материалом – дакроном [95, 136, 139, 143, 145, 146]. Затрагивая проблему рестенозирования СА после КЭАЭ, следует повторить, что данный процесс неизбежен. Ответственный механизм артериального рестеноза ассоциируется с послеоперационным интервалом. Ранний рестеноз (в течение 2 лет), как правило, вовлекает интимальную гиперплазию, тогда как поздние рестенозы (через 5 лет) обычно отражают прогрессирующий атеросклероз [46]. Клинические предикторы рестеноза СА включают курение, пожилой возраст, женский пол и такие ангиографические показатели, как протяженность бляшки и степень сужения сосуда [67]. В исследовании Athero-Express ученые из Голландии изучали предиктивную ценность состава атеросклеротической бляшки, полученной во время эндартерэктомии, как возможного маркера рестеноза. На протяжении четырех лет авторы проспективно наблюдали 500 больных, которым была выполнена первичная КЭАЭ. Рестеноз СА диагностировали с помощью УЗДС. Оценивали такие морфологические характеристики бляшки, как инфильтрация макрофагами и гладкомышечными клетками, содержание коллагена, кальцификация, кровоизлияние в бляшку, тромб в просвете сосуда и размер липидного ядра. Через 1 год после процедуры у 81 пациента (17%) развился рестеноз 50% просвета сосуда или более, из них у 40 (8%) – более 70% просвета сосуда. Низкий риск рестеноза отмечен среди пациентов, у которых удаленные бляшки были выражено инфильтрированы макрофагами. Снижение риска рестеноза отмечено также в случае бляшек с крупным липидным ядром независимо от клинических характеристик. Как сообщают авторы, это исследование впервые показало, что состав атеросклеротической бляшки, а именно низкая инфильтрация макрофагами и небольшой относительный размер липидного ядра или его отсутствие связан с риском рестеноза после сосудистого вмешательства [115]. Однако точная патофизиология процесса рестенозирования до конца не изучена.
По данным серийного УЗДС у больных в течение 1 года после КЭАЭ выявлено два типа гиперплазии в зоне операции: диффузное утолщение комплекса интима-медиа и преимущественно локальное, последнее имеет форму ступени и располагается на проксимальном и/или дистальном крае ЭАЭ. Локальное утолщение представляет собой быструю и активно протекающую гиперплазию интимы [40, 41].
Ряд авторов [41, 67, 97] рекомендуют при выполнении КЭАЭ с целью предотвращения формирования выраженных рестенозов особенно следить за тем, чтобы в зоне пластики сосуда не возникало значимых перепадов диаметра просвета артерии. При удалении атеромы из ВСА наибольшее внимание должно уделяться обработке дистальной пятки, для предотвращения формирования «ступеньки» в дистальном отделе ВСА. С гемодинамической точки зрения значимым следует считать только тот рестеноз, который сочетается с низким церебральным перфузионным резервом [24].
Возвращаясь к вопросу о необходимости использования заплаты, следует подтвердить это лучшими отдаленными результатами в сравнении с первичным ушиванием артерии. В случае применения расширяющей пластики частота тромбозов составляет 4,5%, в то время как в группе больных без пластики – 9,9%. Аналогично этому частота выраженных рестенозов после пластики заплатой составила всего 1,5%, а в группе без применения этого метода – 11% [83, 88]. J.L. Ballard et al. сообщают о значительном снижении развития рестеноза после применения заплаты в отдаленном периоде (1488 КЭАЭ, 71% – первичный шов, 29% – заплата) [91].
А.В. Покровский, приводя свой многочисленный опыт КЭАЭ, пропагандирует рутинное использование заплаты, при этом указывает, что ширина ее не должна превышать 4 мм [51].
Каротидная эндартерэктомия с пластикой Заплатой из аутовены
Необходимым условием использования аутовены являлось отсутствие клинических и инструментальных (по данным УЗДС) признаков варикозной трансформации вен нижних конечностей.
Не использовали фрагмент БПВ у больных, ранее перенесших аутовенозную пластику бедренно-подколенного сегмента, АКШ, венэктомию, а также при наличии трофических нарушений, воспалительных процессов кожных покровов нижних конечностей разной этиологии, ожирении 2-3 степени.
Основополагающим моментом реконструкции СА служит адекватность и полнота эндартерэктомии. При невозможности свести бляшку на «нет» в дистальной части ВСА пересекали поперечно интиму в месте минимальных изменений, а оставшуюся часть подшивали отдельными узловыми швами по периметру артерии нитью Prolene 7.0. Надежной профилактикой послеоперационных тромбозов, рестенозов СА в отдаленном периоде является отсутствие значимого перехода, «ступеньки» в месте дезоблитерированной артерии и нормальной артериальной стенки [103], рисунок 8.
Схема пограничной зоны ЭАЭ [перепечатано из К.К. Заринш, Б.Л. Гевертс, 2009, с.23] Для прецизионности и качества выполняемой ЭАЭ всегда используем оптику с увеличением 2,5х.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяли трем параметрам: неврологическому контролю, мониторингу АД и частоте сердечных сокращений (ЧСС), дренажным потерям. В течение первых 5-7 суток после операции всем больным вводили подкожно гепарин в дозе 2500-5000 Ед 3 раза в сутки под контролем времени свертываемости крови для профилактики системных тромботических и тромбоэмболических осложнений, а также при продленной эндартерэктомии в области ВСА. Параллельно пациенты принимали препарат ацетилсалициловой кислоты 125 мг/сутки, который в дальнейшем рекомендовали применять постоянно.
Критерием качества выполненной операции в специализированных центрах сосудистой хирургии является суммарный показатель частоты инсульта и летальности от инсульта, он не должен превышать 5% [32].
Летальность в данной группе пациентов в ближайшем послеоперационном периоде составила 1,2%. Причиной смерти единственного больного послужил ИИ на стороне операции на вторые сутки. При аутопсии выявлен тромбоз прооперированного участка СА по не установленным на тот момент причинам.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) по типу ТИА с полным регрессом симптоматики за первые 24 часа зарегистрированы у одного пациента (1,2%). Данные УЗДС какой-либо патологии зоны реконструкции не выявили.
Нелетальный ИИ развился у двух пациентов (2,4%). Это осложнение не было вызвано видимыми погрешностями КЭАЭ по результатам УЗДС. Дополнительно больным выполнялась СКТ головного мозга, они получали необходимую нейротропную, сосудистоактивную терапию и были выписаны в течение месяца после операции с регрессом очаговой неврологической симптоматики. Повреждение черепно-мозговых нервов произошло в 4,8% случаев, к моменту выписки клинические проявления данного осложнения уменьшились.
Таким образом, комбинированный показатель «инсульт + летальность от инсульта» составил 3,6%, что входит в рамки стандартов качества КЭАЭ.
Инфаркт миокарда произошел у 1 пациента, ранее не предъявлявшего ангинозных жалоб, на третьи сутки послеоперационного периода. Его состояние было стабилизировано. По результатам впоследствии проведенной КАГ оснований для реваскуляризации миокарда не было.
Обобщенные непосредственные результаты КЭАЭ с пластикой аутовенозной заплатой представлены на рисунке 9:
Непосредственные результаты оперативного лечения Информация об отдаленных результатах получена тем или иным способом обо всех оперированных пациентах в срок от 11 до 58 (в среднем 43±11,9) месяцев. Контрольное УЗДС выполнено 75 больным, из них в семи случаях проведена контрольная ангиография ВДА.
Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из Политетрафторэтилена
После КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ мы наблюдали более частое гемодинамически значимое рестенозирование СА вследствие гиперплазии интимы и рецидива атеросклеротического поражения (10,4% против 1,3%, р 0,01). Эти процессы, как указывалось ранее, отличаются сроком выявления после операции, различиями при УЗДС исследовании (ровность контуров, протяженность, связь с местом ЭАЭ). Большая частота рестеноза в группе сравнения привела к увеличению неврологических осложнений у этих больных: ИИ на стороне операции встречается чаще, чем в основной группе (p 0,01). Поэтому при отсутствии ограничений предпочтительнее результаты наблюдаются при КЭАЭ с использованием аутовенозной заплаты из БПВ нижней конечности, выделенной в проксимальной части бедра.
Следует упомянуть, что важным моментом профилактики повторного стеноза СА является качественно и радикально выполненная эндартерэктомия с тщательной обработкой дистальной части ВСА, при необходимости – фиксацией интимы.
В настоящее время существует несколько видов заплат для закрытия артериотомии при КЭАЭ. Выбор часто остается за хирургом. На наш взгляд, лучше использовать фрагмент БПВ в качестве заплаты для пластики СА.
Операция КЭАЭ у больных с атеросклеротическим поражением СА была внедрена в клиническую практику в 1953 году. Цель операции – профилактика ИИ. С 1980 года она стала самой частой процедурой, выполняемой в большинстве сосудистых центров. Но операции, выполняемые с целью профилактики нарушений мозгового кровообращения, сами могут быть прямой причиной развития инсультов части пациентов.
КЭАЭ является единственной формой механической реваскуляризации головного мозга с доказанной эффективностью, по сравнению с медикаментозной терапией, и низкой частотой периоперационных осложнений. Во многих исследованиях доказана целесообразность оперативного лечения, определены показания к выполнению КЭАЭ у симптомных и асимптомных пациентов, а также разработана подробно сама хирургическая техника [65].
Существуют стандарты «качества» выполнения подобных операций, и со временем допустимый процент осложнений процедуры снижается, предъявляя более жесткие требования к операционной бригаде и методам обеспечения операции.
В результате проведенного нами исследования подтверждено, что классическая КЭАЭ с пластикой расширяющей заплатой эффективна в течение длительного времени и безопасна, когда она выполняется по показаниям, и предприняты необходимые меры по адекватному анестезиологическому обеспечению, эффективной защите мозга от ишемии, прецизионности и аккуратности выполнения самой эндартерэктомии, использованию расширяющей заплаты необходимых размеров, внимательному послеоперационному ведению пациентов.
В данной работе продемонстрированы удовлетворительные непосредственные и стойкие стабильные отдаленные результаты операций с применением аутовенозной заплаты, которые превзошли результаты КЭАЭ с заплатой из ПТФЭ по параметру «летальность от инсульта+инсульт» в ближайшем периоде (P 0,05), частоте рестеноза СА в отдаленном (P 0.01) и связанными с ним случаи развития нелетального ИИ на стороне КЭАЭ (P 0.01). Поэтому, при отсутствии ограничений, изложенных выше, предпочтительнее стремиться к выбору аутовены в качестве материала заплаты для пластики СА в ходе КЭАЭ. В случае противопоказаний к этому виду реконструкции можно использовать заплату из ПТФЭ. ВЫВОДЫ
1. Анализ ближайших результатов показал, что вид материала заплаты достоверно не влияет на непосредственные исходы каротидной эндартерэктомии: в частности, показатель «инсульт+летальность от инсульта» в основной группе составил 3,6%, группе сравнения – 4,5%, (р 0,05).
2. Каротидная эндартерэктомия с пластикой заплатой из различных материалов демонстрирует хорошие стабильные результаты в отдаленном послеоперационном периоде: летальность от ишемического инсульта на стороне операции – 1,2% (аутовена), 2,7% (политетрафторэтилен), (р 0,05).
3. В ближайшем послеоперационном периоде риски развития различных осложнений статистически сопоставимы между группами. В отдаленном – нелетальный ишемический инсульт зафиксирован достоверно чаще у пациентов после применения заплаты из политетрафторэтилена – 3,5% и 0%, (р 0,01), что можно объяснить формированием гемодинамически значимого рестеноза (более 60%) оперированной сонной артерии в 10,4% наблюдениях против 1,3% соответственно, (p 0,01).
4. Главной причиной смерти в отдаленном периоде в обеих группах явился инфаркт миокарда: 8,4% – в основной и 9,7% – в группе сравнения (р 0,05).
