Введение к работе
Актуальность проблемы
Частичная форма атриовентрикулярного канала представляет собой врожденный порок развития эндокардиальных валиков, влекущий дефицит первичной перегородки, с формированием первичного ДМПП, септальной порции трикуспидального и митрального клапанов, а также деформацию выходного отдела левого желудочка (Банкл Г., 1980; Бокерия Л.А., 2002).
Хирургическая коррекция порока включает устранение первичного межпредсердного дефекта и адекватное восстановление замыкательной функции АВ клапанов. Результаты первичной коррекции авторами признаются хорошими, с низкими величинами операционной летальности (3-5%) и послеоперационных осложнений (6-12%) (Aharon A. S. et al., 1994; Najm Н.К. et al., 1998).
Тем не менее, в отдаленном периоде после первичной коррекции порока у 15-30% пациентов возникает рецидив недостаточности АВ клапанов (Бокерия Л.А. и др., 2000; Хамидов А. В., 2001; Abbruzzese Р.А. et al., 1990; Baufreton С. et al., 1996; Permut L.C. et al., 1997; Najm H.K. et al., 1998; Agny M. Et al., 1999; Murashita T. et al., 2004). При этом повторные операции сопровождаются высоким риском летальности и осложнений, и зачастую заканчиваются протезированием одного или обоих АВ клапанов (Медведев А.П. и др. 1997, 2005; Гамзаев А.Б. и др., 2008; Фатулаев З.Ф., 2009; Alexi-Meskishvili V. et al., 1997; Malhotra S.P. et al., 2008).
Детальных и широких исследований по выявлению причин рецидива порока в отечественной медицинской науке до настоящего времени не проводилось. По данным научных работ, непосредственные и отдаленные результаты коррекции рассматриваются без анализа причин рецидива порока АВ клапанов и предложений методов оптимальной первичной и повторной коррекции, направленных на профилактику случаев рецидива (Сумин СВ., 1990; Чуева Е.П., 1993; Тараян М.В., 1998; Хамидов А.В., 2002; Куприн А.В., 2003). По данным зарубежных источников, большим опытом (более 200-300 случаев наблюдения) первичной и повторной коррекции частичной формы АВ канала располагают только клиника Мейо и Госпиталь Алабамы и Бирмингема с отдаленным сроком наблюдения более 20 лет (Studer М., 1982; El-Najdawi Е.К. eta!., 2000).
Актуальным остается вопрос об объеме первичной коррекции порока, а именно: о необходимости устранения расщепления ПСМК, аннулопласти-ки и вмешательстве на подклапанном аппарате, особенно у детей. Высокую частоту рецидива порока АВ клапанов связывают с неадекватной коррекцией при первичной операции, естественным прогрессированием порока, с ролью инфекционных и генетических факторов (Sigfusson G. et al., 1995; Moran A.M. et al., 2000; Poirier N.C. et al., 2000; Shuhaiber J.H. et al., 2009).
Не сформулированы предикторы и критерии рецидива порока АВ клапанов, что не позволяет выбрать адекватную тактику лечения и своевременно направить пациента на повторную операцию. Спорным является вопрос объема повторной коррекции - пластическая операция или протезирование функции, особо остро этот вопрос ставится в педиатрической группе пациентов. До настоящего времени остается не изученным такой важный показатель, как качество жизни пациентов после оперативного лечения частичной формы АВ канала.
Цель исследования. С низить частоту рецидива порока атриовен-трикулярных клапанов после первичной коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала путем адекватного восстановления анатомии и функции атриовентрикулярных клапанов.
Задачи исследования:
оценить результаты различных методов первичной коррекции частичной формы АВ канала в отдаленном периоде;
выявить предикторы и определить критерии рецидива порока АВ клапанов после первичной коррекции частичной формы АВ канала;
предложить оптимальный объем и технику при первичной и повторной коррекции частичной формы АВ канала;
провести оценку качества жизни пациентов после вмешательств при частичной форме АВ канала.
Научная новизна. Впервые проведен анализ отдаленных результатов первичной коррекции частичной формы АВ канала и качество жизни большой группы оперированных пациентов (п=108) за 35-летний период наблюдения.
Выявлены, проанализированы и доказаны причины рецидива порока АВ клапанов, определены методы профилактики рецидива. Предложен дифференцированный подход к объему первичных и повторных вмешательств, с преимущественной направленностью в сторону пластических и клапаносохраняющих процедур.
Определены критерии рецидива порока АВ клапанов и показания для повторных коррекций. Составлен алгоритм выявления и тактики лечения рецидива порока АВ клапанов после первичной коррекции частичной формы АВ канала.
Практическая значимость. Внедрение в практику предложенных методов позволило снизить частоту рецидива порока, уменьшило количество осложнений, позволило более широко применять клапаносохра-няющие методики, улучшило качество жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
основной причиной неудовлетворительного результата в отдаленном периоде после первичной коррекции частичной формы АВ канала является рецидив порока АВ клапанов;
предикторами рецидива порока АВ клапанов в отдаленном периоде после ранее выполненной коррекции частичной формы АВ канала являются:
возраст на момент первичной операции < 1 года или > 20 лет;
резидуальная регургитации на АВ клапанах > 2 степени по данным ЭХОКГ;
неполная первичная коррекции (без устранения расщепления передней митральной створки и/или без устранения порока трикуспи-дального клапана);
способ устранения расщепления ПСМК.
при первичной коррекции частичной формы АВ канала, помимо закрытия первичного ДМПП, должно быть выполнено устранение расщепление ПСМК монофилламентным непрерывным швом, по показаниям аннулопластика и вмешательство на подклапанном аппарате;
при коррекции рецидива порока АВ клапанов необходимо использовать все методы реконструкции, что позволяет избежать протезообуслов-ленных осложнений; при невозможности сохранения естественного клапана, следует воздержаться от применения биологических протезов в связи с их ранней дегенерацией и потребностью в реоперации;
качество жизни пациентов после адекватной первичной коррекции частичной формы АВ канала в отдаленном периоде сравнимо с качеством жизни здоровых людей, а после повторной операции выше до-операционного уровня, но ниже, чем в общей популяции населения.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в центральной научной печати, доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений Областного Центра сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе ГУЗ «СОКБ №1» г. Екатеринбурга; на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии, внутренних болезней, хирургических болезней ГОУ ВПО УГМА; на Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов» (2007 г.); на Двенадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2008 г.); на Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (2009 г.); на Четырнадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов (2008г.), на Пятнадцатом съезде сердечно-сосудистых хирургов (2009).
Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в лечебную практику отделений Областного центра сердца и сосудов им. М.С. Савичевского на базе ГУЗ «СОКБ № 1» г. Екатеринбурга: кардиохирургии № 1, кардиологическом № 1, детской кардиохирургии. Научные положения, изложенные в диссертации, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со студентами 5 и 6 курсов, интернами и клиническими ординаторами по теме «врожденные пороки сердца» на кафедре сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, включающего 75 отечественных и 136 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 16 рисунками, 5 клиническими случаями.
