Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инструментальные методы исследования в оценке состояния молочной железы и мягких тканей после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (обзор литературы) 15
1.1. Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния поверхностно расположенных мягких тканей и молочной железы (исторический экскурс) 16
1.2. Контурная пластика тела гелевыми имплантатами (история вопроса). 22
1.2.1 Осложнения, возникающие после пластики молочной железы
и мягких тканей ног с применением силиконовых эндопротезов 25
1.2.2. Осложнения контурной пластики тела с помощью инъекционного введения гелевых имплантатов 30
1.3. Инструментальные методы исследования молочной железы и мягких тканей после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами 38
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных пациентов и методов исследования (материалы и методы) 55
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 55
2.2. Методы исследования пациентов 66
2.2.1. Инструментальные методы исследования пациентов 66
2.2.2. Методика ультразвукового исследования мягких тканей лица, ног, груди и молочной железы 71
2.2.3. Методика исследования гелевых имплантатов мягких тканей 77
2.2.4. Исследование силиконовых эндопротезов in vitro 80
2.2.5. Методика инструментального контроля при выполнении пункции гелеомы лица 84
2.3. Статистическая обработка полученных данных 85
Глава 3. Ультразвуковое исследование молочной железы, мягких тканей лица и ног у здоровых женщин 87
3.1. Оценка состояния неизмененных мягких тканей лица по данным ультразвуковых методов исследования 87
3.2. Оценка состояния неизмененных мягких тканей ноги (ягодичная область, бедро и голень) по данным ультразвуковых методов исследования 91
3.3. Оценка состояния неизмененных мягких тканей груди, молочной железы и зон регионарного лимфооттока молочной железы по данным ультразвуковых методов исследования 94
Глава 4. Оценка состояния молочной железы, мягких тканей ног, лица и гелевых имплантов после выполнения пластики по данным инструментальных методов исследования 105
4.1. Инструментальная оценка состояния силиконовых эндопротезов молочной железы и мягких тканей ноги 105
4.1.1. Характеристика силиконовых эндопротезов и собственной молочной железы после увеличивающей маммопластики при неосложненном варианте по данным инструментальных методов исследования 105
4.1.2. Ультразвуковое исследование силиконовых эндопротезов ягодичной области и голени 120
4.1.3. Инструментальная диагностика осложнений увеличивающей маммопластики с помощью силиконовых эндопротезов 125
4.2. Инструментальное исследование пациенток после выполнения инъекционной гелевой пластики молочной железы, мягких тканей ног и лица 150
4.2.1. Ультразвуковое исследование мягких тканей после выполнения инъекционной гелевой пластики в раннем послеоперационном периоде 150
4.2.2. РІнструментальная диагностика осложнений инъекционной гелевой пластики мягких тканей 153
4.3. Инструментальное динамическое наблюдение за пациентами после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами 183
4.3.1. Ультразвуковой мониторинг за пациентами после увеличивающей пластики силиконовыми эндопротезами 183
4.3.2. Инструментальное исследование мягких тканей после удаления инъекционно введенного геля и реэндопротезирования силиконовыми эндопротезами 195
4.4. Дифференциальная диагностика осложнений гелевой пластики и заболеваний молочной железы 209
4.4.1. Дифференциальная диагностика очагов миграции геля в ткань молочной железы с фиброзно-кистозной болезнью по данным ультразвуковых методов исследования 209
4.4.2. Дифференциальная диагностика очагов миграции геля с объемными образованиями молочной железы по данным ультразвуковых методов исследования 212
4.5. Сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования гелевых имплантатов мягких тканей с данными магнитно-резонансной томографии (алгоритм инструментального УЗИ/MPT исследования пациенток после контурной гелевой пластики тела) 218
Заключение 223
Выводы 237
Практические рекомендации 238
Список используемой литературы 240
- Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния поверхностно расположенных мягких тканей и молочной железы (исторический экскурс)
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Оценка состояния неизмененных мягких тканей лица по данным ультразвуковых методов исследования
- Характеристика силиконовых эндопротезов и собственной молочной железы после увеличивающей маммопластики при неосложненном варианте по данным инструментальных методов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миллионы людей, преимущественно женщин, обращаются за помощью к пластической хирургии по ряду причин: для устранения природных косметических недостатков или улучшения фигуры (исправление контура голеней, бедра, увеличение объема молочной железы, др.), для восстановления дефекта объема тела после оперативных вмешательств (мастэктомия), травм (например, восстановление контура ягодиц), для устранения инволютивных изменений кожи лица с помощью гелевых имплантатов (Адамян А.А. с соавт., 2001; Фонд Г. с соавт., 2002).
Для выполнения контурной пластики тела используют различные гелевые имплантаты, объединенные в две большие группы: обол очечные и безоболочечные, отличающиеся техническими характеристиками, внешними данными, способом введения и др. (Чайковская Е.А., 2004; Адамян А.А. с соавт., 2005).
Несмотря на современные технологии, улучшающие свойства создаваемых гелевых имплантатов, результаты пластики не всегда удовлетворительные (Неробеев А.И., 2000; Адамян А.А с соавт., 2001, Кузанов Е.И. с соавт., 2008 и др.). Нарастание проблем происходит в отдаленном послеоперационном периоде с развитием ряда осложнений от эстетических до тяжелейших гнойно-дистрофических, требующих проведения многократных повторных хирургических вмешательств (Миланов Н.О., 2000; Боровиков A.M., 2007).
Необходим поиск путей предупреждения возможных осложнений, а также их раннего, в том числе объективного выявления с помощью инструментальных методов диагностики (Адамян А.А. с соавт., 2001). Существующая ныне практика исследования пациентов после контурной гелевой пластики нацелена на выявление грубых, далеко зашедших изменений в тканях и самих имплантатах (Madjar Н., 2000; Magistrelli A. et al., 2005; Труфанов Г.Е., 2006; Абдураимов А.Б. с соавт., 2008 и др.).
Наиболее информативным современным инструментальным методом изучения молочной железы и мягких тканей после пластических операций является магнитно-резонансная томография - МРТ (Марьяшева Ю. с соавт., 2005; Келехсаева М.В., 2008). Диагностическая информативность метода в выявлении осложнений увеличивающей маммопластики достаточно высока: чувствительность достигает 97,0%, специфичность составляет 88,5-99,4% (Huch R.A., 1998; Kubik-Huck R.A., 2000; Montemezzi S., 2005). Однако, в современных условиях количество аппаратов в учреждениях практического здравоохранения пока невелико, метод сложен в техническом исполнении, имеет ряд серьезных противопоказаний. В силу этих причин МРТ не используют широко для скрининговых и динамических исследований (Arya S. et al., 2000; Боровиков A.M., 2007).
"Золотым стандартом" для диагностики заболеваний молочной железы считается рентгеновская маммография (Anderson L, 1997; Бур дина Л.М: с соавт., 2005). Однако после выполнения увеличивающей маммопластики с помощью силиконовых эндопротезов применение метода ограничено (Gorczyca D.P. et al, 1994; Fischer U., 2001, Терновой C.K., 2008): чувствительность метода в диагностике рака молочной железы на фоне эндопротезов снижается до 32,0-54,0% (Carlson G.W. et al., 1993; Foraage B.D. et al., 1994). Тем не менее, показано, что рентгеновская маммография лучше других инструментальных методов диагностики позволяет выявлять микрокальцинаты в ткани молочной железы — наиболее ранний признак непальпируемого рака (Leibman A.J. et al., 1990; Azavedo E. et al., 1999). Ряд авторов считают, что повысить точность диагностики возможно при сочетании рентгеновского и ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы (Rosenbaum J.L. et al., 1981; Зондерланд Г.М., 1995; Gordon P., 1997).
Неионизирующий, мобильный, простой в техническом исполнении метод ультразвуковой диагностики, активно применяемый для скрининговых исследований в других разделах медицины, в практике пластических хирургов пока не нашел широкого применения (Митьков В.В., 2003;
Гаврилин А.В. с соавт, 2007; Кармазановский Г.Г. с соавт., 2008). Наиболее вероятно, это связано с низкими показателями диагностической информативности УЗИ середины 1990-х в выявлении осложнений гелевой пластики: чувствительность составляла 59,0-85,0%, специфичность 55,0-79,0% (Gordon Р., 1997; Friedrich М., 1998; Shumakova Т.А. et al., 2001).
Появление современных ультразвуковых приборов, использующих новые технологии, открывает большие возможности для изучения состояния поверхностно расположенных мягких тканей человека, в том числе после выполнения пластических операций (Надточий А.Г., 2000; Зубарев А.В. с соавт., 2003; Заболотская Н.В. с соавт., 2005).
Тем не менее, в современной литературе количество работ, посвященных проблеме исследования пациентов после выполнения контурной пластики тела гелевыми имплантатами с помощью УЗИ, немногочисленно (Holm Н.Н., 1996; Терентьев И.Г. с соавт., 1997; Сандриков В.А. с соавт., 2004 и др.). Большинство из них связано с изучением силиконовых эндопротезов молочной железы. Основным моментом, объясняющим это положение, является тот факт, что увеличивающая маммопластика является наиболее популярной в пластической хирургии (Спесивцев Ю.А., 1990; Плаксин С.А. с соавт., 2004; Krieger L. et al., 2004).
В задачи разрозненных исследований входили в основном вопросы, касающиеся оценки изменения формы эндопротеза и целостности его капсулы, возникающие при развитии капсулярной контрактуры и разрывах (Solbiati L. et al., 1995; Stavros A.T., 2003; Hahn M. et al., 2005; Галич СП. с соавт., 2005; Синюкова Г.Т. с соавт., 2007 и др.), не затрагивающие поиск ранних проявлений данных осложнений.
Отдельные исследования посвящены проблеме изучения мягких тканей после инъекционной контурной пластики (Gannot М.А. et al., 1992; Kamalov Ju. et al., 2002; Qun Qiao et al., 2005; Крайник И.В. с соавт., 2002). Авторы едины во мнении, что миграция геля в ткань собственной молочной
железы значительно затрудняет интерпретацию полученных данных (Cole-
Beuglet С, 1983; Leibman A.J. et al., 1994) и симулирует наличие ряда
заболеваний, таких как фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) и
новообразования железы (Брагилев В.А., 1998; Плеханов А.В., 2000;
Виссарионов В.А., 2000; Пшениснов К.П. с соавт., 2006). Отсутствие
разработанных дифференциально-диагностических критериев данных
состояний значительно затрудняет диагностический процесс. Кроме того,
авторы отмечают необычность и непредсказуемость течения патологических
процессов и изменений в тканях вокруг гелевых фрагментов (Миланов И.О.
с соавт., 2004, 2006), что определяет необходимость проведения за ними
тщательного динамического инструментального наблюдения
(Пшениснов К.П. с соавт., 2006).
Однако до настоящего времени не разработаны схемы, алгоритм оптимального инструментального контроля за пациентами после контурной гелевой пластики. Необходима разработка системы оценок гелевых имплантатов и мягких тканей в зонах коррекции на основе систематизации имеющихся разрозненных знаний.
Все вышеперечисленное определяет актуальность и перспективность дальнейших научных разработок с целью повышения эффективности исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела и своевременного выявления осложнений с помощью инструментальных методов диагностики.
Цель исследования. Разработать систему динамического контроля и создать алгоритм диагностики ранних форм осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами, основанный на результатах современных инструментальных методов исследования.
Основные задачи:
Доказать необходимость и возможность проведения динамического наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных диагностических методов исследования.
Разработать показатели динамической оценки состояния гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных), окружающих их мягких тканей и критерии ранней диагностики осложнений контурной гелевой пластики тела.
Разработать дифференциально-диагностические критерии заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики с помощью инъекционного введения безоболочечного геля.
4. В целях повышения диагностической эффективности метода
ультразвуковой диагностики разработать методические аспекты и
оптимизировать протокол ультразвукового исследования молочной железы и
мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике, и гелевых имплантатов
(оболочечных и безоболочечных).
Оценить возможности ультразвукового исследования в выявлении осложнений гелевой пластики методом сравнения полученных результатов с данными магнитно-резонансной томографии.
Разработать алгоритм этапного инструментального динамического контроля за пациентами после выполнения контурной пластики гелевыми имплантатами (оболочечными и безоболочечными) с помощью инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование/ магнитно-резонансная томография).
Научная новизна работы
Впервые систематизированы вопросы инструментальной диагностики осложнений контурной пластики тела гелевыми имплантатами. Создана система инструментальной оценки состояния мягких тканей после выполнения гелевой пластики.
Предложены протоколы исследований гелевых имплантатов мягких тканей (оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционно вводимых гелей) в зависимости от области коррекции и их технических характеристик.
На основании изучения и обобщения результатов ультразвукового исследования и данных магнитно-резонансной томографии разработан оптимальный алгоритм динамического этапного инструментального наблюдения за пациентами после выполнения контурной гелевой пластики тела.
Разработаны критерии оценки перипротезной фиброзной капсулы в
неосложненном варианте (представлены типы ее формирования после
увеличивающей маммопластики оболочечными силиконовыми
эндопротезами) и критерии ранней диагностики капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры.
Впервые приведены обобщенные данные результатов инструментального исследования пациенток с осложнениями контурной гелевой пластики тела методом инъекционного введения геля, в том числе на доклинической стадии их развития. Разработаны диагностические критерии и схемы поиска очагов миграции инъекционно введенного безоболочечного геля в зависимости от места коррекции.
Представлены дифференциально-диагностические признаки
заболеваний молочной железы и осложнений увеличивающей инъекционной гелевой маммопластики.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику система оценки состояния мягких тканей и гелевых имплантатов (оболочечных и безоболочечных) после выполнения контурной гелевой пластики тела с помощью инструментальных методов диагностики. Разработаны критерии ранней диагностики осложнений данного вида пластики. Показана
необходимость динамического наблюдения за пациентами после данного вида пластики с помощью инструментальных методов по разработанному алгоритму, где скрининговую часть наблюдения выполняет ультразвуковое исследование, уточняющим методом является магнитно-резонансная томография.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Необходимым условием после выполнения контурной пластики тела
гелевыми имплантатами (как оболочечными, так и безоболочечными)
является динамический контроль за пациентами современными
инструментальными методами диагностики с целью выявления осложнений.
2. Разработанные критерии оценки состояния гелевых имплантатов
(оболочечных силиконовых эндопротезов и безоболочечных инъекционных
гелей) и окружающих их мягких тканей позволяют проводить эффективный
динамический инструментальный контроль за пациентами после контурной
гелевой пластики тела, как в раннем, так и позднем послеоперационных
периодах и диагностировать возникающие осложнения на ранних стадиях их
развития.
Выявленные варианты формирования перипротезной фиброзной капсулы являются прогностически значимыми для оценки течения послеоперационного периода у пациенток после увеличивающей маммопластики силиконовыми оболочечными эндопротезами, что позволяет своевременно проводить лечебные мероприятия, направленные на профилактику развития осложнений.
Активное выявление очагов миграции инъекционно введенного геля с помощью ультразвукового исследования по предложенным методикам и схемам является обязательным при динамическом наблюдении за пациентами после инъекционной гелевой пластики мягких тканей.
5. Предложенные протоколы ультразвукового исследования молочной
железы, мягких тканей нижних конечностей и лица повышают
диагностическую информативность метода, что позволяет рекомендовать его в качестве скринингового этапа в разработанном алгоритме инструментального исследования пациентов после контурной гелевой пластики тела. Метод магнитно-резонансной томографии следует использовать в качестве уточняющего этапа диагностики осложнений данного вида пластики.
Внедрение в практику
Проведение динамического инструментального наблюдения за пациентами после контурной гелевой пластики тела, а также диагностика осложнений, возникающих после данного вида пластики по разработанному алгоритму, внедрены в клиническую практику в отделах инструментальной диагностики, восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, в учебный курс (лекции, семинарские и практические занятия) кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании Круглого Стола "Использование инъекционных имплантатов в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", Москва, декабрь 2000; на VII симпозиуме "Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение", Москва, сентябрь 2002; на юбилейной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РАПДО, Москва, апрель 2002; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, февраль 2003; на 4-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, октябрь 2003; на II Международном Форуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, Москва, март 2004; на 1 Съезде Ассоциации
специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Центрального округа, Москва, февраль 2005, на Международном Конгрессе по Пластической, Реконструктивной и Эстетической хирургии, Ереван, апрель 2006; на съезде Радиология, Москва, июнь 2007; на 5 Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, сентябрь 2007; на заседании Московского городского научного общества специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 22 января 2009.
Апробация работы состоялась 12 декабря 2008 г. на научной конференции сотрудников отдела инструментальной диагностики ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ (список работ приведен в автореферате), из них 1 - методические рекомендации, 1- CD-ROM диск, 8 работ в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 124 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает в себя 349 источников, из них 211 отечественных и 138 иностранных авторов.
Возможности ультразвукового исследования в оценке состояния поверхностно расположенных мягких тканей и молочной железы (исторический экскурс)
Первые экспериментальные работы по изучению поверхностно расположенных мягкотканных структур с помощью ультразвука были предприняты в 50-е годы прошлого столетия, когда D. Howry с группой исследователей провел УЗИ жевательных мышц и увеличенных лимфатических узлов шеи (Надточий А.Г., 2000). В эти же годы группа ученых (Wild J. J. et al., 1952) выполнила первые исследования молочной железы с помощью ультразвука. Однако низкое качество получаемого ультразвукового изображения не позволяло проводить достоверную оценку процессов в изучаемых структурах.
Дальнейшее совершенствование ультразвуковой диагностической аппаратуры связано с внедрением серошкального сканирования в реальном масштабе времени, что позволило повысить качество получаемого изображения, в частности, молочной железы. G. Kossoff (1977) дал первое эхографическое описание послойного строения мягких тканей молочной железы: кожа, подкожно-жировая клетчатка, разделенная соединительнотканными связками Купера, железистый треугольник с протоками. В работах G. Kossoff и J. Jellins (1982), К. Tavassoli (1997) подчеркнуто, что интерпретация полученных данных очень сложна из-за неоднородного внутреннего строения железы.
В связи с тем, что пространственное разрешение ультразвуковых приборов возрастает с увеличением частоты используемого датчика (Веснин А.Г. с соавт., 1990; Митьков В.В. с соавт.,1996), эффективное использование метода для изучения состояния поверхностно расположенных мягких тканей, мускулатуры, молочной железы стало возможным только в 80-90-е годы с появлением высокочастотных датчиков с частотой сканирования свыше 7,5 МГц (9,0-15,0 МГц и выше) (Solbiati L. et al., 1995; Nath A.K. et al., 2000; Koh S., 2005). Это сразу привело к значительному улучшению качества изображения, приблизило эхоанатомию тканей к морфоструктуре (Huber S., et al., 1994; Заболотская Н.В., 2001).
В работах зарубежных (Rizzatto G., 1997; Boulet P. et al., 1997; Svensson W.E., 1997) и отечественных (Бурдина Л.М. с соавт., 1995; Огнерубов Ы.А. с соавт., 1998; Изранов В.А. с соавт., 2003 и др.) авторов приведены результаты исследования строения и изменений ультразвуковой картины ткани молочной железы в зависимости от физиологического состояния женщины: возраста, периода менструального цикла, беременности, лактации.
Появились первые отечественные работы, посвященные вопросам нормального строения скелетной мускулатуры (Надточий А.Г., 2000; Еськин Н.А., 2003; Зубарев А.В. с соавт., 2003), что стало возможным только с использованием аппаратуры высокого разрешения с помощью высокочастотных ультразвуковых трансдьюссоров. Последние разработки датчиков с частотой сканирования более 20 МГц позволили проводить исследования отдельных слоев кожи (Безуглый А. с соавт, 2007), различая структурные элементы размерами от 8 до 72 мкм, что, безусловно, открыло новые перспективы в изучении строения поверхностно расположенных мягких тканей. Получены детализированные ультразвуковые изображения мышечной ткани, сопоставимые с анатомическими препаратами или срезами в атласах (Надточий А.Г., 2000; Podesta R. et al., 2005). Применение методики построения трехмерного изображения и панорамного сканирования позволило улучшить объемное восприятие ультразвукового изображения поврежденных мышц (Hunerbein М. et al., 2001).
В эти же годы активизируется изучение с помощью ультразвука поверхностно расположенных лимфатических узлов. Наиболее широкое применение ультразвуковая лимфосонография нашла в онкологической практике для оценки распространенности процесса. Изучение регионарных лимфоузлов стало обязательной составной частью протокола традиционного УЗИ в режиме серой шкалы поверхностно расположенных органов (молочной и щитовидной желез, мошонки, др.) и мягких тканей (Verbanck J. et al., 1997; Зондерланд Г.М., 1995; Чиссов В.И. с соавт., 2003).
Новым этапом изучения поверхностно расположенных мягких тканей и молочной железы стало внедрение в клинику метода ультразвуковой, допплерографии, которую еще иначе называют «бесконтрастная ангиография» (Schelling М. et al., 1997; Madjar Н., 1997; Golovko Т. et al., 2001; Заболотская Н.В., 2001). Проводятся исследовательские работы по изучению кровотока в сосудах мягких тканей лица, мышц (Иванов А.А. с соавт., 2004; Надточий А.Г., 2000), лимфатических узлах (Holkombe С. et al., 1996; Giovagnorio F. et al., 1997; Митьков B.B., 2003). Ряд авторов применяют УЗИ для оценки состояния экзопротезов из собственных мышц пациента при пластике различных областей тела. Изучая кровоток в сосудистой ножке трансплантата, оценивают возможность возникновения осложнений, связанных с нарушением его питания (Трофимова Е.Ю., 2000; Садовников В.И. с соавт., 2005).
Предприняты попытки использования сочетания серошкального сканирования и ультразвуковой допплерографии для диагностики воспалительных процессов в скелетной мускулатуре (Parenti G.C. et al., 2000; Savadovskaja V. et al., 2001; Kontopouliou C. et al., 2005), молочной железе (Golovko Т., et al., 2001; Заболотская H.B. с соавт., 2001) и контроля, за динамикой изменений поверхностно расположенных мягких тканей, в процессе лечения (Krolo I. et al., 2006; Зубарев А.В., 2003; Гаврилин А.В. с соавт., 2007).
При развитии воспалительных процессов по данным УЗИ в молочной железе выявляются утолщение кожи и подкожной клетчатки, смазанность рисунка, неравномерное снижение эхогенности ткани железы, локальное расширения протоков, определяются кисты, абсцессы с толстыми, слоистыми стенками, неоднородным содержимым, с локальным усилением сосудистого рисунка ткани железы в зоне воспаления (Головко Т.С., 1998; Трофимова Е.Ю., 2000) .
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Авторы отметили явление кратковременного отека ткани собственной молочной железы в раннем послеоперационном периоде, что выражалось в утолщении ее передне-заднего размера и снижении эхогенности. В последующем передне-задний размер железы уменьшался, ее эхогенность повышалась в связи с развитием фиброзных изменений. В экспериментальных работах В.М. Тимербулатова с соавт. (2002) имеется подтверждение ультразвуковых находок: вокруг имплантатов, введенных кроликам, в первые дни после операции наблюдались явления отека. В последующем в тканях, окружающих силиконовый протез, формировалась рыхлая фиброзная ткань и капсула.
Ряд ультразвуковых исследований посвящен проблеме диагностики наиболее часто встречающегося осложнения пластики силиконовыми, эндопротезами - развитию фиброзной капсулярной контрактуры, однако результаты исследований противоречивы.
Г.И. Лукомским с соавт. (1998) предложено разделить понятия «капсулярный фиброз» и «капсулярная контрактура». Предложены математические методы расчета степени выраженности капсулярной контрактуры и капсулярного фиброза по данным УЗИ и морфологических методов. Авторы ввели понятие коэффициент контракции или контрактуры эндопротеза (отношение толщины капсулы к высоте протеза по данным УЗИ) и контрактильный индекс (отношение толщины внутреннего слоя капсулы ко всей ее толщине по данным морфологического исследования). При капсулярном фиброзе капсула по данным УЗИ была наиболее толстая, коэффициент контракции наименьший (1б±2,9), что соответствовало низкому морфологическому контрактильному индексу (0,046±0,08). При капсулярной контрактуре напротив коэффициент контракции и контрактильный индекс были наивысшими, соответственно: свыше 48 и 0,47. По классификации Бейкера эти пациенты соответствовали III и IV степени жесткости фиброзной капсулярной контрактуры. Однако в клинической практике эти методы расчета выраженности капсулярной контрактуры и капсулярного фиброза не нашли широкого применения из-за сложного технического выполнения.
Группа авторов изучала толщину мягких тканей, расположенных между мышечной фасцией, и капсулой эндопротеза при развитии капсулярного фиброза. И пришли к выводу, что данная зависимость отсутствует (Hahn M.et al., 2005).
Динамическое наблюдение за пациентами после установки силиконовых эндопротезов молочной железы осуществляли Е.И. Кузанов с соавт. (2005). Они проследили процесс формирования перипротезной фиброзной капсулы, который занимает, по их мнению, несколько месяцев. УЗИ позволило авторам визуализировать грубую измененную капсулу эндопротеза при развитии капсулярного фиброза и капсулярной контрактуры. А.Т. Stavros (2003) указывает, что при капсулярном фиброзе и. капсулярной контрактуре толщина фиброзной капсулы превышает 1,5 мм, эндопротез сдавливается и округляется, появляется дополнительная волнистость контура. Однако, по мнению Н. Madjar (2000) капсулярный фиброз - понятие клиническое и по данным эхографии визуализировать уплотнение капсулы эндопротеза невозможно. Только изменение формы эндопротеза, т.е. развитие капсулярной контрактуры, можно зафиксировать с помощью УЗИ.
В последние годы в литературе появились отдельные указания на успешное использование УЗИ для поиска и локации силиконовых эндопротезов нижних конечностей. Исследование не вызывает трудностей в силу их поверхностного расположения имплантатов и хорошего доступа к ним (Виссарионов В.А. с соавт., 2000; Сидоренков Д.А., с соавт., 2002). Применение панорамного сканирования формирует изображение силиконового эндопротеза целиком, что невозможно получить с помощью линейных и конвексных трансдьюссоров (Кузанов Е.И.с соавт., 2008). Первые попытки использовать УЗИ для визуализации инъекционно введенного силиконового геля после выполнения увеличивающей маммопластики предприняты западными исследователями. В единичных работах AJ. Leibman, et al. (1994), М.А. Gannot et al. (1992) показана возможность выявления введенного анэхогенного гелевого массива, а также выявление его в ткани молочной железы при миграции. В последующем после запрета данного вида пластики в США и Странах Западной Европы публикации практически прекратились.
В 90-е годы в нашей стране более активно начали применять инъекционную гелевую пластику и появились отечественные работы по оценке возможностей использования УЗИ у пациенток после данного вида пластики (Терентьев И.Г. с соавт., 1997; Kamalov Ju. et al., 2001 и др.).
По данным А.В. Плеханова (2000) ультразвуковая картина введенного в ретромаммарное пространство геля при выполнении увеличивающей маммопластики зависит от объема и кратности введения и определяется как "единополостной гелевый имплантат" или "гроздь винограда" с анэхогенными ячейками. В единичных наблюдениях автором отмечена тенденция слияния геля из ячеистого конгломерата в одну большую полость. Очаги неоднородности внутри геля были отмечены спустя три-четыре года после его введения, что представлено вариантом неосложненного течения послеоперационного периода.
Напротив, по мнению Ю.В. Неугодова с соавт. (1999) и И.В. Крайника с соавт. (2002) появление в геле неоднородных включений, хлопьев, "слоистости" указывает на процесс его организации, с последующей фрагментацией и формированием гелевых скоплений и гелеом, т.е. на развитие осложнений данного вида пластики, на что имеются указания в работах В.А. Сандрикова с соавт. (2004). По сообщениям Qun Qiao et al. (2005), в зонах гелевой пластики выявлены диффузные и неровные зоны с пониженной эхогенностью, что по результатам патоморфологического исследования соответствовало воспалительноклеточной инфильтрации.
Оценка состояния неизмененных мягких тканей лица по данным ультразвуковых методов исследования
Из всех исследуемых зон лимфооттока от мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике (лицо, нижние конечности, молочная железа) у здоровых женщин при УЗИ лоцировались только подмышечные лимфатические узлы в 35,0% наблюдений (п-14).
Подмышечные впадины выполнены рыхлой гипоэхогенной жировой клетчаткой с гиперэхогеннои исчерченностью, в которой проходят подключичные артерия и вена.
У женщин в возрастной контрольной группе до 30 лет подмышечные лимфатические узлы не визуализировались. Старше 30 лет у 14 женщин визуализировались единичные подмышечные лимфатические узлы размером от 0,6 до 1,2 см.
Лимфатические узлы имели бобовидную или овальную форму, ровные четкие контуры. Эхоструктура1 узлов была неоднородная: гипоэхогенная периферия и гиперэхогенная центральная часть, в соотношении 1:2 (рис.26) Капсула лимфатического узла гиперэхогенная, очень тонкая, определялась только с помощью высокочастотных датчиков. Лимфатические узлы были аваскулярны.
Подключичные, и надключичные области выполнены гипоэхогенной жировой тканью с гиперэхогеннои исчерченностью, где проходят поключичные артерия и вена. Ни у одной женщины контрольной группы не были выявлены под- и надключичные лимфатические узлы. В парастернальных областях мягкие ткани - межреберные мышцы и жировая клетчатка располагались в межреберных промежутках. Ни у одной женщины контрольной группы не были выявлены парастернальные лимфатические узлы. Между большой- и малой грудными мышцами у женщин контрольной группы внутригрудные лимфатические узлы не выявлены. Скорости кровотока в обеих группах достоверно не отличались от аналогичных показателей у группы здоровых лиц и составили: максимальная скорость (Vmax)=0,13±0,02 м/с; минимальная скорость (Vmin)=0,03±0,02 м/с; средняя скорость (Vmean)=0,07±0,02 м/с; резистивный индекс (RI)=0,73±0,07; пульсативный индекс (PI)=1,43 ± 0,33. В главе представлены результаты ультразвукового исследования 65 здоровых женщин контрольной группы. Определено нормальное ультразвуковое изображение мягких тканей, подвергающихся коррекции гелевыми имплантатами (лицо, ноги, молочная железа), которое зависит от их анатомического строения, требует применения различных ультразвуковых датчиков и методики сканирования. При УЗИ лица толщина кожно-мышечного массива в области» вертикальных морщин лба составила 4,8±0,4 мм, в области носогубных складок 12,5±0,26 мм, толщина верхней губы — 6,4±0,8 мм, нижней губы -5,2±0,6 мм. На ногах толщина кожно-мышечного массива до прилежащих костных структур была индивидуальна и составила в области ягодиц 58,8±5,1 мм, по задней поверхности бедра 54,3±4,1 мм, по задней поверхности голени 53,3±4,3 мм. Проведена сравнительная оценка ультразвуковой картины молочной железы в зависимости от возраста женщин по данным УЗИ выполненного в режиме серошкального сканирования и ультразвуковой допплерографии. Нормальное эхографическое изображение молочной железы представлено ячеисто-трабекулярным строением железистого аппарата без очаговых образований. Диаметр выводных протоков в норме не превышает 0,22 см. Толщина железистого треугольника увеличивалась с возрастом и составила: в группе до 30 лет 1,6±0,2 см, у женщин от 30 до 40 лет 1,7±0,3 см, свыше 40 лет 1,8±0,3 см. Толщина подкожной клетчатки, ретромаммарного пространства и грудных мышц индивидуальны. При развитии инволютивных процессов эхогенность ткани молочной железы становится неоднородной за счет неравномерного замещения железистой ткани жировой. При врожденной гипоплазии молочной железы толщина железистого треугольника не превышала 1,0 см (0,68±0,15 см), что достоверно отличалось от результатов исследования пациентов контрольной группы (р 0,05). У пациенток с постлактационной инволюционной гипоплазией в молочной железе определялись признаки инволютивных изменений в виде частичного замещения железистой ткани на жировую. Толщина железистого треугольника составила 1,3±0,3 см. При цветовом допплеровском картировании сосудистый рисунок ткани молочной железы остается нормальным во всех возрастных периодах, в том числе и при гипоплазии. Максимальная скорость кровотока в собственных артериях железы составила 0,12±0,03 м/с; минимальная 0,03±0,02 м/с; средняя скорость кровотока 0,06±0,01 м/с индексы сопротивления: RI=0,75±0,09; Р1=1,50±0,33. Достоверных различий между аналогичными показателями по возрастным группам не выявлено. Проведено ультразвуковое исследование зон лимфооттока от мягких тканей, подвергающихся гелевой пластике (лицо, нижние конечности, молочная железа) у лиц контрольной группы. В норме локировались только подмышечные лимфатические узлы обычной ультразвуковой структуры у 35,0% женщин, остальные группы лимфоузлов не визуализировались.
Характеристика силиконовых эндопротезов и собственной молочной железы после увеличивающей маммопластики при неосложненном варианте по данным инструментальных методов исследования
Таким образом, результаты исследования силиконовых эндопротезов до и после выполнения пластики молочной железы и ног (голень, ягодицы) показали, что при инструментальном исследовании (УЗИ, MPT) форма эндопротезов молочной железы в неосложненном варианте была овальная, полулунная или веретеновидная, ягодичной области - полулунная или овальная. Форма эндопротезов голени в целом определялась только в режиме панорамного сканирования и была сигарообразная или веретеновидная.
Контуры силиконовых эндопротезов были слабо волнистыми. Отмечалась четкая дифференциация слоев капсулы импланта. Внутренняя структура эндопротеза у всех пациенток была анэхогенная, однородная, без дополнительных включений. По данным ЦДК внутри эндопротеза и в его капсуле кровоток не определялся. Зхоструктура окружающих мягких тканей ног оставалась обычной, в режиме ЦДК в них выявляли: нормальный сосудистый рисунок:
Динамическое УЗШ пациенток до эндопротезирования:. молочной; железы, в раннем: и позднем послеоперационном периодах позволило составить ультразвуковую картину изменений самой молочной железыг ш окружающих мягких тканей после; выполнения увеличивающей маммопластики как. в неосложненном варианте,, так- и при" развитии; осложнений пластики:
В раннем послеоперационном; периоде: происходил кратковременный отек мягких: тканей, окружающих эндопротез, проходящий к концу первой недели, ценка ретромаммарного пространства позволила; определить место установки? импланта:: за: молочной і. железой или за мышцами- Капсула эндопротеза; имела нежные волнистые контуры, легко расправляющимися при надавливании датчиком; Вокруг эндопротеза определялось небольшое количество жидкости: толщиной до 0 3-0 6 см. Через; 3-4; недели вокруг эндопротеза молочной железы формировалась фиброзная капсула! достаточной толщины, чтобы зафиксировать ее с помощью современных высокочастотных датчиков. Толщина ее составляла 0,2-0,35 мм. Фиброзная капсула повторяла форму импланта. При наличии жидкости между волнами — формировалась по ее поверхности.
Преходящее локальное утолщение фиброзной капсулы определялось в зоне развития серомы. Стойкое локальное утолщение фиброзной капсулы до 0,55±0,07мм(р 0,05) выявлено в зоне развития гематомы и воспалительного процесса.
Развитие острых воспалительных процессов по данным; ЦДК сопровождалось в 100% наблюдений усилением сосудистого рисунка тканей;
При, полном разрыве эндопротеза определялись скопления гелевых масс за пределами фиброзной капсулы в. ткани; молочной железы, где по данным УЗИ эхогенность геля была различной от ан-, до гиперэхогеннои с поглощением ультразвуковых волн. В отличие от внутренних разрывов, при которых не обнаружено выхода содержимого эндопротеза за границу перипротезной фиброзной капсулы. При этом при УЗИ отмечены неровности и надрывы внутреннего контура капсулы эндопротеза и изменение эхогенности его гелевого содержимого.
Возможности МРТ не позволили выявить развитие начальных признаков-. капсулярного фиброза. Диагностика капсулярной контрактуры проводилась по совокупности признаков, включающих изменение формы эндопротеза (его округление), выявление грубых складок имплантата, деформирующих его контур, изменение фибрознойкапсулы и ее утолщение более 1,0 мм.
Выявлено соответствие эхографической картины капсулярного фиброза и капсулярной1 контрактуры по совокупности признаков клинической1 классификации степени уплотнения молочной железы ПО!1 Бейкеру. При начальных проявлениях капсулярного фиброза (І-ІІ степень по Бейкеру) отмечено изменение перипротезной фиброзной капсулы в виде-неравномерном повышении эхогенности и увеличении толщины перипротезной фиброзной капсулы — 0,5±0,04 мм (р 0,05). Динамические тесты указывали на сохранение подвижности волн капсулы эндопротеза, но с восстановлением их формы. Присоединение капсулярной контрактуры характеризовалось изменением (округлением) формы силиконового эндопротеза, появлением глубоких, грубых (более 0,6 см), устойчивых к давлению датчиком или пальпации под датчиком, волн, увеличением эхогенности и толщины капсулы эндопротеза 0,9±0,045 мм (р 0,05), нарушением дифференциации слоев капсулы импланта, слиянием ее изображения с перипротезной фиброзной капсулой и окружающими гиперэхогенными мягкими тканями в общий конгломерат, и соответствовало III-IV степени уплотнения молочной железы по Бейкеру.
Похожие диссертации на ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ТЕЛА ГЕЛЕВЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ
