Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы 8.
2. Глава 2. Общая характеристика материалов и методов исследования 30.
3. Глава 3. Исследование плотности костной ткани диафизов длинных трубчатых костей в норме 46.
4. Глава 4. Исследование плотности костной ткани при интрамедуллярной фиксации переломов диафиза бедренной кости 59.
4.1 Исследование плотности костной ткани у пациентов с заживлением переломов бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза 59.
4.2 Исследование плотности костной и мягких тканей бедра при формировании ложного сустава после остеосинтеза стержнем , 68.
5. Глава 5. Исследование плотности костной ткани при накостном остеосинтезе после переломов диафизов длинных трубчатых костей 88.
5.1. Исследование плотности костной и мягкой мягких тканей при благополучном заживлении переломов длинных трубчатых костей, остеосинтезированных пластинами и винтами 88.
5.2. Результаты исследования плотности костной и мягких тканей при формировании ложного сустава после остеосинтеза пластиной 106.
6. Заключение 124.
7. Выводы 135.
8. Список литературы 137.
- Исследование плотности костной ткани у пациентов с заживлением переломов бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза
- Исследование плотности костной и мягких тканей бедра при формировании ложного сустава после остеосинтеза стержнем
- Исследование плотности костной и мягкой мягких тканей при благополучном заживлении переломов длинных трубчатых костей, остеосинтезированных пластинами и винтами
- Результаты исследования плотности костной и мягких тканей при формировании ложного сустава после остеосинтеза пластиной
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из основных задач современной травматологии является лечение переломов костей, которое требует значительных материальных затрат и времени, причем не всегда оказывается успешным. При этом важная роль в диагностике состояния поврежденной кости принадлежит рентгенологическому методу (Руцкий А.В., Михайлов А.Н., 1987; Egund N.,Jonsson K.JPettersson Н., 1996), поскольку такие современные методики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, чрезмерно дороги и малодоступны для динамического наблюдения за состоянием кости в широкой клинической сети.
В настоящее время одним из базисных методов лечения при травмах костей является металлоостеосинтез. Частое использование этого метода в клинике, длительное восстановительное лечение, достаточно высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов делают весьма значимой проблему лечения больных с применением остеосинтеза как с медицинской, так и с социально-экономической стороны (Левицкий Ф.А., Сирота Е.Г., Коломытцев В.Д., 1986, Прозоров А.Н., Алкс Д.О., 1986).
При применении металлоостеосинтеза создается система «кость-имплантат», состоящая из кости и разнообразных металлических конструкций. Такая система функционирует как единое целое, способствуя скорейшей репарации костной ткани. При взаимодействии имплантата с костью и при воздействии различных внешних факторов, в основном механических, в костной ткани возникают разнообразные изменения, выявляемые рентгенологически (Семизоров А.Н.,1997). В одних случаях эти изменения могут свидетельствовать о нормальном течении репаративной регенерации с последующим восстановлением целостности кости. В других случаях изменения свидетельствуют о нарушении процессов сращения и развитии осложнений.
Залогом успешного лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей являются точная репозиция отломков, их надежная фиксация и стойкая иммобилизация. В этих условиях необходимой становится своевременная и точная диагностика состояния костной ткани как в области перелома, а так же на всем протяжении кости, для оценки ее состояния как органа, который целиком участвует в репаративных процессах. Ведущую роль в диагностике состояния костной ткани играет традиционная рентгенография (Оноприенко Г.А., 1981).
Рентгенологический метод исследования позволяет своевременно выявлять как начало костной регенерации, так и патологические изменения остеосинтезированной кости, которые могут привести к неправильному сращению кости, возникновению повторных переломов, воспалительным заболеваниям кости.
В основе диагностики состояния кости при применении металлоостеосинтеза лежит классический рентгенографический метод, позволяющий оценить техническое исполнение фиксации костных отломков металлическими конструкциями, изменения в костной ткани в процессе репаративной регенерации как на уровне перелома так и в интактных участках пораженного сегмента конечности. Своевременное выявление различных структурных изменений в костной ткани, включая остеопороз, их клинико-рентгенологическая и биомеханическая оценка лежат в основе выбора адекватной лечебной и реабилитационных методик у больных с переломами костей.
Для этих целей возможно применять такие современные методики медицинской визуализации, как компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Исследование плотности костной ткани осуществляется методом денситометрии, наиболее современным считается в настоящее время метод двухэнергетической рентгеновской денситометрии. Однако на практике подобные методы оказываются малоприменимыми из-за высокой стоимости и труднодоступное для пациентов. В этих условиях ведущие позиции сохраняет традиционное рентгенологическое исследование.
5 Однако в современной литературе недостаточно освещен вопрос диагностики изменения поврежденной кости в процессе лечения с применением металлоостеосинтеза. Нет данных о состоянии кости в удаленных от перелома участках. Отсутствуют работы по определению костной плотности регенерата и всей поврежденной кости, что лежит в основе диагностики иммобилизационного остеопороза.
Поэтому нами выполнено исследование, целью которого является определение возможности непрямой денситометрии с исследованием рентгенограмм в специализированной компьютерной программе для оценки состояния костной ткани при накостном и внутрикостном остеосинтезе длинных трубчатых костей.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Методом изучения рентгенограмм в специализированной компьютерной программе рассчитать особенности распределения плотности костной ткани в кости и мягких тканей плеча, голени и бедра у здоровых людей.
Выявить особенности распределения плотности костной и мягких тканей соответствующих сегментов при сращении диафизарных переломов с использованием интрамедуллярной фиксации.
Определить особенности денситометрической картины при образовании ложного сустава после переломов с использованием интрамедуллярной фиксации.
Исследовать распределение плотности костной и мягких тканей при заживлении диафизарных переломов костей с использованием накостной фиксации.
Выявить особенности распределения плотности костной и мягких тканей поврежденного сегмента при формировании ложного сустава в процессе лечения переломов длинных трубчатых костей с использованием накостной фиксации.
Основу работы составил комплексный клинико-рентгенологический анализ результатов лечения 156 пациентов (494 рентгенограммы) с внутрикостным и накостным металлоостеосинтезом после переломов диафизов длинных трубчатых костей. Работа выполнена с применением рентгенологического метода (классическая рентгенография) и метода непрямой рентгеновской денситометрии.
Новизна исследования. В работе впервые рассчитано распределение плотности костной ткани в кортикальных слоях диафизов длинных трубчатых костей у здоровых людей.
Методика измерения относительной оптической плотности впервые применена для исследования плотности кости при контроле восстановительного лечения после диафизарных переломов. Методика позволяет выявлять изменение плотности кости в процессе динамического наблюдения за состоянием поврежденной кости и регенерата и доступна практически в любом лечебном учереждении.
Впервые с помощью непрямой оптической денситометрии в относительных единицах выявлены изменения плотности костной ткани в зоне формирующегося регенерата после перелома диафиза при различных методах металлоостеосинтеза. Установлено, что при формировании костной мозоли возникает значительное повышение плотности костной ткани.
Впервые произведена оценка плотности костной ткани в относительных единицах в удаленных от места перелома участках кости. В поврежденной кости выявлен вторичный регионарный остеопороз, отчетливо не выявляемый невооруженным глазом при визуальном анализе рентгенограмм.
Впервые рассчитана относительная оптическая плотность мягких тканей в области формирования ложного сустава, где выражена разница в плотности кости. В проекции линии перелома имеется снижение относительной плотности кости, в проекции краев отломков выражено повышение костной плотности, что связано со склерозом краев отломков и костномозгового канала.
Впервые произведена сравнительная оценка состояния мягких тканей поврежденного сегмента в динамике лечения переломов длинных трубчатых костей. Полученные данные позволяют судить о сохранении распределения плотности мягких тканей сегмента после перелома кости.
Разрежение структуры кости, к которой прикрепляются металлические фиксирующие конструкции, может приводить к нестабильности положения металлических имплантатов и, следовательно, отломков кости. В этом случае возможна замедленная консолидация или несращение отломков. Так же при снижении минеральной плотности кости происходит ослабление ее прочностых характеристик, что может привести к рефрактуре, либо к новым переломам этой же кости в других участках.
Своевременное выявление остеопороза в поврежденных костях после металлоостеосинтеза позволит предупредить такие осложнения восстановительного лечения, как несращение перелома, нестабильность конструкции «кость-имплантат», повторные переломы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика 2000» (2000 г.), VI Всероссийской конференции по биомеханике «Биомеханика 2002» (2002), Симпозиуме ортопедов (Н.Новгород, 2002).
На защиту выносится методика определения плотности костной ткани кортикального слоя диафиза длинных трубчатых костей, разработанная на основе комплексной клинико-рентгенологической и денситометрической оценки состояния поврежденного сегмента в динамике восстановительного лечения переломов с использованием внутрикостного и накостного металлоостеосинтеза.
Исследование плотности костной ткани у пациентов с заживлением переломов бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза
Для исследования состояния тканей поврежденного сегмента и регенерата были отобраны пациенты с интрамедуллярным остеосинтезом после переломов диафиза бедренной кости. Данная локализация была выбрана ввиду высокой распространенности применения интрамедуллярных штифтов именно при диафизарных переломах бедра.
Нами обследовано 39 пациентов (160 рентгенограмм), которым был выполнен интрамедуллярный остеосинтез при переломах диафиза бедренной кости. В качестве фиксаторов использовались стержни различных модификаций.
В зависимости от исхода лечения были выделены две подгруппы: пациенты с благоприятным и неблагоприятным исходами лечения. У 22 пациентов наступило полное сращение с формированием костной мозоли той или иной степени выраженности. Для исследования были отобраны рентгенограммы, выполненные перед удалением металлоконструкций для контроля костной консолидации в сроки 90-120 дней после оперативного остеосинтеза. У 17 при отсутствии сращения сформировался ложный сустав. В этой подгруппе исследование производилось в сроки 120 и более дней после остеосинтеза. Характеристика состава группы приведена в таблице 3.
Заживление перелома происходило по типу вторичного костного сращения с формированием периостальной костной мозоли различной степени выраженности и величины.
Клинически к моменту заживления подвижность в месте перелома отсутствовала. Функция конечности была сохранена, к моменту удаления металлоконструкций пациенты выполняли нагрузку на поврежденную конечность в полном объеме вне зависимости от места локализации перелома относительно длинника диафиза.
Для рентгенологического и денситометрического анализа использовались рентгенограммы, выполненные для контроля заживления переломов. Рентгенография производилась в сроки 90-120 дней после оперативного остеосинтеза.
Рентгенологически к моменту удаления металлических имплантатов костная мозоль имела хорошую оссификацию, муфтообразно охватывала концы отломков диафиза. Степень выраженности периостальной костной мозоли варьировала в зависимости от уровня повреждения диафиза и индвидуальных особенностей мозоли. Линия перелома практически не прослеживалась, в значительной степени перекрываясь тенью костной мозоли. Рентгенограмма пациента с заживлением перелома в средней трети диафиза бедра показана на рисунке 13.
При измерении относительной оптической плотности выявлено повышение плотности костной ткани в области сформировавшегося регенерата. Степень повышения плотности кости различалась в отдельных наблюдениях в зависимости от исследуемой поверхности кости, степени выраженности костной мозоли. Средняя разница между плотностью сформировавшегося регенерата и плотностью костной ткани данного участка в норме составила 33±2,6%.
В удаленных от места перелома участках исследуемого сегмента - в средней и нижней третях бедренной кости - был выявлен относительный остеопороз. Определяется снижение относительной плотности костной ткани в сравнении с нормальной плотностью костной ткани у здоровых людей. В среднем уменьшение относительной плотности костной ткани в сравнении с нормальной картиной составило 6±1,1%. Данные зависимости отражены на рис 12.
Картина, аналогичная изменениям распределения плотности костной ткани при заживлении переломов в верхней трети диафиза, наблюдается при консолидации переломов в средней трети. В области формирования костной мозоли - в средней трети бедренной кости - определяется относительное повышение плотности костной ткани в сравнении с нормальной плотностью кортикальной пластинки средней трети диафиза. Степень повышения плотности кортикального слоя кости различается в зависимости от индивидуальных особенностей костной мозоли и стороны исследования. Средняя разница между плотностью костной ткани кортикального слоя диафиза бедренной кости в зоне сформировавшейся костной мозоли и плотностью соответствующего участка диафиза в норме составляет 22,2±1,87%. Повышение оптической плотности кости объясняется увеличением объема костной ткани при формировании костной мозоли.
В качестве примера приведена рентгенограмма и данные распределения плотности костной ткани пациента Н. И.А., 43 лет, выполненная через 103 дня после оперативного остеосинтеза (рис. 13).
Исследование плотности костной и мягких тканей бедра при формировании ложного сустава после остеосинтеза стержнем
Для клинико-рентгенологического и денситометрического исследования были отобраны пациенты с отсутствием консолидации переломов диафиза. У пациентов проводился анализ рентгенограмм с цифровой обработкой. При выявлении ложного сустава проводилось исследование плотности костной и мягких тканей. Для анализа использовались рентгенограммы в стандартных проекциях, выполненные в сроки 120 и более дней после операции. Сроки исследования зависели от индивидуального течения репаративных процессов у каждого пациента и тактики ведения пациентов.
Непрямая оптическая денситометрия проводилась по методике, аналогичной исследованию пациентов с заживлением переломов диафиза. При исследовании костной плотности на уровне локализации ложного сустава измерение проводилось в точке, соответствующей кортикальному слою нижнего края проксимального отломка и дополнительно введенной точке, соответствующей щели между отломками. То есть, дополнительно вводилась точка для исследования оптической плотности кортикального слоя диафиза на уровне щели ложного сустава (рис.5). Данные измерений после перевода в относительные единицы представлены в виде таблиц.
В графиках, отражающих сравнительное распределение плотности костной ткани в норме и при формировании ложного сустава, отражены данные измерений на уровне прослеживающейся щели между отломками.
Клинически у пациентов с ложным суставом выявлялись признаки функциональной нестабильности в месте перелома, невозможность приложения полной нагрузки на поврежденную конечность. У части пациентов сохранялась болезненность как при движениях, так и при пальпации. При осмотре выявлялась дефигурация конечности или припухлость в области перелома.
Рентгенологически выявлялась типичная картина формирования ложного сустава: полноценная костная мозоль не определялась, линия перелома прослеживалась во всех случаях отчетливо, края костных отломков были уплотнены, склерозированы и деформированы. Костномозговой канал бедренной кости склерозирован, по краям отломков в ряде случаев определялись костные разрастания различной величины и формы. Типичным наблюдением может служить пациент А., 33 года, ИБ 153579, у которого сформировался ложный сустав на границе средней и нижней третей бедренной кости после остеосинтеза интрамедуллярным стержнем (рисунок 16).
Среднее повышение плотности в сравнении с нормальными значениями костной плотности соответствующего участка диафиза составило 37,8±3,18%. Одновременно на уровне линии перелома отмечается снижение относительной оптической плотности костной ткани. При остеоденситометрии на уровне линии перелома, выявлено снижение плотности кортикальной пластинки в месте повреждения, в среднем, на 52±6,4% в сравнении с нормальными значениями плотности костной ткани.
В удаленных от места повреждения участках выявлено статистически достоверное снижение плотности костной ткани в сравнении с значениями относительной оптической плотности. Снижение плотности кортикальной пластинки диафиза в удаленных от места формирования ложного сустава участках составляет, в среднем, 4±0,7%. Данные зависимости отражены в рисунке 17 и в таблице 5.
При исследовании плотности костной ткани в области ложного сустава в средней трети бедра выявлены следующие изменения плотности костной ткани. Так же, как и при формировании ложного сустава в верхней трети диафиза бедренной кости, определяется увеличение плотности краев отломков. В среднем, плотность края проксимального отломка диафиза увеличивается на 25±2,1%, в сравнении с нормальной плотностью костной ткани на соответствующем уровне. При этом на уровне линии перелома выявлено снижение плотности костной ткани в сравнении с нормальной на 33±4,1%.
Изменения плотности кости в удаленных от месторасположения сформировавшегося ложного сустава участках выражаются в снижении относительной плотности костной ткани в сравнении с нормальными значениями плотности. Средние значения понижения плотности в удаленных участках (в верхней и нижней третях диафиза) составляют 4±0,85%.
Сходные изменения плотности кости выявлены и при исследовании плотности костной ткани в области ложного сустава на уровне дистальной трети диафиза кости. Область линии перелома дает снижение относительной оптической плотности костной пластинки кортикального слоя диафиза на 29,6±2,П%. При этом в области склерозированных краев отломков определяется повышение относительной оптической плотности кости на 10±3,2%, в среднем, по сравнению с неизмененной костью (таблица 7).
Для переломов на границе средней и нижней трети диафиза бедра, при лечении которых сформировался ложный сустав, характерно снижение плотности костной ткани в удаленных от места перелома участках кости. Средние значения понижения плотности костной ткани в удаленных от перелома участках составляют 11±1,2% в сравнении с нормальной относительной оптической плотностью кости в соответствующих участках. Соотношение нормальной плотности кости и относительной плотности при формировании ложного сустава в нижней трети диафиза бедренной кости показаны на рисунке 19.
Исследование плотности костной и мягкой мягких тканей при благополучном заживлении переломов длинных трубчатых костей, остеосинтезированных пластинами и винтами
В данную группу вошли пациенты с хорошими результатами лечения переломов диафизов плечевой, бедренной и большеберцовой костей после остеосинтеза накостными имплантатами.
Все исследуемые были разбиты на подгруппы в зависимости от локализации перелома. Было выделено четыре подгруппы: переломы бедренной кости в средней трети диафиза, переломы бедренной кости на границе средней и дистальной трети диафиза, переломы большеберцовой кости на границе верхней и средней третей, переломы плечевой кости с локализацией на границе проксимальной и средней третей кости (таблица 10).
Заживление перелома происходило по типу вторичного костного сращения с формированием периостальной костной мозоли различной степени выраженности и величины. В некоторых случаях периостальная костная мозоль практически отсутствовала, то есть заживление шло по типу первичного с формированием интермедиарной костной мозоли.
Клинически подвижность в месте перелома отсутствовала. Функция конечности была сохранена, к моменту удаления металлоконструкций пациенты выполняли нагрузку на поврежденную конечность в полном объеме.
Для исследования были отобраны рентгенограммы в прямой стандартной проекции, выполненные либо перед снятием пластин с целью контроля консолидации, либо непосредственно сразу после снятия пластин. Сроки исследования соответствовали 90-120 дням после оперативного остеосинтеза.
Рентгенологически к моменту удаления металлоконструкций костная мозоль имела хорошую оссификацию, муфтообразно охватывала концы отломков диафиза. Линия перелома практически не прослеживалась, в значительной степени перекрываясь тенью костной мозоли. Граница между компактной костной тканью кортикальной пластинки диафиза и костной мозолью отчетливо не определялась.
Характерным примером является рентгенограмма пациента К.Т.Е., 28 лет ИБ 68228, ННИИТО (рис 24).
Исследование плотности костной ткани у всех пациентов проводилось по стандартной методике с последующим сравнением результатов с нормальной картиной распределения плотности костной ткани по длине соответствующего сегмента конечности.
Исследование выявило увеличение плотности костной ткани как в области формирования костной мозоли, так и в прилегающих участках. Степень увеличения плотности костной ткани зависит индивидуальных особенностей формирования костной мозоли. Как правило, у пациентов, наблюдавшихся с переломами бедренной кости в средней трети диафиза, заживление после накостного остеосинтеза шло по типу вторичного с образованием значительных размеров костной мозоли. Средняя величина превышения плотности костной ткани в области заживления перелома над нормальной плотностью кости в соответствующем участке кости составляет 44,1±5,23%.
В прилежащих к месту перелома участках - на границе верхней и средней и нижней и средней трети диафиза - также отмечается некоторое повышение плотности кости в сравнении с нормальными значениями. Величина превышения плотности костной ткани после заживления перелома в средней трети относительно нормальных значений составляет, в среднем, 11,6±3,12%. Это связано со значительным развитием костной мозоли при переломах диафиза бедра в средней трети.
Данные относительной плотности костной ткани в удаленных от места перелома участках кости варьируют в отдельных случаях в зависимости от стороны исследования - внутренней или наружной - и выраженности костной мозоли. Средние значения относительной оптической плотности костной ткани верхней и нижней трети диафиза поврежденной кости имеют сходное значение в сравнении с распределением плотности костной ткани в норме в соответствующих участках.
Результаты исследования плотности костной и мягких тканей при формировании ложного сустава после остеосинтеза пластиной
На уровне щели между отломками выражено снижение плотности костной ткани в сравнении с плотностью кости в краях отломков и с нормальной плотностью костной ткани диафиза бедра. Снижение плотности составляет 25±2,7% в сравнении с нормальной плотностью кости соответствующего участка (таблица 13, рисунок 34).
В удаленных от линии перелома участках диафиза выявлено снижение плотности кости в сравнении с нормальным распределением плотности кортикальной пластинки диафиза. Средние значения уменьшения плотности костной ткани в сравнении с нормальными значениями составляют 8±1,9%. Изменения плотности костной ткани наиболее выражены в участках диафиза приближенных к уровню повреждения. В более удаленных участках разница между плотностью кости при формировании ложного сустава и в неизмененной кости минимальна.
Выявлено уменьшение плотности кортикального слоя кости в проекции линии перелома. Относительная плотность кости снижается на уровне щели между отломками в сравнении с нормальной плотностью на 36±6,8%.
При измерении плотности кости на уровне нижних краев отломков определяется повышение костной плотности в сравнении с нормальной плотностью соответствующего участка кости. Среднее превышение относительной оптической плотности склерозированного края отломка над нормальной плотностью составляет 38±5,6%.
При этом в удаленных от места перелома участках диафиза - в верхней и нижней трети - выявлено некоторое уменьшение относительной оптической плотности костной ткани в сравнении с нормальной плотностью. Средние значения относительного остеопороза составляют 6,1 ±1,03% по отношению к норме. Соотношение относительной оптической плотности костной ткани кортикальных слоев диафиза большеберцовой кости при формировании ложного сустава на границе средней и нижней трети и нормальной костной плотности показано на рисунке 35 и в таблице 14.
Исследование показало повышение плотности кости в области краев отломков. Плотность костной ткани превышает нормальные значения относительной оптической плотности соответствующего участка в среднем на 34±4,9%.
Плотность костной ткани в области линии перелома имеет тенденцию к снижению относительно плотности неизмененной кортикальной пластинки диафиза. В сравнении с нормальными значениями относительной плотности на границе верхней и средней трети плечевой кости отмечается уменьшение плотности кости в области линии перелома на 42±8,6%.
При этом плотность удаленных участков диафиза (средней и нижней трети) снижена в сравнении с нормальными значениями плотности кортикальных пластинок диафиза плеча. Снижение плотности удаленных участков кости в сравнении с нормой составляет, в среднем, 20±4,8%.
Распределение относительной оптической плотности костной ткани диафиза плеча при формировании ложного сустава в сравнении с нормальной плотностью показано на рисунке 36 и в таблице 15.
Средние для всех локализаций формирования ложного сустава снижение относительной оптической плотности кости на уровне линии перелома составляет, в среднем, 34±3,6%. При этом склерозированные края отломков дают повышение относительной оптической плотности костной ткани в сравнении с нормальной на 20±4,56%.
Одновременно в удаленных от линии перелома участках диафиза практически во всех случаях определяется снижение относительной оптической плотности костной ткани в сравнении с нормальным распределением оптической плотности кости. Средние значения снижения плотности кости в удаленных участках кости составляют 11±1,4%.
При исследовании мягких тканей поврежденных сегментов не было выявлено статистически значимой разницы между распределением относительной оптической плотности мягких тканей при формировании ложного сустава и в нормальной конечности.
Графики, отражающие распределение оптической плотности мягких тканей как в норме, так и при формировании ложного сустава после остеосинтеза диафиза кости пластиной, имеют сходный вид, выраженные максимумы и пессимумы отсутствуют.
В качестве клинического примера формирования ложного сустава после перелома бедра можно привести пациента Ш, 27 лет, история болезни 85915.
Травма автодорожная, перелом левой бедренной кости в нижней трети со смещением отломков. Лечился в ННИИТО использованием метода накостного остеосинтеза пластиной и винтами. Дальнейшее лечение по месту жительства в одной из районных больниц. В процессе лечения функция конечности полностью не была восстановлена, сохранялась болезненность в области перелома.
