Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИИ 17
1.1. Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги: общее и особенное 17
1.2. Объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг 44
Глава II. ВЗАИМОСВЯЗЬ КУЛЬТУРЫ ПОТРЕБЛЕНИЯ И КУЛЬТУРЫ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 69
2.1. Влияние отношения пациентов к системе здравоохранения на выбор и потребление медицинских услуг 69
2.2. Социальные факторы становления культуры ногребления медицинских услуг населением России 90
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ 125
- Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги: общее и особенное
- Объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг
- Влияние отношения пациентов к системе здравоохранения на выбор и потребление медицинских услуг
Введение к работе
История поэзии Субсахарской Африки на европейских языках насчитывает к настоящему моменту около восьмидесяти лет.
Возникнув в западноафриканских колониях Франции и на Мадагаскаре как средство борьбы против ассимиляции африканцев во французской культуре, чего требовала колониальная доктрина метрополии, после получения независимости африканская поэзия на европейских языках становится тем способом художественного освоения действительности, который, по мнению сенегальца Леопольда Седара Сенгора (1906-2001), изначально присущ африканским народам. Имя самого Сенгора сегодня занимает прочные позиции в ряду классиков мировой литературы; далеко за пределами Африки известны стихи других франкоязычных поэтов - малагасийца Жана-Жозефа Рабеаривело, конголезца Жеральда Феликса, Чикайи У Там'си, камерунца Сэмюэля Мартена Эно Белинги. Завоевали мировую известность и англоязычные поэты Западной Африки - Майкл Дей-Ананг, Квеи Брю (Гана), нигерийцы Кристофер Окигбо, Джон Пеппер Кларк, Гэб-риэл Окара, Воле Шойинка. Литература о творчестве этих авторов и западноафриканской поэзии в целом также велика - монографические исследования (Anozie 1972, Egudu 1977, Olafioye 2000), обобщающие работы (см., например, Roscoe 1971, Egudu 1978, Udenta 1996, Ngara 1999), многочисленные статьи в научной и литературной периодике, посвященные различным аспектам истории и художественным особенностям западноафриканской поэзии на английском и французском языках.
Несколько меньшей, но также достаточно широкой известностью пользуется поэзия Южной Африки, - в частности, Южно-Африканской Республики. Поэзия Южной Африки во многом обязана своим рождением борьбе с расовым угнетением - именно эта тематика стала доминирующей уже в творчестве основателя южноафриканской поэзии Томаса Прингла
(1789-1834). В XX столетии, когда на юге Африки начинает складываться традиция европоязычной поэзии, получили общеафриканскую и мировую известность стихи англоязычных южноафриканских поэтов Уильяма Пло-мера, Денниса Брутуса, Мазиси Кунене, Сероте Монгане (два последних пишут также на языке зулу) и пишущих на африкаанс Эйса Крихе, Никола-са Лоу, Ингрид Ионкер. Исследовательская литература, посвященная развитию и современному состоянию южноафриканской поэзии, также достаточно велика - существуют монографии, посвященные творчеству крупнейших южноафриканских поэтов, обобщающие историко-литературные исследования (см., например, Chapman 1991, Coetzee 1988, Alvares 1995, Kannemeyer 1988 и др.).
Несколько иначе обстоит дело с освещением в мировом африкани-стическом литературоведении поэзии Восточной Африки. Объясняется это, возможно, тем, что поэзия на английском языке возникает в странах Восточной Африки хронологически значительно (почти на столетие) позже южноафриканской поэзии, почти на полвека позже западноафриканской поэзии на французском языке и на полтора десятилетия позже англоязычной поэзии Западной Африки. В работах, посвященных литературному процессу на африканском континенте, до сих пор принято указывать на это «опоздание»; в частности, «точкой отсчета» в истории восточноафрикан-ской литературы считают конференцию в столице Уганды Кампале в 1962 году, в которой принимали участие крупнейшие литераторы Западной Африки, приглашенные правительствами молодых восточноафриканских стран в качестве чуть ли не «литературных менторов». По этой причине в некоторых работах, выходивших в 60-е - начале 70-х годов, говорилось о едва ли не «ученическом» характере восточноафриканских литератур. Это мнение быстро устарело - на восточноафриканской литературной сцене появились такие авторы, как прозаики Нгуги ва Тхионго, Меджа Мванги, Окелло Очули, Гэбриэл Рухумбика, драматурги Роберт Серумага, Джон
Руганда, Фрэнсис Имбуга, Эбрахим Хуссейн, - яркие, самобытные художники, быстро «уравнявшие» восточноафриканскую литературу с уровнем литератур других частей континента. На сегодняшний день библиография исследований творчества одного Нгуги представляет собой довольно внушительный список изданий; не меньшим вниманием пользуется творчество и других прозаиков и драматургов из стран Восточной Африки.
Поэзии же Восточной Африки в этом отношении «повезло» меньше. Хотя поэтическая традиция на английском языке существует здесь уже с середины 1960-х, постоянным вниманием критиков и литературоведов до сего времени пользуется лишь творчество угандийского поэта Окота п'Битека - одного из «отцов-основателей» англоязычной восточноафри-канской поэзии; следует при этом отметить, что и о нем вышло лишь одно «полноформатное» исследование - монография английского литературоведа Джорджа Герона (Heron 1976). Достаточно обстоятельны предисловия к поэтическим антологиям, написанные ведущими восточноафриканскими критиками - Крисом Ванджалой (Wanjala 1971, 1974), Артуром Кемоли (Kemoli 1971), Дэвидом Куком (Cook, Rubadiri 1970) и др. Тем не менее нетрудно заметить, что работы эти - почти тридцатилетней давности. В последующие десятилетия обобщающие работы о восточноафриканской поэзии появлялись в основном в исследованиях обзорного характера - таковы, например, статьи Джорджа Герона и Элизабет Найт в известном труде «Африканские литературы на европейских языках», вышедшем в середине 80-х годов под редакцией бельгийского компаративиста Альбера Жерара (Heron 1986, Knight 1986). Библиография статей о поэзии Восточной Африки более обширна - но и в этих публикациях поэзия стран региона освещается фрагментарно, неравномерно, даже самый подготовленный читатель не в состоянии получить на основе этих исследований общее представление о восточноафриканской поэзии.
Более того. Все вышеупомянутые исследования посвящены поэзии Восточной Африки на английском языке. Исследователи словно «по сговору» игнорируют тот факт, что на протяжении всего XX столетия в странах Восточной Африки - главным образом в Кении и Танзании - интенсивно развивается поэзия на языке суахили, крупнейшем из языков Тропической Африки. Современная суахилиязычная поэзия - во многом наследница классической поэзии на суахили, о чем уже неоднократно писали, в частности, отечественные исследователи (см., например, Жуков 1997). При этом классическая, традиционная суахилийская поэзия изучена к настоящему моменту достаточно подробно — достаточно вспомнить ставшие классическими работы бельгийца Яна Кнапперта (Knappert 1964, 1967), англичанина Джорджа Аллена (Allen 1971), российского ученого А.А.Жукова (Жуков 1983, 1997 и др.). О современной же поэзии на суахили в зарубежном, а тем более в отечественном литературоведении на сегодняшний день нет ни одного обобщающего исследования- за исключением работы танзанийского исследователя Ф.Сенкоро (Senkoro 1988). Библиография «малоформатных» исследований о современной суахилиязычной поэзии также более чем скромна - и это при том, что уже на протяжении трех десятилетий на суахили существует «обновленная», «модернистская» поэзия, активно осваивающая достижения мировой поэзии XX века, а традиция классической поэзии на этом языке не прерывается уже в течении нескольких столетий, и в настоящее время традиционные жанры отнюдь не утратили своей жизнеспособности.
Описанная ситуация во многом определила задачи данной работы. Главная ее цель - дать общее представление о развитии поэтического искусства в странах Восточной Африки в 70-90-е годы XX века. Временные рамки исследования не затрагивают период становления восточноафрикан-ской поэзии - 60-е годы, первое десятилетие независимости - в основном по той причине, что в эти годы корпус поэтических текстов состоял в ОС-
новном из публикаций в литературных журналах, газетах и антологиях. Не имея возможности осветить сколько-нибудь полно эту «поэтическую периодику», да и не ставя перед собой такой задачи, в качестве основного источника мы использовали в работе поэтические сборники отдельных авторов. По нашему мнению, именно этот материал дает наилучшие возможности для анализа как индивидуальной творческой эволюции поэта, так и для освещения развития поэтической традиции в конкретной стране. Тем не менее, материал поэтических антологий был частично привлечен нами для освещения новейших тенденций в восточноафриканской поэзии 90-х годов, в частности, это касается стихов молодых поэтов, еще не оформленных в самостоятельные сборники.
Естественно, что при создании панорамы восточноафриканской поэзии постколониального периода нам показалось невозможным ограничиваться поэзией на английском языке. Две главы работы посвящены танзанийской и кенийской поэзии на суахили - как творчеству поэтов, работающих в традиционных жанрах «тензи» и «машаири», так и поэтов-«модернистов», чьи стихи кардинально изменили облик суахилиязычной поэзии. Наряду с этим в работе освещается танзанийская и кенийская поэзия на английском языке, а также поэзия Уганды - страны, послужившей «колыбелью» не только восточноафриканской поэзии, но и восточноафриканской литературы вообще, и в которой, по мрачной иронии судьбы, литература в последние десятилетия вынуждена буквально возрождаться из пепла политических катаклизмов, сотрясавших Уганду с середины 60-х до середины 80-х годов.
Как уже было сказано, практическое отсутствие исследовательской литературы не давало возможность использовать при работе большое количество «готового» литературоведческого материала; в некоторых случаях это затрудняло работу автора, но в то же время делало ее и более увлекательной и благодарной - ощущение себя «пионером» в данной области,
безусловно, стимулирует исследователя. Автор настоящей работы постарался использовать максимально доступное количество имеющихся литературоведческих и научно-популярных трудов - статей в научной периодике, критических публикаций в периодической печати стран Восточной Африки. Ценный материал для работы над диссертацией был собран во время научных командировок в Танзанию и Кению в 2001-2002 годах - это, прежде всего, впечатления от личных встреч с поэтами, критиками, издателями, информация о том «литературном фоне», на котором развивается восточноафриканская поэзия.
Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги: общее и особенное
Для большинства пациентов и медицинских работников качество медицинской помощи и качество медицинской услуги эмоционально одинаково окрашены и потому зачастую отождествляются. В реальной действительности они существуют в разных измерениях и с различных сторон характеризуют такую сферу человеческой деятельности, как поддержание и восстановление здоровья населения. Таким образом, качество медицинской помощи и качество медицинских услуг — это равноценно значимые, но не взаимозаменяемые понятия. Каждое из этих понятий должно быть в поле зрения реформы здравоохранения, более того, именно они являются столбовыми вехами самой реформы, но каждое из этих понятий имеет свои критерии, формы и механизмы реализации. Это необходимо понимать уже на стадии разработок концептуальных подходов реформы здравоохранения.
В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятия медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в докладе Министерства здравоохранения и социального развития РФ отмечается, что «главной целью социальной политики РФ ... является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения». Случайно ли такое смешение, можно ли говорить о качестве медицинской помощи, подразумевая под этим качество медицинских услуг?
В проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» медицинская помощь определяется как «профессиональная деятельность но профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм...». Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал. Пациент пассивен в этом процессе (если исключить его внутреннее стремление быть здоровым). Не случайно качество медицинской помощи оценивают по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения.
Все эти критерии практически не поддаются (в прямом виде) стоимостной оценке. В дискуссиях о реформе здравоохранения очень часто отождествляются понятия медицинской помощи и медицинской услуги. К примеру, в докладе Министерства здравоохранения и социального развития РФ отмечается, что «главной целью социальной политики РФ ... является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение всеобщей доступности основных социальных услуг, прежде всего качественной медицинской помощи и социального обслуживания, обеспечение занятости населения». Случайно ли такое смешение, можно ли говорить о качестве медицинской помощи, подразумевая под этим качество медицинских услуг?
В проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» медицинская помощь определяется как «профессиональная деятельность , по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм...».
Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятийлтправленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал. Пациент пассивен в этом процессе (если исключить его внутреннее стремление быть здоровым).
Не случайно качество медицинской помощи оценивают по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоаиатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически не поддаются (в прямом виде) стоимостной оценке.
Анализ существующих теорий, свидетельствует о многообразии концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи (КМП) что, в первую очередь, связано с трактовкой понятия «обеспечение качества».
Объективные и субъективные факторы риска в потреблении медицинских услуг
В оказании медицинской помощи существуют риски, которые непосредственно влияют на культуру их потребления и риски,-которые вызваны низким уровнем этой культуры. Обе группы этих факторов могут привести как к избыточному потреблению медицинских услуг, так и к их недопотреблению. Риск избыточного потребления проявляется в виде зависимости относительно здорового человека от присутствия в его жизни медицинского контроля, а также в перерасходе средств па медицинские услуги. Характерный пример — услуги эстетической медицины.
Риск недопотребления медицинских услуг проявляется в виде недолеченной болезни, некомплаентиости пациентов или преждевременного выхода из терапевтического процесса, замене фирменных препаратов неэффективными дешевыми аналогами. И то, и другое характеризуют культуру потребления медицинских услуг как неразвитую. Мы постарались типологизировать факторы риска как объективные и субъективные, отдав преимущество рассмотрению недопотребления медицинских услуг, поскольку именно оно приводит к наиболее тяжким последствиям. Первым объективным фактором является, безусловно, бедность.
В любой стране самое тяжелое бремя стрессов, нездоровья и самый высокий риск заболеваемости и смертности, который можно избежать, падает на бедняков (Лычагин М.В. с соавт., 2001).
Еще выдающийся немецкий ученый и политический деятель Рудольф Вирхов (1848 г.) писал, что именно бедность является причиной заболеваний, и врачи обязаны поддерживать социальные реформы, призванные создать более благоприятные условия для здоровья человека. По его мнению, лечение отдельных случаев — это лишь одна из многочисленных функций медицины, важнее контролировать массовые заболевания, используя рычаги социального и политического контроля.
Однако, являясь одним из типичных факторов риска для здоровья, причиной болезни, бедность может быть и первоисточником нездоровья: распространенность туберкулеза в начале XXI века в России составляет 10 — 15% в год, в 2001 г. больных туберкулезом более 2,3.млн. чел.;
тяжелые условия жизни и низкий уровень потребления активизируют рост педикулеза, который известен как болезнь нищих и обездоленных, в 2000 г. — 25 тыс. больных.
В функции ресурса - состояние здоровья, предопределяет саму возможность существования популяциошюй ячейки (семьи). Гак, если недостаточный уровень жизненной активности делает ее членов (например, престарелых и инвалидов) неспособными к самостоятельному обиходу, то это служит основанием для их перехода на попечение близких или государственных и частных организаций (Токсапбаева М.С., 2006). С одной стороны качественные и количественные характеристики благосостояния семьи, ее «домохозяйствешюго» образа жизни, определяются потенциалом здоровья, трудовым и социально-демографическим потенциалом. Именно их воспроизводство и возобновление является основой активной и продуктивной жизнедеятельности. С другой стороны, чем хуже здоровье, тем дороже обходится его поддержание и восстановление, что лишний раз подтверждает высокую значимость профилактики здоровья. Кроме того, потенциал здоровья — неотъемлемый элемент трудового потенциала (наличного и перспективного) в физиологическом аспекте трудоспособности. Систематические затраты на лечение и уход за больными с хроническими заболеваниями наносят значительный ущерб бюджету семьи и могут быть причинами снижения благосостояния домохозяйства и его дальнейшего обеднения.
На сегодняшний день практически для всех видов патологии разработаны средства медикаментозного лечения, корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь пациента, улучшить ее качество. Однако такие виды лечения требуют больших материальных затрат, которые неспособна взять на себя современная система здравоохранения, и врачам (54—57%) приходится предлагать населению самим оплачивать медицинские услуги. Около 30% населения соглашаются на это, но тогда им придется во многом ограничить себя и свою семью, из этой категории только у 10% лиц материальные возможности позволяют, не ущемляя себя и других, оплатить любую медицинскую услугу. В наиболее неблагоприятном положении в отношении оплаты медицинских услуг находятся пожилые лица, а также те, кто больше всего нуждается в медицинском наблюдении и лечении — лица с плохим уровнем здоровья (среди лиц с низким уровнем здоровья на платные услуги не могут согласиться 76%, с высоким уровнем здоровья - 53%) (Е.ГІ. Кокорина, 2000).
Обеднение и нищета населения является одной из наиболее острых социально-экономических проблем. Еще в 2000 г. на сессии ООП в Женеве было определено, что жизненный уровень ниже 1 долл. в день на человека определяется как нищета, а в интервале 1-2 долл. — как бедность. По данным Н.М. Римашевской (2003) в 2002 г. численность населения, которые проживали за чертой прожиточного минимума составляла 50,5 млн.чел., т.е. 34,7%, в этот период прожиточный минимум составлял 1185 руб. (42 долл.), а доля питания в нем равнялась 52,4%. Обедневшие слои населения наибольшие страдания испытывают от недостатков в питании и недоедании.
Недостатки питания приводят к тому, что 10% призывников имеют дефицит веса; более 40% беременных женщин страдают анемией, не получая необходимого набора пищевых веществ и витаминов (П.М. Римашевская, 2003).
По самооценке экономического статуса население условно подразделяется на высокую (8%), среднюю (60%) и низкую (32%) группы, критерием которых является материальный доход, в данном случае имеет место и значение потребности в материальных благах определенной личности.
Группу лиц, условно отнесенных к слою с низким материальным доходом, составляют в основном люди старшего возраста с более низким уровнем образования, каждый 4-ый из них из-за недостатка денег едва сводит концы с концами, около 1% лиц вынуждены просить помощь у посторонних, 3% голодают, в основном пребывают в психологическом дискомфорте(Е.П. Кокорина, 2000).
Влияние отношения пациентов к системе здравоохранения на выбор и потребление медицинских услуг
Мы предположили в гипотезе исследования, что отношение пациентов к системе здравоохранения должно изменяться под влиянием развития рынка медицинских услуг. Так же верно, что его развитие зависит от отношения пациентов к системе здравоохранения. Здесь очевидны прямая и обратная связь, но, в зависимости от предмета и цели исследования, дстермииаитной становится либо одна, либо другая.
Теоретически, чем более структурирован рынок медицинских услуг, тем легче и доступней становится медицинская помощь и, следовательно, повышается степень удовлетворенности пациентов ее оказанием. Сейчас у нас в стране рынок медицинских услуг изменился, стал более цивилизованным, хотя культура их потребления все еще отстает от уровня их предоставления. Следовательно, можно оценить влияние происшедших изменений. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение гипотезы исследования, мы провели социологический опрос потребителей медицинских услуг в г. Волгограде в декабре 2008 г. на базе одной из районных поликлиник. Поскольку существенные для рынка медицинских услуг мероприятия Национального проекта «Здоровье» затронули, в основном, звено участковых врачей и медицинских сестер, работающих в районных поликлиниках, нас интересовало мнение потребителей амбулаторной поликлинической помощи.
По данным опроса, 17% горожан никогда не обращались за медицинской помощью в свои районные поликлиники. Остальные, прибегавшие к такой помощи (половина опрошенных — в течение последнего года, причем 9% - «на днях», еще треть - более года назад), чаще выражают недовольство, нежели удовлетворенность качеством медицинских услуг в этом звене системы здравоохранения (33% — довольны, 43% - недовольны).
Недовольных попросили объяснить, что именно в работе районной поликлиники им не нравится. Отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты чаще всего жаловались на низкую квалификацию медицинского персонала, недостаток хороших специалистов и низкое качество медицинской помощи в целом: «диагноз не умеют врачи ставить: например, у меня просмотрели пневмонию, а еще недавно была на больничном с гипертоническим кризом — на 7-й день выписали па работу»; «у пас нет диагностов, лечат наобум»; «некачественное, неквалифицированное лечение, даже если очень что-то болит, не хочется к ним идти»; «качество услуг — пломба через два дня вылетела, пришлось обращаться в платную» (15% от всех опрошенных). Многие говорили об отношении медработников к пациентам и об организации работы медицинских учреждений: «неуважение к пациентам»; «безразличие врачей и медперсонала»; «организация работы поликлиники: очереди, работа регистратуры, режим работы врачей»; «нет талонов — невозможно достать талоны, невозможно попасть к специалисту»; «не приведи Господь — очереди такие, что помирать будешь, а не пойдешь» (13%). Еще 5% опрошенных отметили дороговизну медицинских услуг: «невозможность лечиться - не по карману»; «дорого, платно все»; «часто болею, много денег брату на лечение».
