Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации и восстановительного обучения при афазии 11
1.1. Теоретические основы реабилитации больных с нарушениями речевой и других высших психических функций 11
1.2. Историко-культурологическая концепция Л.С. Выготского и её значение для понимания взаимоотношений речи и практической деятельности 14
1.3. Анализ современных теорий деятельности, роль деятельности в формировании речевой функции 17
1.4. Научные представления о формировании и распаде речевой и других высших психических функций 27
1.4.1 . Вариативность нарушений речевой функции при афазии 29
1.4.2.Нарушение неречевых высших психических функций
1.5.Роль предметно-практической деятельности в формировании и восстановлении нарушенных психических функций у детей 39
1.6. Выводы по главе 1 42
Глава 2. Комплексное изучение больных с афазией (констатирующий эксперимент) 44
2.1. Участники исследования 44
2.2. Исследование неречевых функций 48
2.3. Исследование речевой функции 56
2.4. Данные дополнительного обследования по модифицированному фрагменту методики А.Р.Лурии 60
2.5. Результаты анкетирования пациентов и их родственников 63
2.6. Выводы по главе 2
Глава 3. Использование предметно-практической деятельности в восстановительном обучении больных с афазией (обучающий эксперимент) 71
3.1 Восстановительное обучение больных при афазии 71
3.2.Организация и разделы эксперимента 73
3.3. Преодоление неречевых расстройств у больных с афазией в процессе предметно- практической деятельности 79
3.4.Преодоление речевых нарушений. Роль предметно - практической деятельности в восстановлении активного словаря у больных с моторными формами афазии 93
3.5. Преодоление трудностей называния у больных с различными формами афазии в процессе деятельности 116
3.6. Использование гностико- праксического тренинга в предметной деятельности 126
Заключение 133
Выводы 135
Приложение 137
Библиография 143
- Историко-культурологическая концепция Л.С. Выготского и её значение для понимания взаимоотношений речи и практической деятельности
- Вариативность нарушений речевой функции при афазии
- Данные дополнительного обследования по модифицированному фрагменту методики А.Р.Лурии
- Преодоление неречевых расстройств у больных с афазией в процессе предметно- практической деятельности
Введение к работе
Аюуальность исследования. Среди расстройств высших психических функций (ВПФ), обусловленных локальными поражениями мозга, наиболее тяжелым является афазия. Афазия - системное нарушение речи, тесно взаимосвязанное с другими ВПФ и ведущее к серьезным проблемам личностного плана, а также к дезадаптации в различных, привычных в преморбиде, жизненных ситуациях. Больной вынужден приспосабливаться к новым условиям жизни с теми возможностями, которые у него остались. В связи с этим особую остроту приобретает проблема социально-психолого-педагогической адаптации данного контингента больных.
Литература по этому разделу афазиологии весьма ограничена. Имеются
лишь отдельные работы, которые близки к нашей тематике, поскольку
затрагивают не только собственно речевые направления работы, но и
социальные и психологические аспекты восстановительного обучения. В
отечественной литературе это публикации М.К. Бурлаковой, Т.Г. Визель,
Ж.М.Глозман, Л.С.Цветковой, В.М.Шкловского и др., в зарубежной -
.М.Критчли, Дж.Сарно, и др. Большая же часть исследований посвящена
клиническим вопросам афазии, а проблема, целей, задач, способов
использования различных видов деятельности упоминается лишь
применительно к общим разделам реабилитации.
Системы и методы помощи больным с афазией, как правило, акцентированы на восстановительном обучении, направленном на возвращение движений и речи без учета того, как больной будет пользоваться ими в жизни. Основной поиск направлений работы с больными сводится к определению компенсаторного потенциала, который значим для восстановления непосредственно пострадавшей функции: оптико-тактильный метод при преодолении артикуляционной апраксии, «смысловое обыгрывание» для накопления словаря, диалогическая и монологическая речь в отсутствии реальной ситуации ее реализации. При всей важности этих методов, нельзя не отметить, что больного чаще всего лечат и обучают кабинетным способом, не заботясь о физиологической и психологической базе для подлинной реабилитации в различных жизненных ситуациях.
На основе вышеизложенного можно сделать вывод о том, что существует противоречие между необходимостью разработки системы методов стимуляции и восстановления речевой и неречевых ВПФ в процессе деятельности, приближающих больного к реальной жизни и существующей системе кабинетных методов. Отсюда вытекает актуальность исследований, в рамках которых были бы разработаны эффективные способы устранения указанного противоречия.
Проблема исследования: какова роль предметно-практической деятельности (ППД) в общей системе нейрореабилитационных мероприятий при афазии?
Цель исследования - разработка системы дифференцированных методов восстановительного обучения больных с различными формами афазии в процессе ППД.
Объект исследования - особенности нарушений речевых и неречевых функций у больных с афазией.
Предмет исследования - содержание и организация восстановительного обучения изучаемых больных.
Гипотезы исследования: Коррекционная работа по восстановлению речи у больных с афазией в процессе ГЛІД будет эффективна при условии:
- выработки взаимосвязи слова и деятельности, подкреплённой широким
спектром анализаторных ощущений, которая составит необходимую базу не
только для восстановления утерянных функций, но и для подлинной
реабилитации и реадаптации больных к жизни;
- использования опор на компенсаторно емкие чувственные образы и
символы, реализуемые интактным правым полушарием мозга;
- применения фронтальной формы работы, обеспечивающей повышение
мотивации к их непроизвольной речевой коммуникации;
В соответствии с целью, предметом, объектом и гипотезой в исследовании ставятся следующие задачи:
Проанализировать исходные теоретические положения, посвященные проблеме афазии, нейрореабилитации и смежных дисциплин.
Провести нейропсихологическое изучение состояния больных, их речевой и других ВПФ на момент начала восстановительной работы.
Научно обосновать и разработать систему дифференцированных методов восстановления речевых и неречевых функций в процессе предметно-практической деятельности.
Определить наиболее эффективные пути достижения желаемого результата.
Разработать операциограммы по отдельным видам ППД, применяемым в комплексной реабилитации больных с афазией.
Апробировать и оценить эффективность предложенных методик в системе психолого-педагогической реабилитации больных с очаговыми поражениями мозга.
Теоретико-методологическую основу исследования составили научные
концепции о деятельности, в том числе речевой (П.Я.Гальперин, А.Н.Леонтьев);
культурно-историческая концепция Л.С. Выготского, учение А. Р. Лурия о
мозговых механизмах высших психических функциях, их нарушении и
восстановлении; теория Н. А. Бернштейна об иерархии функциональной
специализации структур мозга; современные концепции реабилитации (Т.Д.,
Демиденко, М.М. Кабанов, М.С Лебединский, В. Н. Мясищев, В. М.
Шкловский); теоретические и практические положения дефектологии,
посвященные коррекционным возможностям предметно-практической
деятельности (ТА. Власова, С.А. Зыков, Р. Е. Левина, В. И. Лубовский, Е.Н.
Марциновская, М.С. Певзнер, И.А. Соколянский, Г. В. Цикото, Н. А. Чевелева и др.); современные достижения в области межполушарной асимметрии мозга ( Н.П. Бехтерева, Н.Н. Брагина, Т. А. Доброхотова, Е.П. Кок, и др.).
В соответствии с поставленными целью и задачами в работе использовались следующие методы исследования: анализ литературных источников по проблеме исследования, анализ психолого-медико-педагогической документации, констатирующий, формирующий и контрольный эксперименты, количественный и качественный анализ полученных данных по результатам экспериментов с использованием количественной оценки речевой и неречевых функций, анкетирование больных и их родственников.
Этапы исследования. Экспериментальное исследование проводилось в три этапа:
этап (2002 - 2003 г.г.) - поисково-теоретический, который включал изучение и анализ литературы по афазии, нейропсихологии, восстановительному обучению, дефектологии и других смежных наук.
этап (2004 - 2007г.г.) - экспериментальный делился на два подэтапа: -на первом проводился констатирующий эксперимент по изучению 206 больных с афазией, с целью отбора пациентов в группы по восстановлению речи в процессе предметно- практической деятельности;
-на втором подэтапе проводился формирующий эксперимент, который включал проведение групповых и подгрупповых логопедических занятий, динамические наблюдения. Оценивалась эффективность методов работы с отобранными больными.
3 этап (2008 - 2010 г.г.) - обобщающий, на котором выполнялась
обработка, анализ и обобщение результатов исследований, оформление
диссертации.
Научная новизна работы. Определены специфические методы, способные служить средством диагностики речевых и неречевых расстройств у больных с афазией.
Предметно-практическая деятельность рассматривается не как средство трудотерапии, а как отдельное направление нейрореабилитации. эффективный способ растормаживания и стимулирования речевой деятельности.
Разработаны специальные операциограммы по отдельным видам деятельности, имеющие теоретическое и практическое значение, поскольку уточняют иерархическое структуру .разных видов деятельности и систематизируют представления о значении каждого уровня в целостном действии, совершаемом больным.
Уточняется специфика и эффективность влияния предметно-практической деятельности на речевую функцию в сравнении с другими методами воздействия. Одновременно предлагаются способы устранения нарушений неречевых функций.
Показана' роль данного направления в системе социально-психологической и педагогической реабилитации больных с афазией.
Теоретическая значимость. Предлагаемое исследование доказывает
антропо - и онтогенетическую связь речевых и неречевых видов деятельности.
Уточняет место и значимость каждой из этих линий эволюции в общей
структуре высших психических функций человека. Является ещё одним
доказательством _ взаимосвязи исторических и онтогенетических
закономерностей взаимовлияния разных видов деятельности в случае патологии. Демонстрирует роль совместных практических действий для расширение коммуникативных возможностей больных в условиях, максимально приближенных к естественным.
Практическая значимость. Направление коррекционного обучения по восстановлению речи и неречевых функций в процессе ППД до сих пор не было разработано и внедрено в практику как отдельное направление. Оно впервые вводится в реабилитационный комплекс в качестве самостоятельного раздела, не требующего увеличивая материальных затрат и дополнительных штатов.
Апробация результатов исследования. Основные положения данного исследования" обсуждались на кафедре логопедии МГГУ им. М.А.Шолохова на кафедре Московского Института дефектологии и медицинской психологии, на кафедре специальной психологии и коррекционной педагогики МГОУ, на первой международной конференции, посвященной памяти А.Р. Лурия (Москва, 1997), на международной конференции, посвященной 100-летию А.Н. Леонтьева {Москва, 2003), на Международной научно-практической конференции «Психолого-педагогический проблемы современного образования и воспитания» (Москва, 2010), на семинаре по реабилитации (Белгород , 2010) на научно-практических конференциях для специалистов Москвы, работающих в области патологии речи (в рамках постоянно действующего семинара) на базе ЦПРиН, в городских клинических больницах MN» 23, 83 г. Москвы. По теме диссертации опубликовано 22 работы.
Результаты исследования внедрены в систему реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму (ЧМТ) в Центре патологии речи и нейрореабилитации, а также используются в лекциях «Групповая логотерапия в системе реабилитации больных с локальными поражениями мозга», входящих в программу Института дефектологии и медицинской психологии на базе Центра патологии речи и нейропсихологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН), в лекциях по курсу «Восстановительное обучение при афазии» в МГОУ и в Социально-гуманитарном институте
г. Москвы.
Достоверность к обоснованность результатов исследования обеспечивалась всесторонним анализом проблемы исследования в психолого-педагогическом, медицинском, нейропсихологическом аспектах, организацией экспериментальной работы в строгом соответствии с целью, задачами и условиями организации научного исследования; качественным и количественным анализом полученных данных, выбором адекватных методов
оценки, статистической обработкой полученных результатов.
Положения, выносимые на защиту:
Включение в комплекс реабилитационных мероприятий отдельного направления работы, состоящего в восстановлении речи и других ВПФ в процессе ППД, расширяет рамки существующей системы нейрореабилитации.
Групповые занятия с использованием ППД стимулируют коммуникативную функцию речи, способствуют нормализации межличностных взаимоотношений и приобретению навыков, необходимых для реадаптации, а также повышению самооценки больного и жизненного тонуса в целом.
Предлагаемая система восстановительной работы с больными стимулирует когнитивную мотивацию, восстановление интегративных поведенческих и бытовых навыков, решает проблему занятости.
Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, трёх глав, выводов и заключения, библиографии и приложений. Объём основного текста составил 160 страниц, содержит 14 таблиц, 8 диаграмм. В приложении представлены рисунки, фотографии работ больных, фрагменты групповых занятий. Библиография насчитывает 200 наименование: 153 отечественных, 47 зарубежных.
Историко-культурологическая концепция Л.С. Выготского и её значение для понимания взаимоотношений речи и практической деятельности
В последние годы проблеме реабилитации больных, перенёсших черепно-мозговую травму или очаговое поражение мозга, уделяется пристальное внимание и это не случайно [11, 34, 49, 116, 140, 147, 152, 200]. Во всём мире увеличилось количество больных с последствиями сосудистых заболеваний и большинство пациентов (около 50%) люди трудоспособного возраста. Проблемы восстановления утраченных жизненно важных функций и социального статуса больных с последствиями локальных поражений мозга касаются в той или иной степени всего общества. Приспособленность или неприспособленность личности к обществу (как и общества к личности) всегда проявляется в совокупности, и изменяется под воздействием многих переменных величин. Решением этих проблем занимается реабилитация, включающая в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление физического и психического здоровья и адаптацию пациентов к изменившимся в результате заболевания условиям его личной и общественной жизни. Преодолением нарушений высших психических функций занимается нейрореабилитация или когнитивная реабилитация. Под нейропсихологической реабилитацией понимается система терапевтических, психологических и педагогических мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных высших психических функций и возможно более полное восстановление личностного и социального статуса больных с заболеваниями и травмами головного мозга [131].
Задачей психологической и педагогической реабилитации больных с локальными поражениями мозга является повышение уровня активности и адаптивности личности. Любое воздействие на больного должно начинаться не с воздействий на дефект, а с воздействия на личность больного (Кабанов М. М.)[57].
В случае длительного пребывания человека в условиях клиники больной нуждается также в социальной реабилитации, главной задачей которой становится предотвращение его социальной изоляции, восстановление контактов с окружающими людьми. Исследования американских учёных, [187] доказали возникновение вторичных психических расстройств у больных с последствиями инсульта или нейротравмы, которые усугубляют профессиональную и социальную ограниченность и изоляцию больного.
Степень социальной и психологической беспомощности больных, чувство неполноценности, изоляции, как показывают некоторые исследования [24, 43. 47, 66, 87], прежде всего, связано с нарушением речи, сужением круга общения. Потеря профессиональных навыков, утрата социальных связей также в значительной степени влияет на социальную адаптацию данной группы больных.
На основании анализа литературы, можно выделить следующие цели социально - психологической адаптации больных с локальными поражениями мозга: - организация различных форм общения, - трудовая реабилитация больных, - арттерапия, - организация досуга больных, - семейная терапия.
Исследования ряда авторов показали, что наиболее устойчивое участие больного в предлагаемых ему занятиях достигается в тех случаях, когда их содержание соответствует значимым установкам больного. К таким установкам относятся: 1) укрепление личностного престижа и самооценки, 2) приобретение новых навыков, полезных в практической жизни, в том числе способствующих возвращению к профессиональной деятельности, 3) облегчение общения в условиях коллективной деятельности.
Как известно, потребность в общении меняется в течение жизни человека, максимального уровня она достигает в 18-20 лет. [43] Но когда общение становится проблемой, потребность в нём увеличивается. Общение оказывает существенное влияние на развитие всех психических процессов и состояний: улучшает воспроизведение информации, активизирует мышление, формирует более ёмкие обобщения, способствует возникновению специфических эмоций и т. д. Как писал В.Н. Мясищев [112] один из важнейших принципов терапии» заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта». Стимуляция социальной активности больных с учётом преморбидных качеств и интересов должно лежать в основе социальной, психологической реабилитации пациентов. Ресоциализация больного без его активного участия невозможна. Известно, что даже исход сложных операций во многом зависит от настроения больного, желания сотрудничать со специалистом во время лечения. Очень важна атмосфера доверия и сотрудничества между специалистом, больным и его родственниками.
Выработка единых подходов к реабилитации больных с последствиями нейротравм различной этиологии может в значительной степени повысить результативность применяемых методов и способствовать возвращению пациентов к полноценной жизни.
Итак, феномен реабилитации больных рассматривается как пол и дисциплинарный, включающий медицинское, психологическое и педагогическое воздействие на больного. Анализ моделей реабилитации больных с ОПГМ показал, что в последнее время большое значение придаётся формированию деятельностной активности больного в ходе реабилитации. Уже в остром периоде применяются такие реабилитационные методы, как активирование предметных действий, общение, расширение социального контекста (в том числе трудотерапия), восстановление личного и социального статуса [61].
Историко-культурологическая концепция Л.С. Выготского и её значение для понимания взаимоотношений речи и практической деятельности Для понимания взаимоотношений речи и практической деятельности в жизни человека, необходимо обратиться к историко-культурологической концепции Л. С. Выготского [ 39].
Выявив взаимоотношения между речью и действиями и изучая эту динамическую структуру, Л.С. Выготский установил следующий факт: структура непостоянна на протяжении экспериментов; речь и действие изменяют отношение друг к другу, образуя подвижную систему функций с непостоянным характером связи.
На первом тапе речь, следуя за действием, отражая его и усиливая его результаты, остается в структурном отношении подчиненной действию, вызывается действием; на втором этапе речь, сдвигаясь к начальному моменту действия, начинает доминировать над действием, руководит им, определяет его тему и его протекание. Поэтому, на втором этапе по-настоящему рождается планирующая функция речи, и таким путем она начинает определять направление действия в будущем. Планирующая функция речи обычно рассматривалась изолированно от ее отражающей функции и даже противопоставлялась ей. Генетический анализ показывает, что такое противопоставление основано на чисто логическом конструировании обеих функций.
Существуют различные формы внутренней связи между обеими функциями, из этого факта следует вывод, что переход от одной функции к другой, возникновение планирующей функции речи из отражательной и есть тот самый генетический узловой момент, который связывает низшие функции речи с высшими и объясняет их историческое происхождение.
Речь ребенка, именно благодаря тому, что сначала она является словесным слепком деятельности или ее частей, отражает действие или усиливает его результаты, начинает на позднейшем этапе сдвигаться к началу действия, прогнозировать и направлять действие, формируя его в соответствии со слепком прежней активности, который ранее был зафиксирован в речи.
Этот процесс развития не имеет ничего общего с процессом логической дедукции, логического вывода из открытого человеком принципа практического применение речи. Исследования Л.С. Выготского указывают на факты, которые заставляют нас предположить, что такая резюмирующая речь, создающая слепок проделанного пути, играет важную роль в формировании процесса, благодаря которому человек обретает возможность не только сопровождать свои действия речью, но и с ее помощью находить верный путь решения проблемы в вербальном плане, речь, которая по ходу дальнейших экспериментов совершенствуется, и из речи - слепка превращается в предварительное вербальное планирование будущего действия.
Вариативность нарушений речевой функции при афазии
Речевые функции оценивались также по методике Л.С. Цветковой, Н.М.Пылаевой, Н.Н.Полонской [132] - 30-балльная шкала.
Методика оценки речи при афазии Л.С.Цветковой и других Импрессивпая речь
1 .Оценка за понимание вопросов диалога. Максимальная оценка 3 балла ставится при адекватном по смыслу ответе (возможно жестовом). В некоторых случаях при тестировании больных с грубым расстройством устной речи возможны такие ответы, которые не позволяют с уверенностью утверждать, что больной правильно понял вопрос, тогда испытуемый получает 1,5 балла. При неверном ответе испытуемый получает «О».
2. Оценки за понимание значения слов, обозначающих предметы или действия. Максимальная оценка за выполнение каждого задания «1». Она ставится за правильный показ картинок в нужном порядке при однократном предъявлении на слух. Оценка снижается до 0,5 балла, если больной показывает предметы в порядке, не соответствующем данной серии слов и не может исправить ошибку. Или картинки показаны верно, но после второго предъявления слов. В остальных случаях ставится «0».
3. Оценки за понимание фраз и инструкций. Максимальная оценка ставится, если больной нашёл нужную картинку (2 балла) или выполнил требуемое действие (Збалла). При грубом нарушении понимания допускается повторное предъявление фразы или инструкции. В этом случае за правильную реакцию при предъявлении фразы ставится 1 балл, инструкции - 1,5 балла. В остальных случаях ответ оценивается «0».
Диалогическая речь, в которой высказывание определяется системой вопросов и большая роль принадлежит автоматизму, является наиболее «естественной» формой общения.
Тест включает 10 вопросов. Первые пять вопросов требуют простого ответа словами «да», «нет», «хорошо». Затем следуют вопросы, требующие ответа словосочетанием или предложением. Например: «Что вы делали вчера вечером?». Таким образом, усложнение проб здесь идет по параметрам длины и грамматической сложности требуемого ответа.
2. Называние
Как известно, нарушения номинативной функции речи являются показателем нарушений, свойственных определенным формам афазии. Это послужило основанием для включения в методику двух тестов: а) называние предметов, б) называние действий. В этих тестах больному предлагается назвать 30 картинок с изображением предметов или действий. Так, если первыми, а следовательно, простыми являются слова: «мама», «идет», то последними и наиболее сложными слова: , «прищепка», «причесывается».
3. Составление предложений по картинкам
Исследование фразовой речи является необходимым условием для правильной и полной оценки дефекта и его изменения у больных с различными формами афазии. Тест состоит из 15 проб, расположенных в порядке возрастающей сложности. Первые пять картинок являются наиболее простыми и могут быть описаны предложением с формулой S—-Р или S—Р—О. Затем следуют картинки, которые могут быть описаны предложениями с предложным дополнением. И, наконец, содержание последних картинок может быть передано с помощью распространенного сложносочиненного или сложноподчиненного предложения.
4. Составление рассказа по картинке
Исследование способности к построению развернутого высказывания является завершающим в наборе тестов на экспрессивную речь. В этом тесте больному дается задание на описание сюжетной картинки «Опять двойка».Для правильного описания необходимо владение определенным словарным запасом и набором грамматических средств.
Больному предъявляется картинка и дается инструкция составить подробный рассказ, который бы мог передать ее содержание. На составление рассказа дается три минуты. Если больной составляет подробный содержательный рассказ за более короткое время, то время рассказа фиксируется и больной может перейти к выполнению следующей пробы. Если же больной закончил рассказ, не использовав всего предоставленного времени, а рассказ его неполон или неадекватен, то ему предлагается продолжить рассказ.
В этом тесте требуется односложный ответ на первые пять вопросов и ответ словосочетанием или предложением на следующие пять вопросов. Максимальная оценка, выставляемая за ответ, равна 3 баллам. Оценка снижается до 1,5 баллов в следующих случаях: 1) при литеральных парафазиях, не .мешающих понять ответ ; 2) при эхолалическом начале ответа; 3) при многословном, но все же адекватном ответе; 4) при так называемом «контекстном» ответе, когда больной не совсем точно отвечает на поставленный вопрос; 5) при аграмматичном построении ответа; 6) при односложном ответе на вопрос, требующий ответа фразой.
Высшая оценка 1 выставляется за правильное нахождение названия независимо от того, имел ли место поиск наименования. Оценка не снижается при легкой смазанности произношения или выборе неточной грамматической формы слова. Оценка 0,5 выставляется: 1) при единичных литеральных парафазиях, пропусках или вставках отдельных звуков, не искажающих звукового абриса слова в целом ; 2) при ответах словосочетанием, содержащим искомое слово; 3) при ответе после контекстной подсказки . Остальные ответы, а также отказы оцениваются в 0.
Максимальная оценка, выставляемая за выполнение заданий этого теста, равна 2 баллам. Ею оценивается правильная фраза, требуемого объема и грамматической сложности (1—5 фразы длиной 2—3 слова типа S—Р, S—Р—О; 6— 10 фразы длиной не менее 4 слов с обязательным использованием предложной конструкции; 11 —15 длиной не менее 5 слов, при этом 15 должно быть сложноподчиненным предложением). Не снижается оценка за литеральные парафазии, и за самостоятельно исправленные ошибки. Больному выставляется 1 балл в следующих случаях: 1) при пропуске подлежащего или второстепенного члена предложения; 2) при неправильном (стилистически неоправданном, хотя и возможном) порядке слов; 3) при замене сложноподчиненного предложения сложносочиненным; 4) при наличии вербальных парафазии внутри фразы; 5) за употребление неправильной временной формы глагола. 4. Составление рассказа по картинке
В связи с тем, что составление рассказа есть творческий процесс, оценка в этом случае не может строиться по тому же принципу, что и оценка в других тестах. В данном тесте авторы выбрали в качестве главных критериев оценки адекватность выбора лексических средств, сложность грамматического построения фраз и связность изложения. Этими параметрами оцениваются рассказы с помощью системы «награждений» и «штрафов». Испытуемый полуает за фразу, состоящую из 1—4 слов — 1 балл, из 5—7 слов — 2 балла, из 8—-12 слов — 3 балла, свыше 12 слов — 4 балла. Количество слов во фразе подсчитывается без слов-«пустышек». Дополнительно оценивается грамматическая сложность фразы: за использование пассивных конструкций — 1 балл, за построение сложноподчиненных предложений, причастных и деепричастных оборотов — 2 балла. Одновременно испытуемые «штрафуются» по 0,5 балла: 1) за каждые три лишние слова или выражения; 2) за вербальную парафазию; 3) за каждый аграмматизм; 4) за незаконченность предложения; 5) за нарушение порядка слов. За нарушение связности повествования и смысловую неадекватность испытуемый штрафуется на 1 балл.
Приведем пример типичного варианта оценки состояния речевой функции у больного с комплексной моторной афазией (больной К -ов, А.И., 50 лет) и у больного с сенсорной афазией (больной Я-ий, И.П., 5 5лет) с последствиями инфаркта мозга в средней мозговой артерии левого полушария головного мозга. Данные представлены в таблице 7.
Данные дополнительного обследования по модифицированному фрагменту методики А.Р.Лурии
Успешность решения задачи расширения лексического запаса у больных с афазией связана не только с учетом специфики речевых нарушений, но и с учетом особенностей организации лексического материала, его отбора и рациональной группировки, что позволило бы в максимально сжатые сроки обеспечить пользование языком как средством коммуникации.
Практика обучения показывает, что для эффективного овладения языком целесообразно располагать необходимым словарным минимумом этого языка. Однако справедливо и то, что принцип частотности не должен быть главным и тем более единственным, так как при этом не учитываются нужные слова, которые по статистическим подсчетам редко встречаются в тексте и в устной речи, т. е. «обиходные» слова [138]. Частотность во многом зависит от характера выборки, а, как справедливо замечает А. А. Леонтьев, при практической направленности обучения языку — обучении живой речи — «существующие частотные словари, составленные по материалам литературного языка, не совсем подходят. По-видимому, следует опираться на особые частотные словари, составленные по особой методике на основе обработки живой устной речи, ограниченной кругом актуальных тем».[142]
Существенным для нас при отборе и организации лексики является тематический принцип, определяемый как принцип семантической ценности лексики. Реализация тематического подхода требует такой разработки тематики, которая связана с речевыми ситуациями, обеспечивает усвоение наиболее употребительной и необходимой по данной теме лексики и определенного ее грамматического оформления. Содержанием тем может быть жизнь больных в лечебном учреждении и в семье, сведения о себе и семье, события их жизни и т.д. Внутри тем можно выделить речевые ситуации, которые бы взаимно перекрещивались, обеспечивая повторяемость лексики.
Тематический, «содержательный» подход к отбору лексики позволяет параллельно реализовать и другие важные принципы, в частности ориентироваться на лексическую сочетаемость слов, на их способность вступать в синтаксические и смысловые связи с другими словами. Соблюдение этого принципа позволяет избежать заучивания отдельных слов, работы над изолированными словами.
На возможность тематической группировки слов в языке указывает ряд лингвистов. При этом некоторые из них опираются на анализ лексического значения слов. Большинство лингвистов, ссьшаясь на целесообразность выделения в словарном составе языка по тем или иным признакам лексических групп, типов, разрядов слов; отмечают трудности такой группировки, связанной как с условным характером принципов указанной классификации, так и с многозначностью самих слов. Вместе с тем они приходит к выводу, что даже с чисто лингвистической точки зрения уместно говорить о возможности тематической группировки слов [54,135].
В таких группировках слова объединяются на основе взаимосвязей в действительности тех предметов и действий, которые они отражают. Например, слова дерево и расти могут быть отнесены к одной семантической области, но вместе с тем названия деревьев (сосна, береза и др.) могут составить иной, логический ряд видовых понятий по отношению к родовому дерево.
Введение в речь больных новых слов, тематически сгруппированных, обеспечивает возможность на базе этих слов строить сначала отдельные предложения, а в последующем — связные высказывания на жизненно важные темы из окружающей действительности. Как указывают психологи, объединение тематически близких слов заметно облегчает их запоминание.[54].
Естественно, в процессе восстановительного1 обучения 1 невозможно исчерпать всю лексику по теме. Из множества возможных ситуаций, входящих в тему, выделяются лишь те, которые актуальны для пациентов в коммуникативном отношении и на данном этапе обучения. В соответствии с этим и формируется определенный лексический запас.
При подборе тем в каждом тематическом разделе мы исходили из необходимости дать пациентам определенный словарный минимумдля общения и для усвоения новых знаний.
Занятия по накоплению словаря у больных с афазией проводились в течение нескольких лет. Всего участвовало 28 пациентов с различными формами афазии: с комплексной моторной афазией - 20 больных, с сенсорной - 5, с динамической - 3 пациента. Возраст больных колебался от 26 до 64 лет, большинство пациентов было трудоспособного возраста 45-60 лет. 16 пациентов было с высшим образованием, 8 — со специальным профессиональным, 4 - со средним образованием. По этиологии заболевания 103 больные располагались следующим образом: 23 пациента с последствиями инфаркта мозга, 5 пациентов с последствиями ЧМТ.
Групповые занятия по данному разделу обучения проходили в ЦПРиН в амбулаторно-стационарном отделении каждый день по 50-60 минут, за курс больные посещали по 25-28 занятий. До начала эксперимента и после его окончания проводилась количественная оценка экспрессивной речевой функции.
В соответствии с системой тематических логопедических занятий с использованием предметно - практической деятельности, нами была разработана структура занятия, которая включала в себя 5 этапов:
1. Вводная беседа. Направлена на включение в деятельность больного, на повышение его общей активности.
2. Знакомство с темой занятия. Этот этап направлен на включение активного внимания больного к предложенной теме задания, на включение его в активную речевую деятельность.
3. Активизация словаря по теме. Используется номинативный, предикативный (глаголы и наречия) словарь.
4. Предметно — практическая деятельность. В процессе этой деятельности осуществляется закрепление материала, пройденного на занятии.
5. Подведение итогов занятия. На этом этапе дается оценка деятельности, а так же работа каждого члена группы и подводится итог работы всех участников экспериментальной группы.
Преодоление неречевых расстройств у больных с афазией в процессе предметно- практической деятельности
Как видно, наиболее эффективным оказалось восстановление функций, реализуемых задними отделами мозговой коры: конструктивного праксиса, сомато-пространственного и зрительного гнозиса.
По данным анализа динамики улучшения состояния неречевых функций: значительное улучшение - у 75% больных, улучшения - у 25 % больных, отсутствие улучшения не наблюдалось. Аналогичные расчеты были проведены по результатам количественной оценки динамики восстановления неречевых функций у больных контрольной группы. Здесь получены более низкие результаты: у 2% больных отсутствовала положительная динамика, у 17 % выявлена незначительная динамика, у 70% наблюдалось улучшение неречевых функций, у 11 % значительное улучшение.
Достигнутые улучшения речевых и неречевых функций способствовали социально-бытовой реабилитации больных в, целом, а у ряда больных это позволило также прогнозировать, их дальнейшую профориентацию.
В настоящее время во всем мире, в том числе и в нашей стране, постоянно растет количество лабораторий, научных центров, клинических отделений реабилитационных центров, занятых научными и практическими проблемами организации восстановительной терапии больных с афазией. Растет и количество публикаций по этим проблемам. Все эти работы значительно продвинули афазиологию, позволили разработать и научно обосновать пути и методы преодоления нарушений речи у больных с афазией. Значительный вклад в учение об афазии был сделан российскими учеными — психологами, неврологами, дефектологами, физиологами. Современные представления в психологии об общественно-историческом и детерминированном развитии высших психических функций и их сложном строении получили свое развитие в афазиологии и нейропсихологической реабилитации больных с афазией, составили огромный вклад в эти области знания и повысили эффективность восстановительного обучения.
Исследования современных ученых-афазиологов показали, что речь не исчерпывается простыми процессами, обозначили роль ассоциаций образа и звукового обозначения слова, показали, что само слово является сложной единицей кодирования речи, несущей функцию не только обозначения вещи, но и ее анализа и обобщения. Кроме того, в этих работах обозначено, что речь это функциональная система, включающая взаимодействие целого ряда анализаторных систем, опирающаяся не на какой-либо узкий участок мозга, а на совместную работу ряда морфологических его образований, также тесно взаимодействующих между собой.
Несмотря на это, не имеется публикаций, в которых содержалась систематизированная модель помощи больным, потерявшим не только речь, но и жизненно важные функции, такие как гнозис, праксис, ориентировка в пространстве, упроченные в преморбиде бытовые и трудовые навыки.
Настоящее исследование было выполнено с учетом создавшейся в реабилитации больных с афазией ситуации. Благодаря этому стало ясно, что особенности состояния речевой и неречевых функции больных ставят перед логопедом ряд специальных задач. В соответствии с этим, в выполненном исследовании дано описание методической системы восстановительного обучения больных с афазией в процессе невербальной предметно-практической деятельности. Ее апробация в рамках обучающего эксперимента показало, что данный метод обеспечивает достижение достаточно высоких результатов. У всех больных, участвующих в эксперименте, улучшилось понимание обращенной речи, увеличился номинативный и предметный словарь, в значительной степени расширились возможности диалогической речи, уменьшились трудности называния предметов и действий, сгладились трудности программирования собственного высказывания, улучшилось чтение и письмо.
Данная методика способствовала также восстановлению неречевых функций: сгладились нарушения мануальной апраксии, в значительной мере восстановился конструктивный и оптико-пространственный праксис. Регрессировали и неиродинамические нарушения, а значит, повысилась психическая активность, укрепилось произвольное внимание, возрос контроль за собственной деятельностью.
Эти результаты получены благодаря проведенному в рамках констатирующего эксперимента уточнению особенностей нарушений у больных речевых и неречевых функций, состояния социально-приспособительных навыков.
Разрабатывая систему восстановления высших психических функций у больных с афазией, мы рассчитывали на то, что она может быть использована специалистами других учреждений (как в системе здравоохранения, так и в системе образования), работающими со взрослыми и детьми, имеющими нарушения речи.
Сложность и высокая вариативность афазических синдромов требует признания того, что ни одну из существующих методик, включая настоящую, нельзя считать окончательной. Необходим дальнейший поиск новых приемов работы, которые соответствовали бы современному уровню учения об афазии.
