Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Аллографты 11
1.2. История 13
1.3. Жизнеспособность, иммунный ответ и дегенерация аллографта 14
1.4. АВО несовместимость 19
1.5. Кальцификация аллографтов 19
1.6. Хирургическая техника имплантации аллографтов 20
1.7. Замена аллографта 22
1.8. Результаты использования аллографта при пороках АК 23
1.9. Факторы риска при использовании аллографта 25
1.10. Девитализация 27
1.11. Заключение 28
ГЛАВА II Изготовление аллографтов 30
2.1. Отбор доноров 30
2.2. Забор ткани аллографта 30
2.3. Выделение аллографтов 30
2.4. Стерилизация аллографтов 31
2.5. Девитализация 31
2.6. Криоконсервация 31
2.7. Подготовка аллографта к имплантации 32
ГЛАВА III Материал и методы исследования 33
3.1. Клиническая характеристика пациентов 33
3.2.Методы обследования пациентов 40
3.2.1 .Инструментальные методы обследования 41
3.3. Хирургическая техника операции 42
3.3.1. Аортотомия 42
3.3.2.Подготовка аллографта к имплантации 43
3.3.3. Имплантация аллографта 44
3.3.3.1 . Техника субкоронарной имплантации 45
3.3.3.1.1.Методика В.Barrat-boyes 45
3.3.3.1.2.Методика D.Ross 49
3.3.3.2.Методика «внутриаортальный цилиндр 50
3.3.3.3.Протезирование корня аорты 52
ГЛАВА IV Непосредственные и отдаленные результаты 55
4.1 .Результаты клинических исследований на госпитальном этапе 55
4.2. Результаты клинических исследований в отдаленном периоде 58
4.2.1. Результаты применения жизнеспособных аллографтов, имплантированных по методике «свободный корень» 75
4.2.2.Результаты применения девитализированных аллографтов 80
4.2.3.Результаты использования МСКТ для оценки работы аллографта 85
4.2.4.Результаты применения субкоронарной методики для имплантации аллографта 87
4.2.5.Результаты применения методики «внутриаортальный цилиндр» для имплантации аллографта 92
4.2.6.Результаты применения аллографтов
у пациентов с узким ФК АК 92
ГЛАВА V Обсуждение полученных результатов 97
Заключение 106
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 112
- Хирургическая техника имплантации аллографтов
- Подготовка аллографта к имплантации
- Техника субкоронарной имплантации
- Результаты применения жизнеспособных аллографтов, имплантированных по методике «свободный корень»
Введение к работе
Актуальность исследования.
В нашей стране наибольшим опытом хирургического лечения аортальных пороков сердца располагает НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1989). В 1990г. по инициативе академика В.И.Бураковского были начаты исследования по созданию банка криосохраненных аллографтов и их клиническому применению. Результатом работы явилась имплантация В.П. Подзолковым в 1992 г. аллографта в качестве экстракардиального кондуита, а профессор Г.И. Цукерман в том же году имплантировал аллографт в аортальную позицию. В последующем профессор И. И. Скопин в 1997 г. впервые в России имплантировал митральный аллографт. Академик Л.А. Бокерия в 2001г. первым выполнил операцию Росса с реконструкцией ВОПЖ легочным аллографтом. Профессор Р. М. Муратов в 2001 г. впервые в стране выполнил протезирование корня аорты криосохраненным аллографтом.
В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева разработана оригинальная методика криосохранения и девитализации аортальных аллотрансплантантов (используя в качестве девитализирующих веществ - дигитонин и ЭДТА - патент РФ на изобретение № 2291675), и начиная с 2004г. у всех пациентов использован криосохраненный девитализированный аллографт.
Цель исследования:
Оценить результаты протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде, учитывая методику их имплантации и консервации.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана аортальными аллографтами в зависимости от методики консервации.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана аортальными аллографтами в зависимости от методики имплантации.
-
Сравнить субкоронарную методику и методику протезирования корня аорты при имплантации бескаркасных аллографтов в аортальную позицию в непосредственном и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Оценить влияние девитализирующей обработки аллоткани.
-
Оценить гемодинамические характеристики биологических бескаркасных аллографтов в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна. В настоящем исследовании впервые в России оценены характеристики криосохраненных девитализированных аллографтов, обработанных по принципиально новой методике, которая разработана в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева совместно с Институтом Теоретической и Экспериментальной Биофизики РАН. Проведено сравнение результатов применения биокондуитов - криосохраненный «жизнеспособный» аллографт и криосохраненный «девитализированный» аллографт.
Практическая ценность.
Многочисленные исследования, посвященные бескаркаснымаллографтам в аортальной позиции показали высокую эффективность их применения. Аллографты имеют компактный размер, высокую тромборезистентность, низкую тенденцию к повторному инфекционному эндокардиту, адекватно корригируют центральную гемодинамику и обладают лучшими гемодинамическими характеристиками по сравнению с другими протезами сердца: меньший градиент и большая площадь эффективного отверстия при одинаковом посадочном диаметре. Также следует отметить, что бескаркасные аллографты менее подвержены дегенеративным изменениям и кальцинозу, а многочисленные исследования, посвященные улучшению методов антикальциевой обработки и хранению бескаркасных биопротезов, делают их более перспективными.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение аллоаортальных биокондуитов сопровождается низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низкой частотой клапанзависимых осложнений и обеспечивает высокое качество жизни.
-
Криосохранение обеспечивает высокое качество ткани аллографта.
-
При имплантации аллографта в аортальную позицию методом выбора хирургической техники стоит считать «протезирование корня аорты».
-
Девитализирующая антикальциевая обработка Дигитонином и ЭДТА улучшает характеристики криосохраненных аллографтов.
-
При имплантации аллографта в аортальную позицию кондуитом выбора следует считать девитализированный криосохраненный аортальный аллографт.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования могут быть внедрены в клиническую практику ФГБУ «НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева» РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах.
Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы « Клинико-гемодинамическая оценка различных модификаций каркасных биологических протезов клапанов сердца».
Руководители целевой комплексной темы: академик РАН и РАМН, проф. Л.А. Бокерия; ДМН, проф., Р.М. Муратов (№ Государственной регистрации 01200500036).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 журнальных статей в центральной медицинской печати.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях: Ученого Совета ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2004-2011 гг.; VIII-XIII ежегодных сессиях ФГБУ НЦ ССХ РАМН, Москва, 2004-2011 гг.; X-XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2004-2009 гг.; Регулярно результаты исследований докладывались и обсуждались на рабочих конференциях отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2003-2011 гг.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В диссертации представлены 10 таблиц и 52 рисунка. Список литературы представлен 95 источниками (9 отечественных и 86 зарубежных).
Хирургическая техника имплантации аллографтов
Уже не одно десятилетие существует три основных способа имплантации аллографта: протезирование корня аорты (D. N. Ross et al, 1979, G. Gula et al, 1976, Magdi Yacoub et al, 1994, 2000), [4,6] субкоронарная методика в двух модификациях (В. Barratt-Boyes, 1964, 1986, D.N. Ross, 1962, 1991) и техника имплантации «мини-корень» (М. O Brien et al,1989) [4,6]. При использовании техники мини-корень аллографт имплантируется в нативную аорту в виде цилиндра, что может привести к деформации аллографта при зашивании аорты [26]. Исключая использование аллографта по методике «мини-корень», протезирование корня аорты и субкоронарная методика могут являться основными приемлемыми методиками для имплантации аллографта [11]. Помимо полной симметрии расположения комиссур, для применения субкоронарной методики при имплантации бескаркасного клапана в аортальную позицию обязательным условием является полное соответствие размера клапана и фиброзного кольца. Внутренний диаметр аллографта должен быть равен или на 1-2 мм меньше диаметра фиброзного кольца, что обеспечивает не менее 50% коаптации створок. Свобода от реоперации при полном соответствии диаметра аллографта и фиброзного кольца аотрального клапана 92±5%, при большем диаметре аллографта 77±4% и при меньшем диаметре аллографта 48±10% [90]. Достоинствами субкоронарной методики может являться уменьшение массы стенки донорской аорты, которая со временем может кальцинироваться, сохранение динамики нативных аортальных синусов и удобство при потенциальной реоперации. Методика узловых проксимальных швов с сохранением некоронарного синуса аллографта (D.N. Ross) снижает риск неправильного расположения комиссур по окружности и по высоте, а также развития несостоятельности в области проксимальных швов. При сравнении с методикой непрерывных проксимальных швов и поворотом на 120 (В. Barratt-Boyes) частота реоперации по поводу дисфункции чаще при последней методике [65,89]. Результаты использования аллографта в виде свободного корня более стабильны и предсказуемы. R. Prager [72] сравнил результаты 36 субкоронарных имплантаций и 71 операции «свободного корня». Госпитальная летальность во 2-ой группе составила 17%. Все эти больные перенесли повторные вмешательства в связи с протезным эндокардитом. В отдаленные сроки в группе с субкоронарной техникой регургитация возникла у 64% больных при отсутствии ее после протезирования корня. Эти данные подтверждает T.Willems [86]. Он сравнил результаты 82 операций с субкоронарной техникой и 82 протезирования корня аорты. Госпитальная летальность между группами не отличалась (4,8% и 4,2%). Через 5 лет реоперация потребовалась 14% больных в 1 группе и 7% - во второй. Серьезным аргументом в пользу протезирования корня аорты по сравнению с субкоронарной методикой является снижение несовпадения размеров корня аорты и аллографта. Методика комиссуральной аннулопластики позволяет полностью адаптировать диаметр фиброзного кольца к диаметру аллографта и исключить ошибку дооперационного измерения как причину отказа от аллографта. Следующим достоинством методики «свободного корня» является возможность полной изоляции полостей паравальвулярных абсцессов из кровотока. Швы, наложенные ниже абсцесса, приводят к дренажу их в полость перикарда [6].
Несмотря на то что некоторые аллографты служат более 25 лет [11], на сегодняшний день известно, что аллографт не является вечным протезом. В связи с этим надо быть готовым к реимплантациям аллографтов. При выборе методики реимплантации большое значение имеет этиология дисфункции аллографта и методика первичной имплантации [63]. Простое протезирование аортального клапана проще всего выполнять при структурной дегенерации аллоткани (91%), напротив, самым частым показанием для протезирования корня аорты является инфекционный эндокардит аллографта (56%). Пациенты с ранее интактным корнем аорты также наиболее предпочтительны для простого протезирования аортального клапана, а пациентам, у которых ранее выполнялось протезирование корня аорты, в 44% случаев при реимплантации вновь используется техника протезирования корня аорты. Однако и в этой группе больший процент протезирования корня аорты у пациентов с инфекционной этиологией, в сравнении со структурной дегенерацией [63]. 30-дневная летальность при реимплантации аллографта составляет по разным данным от 3,4% до 8,0% [63,37,51]. 10-летняя выживаемость пациентов составляет от 74% до 82% [63,37]. Каких-либо специфических осложнений при реимплантации аллографта не наблюдается. Выживаемость, по всей видимости, связана с причиной замены аллографта. Как и при имплантации первичного аллографта, выживаемость при инфекционном эндокардите у пациентов ниже [63]. 1.8. Результаты использования аллографта при пороках АК
У пациентов с неинфекционной этиологией порока госпитальная летальность после имплантации аллографта по разным данным составляет от 1 до 5% [52,56,65]. Немногочисленные опытные группы хирургов сообщают об отсутствии госпитальной летальности при использовании техники протезирования корня аорты [52,65]. В сравнении у пациентов с инфекционной этиологией порока ранняя послеоперационная летальность достигает 8-16% [24,56,65,62,91]. У пациентов с протезным эндокардитом летальность в ранние сроки после операции выше (18,8%), по сравнению с эндокардитом нативного клапана (10%).
Недостаточность на аллоаортальном протезе в ранние сроки случается нечасто и является следствием технических погрешностей имплантации таких, как несоответствие размеров фиброзного кольца и аллографта или искажение аллографта при его имплантации. Особенно важна техническая точность при использовании субкоронарной техники имплантации. Также аллографт должен оцениваться хирургом интраоперационно маневром водной нагрузки клапана и с использованием чрезпищеводной эхокардиографии.
Такие осложнения, как атривентрикулярный блок, инфаркт миокарда и кровотечение не являются специфическими и встречаются не чаще, чем при других операциях клапанного протезирования.
По данным мировой литературы 30-дневная смертность при использовании аллографтов в аортальной позиции не превышает 5%. Выживаемость пациентов 10 и 20 лет соответственно равна 67 и 35% [56], по другим данным выживаемость на протяжении 10, 20 и 25 лет равна соответственно 81 [52], 58 [52] и 19% [65].
Долговечность аллографтов ограничена. Через 10 лет дисфункция аллографта наступает в 19 - 38% случаях, через 20 лет в 69-82% случаях [52,56]. Установлена прямая зависимость структурной дегенерации аллографта от возраста - дисфункция в ранние сроки чаще наступает у молодых реципиентов [65]. Возраст донора также имеет значение, и при увеличении возраста донора может увеличиваться риск дисфункции аллотрансплантанта в ранние сроки [52]. Свобода от реимплантации аортального клапана по любым причинам составляет 86,5% и 38% за 10 и 20 лет соответственно [52].
В случаях, когда требуется репротезирование аллографта при дисфункции, операция может стать трудоемким процессом. Стенка аллографта может быть кальцинирована особенно в области площадок коронарных артерий в месте их реимплантации. Эти особенности больше присущи протезированию корня аорты. По данным R. Nowicki (2008 г) в 9,7 % случаев, после реимплантации корня аорты мобилизация устьев коронарных артерий для последующей реимплантации была невозможна. В одном случае это было связано с обширным абсцессом корня аорты с вовлечением в процесс устьев коронарных артерий. В случаях репротезирований аллографта после имплантации по субкоронарной методике и внутриаортально («мини-корень») подобных проблем не наблюдалось ни в одном случае [63]. Также кальцинированы могут быть линии анастомозов, что может осложнить эксплантацию графта и продлить время операции. Кроме того, вследствие кальциноза основания аллографта фиброзное кольцо аортального клапана и выводного отдела левого желудочка также могут быть кальцинированы и травмированы, что может сузить выводной отдел левого желудочка. В таких случаях важным является обеспечение приемлемой площади эффективного отверстия.
Подготовка аллографта к имплантации
Несмотря на то, что принятым считается размораживание аллографтов при постоянной температуре 37С-42С [16] в нашей практике часто встречались «растрескивания» аллоткани (рис. 6) при использовании такого температурного режима размораживания [19]. В связи с этим мы после ряда исследований оптимальным температурным режимом разморозки считаем +5Сдо+10С[6].
Перед имплантацией аллографт отмывается в смеси питательной среды и 5% ДМСО. С каждым этапом отмывания количество и концентрация ДМСО снижается. И в конце аллографт отмывается в чистой питательной среде. Температура оптимальная для отмывания варьирует в широких пределах (+4С - +42 С) [6,11]. Мы производим отмывание аллографтов в условиях операционной при температуре 15-18 С. С 1992 по 2011 г. на базе отделений приобретенных пороков сердца
НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева выполнено 85 операций протезирования аортального клапана аллоаортальным бескаркасным биологическим протезом. В 54 случаях использован «жизнеспособный» аллографт, в 31 случае девитализированный. 42 аллографта имплантировано по методике свободный корень (из них 31 девитализированных аллографта и 11 жизнеспособных), 7 по методике «миникорень» (внутриаортальный цилиндр) Вторичный инфекционный эндокардит на фоне двухстворчатого АК выявлен у 31 пациента (36%), у 15 пациентов (17,6%) был протезный эндокардит (после ранее выполненного протезирования АК), а у 21 пациента (24,7%) был первичный ИЭ аортального клапана. Ревматический порок встретился у 18 пациентов (21%).
В основном у пациентов степень недостаточности кровообращения была 2А и 2Б, реже 1 степени. Функциональное состояние находилось в 3 и 4 ФК по NYHA (Табл. 1).
Пациенты предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в области сердца, сердцебиения, редко возникающие пресинкопальные состояния, что характерно для пациентов с пороком аортального клапана. В случае ИЭ присоединялись жалобы на повышение температуры тела, озноб, потливость и потерю в массе тела. При аортальной недостаточности отмечалось низкое диастолическое артериальное давление.
На ЭКГ у всех пациентов был синусовый ритм. Отмечалась гипертрофия левого желудочка. На рентгенограмме у всех пациентов имелся застой по малому кругу кровообращения с усилением легочного рисунка и увеличением кардиоторакального индекса.
На ЭХО-КГ у пациентов отмечалось увеличение объемных и размерных показателей ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ у всех пациентов, направленных на операцию, была больше 45%. Прицельно проводилось измерение ФК АК, что облегчало подбор необходимого диаметра кондуита для протезирования аортального клапана. В сомнительных случаях (при плохой трансторакальной визуализации ФК АК) использовалась ЧП ЭХО КГ.
Абсцесс фиброзного кольца отмечен у 29 больных, узкое ФК АК ( 21мм) - у 30 пациентов. Повторный характер операция носила у 15 пациентов. У 13 больных диагностирована недостаточность митрального клапана, у 5 пациентов недостаточность ТК, у 6 пациентов имелась ИБС, требующая коррекции, и у 2-х дефект межжелудочковой перегородки, 6 пациентам дополнительно выполнен анастомоз по Каброль (таб. 2).
Примечание: КА-методика имплантации свободным корнем; КА(д)-девитализированные аллографты, имплантированные по методике свободный корень; КА(ж)-жизнеспособные аллографты, имплантированные по методике свободный корень; СК-субкоронарная методика имплантации; СК(у)-проксимальный анастомоз узловыми швами при субкоронарной методике; СК(н)-проксимальный анастомоз непрерывными швами при субкоронарной методике; МиниК-методика имплантации мини-корень Для полноценной оценки девитализирующей обработки аллоткани пациенты были разделены на две группы: первая группа - пациенты с девитализированными аллографтами (п=31)-из них мужчин-20 (64,5%), женщин -11(35,5%). Средний возраст 40,9±19,6 лет. Вторая группа -пациенты с жизнеспособным аллографтом (п=11), из них мужчин 7 (63,6%) пациентов, женщин 4 (36,4%). Средний возраст 37,5±15,4 лет. Для статистической достоверности полученных результатов сравнения отобрана группа жизнеспособных аллографтов с идентичной методикой имплантации. Всем пациентам в обеих группах аллографт имплантировался по методике «свободный корень». Сроки наблюдения составили до 8 лет.
В отдельные группы вынесены пациенты с субкоронарной методикой имплантации аллографта и с методикой имплантации «внутриаортальный цилиндр».
У 36 пациентов (из числа оперированных) использована субкоронарная методика имплантации аллографта. Средний возраст в группе составил 37,5 ± 15,4 лет. Из них женщин 15 (42%), мужчин 21 (58%). Этиологическим фактором поражения клапанов у большинства пациентов был ИЭ АК (первичный у 9 (25%) и вторичный на фоне двухстворчатого АК у 14 (39%)). У 2 (5,5%) пациентов операция была повторной в связи с протезным эндокардитом.
Техника субкоронарной имплантации
Эта методика используется только в случае наличия трех анатомически нормально расположенных комиссур и отсутствия деформации синусов аорты. Если обнаружена асимметрия комиссур, или деформация синусов (чаще некоронарного), нецелесообразно использовать эту технику имплантации.
Аортотомия выполняется вышеописанным способом. Однако пригодна поперечная аортотомия с продолжением разреза на середину некоронарного синуса.
Иссекается пораженный аортальный клапан, тщательно удаляются имеющиеся очаги кальция. Измеряется диаметр фиброзного кольца.
Аллографт с отсеченными синусами поворачивается против часовой стрелки на 120 так, чтобы правый синус аллографта соответствовал левому синусу аорты. Это выполняется для того, чтобы остаток мышцы межжелудочковой перегородки аллографта подшивался к эластичной зоне митрально-аортального продолжения.
Накладываются три шва в центре основания каждой створки реципиента швами пролен 4-0. Необходимо соотнести это место с расположением устья коронарных артерий. При нормальном расположении устьев коронарных артерий эти швы находятся в их проекции. При ортотопической имплантации аллографта этими швами прошиваются основания соответствующих створок аллографта (рис. 7). При ротации аллографта на 120 шов от ЛКС прошивает основание ПКС аллографта, остальные - соответственно ротации. Аллографт опускается в аорту и "вворачивается" в левый желудочек. Все три шва завязываются. Начиная от левого синуса, начинается непрерывный шов между основаниями створок реципиента и аллографта. Необходимо стремиться к тому, чтобы в комиссуральном пространстве стежки располагались под фиброзным кольцом реципиента, и линия швов находилась в одной плоскости. Исключение делается для комиссуры между НКС и ПКС, так как это зона мембранозной межжелудочковой перегородки и там проходит пучок Гиса. Обычно требуется 5-6 стежков для каждой половины синуса (рис. 8). Нити встречаются и завязываются под комиссурами. После завершения этого этапа клапан возвращается из левого желудочка в аорту потягиванием за комиссуры. Выше комиссур аллографта накладываются три П-образных шва из полиэстера 3-0, которые выкалывают примерно на 1 см выше (дистальнее) вершин нативных комиссур и, не завязывая, берутся на зажимы. Затем, накладывается дистальная линия швов при легком потягивании ассистента за комиссуральные швы на аллографте. Ниже устьев коронарных артерий, в самой низкой точке иссеченного синуса аллографта накладывается первый стежок между аллографтом и аортой полипропиленовой нитью 4-0, и шов обвивными стежками "восходит" к вершине комиссуры. Дистальные швы целесообразно начинать с левого синуса, затем правого и, в последнюю очередь, некоронарного. После наложения двух субкоронарных дистальных швов все комиссуральные швы завязываются снаружи аорты на прокладках. После этого оценивается тактика в отношении некоронарного или соответствующего ему синуса аллографта. При полном соответствии геометрии аорты и аллографта стенка аорты аллографта отсекается так, чтобы быть ниже аортотомного разреза и дистальный шов накладывается аналогично двум предыдущим. Эти встречные швы в зоне комиссур выкалываются снаружи аорты и завязываются. При необходимости аортопластики возможны два варианта. При сохраненном лоскуте аорты аллографта начинается ушивание аортотомного разреза с нижнего угла с захватом адвентиции аорты аллографта. Дистальные швы с коронарных створок продолжаются в направлении швов аорты и завязываются с ними. В дальнейшем, сопоставляя края разреза аорты, оставшийся лоскут аорты аллографта выкраивается, и шов аорты завершается. Если уже были иссечены все три синуса аллографта и наложены дистальные швы, то в случае необходимости аортопластики необходимо использовать эллипсовидную заплату из синтетической ткани или ксеноперикарда (рис. 9). Критерием для решения вопроса о необходимости аортопластики является попытка пинцетами свести края аорты. Если при этом нарушается симметричность расположения комиссур, то эта процедура необходима.
После завершения имплантации аллографта, корректность операции оценивается с помощью гидравлической пробы. В корень аорты наливается холодный физиологический раствор. Повышается степень разряжения в левожелудочковом дренаже. Если при этом края створок находятся на одном уровне, отсутствует их провисание и поступления раствора по дренажу нет, то можно завершать операцию.
Ее особенностью является отсутствие ротации и сохранение некоронарного синуса аллографта, использование отдельных узловых швов для проксимального анастомоза. Эта методика более надежна и воспроизводима. Основными преимуществами этого метода являются: 1. облегчение выбора места для фиксации комиссур; 2. возможность восстановления нарушенной геометрии некоронарного синуса; 3. предупреждение образования валика в зоне проксимальной линии швов, что особенно важно при имплантации аллографта маленького диаметра; 4. равномерная и надежная фиксация проксимальной части аллографта.
Доступ к аортальному клапану, удаление его, измерение фиброзного кольца и выбор размера аллографта не отличаются от вышеописанной методики В. Barrat-Boyes [15].
Иссекаются коронарные синусы аллографта. Стенка аорты некоронарного синуса сохраняется. Узловыми стежками нитью полипропиленом 4-0 накладывается проксимальная линия швов. Возможно использование нитей из полиэстера 3-0.
Особое внимание уделяется тому, чтобы в выводном тракте левого желудочка линия швов располагалась в одной плоскости. В зоне комиссуры между правой и некоронарной створками из-за опасности повреждения АВ-узла стежки проводят через фиброзное кольцо. Оптимальным является 6-8 швов на каждый синус. Прошивается проксимальная часть аллографта.
Аллографт аккуратно опускается в устье аорты и «вворачивается» в левый желудочек. Швы завязываются и отрезаются. На комиссуры аллографта накладываются П-образные швы и выкалываются выше нативных комиссур на 0,5-1,0 см. Ключевым является строго продольное подтягивание комиссуры без смещения по окружности аорты. Дистальные субкоронарные швы накладываются аналогично методике В. Barrat-Boyes. Завязываются комиссуральные П-образные швы на прокладке снаружи аорты. Стенка аорты аллографта в зоне некоронарного синуса выкраивается до нижнего края аортотомного разреза и обвивным швом фиксируется к нему (рис. 10).
Результаты применения жизнеспособных аллографтов, имплантированных по методике «свободный корень»
Впервые протезирование корня аорты, как метод имплантации аллографта при инфекционном эндокардите аортального клапана в НЦ ССХ, был применен в 2001 г. С этого момента по 2004 г. (когда начались применяться девитализированные аллографты) выполнено 11 операции по протезированию корня аорты жизнеспособным аортальногым аллографтом.
Средний возраст в группе составил 37,5 ± 15,4 лет (от 15 лет до 63). Из них мужчин- 7 (64%), женщин - 4(36%). Этиологическим фактором порока АК у большинства пациентов был ИЭ в активной фазе (8-72%) нативного и ИКС (1-9%). У 1 пациента дополнительно выполнена пластика МК.
У всех пациентов выполнено протезирование корня аорты по типу «свободный корень» с реимплантацией устьев коронарных артерий.
Сроки наблюдения пациентов в среднем составили 7,2+3,4 года (от 6 до 10 лет). Тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде не было, несмотря на то что антикоагулянтная терапия не проводилась ни у одного пациента.
На госпитальном этапе после реоперации в связи с ранним протезным эндокардитом аллографта умер один пациент. В отдаленные сроки погиб один пациент от разрыва аневризмы сосуда головного мозга (Рис. 33). Актуарная кривая выживаемости Заверш. + Цензурир.
Актуарная кривая выживаемости пациентов после имплантации «жизнеспособных» аллографтов по методике «свободный корень».
Выполнено 3 репротезирования аллографта, все по причине рецидива инфекцинного эндокардита, один пациент реоперирован на госпитальном этапе в связи с ранним протезным эндокардитом и 2 пациента реоперированы в связи с поздним протезным эндокардитом (рис. 34) (в группе девитализированных аллографтов реинфекций и репротезирований отмечено не было). Одна пациентка 50 лет с врожденным пороком сердца, двух створчатым аортальным клапаном, через 4 года после имплантации аллографта повысилась температура тела, аускультативно выслушивался диастолический шум над аортой. В посевах крови был обнаружен St.Epidermidis. При выполнении ЭХО КГ в НЦССХ была обнаружена регургитация на аллографте 2-3 степени, вегетации на створках аллографта. Пациентка была реоперирована. Интраоперационно были признаки инфекционного процесса на аллографте (вегетации на створках и краевое разрушение створок). Пациентке без каких либо технических сложностей имплантировали механический протез МЕДИНЖ - 23. Послеоперационный период протекал гладко.
Другая пациентка, была оперирована в активной стадии инфекционного эндокардита, ей был имплантирован аллографт по методике «Свободный корень». Послеоперационный период протекал без осложнений, однако в вечернее время повышалась температура тела до 37,4 гр. В посевах крови роста микрооргаизмов обнаружено не было. По данным ЭХО КГ признаков рецидива инфекции также обнаружено не было и пациентка была выписана с рекомендациями продолжения антибиотикотерапии. Состояние пациентки постепенно ухудшалось, в анализах появился лейцкоцитоз. В посевах крови по прежнему роста микрофлоры обнаружено не было, при ЭХО КГ в том числе и ЧП ЭХО функция аллографта была в норме, признаков инфекции не было. Через 8 месяцев после операции у пациентки появились признаки декомпенсации по малому и большому кругу кровообращений. После очередного ЧП ЭХО КГ исследования было обнаружено краевое разрушение створок, значимая регургитация на аллографте и абсцесс ФК АК. Пациентку реоперировали. После эксплантации аллографта и тщательной санации ФК АК вновь был имплантирован аортальный аллографт по методике «свободнфый корень». Створки эксплантированного аллографта были изъедены по краям, микроскопически в аллографте присутствовали участки лейкоцитарной инфильтрации. Послеоперационное течение гладкое. В удовлетворительном состоянии больная была выписана. Эта пациентка наблюдается уже восьмой год, функция аллографта в норме, однако у нее обнаружена митральная недостаточность, требующая коррекции. В связи с гинекологическими проблемами операция отложена.
Актуарная кривая свободы от эндокардита пациентов после имплантации «жизнеспособных» аллографтов по методике «свободный корень».
Среднее время пережатия аорты составило 127,9+12,4 минут (от 112 до 145 минут), время ИК 191+24,5 (от 157 до 238 минут). Градиенты в послеоперационном периоде составили 8,2+2,2 и 3+1,4 мм. рт. ст. пиковый и средний соответственно (Рис. 37). Гемо динамически значимой регургитации у пациентов не отмечено (исключая пациентов с рецидивом инфекции).
В отдаленные сроки после операции на аллографте независимо от его размеров отмечается стабильность размеров и объемов левого желудочка (Табл. 6). Отмечается достоверное (р менее 0,05) уменьшение как в ранние сроки после операции, так и в отдаленный срок наблюдения конечного диастолического размера и объема левого желудочка.
