Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Осложнения лапароскопической хирургии. Лучевая диагностика осложнений послеоперационного периода в традиционной и лапароскопической хирургии. Обзор литературы
Глава 2 Клиническая характеристика и методы исследования пациентов .
2. 1. Клиническая характеристика пациентов перенесших лапароскопические вмешательства.
2. 2. Характеристика методов исследования пациентов .
2. 2. 1. Рентгенологическое исследование.
2. 2. 2. Ультразвуковое исследование.
2. 2. 3. Рентгеновская компьютерная томография.
2. 2. 4. Эндоскопическая ретроградная холангиография .
2. 2. 5 Сцинтиграфия.
Глава 3 Данные лучевых методов исследования пациентов при неосложненном течении послеоперационного периода .
3. 1. Клиническая характеристика пациентов контрольной группы
3. 2. Результаты исследований в контрольной группе .
Глава 4 Данные лучевых методов исследования пациентов при осложненном течении послеоперационного периода .
4. 1. Клиническая характеристика пациентов основной группы.
4. 2. Данные лучевых методов исследования пациентов основной группы.
4. 2. 1. Спаечная болезнь.
4. 2. 1. 1. Острая тонкокишечная непроходимость.
4. 2. 1. 2 Спаечная болезнь без тонкокишечной непроходимости.
4. 2. 2. Легочные осложнения.
4. 2. 3. Абсцессы и отграниченные неинфицированные жидкостные скопления в брюшной полости . 37
4. 2. 4. Острый послеоперационный перитонит. 92
4. 2. 5. Раневая инфекция и изменения в мягких тканях. 97
4. 2. 5. 1. Раневая инфекция. 98
4. 2. 5. 2. Неинфекционные изменения в мягких тканях. 101
4. 2. 6. Острый послеоперационный панкреатит. 104
4. 2. 7. Травмы, повреждения протоков при лапароскопической холецистэктомии.
4. 3. Эффективность методов лучевой диагностики в послеоперационном периоде лапароскопических операций. 110
Заключение 123
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Характеристика методов исследования пациентов
- Эндоскопическая ретроградная холангиография
- Результаты исследований в контрольной группе
- Абсцессы и отграниченные неинфицированные жидкостные скопления в брюшной полости
Введение к работе
Актуальность темы
История эндоскопической хирургии насчитывает около 15 лет активного развития и внедрения в практику новых методов малоинвазивного лечения хирургических заболеваний.
По данным литературы, частота осложнений лапароскопических операций колеблется от 0,5 до 5,4 % [Седов В. М, Стрижелецкий В. В., 2002; Стрижелецкий В. В. с соавт., 2000]. К ним относятся пересечение протоков, сосудов, повреждение паренхиматозных и полых органов, перитонит, гнойно-воспалительные осложнения [Абдуллаев Э. Г с соавт.,2002; Балалы-кин А. С. с соавт., 1999].
В открытой абдоминальной хирургии в послеоперационном периоде тяжелое состояние пациента, связанное с операционной травмой, маскирует или утяжеляет проявления развивающихся осложнений. Кроме этого тяжесть состояния пациента, наличие больших раневых повязок, боль ограничивают использование многих методов, лучевой диагностики [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; Вереснева Э. А, 1995].
Течение послеоперационного периода в лапароскопической хирургии отличается меньшей выраженностью изменений, связанных с реакцией организма на операционную травму, поэтому возможно более широкое использование всех современных методов в диагностике послеоперационных осложнений.
Классическая рентгенологическая семиотика перитонита и других патологических процессов в брюшной полости и грудной клетке, характерных для послеоперационного периода, описана в учебниках по рентгенологии и монографиях, посвященных диагностике неотложных состояний [Щербатенко М. К. с соавт., 1997; GorAR. etal, 1994; Вереснева Э. А, 1984; Щербатенко М. К, ВересневаЭ. А, 1977; Зедгенидзе Г. А, Линденбратен Л. Д., 1957].
В современной отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой ДиагтобННй11 ft*WhWftизотопных
методов исследования в диагностике послеоперационных осложнений традиционных лапаротомных вмешательств [SchimaW., 2001; Lin В. Н. et al, 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1999; Кармазановский Г. Г. с соавт, 1997; LoyerE. М., 1996; SoehendraN.. 1995; Jones D. В., SoperN. J., 1994].
В зарубежной литературе так же обсуждаются осложнения лапароскопической холецистэктомии и методы их диагностики [Piacentini F. etai.,2003; CharfareH., Cheslyn-Curtis S., 2003; Fletcher D. R. et al, 1999; Gigot J. F. etal, 1997; Bismuth H., 1982].
В отечественной и зарубежной литературе мало работ, посвященных лучевой диагностике осложнений лапароскопических вмешательств, нормальным и патологическим находкам в послеоперационном периоде. Мы не встретили работ с системным анализом рентгенологической, компьютерно-томографической, ультразвуковой семиотики осложнений и нормального течения послеоперационного периода после лапароскопических вмешательств.
Неудовлетворительные результаты лечения внутрибрюшных осложнений большинство авторов связывает с их поздним выявлением. Подавляющее число ошибок зависит от несовершенства диагностических приемов, неправильной оценки имеющихся данных, что и приводит к запоздалой повторной операции. Поэтому своевременное выявление абдоминальных осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости продолжает оставаться актуальной темой исследований.
Множество разногласий, разных точек зрения определяет научный и практический интерес к теме диагностики осложнений в лапароскопической хирургии.
Цель исследования:
Описать нормальное и осложненное течение послеоперационного периода в лапароскопической хирургии по результатам методов лучевой диагностики.
Задачи исследования:
На основании результатов комплексного лучевого обследования пациентов описать динамику изменений, характерных для неосложненного послеоперационного периода в лапароскопической хирургии.
На основании данных комплексного лучевого обследования пациентов описать семиотику осложнений лапароскопических вмешательств.
Разработать критерии отличия нормальных изменений в послеоперационном периоде от развивающихся осложнений.
Определить роль методов лучевой диагностики в выявлении осложнений послеоперационного периода в лапароскопической хирургии.
Научная новизна исследования:
По результатам лучевых методов исследования определены,изменения, характерные для послеоперационного периода лапароскопических операций.
Описана семиотика осложнений лапароскопических вмешательств по результатам лучевых методов исследования.
Разработаны критерии отличия нормальных изменений в послеоперационном периоде от развивающихся осложнений.
Разработаны алгоритмы лучевой диагностики послеоперационных осложнений в лапароскопической хирургии.
Практическое значение работы:
Разработанные критерии дифференциальной диагностики нормальных изменений в послеоперационном периоде от послеоперационных осложнений ускоряют выявление развивающихся осложнений.
Разработанные алгоритмы лучевой диагностики осложнений в послеоперационном периоде лапароскопических операций позволяют сократить время диагностики, лучевую нагрузку и стоимость обследования.
Ранняя диагностика осложнений ускоряет начало лечения, соответственно уменьшает время стационарного лечения и нетрудоспособности пациента.
Апробация материалов диссертации:
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики и интервенционной радиологии в клинической практике» (Москва 2003).
Публикации:
По результатам исследования опубликовано пять печатных работ.
Структура и объем работы:
Характеристика методов исследования пациентов
Главная тенденция развития хирургии в наши дни - это использование достижений технического прогресса для совершенствования хирургических вмешательств и уменьшения агрессивности хирургического воздействия на организм человека. На стыке хирургии и современных достижений техники развивается эндовидеохирургия, хирургическая техника минимальных инвазивных вмешательств.
В 1901 году первая перитонеоскопия была проведена цистоскопом, и только в 90-ых годах двадцатого века технический прогресс привел к бурному расцвету лапароскопии. В 1938 году при лапароскопии была впервые использована игла Вереша, уменьшившая риск повреждения органов при введении газа в брюшную полость для расширения поля видимости и создания рабочего пространства. Волоконная оптика осветила брюшную полость верхним светом. Современная лапароскопия со всем ее широким спектром процедур началась тогда, когда в 198 6 году к лапароскопу присоединили видеокамеру, и картина в реальном масштабе времени стала транслироваться на видеомонитор, и вся оперирующая бригада смогла помогать хирургу.
Первая лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) была проведена во Франции в 1987 году, первая в США была описана в 1988 году, теперь же только в одном штате США ежегодно проводится более 10 000 ЛХ. Преимущества эндоскопической технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции (например, при вмешательствах на органах малого таза). По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются за счёт увеличения продолжительности процедуры и длительности наркоза, отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума и опасности развития общих хирургических осложнений.
Частота нежелательных последствий в эндоскопической хирургии, по данным различных авторов, колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в отдельных клиниках.
Понятие осложнение в открытой хирургии четко сформулировано в рекомендациях Всероссийского съезда хирургов в 1995 в Краснодаре: Осложнения - это патологические изменения или реакции органов и систем организма, возникшие в результате оперативного вмешательства, которые ухудшают состояние больных и представляют угрозу для жизни [Балалыкин А. С, 1995].
Как видно из исследований последних лет, хирурги по-разному подходят к оценке осложнений лапароскопических вмешательств, в связи с этим очень трудно сравнивать данные по частоте различных осложнений, представленные в литературе. Одни авторы учитывают малейшие отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, другие учитывают лишь серьезные осложнения, которые кардинально изменяют течение послеоперационного периода.
С. И. Емельянов с соавт. (1999) вводят понятие осложнение лапароскопической операции , включающее не только констатацию факта возникновения характерных для лапароскопической операции осложнений, но и все трудности, и нестандартные ситуации в ходе операции, реализующиеся или лишь угрожающие развитием клинических проявлений осложнений.
А. С. Балалыкин с соавт. (1999) выделяют осложнения, неудачи и ошибки эндовидеохирургических вмешательств. К неудачам авторы относят случаи, когда невозможно выполнить вмешательство и приходится перейти на лапаротомию (из-за особенностей патологического процесса или анатомических вариантов в оперируемой области, или же в результате осложнений в ходе операции угрожающих жизни больного), ошибками называют неправильные тактические и технические действия оперирующего хирурга.
И. В. Фёдоров (1998) разделяет осложнения лапароскопических операций на две большие группы: осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е. свойственные аналогичным вмешательствам в открытой хирургии, и специфические осложнения, присущие только лапароскопической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие пневмоперитонеума).
Не только интраоперационные, но и все возможные осложнения лапароскопических вмешательств объединяют в своей классификации В. В. Стрижелецкий с соавт. (2000), они считают целесообразным классифицировать осложнения по следующим позициям: срокам возникновения (интраоперационные, в ближайшем послеоперационном периоде, в отдаленном послеоперационнм периоде); локализации процесса (местные, общие); видам (кровотечение, желчеистечение и т.д.); степени тяжести (опасные для жизни, не опасные для жизни).
Эндоскопическая ретроградная холангиография
Было выполнено 477 УЗИ (из них 310 повторных). УЗИ проводили с использованием ультразвуковых сканеров ALOKA SSD-500, ALOKA SSD-1400 (Япония) оснащенных конвексными датчиками частотой 3,5 MHZ; И линейными датчиками частотой 5 и 7,5 MHZ.
Исследование выполняли при подозрении на развитие осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Исследование состояло из продольных и поперечных сканирований правого верхнего квадранта брюшной полости включая правую и левую доли печени, правое подиафрагмальное и подпеченочное пространство; левого верхнего квадранта брюшной полости включая, селезенку, левое поддиафрагмальное и околоселезеночные пространства, левого и правого латеральных отделов брюшной полости, область малого таза и околопупочную область с изучением пространств вокруг брыжейки тонкой кишки. Проводили сканирование грудной клетки с оценкой плевральных синусов и поиском осумкованных скоплений жидкости в плевральных полостях.
Обращали внимание на следующие характеристики в изображении кишечника: внутреннее содержимое кишки и его характер, диаметр кишки, толщину кишечной стенки, структуру стенки кишки, характер складок слизистой (выражены, сглажены, отсутствуют) , характер перистальтики, анатомические области, занятые расширенными кишечными петлями и локализацию выявленных изменений, подвижность кишечных петель, перепад диаметра кишечных петель, наличие висцеро-париетальных сращений, наличие жидкости в межпетлевом пространстве.
При поиске спаечных изменений обращали внимание на скольжение листков брюшины и смещение петель кишки, паренхиматозных органов и листков брюшины относительно друг друга при форсированном дыхании и изменении положения пациента.
Исследование было полипозиционным (положение пациента менялось в процессе исследования) и полипроекционным (каждый отдел брюшной полости оценивался из всех возможных доступов). Использовали методику дозированной компрессии при исследовании мягких тканей, полых и паренхиматозных органов.
Было выполнено 93 КТ брюшной полости. Все исследования выполняли с пероральным контрастированием ЖКТ, за исключением двух исследований у пациентов с ТКН, у которых для введения контрастного препарата использовали энтеральный зонд, 36 пациентам дополнительно проводили внутривенное введение контрастного препарата с последующим повторным сканированием. Так же было выполнено 20 КТ грудной клетки. -46 Исследование проводили на рентгеновском компьютерном томографе GE MEDICAL SYSTEMS СТ SYTEC 2000 I с характеристиками: 120 kV, 160 mA, матрица реконструкции и дисплея 512x512, время одного скана 2,3-3,6 сек, минимальная толщина среза 2 мм.
КТ исследование брюшной полости выполняли при клинически подозреваемом абсцессе брюшной полости и паренхиматозных органов, для исключения продолжающегося кровотечения в брюшную полость, при подозрении на деструктивный панкреатит, в ряде случаев при затруднениях в диагностике ТКН, спаечных изменений.
Исследования проводили по следующей методике: для перорального контрастирования ЖКТ использовали ионные водорастворимые препараты йода (урографин, верографин), которые назначали за 1 - 1,5 часа до исследования (в разведении 1/40), чтобы заполнить контрастом все отделы ЖКТ. У пациентов с ТКН введение препаратов осуществляли через знтеральный зонд.
Исследование проводили первоначально с толщиной слоя и шагом томографа 5-10 мм с исследованием области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, с задержкой дыхания на выдохе. Для улучшения пространственного разрешения в зоне интереса проводили дополнительное сканирование с толщиной слоя 2-3 мм.
Для внутривенного контрастирования использовали неионнные препараты йода Ультравист, Омнипак, Визипак в дозировке из расчета 0,5 г йода на 1 кг веса пациента. Препарат вводили со скоростью 2-3 мл в секунду. Время задержки сканирования варьировало в зависимости от задачи: 20-30 сек для получения артериальной фазы (поиск кровотечения из артериального сосуда) и 60-80 сек для получения венозной фазы контрастного усиления (при поиске скоплений жидкости и абсцессов в брюшной полости и в паренхиматозных органах).
При КТ определяли состояние базальных отделов легких, наличие свободной жидкости и отграниченных скоплений жидкости в плевральной и брюшной полости и в полости малого таза. Оценивали размеры и структуру паренхиматозных органов, наличие в них зон атипичной плотности - при нативном исследовании, после введения контрастного препарата - зон атипичного контрастирования. Анализировали состояние желчных протоков, наличие аэрохолии, степень ее выраженности, состояние тканей в области операции.
При подозрении на вовлечение в процесс органов средостения и грудной клетки проводили исследование грудной клетки по стандартным методикам исследования легких и средостения.
Результаты исследований в контрольной группе
У 116 пациентов в послеоперационном периоде были выявлены осложнения: у 61 пациента (52 %) в раннем послеоперационном периоде (до 10 суток после операции), у 55 пациентов (48 %) в сроки от 30 дней до двух лет, чаще 4-6 месяцев после операции. Выявленные осложнения представлены в таблице 6. Как видно из таблицы 6, наиболее часто осложнения развивались после ЛГ (34 %, п=37). Наиболее типичными осложнениями после ЛГ были спаечная болезнь (19,2 %, п=21), у 5,5 % (п=6) пациентов проявившаяся ТКН. Типичным для ЛГ также было образование неинфицированных серозных скоплений в мягких тканях передней брюшной стенки (п=3) и в брюшной полости (п=3) рядом с местом вмешательства.
После ЛА осложнения развивались с частотой 29 % (п=21). Характерным для ЛА было развитие септических осложнений (13 %, п=10: раневая инфекция - 6,8 %, п=5, абсцессы в брюшной полости - 5,5 %, п=4, перитонит 1,3 %, п=1), а так же спаечных изменений (8,2 %, п=6, у 2,7 %, п=2 пациентов, осложнившихся ТКН).
После ЛФ осложнения развивались с меньшей частотой (24 %, п=14) и преимущественно были представлены пневмониями и обострениями ХОБЛ (15,2 %, п=9), кроме этого, после ЛФ, у 5 % (п=3) был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, у 1,6 % пациентов(п=1) развился острый перитонит и раневая инфекция.
После ЛХ осложнения были диагностированы у 13,7 % (п=68) прооперированных пациентов. В нашем наблюдении после ЛХ была высока частота послеоперационных пневмоний - 3,8 % (п=17) и спаечной болезни - 4,0 % (п=20).
Всего 68 37 21 5 14 2 3 2 152 18,6 % от числа оперированных /493 14 /109 34 /73 29 /73 7 /59 24 /5 /4 /2 % от числа осложнений /152 45 /152 24 /152 14 /152 3,2 /152 9,2 /152 1,3 /152 2,0 /152 1,3 -63 Спаечная болезнь только у одного больного осложнилась ТКН. Среди других характерных, но нечастых осложнений после ЛХ диагностировали острый послеоперационный панкреатит (1 %, п=5), билому (0,8 %, п=4) и стриктуру общего желчного протока (0,8 %, п=4), а так же абсцесс брюшной полости и печени (1 %, п=5), грыжу троакарного отверстия (0,8 %, п=4) . Среди редких осложнений после ЛХ были выявлены ошибочная перевязка протока (0,2 %, п=1), раневая инфекция (0,6 %, п=3), перитонит, как следствие интраоперационной травмы тонкой кишки (0,2 %, п=1).
После диагностических лапароскопии осложнения встречались редко, всего в 6,8 % (п=5) случаев, они были представлены у 2,7 % (п=2) пациентов раневой инфекцией и у 4,1 % (п=3) пациентов спаечными изменениями.
В таблице приведены также осложнения, выявленные нами после редких, сложных лапароскопических вмешательств -резекции желудка, толстой кишки, спленэктомии. Частота осложнений, выявленных после данных вмешательств, высока, но не подлежит оценке, так как закономерности при таком малом числе операций не могут быть выявлены (п=11).
Итак, в целом частота осложнений после лапароскопических операций в нашем наблюдении составила 18,5 % (п=152), среди всех выявленных осложнений значительно преобладали спаечные изменения. На втором месте по частоте были пневмонии, которые осложняли преимущественно вмешательства на верхнем этаже брюшной полости.
Спаечная болезнь была документально подтверждена у 52 пациентов из 81, обратившихся с жалобами на нарушение функции органов ЖКТ и боль в животе в послеоперационном периоде в сроки от 4 суток до 1,5 лет, чаще через 3-4 месяца после операции.
Всем пациентам, обратившимся с болью в животе, было проведено УЗИ, обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, КТ, эндоскопические исследования желудка и дистальных отделов кишечника в зависимости от локализации болевого синдрома, а так же контрастное рентгенологическое исследование ЖКТ. У 51 пациента выявлены спайки, которые объясняли характер болевого синдрома, в остальных 29 случаях выявлены другие заболевания (гастриты - 5 пациентов, колиты -5, энтериты - 3, заболевания малого таза - 9, хронический панкреатит - 7) . Так как данные заболевания не относятся к патологии, осложняющей хирургические вмешательства, и являются самостоятельной сопутствующей патологией, эти 29 пациентов не были включены в основную группу.
Максимальной степенью выраженности спаечной болезни явилась ТКН, диагностированная у девяти человек, в остальных случаях имели место различного характера спайки, нарушавшие нормальное функционирование ЖКТ и служившие причиной боли.
Абсцессы и отграниченные неинфицированные жидкостные скопления в брюшной полости
Пункт 1. УЗИ проводится с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 MHZ для брюшной полости и линейных датчиков частотой 5 и 7,5 MHZ для поверхностных тканей. Исследование должно быть полипозиционным и полипроекционным с тщательным анализом всех визуализируемых структур. При выявлении локализованных жидкостных скоплений в брюшной полости и в паренхиматозных органах проводится диагностическая пункция под УЗИ наведением. По результатам пункции строится дальнейшие наблюдение больного (пункт 3). При отрицательном результате УЗИ, а именно при нормальной картине визуализируемых структур в брюшной полости и мягких тканях, для данного дня послеоперационного периода пациенту проводится исследование грудной клетки.
Пункт 2. Выявление пневмонических изменений в грудной клетке, соответствующих тяжести клинических симптомов, является окончательным диагнозом. При несоответствии данных, обнаруженных при рентгенографии грудной клетки, клинической картине, они расцениваются как реактивные или сопутствующие изменения и пациенту проводится КТ для поиска очага воспаления (пункт 4). При превалировании в клинической картине легочной симптоматики обследование проводится по алгоритму, приведенному на схеме 3.
Пункт 3. Диагностическая пункция проводится под КТ или УЗИ наведением. Использование визуального контроля помогает правильному забору материала. Материал, полученный при диагностической пункции, подвергается биохимическому и бактериологическому исследованию. При выявлении желчи в пунктате после ЛХ проводится билиарная сцинтиграфия для исключения продолжающегося желчеистечения (пункт 5) и холангиография для поиска источника желчеистечения. При выявлении крови показано проведение КТ с внутривенным контрастированием для исключения продолжающегося кровотечения. Гнойное содержимое образования требует хирургического вмешательства.
Пункт 4. Проведение КТ проводится с контрастированием ЖКТ до терминальных отделов (пероральныи прием контрастного перпарата (урографин, верографин) начинают за 1 - 1,5 часа до исследования) , выполнение мочевого пузыря обязательно для контрастирования структур малого таза. Сканирование проводится первоначально с толщиной слоя и шагом томографа 5-10 мм с исследованием области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, с задержкой дыхания на выдохе. Для улучшения пространственного разрешения в зоне интереса проводят дополнительное сканирование с толщиной слоя 2-3 мм.
Повторное сканирование осуществляется после внутривенного болюсного введения контрастного препарата (Ультравист, Омнипак, Визипак в дозировке из расчета 0,5 г йода на кг веса пациента). Препарат вводится со скоростью 2-3 мл в секунду. Время задержки сканирования варьируем в зависимости от задачи: 20-30 сек для получения артериальной фазы (поиск кровотечения из артериального сосуда) и 60-80 сек для получения венозной фазы контрастного усиления (при поиске скоплений жидкости и абсцессов в брюшной полости и в паренхиматозных органах).
Выявление при КТ данных, подтверждающих наличие продолжающегося кровотечения, перфорации полого органа, перитонита, является показанием к оперативному вмешательству.
При визуализации на КТ локализованных жидкостных скоплений без специфических черт проводится диагностическая пункция. При отрицательных данных КТ (в нашем исследовании таких наблюдений не было) рекомендуется проведение сцинтиграфии для выявления инфицированных скоплений жидкости (пункт 5) с 99тТс пирофосфатом. Пункт 5. Билиарная сцинтиграфия проводится с IDA производными меченными 99тТс. Для выявления инфицированных скоплений жидкости проводится обзорная позитивная сцинтиграфия брюшной полости и забрюшинного пространства с применением 99тТс пирофосфата. Статическую сцинтиграфию брюшной полости проводят на трех уровнях: эпигастрий, мезогастрии и область малого таза. На каждый снимок набирают 300 тысяч импульсов. При обработке изображения используют стандартные программы контрастирования и контурирования интересующих зон с выделением областей интереса, с вычислением коэффициентов дифференциального накопления (КДН отношение плотности накопления в очаге к плотности накопления в контралатеральной области, в симметричном участке).
Пункт 5 а. Выявленный очаг воспаления подвергается повторному, прицельному УЗИ и КТ, либо ретроспективному анализу полученных ранее изображений с совмещением их с данными сцинтиграфии, так как при сцинтиграфии в послеоперационном периоде могут быть непатологические очаги накопления РФП в зоне операционной раны.
Пункт 6. При невозможности выполнения ЭРХГ, обструкции протоков, выявленной при сцинтиграфии, проводится транспеченочная холангиография. По результатам холангиографии проводится операция (при выявлении травмы, повреждения, ошибочной перевязки протоков) или динамическое наблюдение (при выявлении подтекания желчи из аберрантного протока Люшка). Пункт 7. Динамическое наблюдение с помощью лучевых методов проводится при отрицательных и неопределенных данных лучевых исследований, а так же очагах, не требующих хирургического вмешательства. В последнем случае методом выбора является УЗИ.
