Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 40
2.1. Общая клиническая характеристика пациентов 40
2.2. Методы клинического обследования 40
2.3. Методики выполнения кардиоплегии 47
Глава 3. Результаты исследования 55
Глава 4. Обсуждение результатов 72
Заключение 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Указатель литературы 90
- Общая клиническая характеристика пациентов
- Методы клинического обследования
- Методики выполнения кардиоплегии
- Результаты исследования
Введение к работе
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из важнейших проблем сердечно-сосудистой хирургии ввиду её большой клинической и социальной значимости. ИБС - одно из самых распространённых заболеваний. Так по данным секции Сердечно-Сосудистой хирургии Учёного совета МЗ РФ в 2000 году заболеваемость ИБС составила 4890,1 на 100 тысяч населения, что составляет 30% в структуре заболеваемости в Российской Федерации [1]. Переходя, таким образом, из чисто клинической в социально значимую проблему. Тем более что в последние годы отмечается значительный рост заболеваемости ИБС, а также значительное смещение контингента больных в более молодую возрастную группу. Несмотря на наблюдаемый прогресс в фармакотерапевтическом лечении, а также значительный рост числа рентгенохирургических процедур, операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) по-прежнему является основным методом лечения больных с ИБС. В последнее время появилась возможность выполнения этого хирургического вмешательства без искусственного кровообращения (ИК) - на работающем сердце. Но, несмотря на это 85% всех операций АКШ по-прежнему проводится с использованием ИК. [19]. Это объясняется рядом технических причин при некоторых сочетанных патологиях, которые не позволяют выполнить хирургическое лечение в условиях сохраненной электромеханической работы сердца. Основной опасностью, возникающей при выполнении операции АКШ в условиях ИК, являются, несовершенство методов интраоперационной защиты миокарда которые могут стать причиной тяжелых осложнений, в особенности у пациентов с низким миокардиальным резервом.
Принятое в литературе понятие интраоперационной защиты миокарда включает в себя широкий комплекс мероприятий, направленных на предупреждение функциональных, структурных и метаболических
повреждений миокарда в период кардиоплегическои ишемии. Чаще всего этот
термин используется в менее широком смысле, когда речь идёт только о
предупреждении гипоксии-ческих повреждений миокарда, то есть о методах
кардиоплегии [13].
Интраоперационная защита миокарда включает: анестезиологическое
пособие; искусственное кровообращение; особенности хирургической;
кардиоплегию.
Остановка сердца при операциях АКШ выполняемых в условиях ИК требует надёжной и эффективной защиты миокарда. Особенно большое значение это имеет для больных ИБС, у которых возможно неравномерное распределение кардиоплегического раствора вследствие поражения коронарных артерий, что может приводить к неадекватной защите [2]. В настоящее время отмечается значительный рост интереса к использованию методов кровяной кардиоплегии при выполнении операции АКШ [176,178,185]. Этот факт объясняется более физиологичным воздействием среды , содержащей естественные компоненты и возможностью проведения управляемой реперфузии миокарда после кардиоплегическои ишемии. Однако, до настоящего времени нет убедительных данных о превосходстве того, или иного метода кровяной кардиоплегии у данной категории пациентов. Оценка состояния миокарда больных при сравнении различных интраоперационных методов защиты основывается на клинических, морфологических и биохимических показателях. Принятыми критериями оценки адекватности защиты миокарда являются [12]:
1 .Клиническое течение :
состояние центральной гемодинамики и насосно-сократительной функции миокарда;
характер восстановления сердечной деятельности;
степень кардиотонической поддержки;
анализ специфических осложнений и летальности. 2. Биохимические исследования:
рН крови,
артерио-коронарный синус разница (АКС) по содержанию кислорода
(сЮ2),
. АКС разница по лактату,
уровень осмолярности крови,
. метаболизм глюкозы в миокарде;
. уровень Са+ в крови,
. уровень КФК и КФКМБ.
Однако до сих пор нет единых критериев оценки эффективности
кардиоплегии, отражающих состояние метаболизма миокарда после её
выполнения и в раннем постперфузионном периоде [2].
Проблема развития методов защиты миокарда многогранна и сложна и
требует одновременных усилий специалистов всех медицинских
специальностей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Обосновать использование метода кровяной крдиоплегии с управляемой реперфузией при операциях AKLLL
Для реализации указанной цели нами были поставлены следующие задачи.
Задачи исследования:
-Разработать алгоритм оценки интраоперационной защиты миокарда в данной группе пациентов.
-Провести сравнительный анализ использования различных методов кардиоплегии при выполнении операции АКШ.
-Обосновать использование нового протокола интраоперационной защиты миокарда, основанного на использовании кровяной кардиоплегии по методу Бакберга с тепловой управляемой реперфузией при операции АКШ.
Актуальность проблемы:
Наблюдаемый прогресс в кардиохирургии - радикальные коррекции сложных врожденных пороков сердца, многоклапанное протезирование и пластические операции при приобретенных пороках, операции реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарного русла, хирургическое лечение нарушений ритма сердца, осложнённого инфаркта миокарда и, наконец, трансплантация сердца связаны с разработкой и использованием методов интраоперационной защиты миокарда.
Острая послеоперационная сердечная недостаточность и острый инфаркт миокарда, как следствие его неадекватной зашиты, ещё продолжают оставаться одной из основных причин летальности больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Поэтому защита миокарда от ишемии при операциях является одной из центральных проблем кардиохирургии.
Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной защиты миокарда включающих в себя различные прописи кардиоплегических растворов, продолжается поиск оптимальных методик. Конкретным выражением данной тенденции является тот факт, что в последние годы внимание исследователей и клиницистов привлечено к методу кардиоплегии на основе крови. В работе впервые проведена сравнительная оценка эффективности интраоперационной защиты миокарда с помощью кровяной кардиоплегии с управляемой реперфузией, кристаллоидной фармако-холодовой кардиоплегии внутриклеточным раствором Кустодиол и внеклеточным раствором аналогом Г. Св. Томаса. В работе приведен алгоритм выполнения кардиоплегии в зависимости от времени глобальной ишемии миокарда.
Изучение результатов применения кровяной кардиоплегии при операциях реваскуляризации миокарда, а так же отсутствие анализа эффективности использования данного метода в русскоязычной литературе, послужили причиной написания настоящей работы и обусловили её цель и задачи.
Научная новизна:
В ходе работы, впервые проведена сравнительная оценка эффективности интраоперационной защиты миокарда с помощью кровяной кардиоплегии по методу Бакберга с управляемой, тепловой реперфузией (Hot shot) и двумя методами кристаллоидной фармако-холодовой кардиоплегии у больных ИБС. На основе результатов анализа биохимических маркеров повреждения обосновано использование, внедренного в кардиохирургическую практику, метода кровяной кардиоплегии по методу Бакберга с управляемой реперфузией миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанный алгоритм оценки клинических и биохимических данных, позволяет наиболее адекватно определять качество интраоперационной защиты миокарда во время кардиоплегической ишемии.
Отрицательное значение АКС- разницы по лактату, является наиболее ранним маркером гипоксии миокарда. Положительное значение АКС- разницы по лактату даже на фоне гиперлактатимии в периферической крови, отражает отсутствие гипоксического метаболизма и может считаться основным маркером гипоксии миокарда во время реперфузии.
Преимущества использования кровяной кардиоплегии при выполнении операции аортокоронарного шунтирования, связаны с уменьшением реперфузионных нарушений, за счет использования тепловой, управляемой реперфузии и тактики частых сеансов реинфузии.
Реализация результатов исследования.
Научные положения и практические рекомендации, формулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделениях хирургического лечения ишемической болезни сердца, в отделении сочетанной патологии, НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:
-заседаниях Ученого совета Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (2005-2007 гг.)
-на ежегодной сессии Научного Центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (2004, 2005, 2006 гг..)
-на всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2004, 2005 г.) Материалы исследования были неоднократно доложены и обсуждены на межотделенческих заседаниях и конференциях
Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. В анализ вошли результаты операций выполненых в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца (зав. отд. профессор М.М. Алшибая), отделении сочетанной патологии (зав отд. профессор И.Ю. Сигаев),
Считаю своим долгом выразить искреннею благодарность руководству НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, и всему коллективу Центра за предоставленную возможность и помощь в проведении исследования.
Особо приношу глубокую благодарность за неоценимую помощь научным руководителям, академику РАМН, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Лео Антоновичу Бокерия и доктору медицинских наук Рубену Рудольфовичу Мовсесяну.
Общая клиническая характеристика пациентов
В исследование включено 135 больных, прооперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с января 2002г. по ноябрь 2006г. по поводу аорто коронарного шунтирования и реконструкции левого желудочка. В зависимости от метода защиты миокарда больные разделены на 3 группы: группа №1 (контрольная) - пациенты, в качестве защиты миокарда у которых применялась кровяная кардиоплегия (п=50). группа№2 - пациенты, в качестве защиты миокарда у которых использовался раствор КУСТОДИОЛ (п= 50); группа №3 - пациенты, оперированные с использованием в качестве интраоперационнои защиты миокарда гиперкалиевого раствора, разработанного в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (раствор К-3, п=35);
Исследование проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы "Siemens" со скоростью движения ленты при записи 25 мм/сек. ЭКГ регистрировали по 3-м стандартным, 3 усиленным и 6 грудным отведениям, а также 3-м отведениям по Небу с анализом ритма сокращений, локализации зон изменений, нарушения проводимости. Исследования проводились при поступлении, перед проведением коронарографии, в день операции и ежедневно в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационно и в период пребывания в реанимационном отделении был постоянный мониторинг-контроль сердечного ритма. № Ритм Кровяная кардиоплегия Кустодиол Раствор К-3 1 Синусовый 38 37 30 2 Нормоформа МА 2 2 1 3 Тахи форма МА 1 1 4 Бради форма МА - - 5 Мерценание-трепетание 3 2 1 6 экстрасистолия 4 5 2 7 Блокады Внутрижелудоч-ковые 2 3 АВ-блокады - - Таб.3. Нарушения сердечного ритма у больных при поступлении.
Суточное ЭКГ-мониторирование проводилось с использованием комплекса «New Wave 4.1» фирмы «Hewlett Packard». Регистрировались два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. Так же в течение суток пациен вел дневник субъективных ощущений и выполняемых физических нагрузок. При расшифровке записей ЭКГ, оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и нарушения ритма. 2.2.3. Эхокардиография (ЭхоКГ).
Эхокардиография проводилась на аппаратах "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа Ultra Medic Promed. При анализе эхокардиограммы рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы и тромба в полости ЛЖ, а также состоятельность аортального клапана.
При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа, а также при наличии внутриполостных образований ЛЖ и атероматозе восходящей аорты проводили чрезпищеводную Эхо КГ по общепринятой методике с использованием чрезпищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard". Для уточнения состояния кровообращения миокарда применялись методики стресс-Эхо КГ с добутамином. Контроль сегментарной сократимости проводился и в раннем послеоперационном периоде. Недостаточность аортального клапана обнаружена у 3-х больных (10%) в 1-ой группе и 2-х больных (6,6%) во 2-й группе. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.
Средняя фракция выброса ЛЖ была в 1-ой группе 46,1% и колебалась в пределах от 32% до 61%, а во 2-ой группе - 43,6% и колебалась в пределах от 30% до 63%, в 3-ей группе - 48,3% и колебалась в пределах от 38 % до 56%.
УЗДГ выполнялась на аппарате "Vasoflo-2", который позволял регистрировать линейную скорость кровотока и проводить его спектральный анализ. Использовались линейные датчики 4 кГц, 2 кГц, и конвексионный датчик 8 кГц. Оценивали морфологию допплеровской волны, рассчитывали пульсаторный индекс (PI), индекс регионального систолического давления (ИРСД). Исследование выполнено всем больным.
Дуплексное исследование проводили на аппарате "SD-800" фирмы "Phillips" для выявления степени поражения и оценки состояние сосудистой стенки, описания атеросклеротической бляшки (гомогенная, гетерогенная), выявления наиболее эмбологенных осложнений атеросклеротической бляшки: изъязвление, кровоизлияние, тромбоз, определения степени стеноза артерии. Исследование выполнено всем больным.
Методы клинического обследования
Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия), "Integris 3000" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования КА использовали омнипак 300-350. КГ ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 15 и 45, левая косая проекция 60, левая боковая 90. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 45-75, каудокраниальная 30.КГ ІЖА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 45, левой косой 60, левой боковой 90 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли на просмотровом аппарате "Tagarno 35АХ". При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного стола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.
При оценке атеросклеротического поражения коронарного русла присутствовали не менее трех специалистов. При оценке пользовались классификацией, предложенной Ю.С. Петросяном, А.Н. Зингерманом, Д.Г. Иосилеани (1974г.). Степень поражения коронарной артерии: О-норма, 1- до 50%, 2- 50-70%, 3 - более 75%, 4-100%. Коронарография выполнена всем 135 больным.
Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до операции и ежедневно в период нахождения в реанимационном отделении. Оценивалось состояние малого круга кровообращения и размеры сердца с определением степени увеличения ЛЖ, ЛП. Изучался сосудистый рисунок легких для определения характера застойных явлений.
Осмометрический анализ проб крови, полученных из коронарного синуса, выполнялся экспресс методом на аппарате «Vapro-5520» США.
Кровь из коронарного синуса забиралась при помощи катетера CavaFix, который ставился до операции в яремную вену и проводился в правое предсердие слепым способом, а во время операции, после вскрытия предсердия, под контролем зрения хирург ставил в коронарный синус.
Биохимический анализ проб крови, полученных из лучевой артерии, коронарного синуса и центральной вены (лактат, рН, BE, рОг, рС02, St Ог, глюкоза, ионного состава, общий белок, осмолярность) выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON - DIAGNOSTIC" (Англия).
Кровь из коронарного синуса забиралась при помощи катетера CavaFix, который ставился до операции в яремную вену и проводился в правое предсердие слепым способом, а во время операции, после вскрытия предсердия, под контролем зрения хирург ставил в коронарный синус.
В процессе выполнения работы обобщены и проанализированы данные интраоперационной защиты миокарда во время 135 операций аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН с 2002г. по 2006 г. В зависимости от методов защиты миокардабольные были разделены на три группы по 50 человек в 1 и 2 группе, 35 человек в 3 группе: - 1 группа - больные, которым проводилась кровяная кардиоплегия, - 2 группа - больные, которым проводилась кардиоплегия раствором "Кустодиол", - 3 группа - больные, которым проводилась кардиоплегия кристаллоидным раствором К-3. По остальным клиническим показателям группы идентичны, что представлено в таблице 4. Группа Кровяная кардиоплегия Кустодиол Раствор К-3 Количество больных 50 50 35 Средний возраст 51,3 49,4 52,6 ФК 11 8% 12% 14% Ш 52% 50% 60% IV 40% 38% 26% Таб.4. Клинические показатели исходного состояния больных Характер шунтирования Кровяная кардиоплегия Кустодиол 1 Раствор К-3 МКШилиАКШ-1 5 (10%) 6 (12%) 7 (20%) МКШ+АКШ-1 или АКШ-2 8 (16%) 6 (12%) 9 (25,7%) МКШ+АКШ-2 или АКІИ-3 17 (34%) 14 (28%) 10(28,6%) МКШ+АКШ-3 12 (24%) 14 (28%) 9 (25,7%) АКШ+рек.ЛЖ 8 (16%) 10 (20%) — Таб. 5. Распределение больных по виду оперативных вмешательств Типы кардиоплегий Кровяная кардиоплегия ( 1 группа больных) Кустодиол ( 2 группа больных ) Раствор К-3 (3 группа больных) Антеградная 8 17 26 Антеретроградная 42 32 9 Ретроградная - 1 — Таб.6. Пути введения кардиоплегических растворов Среди сопутствующей патологии необходимо вьщелить большой удельный вес больных с заболеваниями ЖКТ, мочеполовой системы, поражения органов дыхания, АГ (Таб.7.). Патология РАСТВОР№3 КУСТОДИОЛ Кровяная кардиоплегия Язвенная болезнь желудка и/или 12 п.к. (в стадии ремиссии) 5 (9,4%) 4(11,2%) 4(10%) Хронический гастрит 50(100%) 49 (95%) 33 (90%) Хронический панкреатит 1 (2 %) Хронический холецистит 1 (2%) 2 (4%) 1 (3%) ЖКБ . _ Сахарный диабет 5 (10 %) 8(16%) 2 (6%) Артериальная гипертензия 43 (86 %) 42 (84%) 29 (82%) Гепатит В и/или С 2(4%) _ Мочекаменная болезнь б (12%) 5(10%) 2 (5,7%) Хронический пиелонефрит 5 (10%) 5 (10 %) 2 (5,7%) Хронический бронхит 8 (16%) 6(12%) 3 (8,5%) Бронхиальная астма — 1(3,5%) ОНМК 1 (2%) 2 (4%) _ Таб.7. Сопутствующие патологии.
Методики выполнения кардиоплегии
Методика выполнения фармакохолодовой кардиоплегии с использованием раствора Custodiol. Кардиоплегическии раствор используется при операциях на открытом сердце в сочетании с гипотермией. Насыщение раствора кислородом и углекислым газом не требуется. Температура раствора при использовании должна быть 5-8 градуса С". Рекомендуется выполнение наружного охлаждение миокарда путем обкладыванием сердца ледяной кашицей или периодическим орошением холодным физиологическим раствором (4 град). Раствор вводится антеградно в корень аорты или непосредственно в коронарные артерии. Давление при введении раствора до асистолии не должно превышать 100 мм рт. ст. (первая минута введения). После асистолии не более 50-40 мм РТ.ст. (50 мм рт.ст. У пациентов с коронарной патологией). Раствор вводится в течении 6-8 минут. При этом используется формула введения 1 мл/мин/гр-миокарда. (Примерно от 2 до 3 литров раствора в зависимости от массы миокарда. На взрослого больного)
Время ишемии до следующей кардиоплегии не должно превышать более 2 часов. Повторная кардиоплегия при необходимости выполняется по вышеприведенной схеме. В связи с тем, что раствор между введениями согревается в магистралях до температуры окружающей среды, перед последующей его инфузией необходимо промыть систему наружу (примерно 50 мл). После прохождения раствора он отсасывается наружу.
При всех операциях в условиях фармакохолодовой кардиоплегии обязательным является дренирование левого желудочка (через правые легочные вены или левый желудочек). Во избежание реперфузионных осложнений, в момент снятия зажима с аорты необходимо снизить объемные скорости перфузии примерно до артериального давления 40 mm Hg приблизительно в течение 2х минут. С целью избежания «кальциевого парадокса», в послеоперационном периоде не рекомендуется использовать препараты, содержащие ионы кальция. 2.3.2. Протокол интраоперационной защиты миокарда с использованием кардиоплегического раствора N3. Для проведения фармакохолодовой кардиоплегии в НЦССХ используется «кардиоплегический раствор №3», изготовляемый в аптеке Центра. Кардиоплегический раствор. Раствор готовится по принятой методике с обязательной окончательной тонкой очисткой. Составные компоненты приготовляемого раствора: Хлорид натрия 4,5 г. Хлорид калия 1,125 г. Хлорид магния 3,232 г. 10% р-р - глюканата Са 3,5 г. Глюкоза 1,1 г. Манит 19,0 г. Вода для инъекций-до 1 литра. При этом соблюдаются следующие электролитные показатели: К-14-15,5 ммоль/л, Na - 75-80 ммоль/л, Ca - 0.7-0.9 ммоль/л, Mg-Ібммоль/л, Osm - 320-330, глюкоза -100 мг% Перед поступлением в клинику серии растворов проходят дополнительный биохимический и бактериологический контроли. На каждую серию растворов выдается паспорт, являющийся сертификатом качества. В операционной перед использованием в раствор добавляется 4% бикарбонат натрия (20.0 мл на 400 мл), как буферная его часть. Добавление бикарбоната повышает осмолярность до 330-350 мосм/л и смещает рН до 7,88. По разработанной методике раствор необходимо насытить 4% карбогеном, что приводит к снижению рН до 7.5-7.6. При этом уровни рС02 и р02 повышаются до 30-40 и 350-500 мм рт.ст. соответственно. Методика выполнения фармакохолодовой кардиоплегии.
Общие правила Кардиоплегический раствор используется при операциях на открытом сердце в сочетании с гипотермией.
Температура раствора при использовании должна быть 4 С. Раствор вводится как антеградно в корень аорты или в непосредственно в коронарные артерии так и ретроградно в коронарный синус.
Наружное охлаждение сердца выполняется обкладыванием сердца ледяной кашицей или периодическим орошением холодным физиологическим раствором (4 град). Критерием правильного проведения фармакохолодовой кардиоплегии являются полная асистолия и температура в межжелудочковой перегородке не выше 12-15 град.
В связи с тем, что в магистралях раствор между введениями согревается до температуры окружающей среды, перед последующей его инфузией необходимо промыть систему наружу (примерно 50 мл).
После прохождения раствора он отсасывается наружу или забирается в АИК в зависимости от состояния перфузата, который оценивается перфузиологом. При всех операциях в условиях фармакохолодовой кардиоплегии обязательным является дренирование левого желудочка (через правые легочные вены или левый желудочек). НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева используются три методики кардиоплегии. Методика№1. Основная методика проведения кардиоплегии принятая в отделениях: врожденных пороков сердца детей раннего возраста; врожденных пороков сердца детей старшего возраста; приобретенных пороков сердца; нарушений ритма. Первое введение раствора 20-25 мл/кг, под давлением 80-120 мм.рт.ст (в демпферном резервуаре). Реинфузия раствора через каждые 20-25 мин. из 1/3 от первоначального объема. При раздельном введении в коронарные артерии: правая под давлением 70-90 мм рт.ст.(в демпферном резервуаре), левая под давлением 120 мм РТ.ст. (в демпферном резервуаре). Возможно использование подогретой (до 37 гр.) последней порции кардиоплегического раствора. Методика №2. Методика, принятая при наличии затруднений прохождения раствора по коронарным артериям. Предусматривает антеградное и ретроградное введение растворов. Выполняются в отделениях: ишемической болезни сердца; сочетанной патологии; приобретенных пороков сердца (у больных с ИБС). Первое введение раствора 20-15 мл/кг (или до момента асистолии), под давлением 120 ммфт.ст. Затем ретроградное введение 10 мл/кг под давлением не выше 30-40 мм рт.ст (в течение 5-7 мин.). Реинфузия раствора ретроградно через каждые 20-25 мин Vg — 1\2 от первоначального объема. Методику про ведения кардиоплегической защиты миокарда и ответственность за правильное ее выполнение несет оперирующий хирург. До операции им совместно с перфузиологом и анестезиологом должен быть составлен окончательный план ее про ведения с учетом возможных трудностей. Перфузиолог несет ответственность за техническое обеспечение кардиоплегии и физико-химический состав кардиоплегического раствора.
Результаты исследования
Были проанализированы следующие клинические показатели: время пережатия аорты, продолжительность ИК, характер восстановления сердечной деятельности, степень инотропнои поддержки к концу операции, частота осложнении и летальность.
Дефибрилляция достоверно чаще использовали в третей группе(22% в первой группе против 48% во второй и 55%в третей группе Рі/2 0,05,Рі/з 0,05,Р2/з 0,05).Мерцательная аритмия достоверно реже наблюдалась в первой группе(4,5% в первой группе против 10% во второй и 14,2%в третей группе Рі/2 0,05,Рі/з 0,05,Р2/з 0,05). Необходимо при этом отметить, что наши данные совпадают с данными ряда авторов, использовавших как кровяную кардиоплегию так и НТК и К-3 раствор для защиты миокарда(21,23,24). При применении НТК и К-3 синусовый ритм восстанавливался значительно реже, чаще использовалась дефибрилляция для восстановления сердечной деятельности, а частота нарушений ритма и проводимости в постперфузионном периоде были выше. кровяная кустодиол раствор К-3 самостоятельное восстановление фибрилляция
Оценка состояния гемодинамики после выполнения кардиоплегии и восстановления самостоятельной сердечной деятельности остается основным критерием эффективности защиты миокарда при любом методе защиты миокарда (12,16,89,116,118,158).
Анализ степени инотропной поддержки в ближайшем постперфузионном периоде, которая осуществлялась при необходимости, как правило, дробно раствором адреналина в конце операции, в дозировке 0,05мкг/кг/мин и добутамина в дозировке Юмкг/кг, показал, что частота применения адреналина и добутамина была достоверно ниже у больных с КРК.(рис.7.,рис.8.) Если при использовании кровяной кардиоплегии в конце операции адреналин (более 0,05мкг/кг/мин) применился у 4% больных, то у больных второй и третьей группы было соответственно 8% и 15%(Рі/2 0,05,Рі/з 0,05,Р2/з 0,05).Частота использования добутамина наблюдалась во второй группе у двоих (4%) больных, а в первой группе у одного больного(2%). В группе К-3 добутамин не применялся(Рі/2 0,05,Рі/з 0,05,Р2/з 0,05.3то объясняется в наличии исходно тяжелых больных с низкой фракцией выброса в первой и во второй группе.
Летальных исходов не было ни в одной группе, явления острой сердечной недостаточности отсутсвовало в первой и в третей группах, во второй группе было отмечено у одного больного. Следует отметить, что явления сердечной недостаточности в этой группе было связано с исходным тяжелым состоянием больного.
Биохимическая оценка состояния миокарда многими авторами выделяется как важный критерий оценки эффективности защиты миокарда[15,16,17,].Именно по-этому для оценки состояния метаболизма миокарда на основных этапах оперативного вмешательства были использованы биохимические показатели, информативность которых подтверждена в исследованиях, анализирующих состояние миокарда во время операции на открытом сердце.
В первую очередь были проанализированы показатели кислотно-щелочного равновесия. Показатели рН крови из КС и артериальной крови на основных этапах операции приведены в таблице 11. Этапы Кровяная кардиоплегия Кустодиол Раствор К-3 Арт.кровь Кор.синус Арт.кровь Кор.синус Арт.кровь Кор.синус Начало ИК 7,44± 0,04 7,4±0,02 7,45±0,06 7,42±0,04 7,45±0,04 7,4±0,04 Высота ишемии 7,4± 0,03 7,38±0,03 7,41±0,03 7,32±0,02 7,39±0,04 7,3±0,04 20.МИН. реперфузии 7,46± 0,06 7,4±0,04 7,43±0,05 7,36±0,03 7,38±0,04 7,33±0,03 Конец операции 7,44± 0,07 7,4±0,02 7,45±0,04 7,42±0,06 7,45±0,04 7,38±0,04 Таб.11. Показатели рН крови из КС и артериальной крови на основных этапах операции. Этапы 1 группа 2 группа 3 группа Достоверность Различий Начало ИК 0,04 ± 0,06 0,03 ± 0,07 0,05 ± 0,07 1\2,2\3,1\3 0,05 Высота ишемии 0,02 ±0,07 -0,09 ±0,08 - 0,09 ± 0,05 2\3 0,05, 1\2., 1\3 0,05 После 20 мин.реперфузии 0,06 ± 0,08 0,07 ± 0,07 -0,03 ± 0,04 2\3 0,05, 1\2 0,05, 1\3 0,05 конец операции 0,О4±О,ОЗ 0,03±0,04 0,07±0,06 1\2,2\3,1\3 0,05 Таб.12. Показатели АКС разницы рН крови. В начале ИК рН и в артериальной крови и в крови КС была в норме, что свидетельствует об отсутствии гипоксии. На высоте ишемии показатели рН снижаются во всех группах, что обусловлено вымыванием недоокисленных продуктов метаболизма, накопленных за время пережатии аорты в миокарде. Однако, если во второй и в третей группе АКС разница отрицательная, то в первой группе он как в начале ИК так и на высоте ишемии осталось достоверно положительной. Через 20 мин. после снятия зажима с аорты наблюдалась общая тенденция нормализации данных, отрицательная АКС разница сохранилась только в группе с использованием К-3. В конце операции несмотря на общее снижение показателей рН в артериальной крови, во всех группах отмечалась положительная АКС разница рН, что говорит о преходящем характере изменении рН. Отсутствие ацидоза в группе кровяной кардиоплегии по всей видимости связана с обязательным ведением теплого кардиоплегического раствора (hot shot) перед снятием зажима с аорты, который с наряду вымыванием накопленных недоокисленных продуктов и снабжением миокарда макроэргическими субстратами (аспартат,глютамат) предохраняет миокард от реперфузионных осложнении[ 163].Безусловно, исследование динамики показателей КЩР имеет важное практическое значение, поскольку является определяющим фактором расчета количества основании, необходимого для коррекции их дефицита в экстрацеллюлярной жидкости. Однако, окончательное суждение об адекватности тканевого метаболизма можно получить, исследуя его характеризируюшие параметры, такие как кислородтранспортное функция крови и уровень лактата. Определять только Р02 а так же насыщение гемоглобина кислородом не всегда достаточно, чтобы судить о кислородном балансе организма, особенно при операциях с ИК, поэтому для более точной характеристики газообмена в организме важно знать содержание общего кислорода в крови(сЮ2)[3]. Содержание кислорода в крови определяется по формуле: сЮ2(г/л)=1,39 НЬ(г/л) 8аО2/100+0,0031 РаО2 где 1,39-константа Гюфнера(1гНЬ присоединяет к себе 1,39мл 02); 0,0031-коэффицент растворения кислорода в плазме крови.
Динамическое исследование содержания кислорода в артериальной крови и в крови коронарного синуса также АКС разница этих показателей, показало следующее направленность этих изменений. Вначале ИК во всех группах не в КС не в артериальной крови не отмечались достоверных различий между больными всех исследуемых групп.
Данные изменились на высоте ишемии, после снятия зажима с аорты. При этом если у больных у которых защита миокарда осуществлялось с кровяной кардиоплегией, увеличение АКС разницы было менее выраженным, то у больных у которых защита миокарда осуществлялось НТК раствором и раствором К-3 отмечались при одинаковой содержании кислорода в артериальной крови,достоверное снижение его в крови КС (увеличение АКС разницы)(3,48±1,1 в первой группе против 4,85±1,4 и 4,97±1,2 во второй и третей группах, Рш 0,05,Рі/з 0,05).В группе кровяной кардиоплегии увеличение АКС разницы было более умеренным.Через 20 минут после снятия зажима с аорты отмечалась общая тенденция к нормализации данных во всех группах и как в предидущем этапе, в этом этапе тоже минимальная АКС разница наблюдалась в группе кровяной кардиоплегии, что достоверно выше чем в других группах (3,69±1,5 в первой группе против 5,09±1,7 и 5,25±1,8 во второй и в третей группах (Рі/2 0,05,Рі/з 0,05)[103].
Анализ содержания лактата в артериальной крови и крови КС а также АКС разница по лактату показал следующую закономерность этих изменений. В начале ИК концентрация лактата была в пределах нормы во всех группах, достоверных различий не наблюдалось.(рис.10). На высоте ишемии наблюдалось Повышение уровня лактата в крови коронарного синуса во всех трех группах, однако, в группе №1 АКС- разница концентрации лактата между двумя этапами операции (начало ИК и 20 мин после восстановления сердечной деятельности) оставалась положительной, тогда как в группах №2 и №3 стала отрицательной(+0,23±0,15 ммоль/л в первой группе против -0,31±0,17 ммоль/л во второй и -0,93±0,12 ммоль/л в третей группе, Р1/2 0,05,Р1/3 0,05)[113]. После 20 минут на фоне общего повышения лактата наблюдалась положительная АКС разница в первой группе(кровяная кардиоплегия).В группе кустодиола(НТК) и К-3 хотя и сохранилась отрицательная АКС разница по лактату, отмечалась положительная динамика(+0,61±0,16 ммоль/л в первой группе против -0,12±0,14 ммоль/л во второй и -0,28±0,13 ммоль/л в третьей группе Р1/2 0,05,Р1/3 0,05).В конце операции несмотря на продолжение увеличения лактата связанное с синдромом вымывания(луозЬ out sindrom)BO всех трех группах наблюдалась положительная АКС разница по лактату(+0,68±0,16 ммоль/л в первой группе,+0,42±0,14 ммоль/л во второй и +0,28±0,17 ммоль/л в третьей группе, Р1/2 0,05,Р1/3 0,05,Р2/3 0,05).
