Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы медико-психолого-педагогической реабилитации детей с двигательной патологией 23
1.1. Современные тенденции в специальном образовании 23
1.2. Клиническая характеристика детей с церебральным параличом 30
1.3. Формы детского церебрального паралича 41
1.4. Особенности психического развития детей с церебральным параличом 49
1.5. Специфика речевого развития детей с церебральным параличом 64
1.6. Проблема коррекционной помощи детям с двигательной церебральной патологией 73
Глава 2. Методологические основы организации системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом 97
Глава 3. Изучение особенностей основных линий развития детей раннего возраста с церебральным параличом 119
3.1. Задачи, организация и методика экспериментального изучения детей раннего возраста с церебральным параличом 119
3.2. Результаты комплексного изучения двигательного, социального, познавательного и речевого развития детей экспериментальной группы 157
Глава 4. Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей работы с детьми от 1 года до 3 лет с церебральным параличом 193
Заключение 266
Библиографический список 270
Приложения 305
- Клиническая характеристика детей с церебральным параличом
- Проблема коррекционной помощи детям с двигательной церебральной патологией
- Задачи, организация и методика экспериментального изучения детей раннего возраста с церебральным параличом
- Результаты комплексного изучения двигательного, социального, познавательного и речевого развития детей экспериментальной группы
Введение к работе
Актуальность исследования. Перемены, происходящие в Российском обществе, в образовательной политике государства, гуманизация обучения и воспитания, направленные на гармоничное развитие личности, ее социализацию и индивидуализацию, определяют изменения в специальном образовании, одной из целей которого является создание условий для раннего выявления, коррекции и компенсации вторичных отклонений в развитии детей младенческого и раннего возраста.
Положения Л.С.Выготского о сложном динамическом взаимодействии факторов органического, социального, субъектного порядков в развитии ребенка при разных вариантах нарушений развития, значимость раннего возрастного периода для формирования полноценной, социализированной личности, определяют приоритетность выбора раннего этапа дизонтогенеза с целью его изучения, теоретического и практического обоснования путей оказания эффективной коррекционно-педагогической помощи ребенку раннего возраста в компенсации нарушений развития и социальной адаптации. Исследователями доказана уникальность младенческого и раннего возраста для эффективной коррекции и предупреждения вторичных отклонений развития (М.Г.Блюмина, А.А.Катаева, Э.И.Леонгард, Е.М.Мастюкова, Е.Ф.Рау и др.).
Имеющийся отечественный опыт теоретического и практического
обоснования необходимости ранней коррекционно-развивающей помощи
основан на данных многолетней научно-исследовательской и
практической деятельности сотрудников УРАО «Институт коррекционной
педагогики», которые разрабатывают концепцию раннего выявления и
коррекции различных отклонений в развитии у детей первых лет жизни
(Е.Р.Баенская, О.Е.Громова, Н.Н.Малофеев, Т.В.Николаева,
Ю.А.Разенкова, Е.А.Стребелева, Л.И.Фильчикова, Г.В.Чиркина, Н.Д.Шматко и др.). В их исследованиях показано, что адекватно организованная ранняя диагностика и комплексная коррекция с первых месяцев и лет жизни позволяют не только корригировать уже имеющиеся отклонения в развитии, но и предупредить появление вторичных нарушений, снизить степень социальной дезадаптации детей, достичь максимально возможного для каждого ребенка уровня общего развития, образования, степени интеграции в общество. Этой проблемой также успешно занимаются в различных регионах России и СНГ (Л.М.Кобрина, Е.В.Кожевникова, Р.Ж.Мухамедрахимов, О.И.Пальмов, Р.А.Сулейменова, Л.А.Чистович и др.).
Одним из наиболее тяжелых заболеваний центральной нервной системы является детский церебральный паралич (ДЦП), проявляющийся в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Тяжесть этих нарушений определяет прогноз в отношении социальной адаптации детей с церебральным параличом. Актуальность развития системы специального образования детей с ДЦП обусловлена не только гуманистическими тенденциями развития общества, но и степенью востребованности данной системы. Успехи медицины в области акушерства, неонатологии, детской неврологии привели к значительному снижению смертности новорожденных и, одновременно, к повышению частоты неврологических нарушений у детей, среди которых ДЦП занимает первое место (Ю.И.Барашнев, Е.П.Бомбардирова, О.Г.Коган, Е.Т. Лильин, О.И.Маслова, К.А.Семенова, Ю.А.Якунина, Г.В.Яцык).
Распространенность ДЦП среди детской популяции весьма значительна и составляет до 5,8 на 1000 детей; при этом устойчивый рост количества таких детей сопровождается утяжелением нарушений развития (Л.О.Бадалян, В.Н.Козявкин, А.Б.Пальчик, К.А.Семенова, Е.Г.Сологубов). Важно отметить, что при всех усилиях, направленных на медико-
психолого-педагогическую реабилитацию этих детей, к пубертатному возрасту среди них регистрируется большое количество инвалидов (Е.Т.Лильин, К.А.Семенова).
Значительное число исследований в специальной медицинской и психолого-педагогической литературе посвящено изучению особенностей развития детей с церебральным параличом: симптоматики, механизмов и структуры двигательных расстройств (Л.О.Бадалян, В.Г.Босых, Л.Т.Журба, В.Т.Кожевникова, Е.Т.Лильин, Е.М.Мастюкова, Е.Н.Правдина-Винарская, К.А.Семенова, Е.Г.Сологубов, М.Б.Эйдинова и др.), особенностей психического развития (Д.И.Бойков, Л.Д.Данилова, Э.С.Калижнюк, Е.И.Кириченко, А.В.Кроткова, И.Ю.Левченко, И.И.Мамайчук, Е.М.Мастюкова, К.А.Семенова, Т.Н.Симонова и др.); речевых нарушений (Е.Ф.Архипова, Л.Д.Данилова, М.И.Ипполитова, Л.В.Лопатина, Е.М.Мастюкова, И.И.Панченко, О.Г.Приходько, Е.Н.Правдина-Винарская, И.А.Смирнова, К.Стока, Л.Б.Халилова и др.); личностно-профессиональной ориентации подростков (И.Ю.Левченко); психолого-педагогической поддержки семьи (В.В.Ткачева). Все эти исследователи обеспечили решение важных, но, вместе с тем, локальных вопросов в решении проблемы помощи детям изучаемой категории.
В рамках рассматриваемой проблемы проведен целый ряд исследований, посвященных изучению отдельных аспектов нарушений двигательного, психического и речевого развития при ДЦП в первые годы жизни (Е.Ф.Архипова, Л.Д.Данилова, Е.М.Мастюкова, О.Г.Приходько, К.А.Семенова, Н.В.Симонова). В то же время многие вопросы социального развития, формирования познавательной и речевой деятельности детей раннего возраста с церебральным параличом остаются недостаточно изученными.
В последние годы заметно выросла сеть специализированных медицинских и образовательных учреждений для детей с двигательными
нарушениями: центры психолого-педагогической реабилитации и коррекции, службы ранней помощи, лекотеки, консультативно-диагностические пункты, группы кратковременного пребывания и др. Изучение опыта их работы показывает, что во многих учреждениях нередко работают специалисты, не имеющие достаточной профессиональной компетентности в области ранней помощи детям с отклонениями в развитии, в частности, с нарушениями двигательной сферы.
Анализ имеющихся исследований показывает, что в специальном образовании отсутствуют методологические, научно-теоретические, практико-ориентированные основы организации ранней комплексной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП. Недостаточно разработан и требует адресной конкретизации диагностический инструментарий, позволяющий выявить актуальный уровень и потенциальные возможности развития детей первых лет жизни с церебральным параличом и осуществить дифференцированный и индивидуальный подход к ним в комплексной реабилитации. Отсутствует теоретико-методологическое обоснование социально-образовательной адаптации детей раннего возраста с ДЦП. Неполно представлены аспекты междисциплинарного взаимодействия специалистов и родителей в организации медико-психолого-педагогической реабилитации детей данной категории на ранних возрастных этапах.
Таким образом, можно констатировать, что существует противоречие между потребностью общества в инновационных формах обучения, развития и социальной адаптации детей с церебральным параличом, основанной на расширении горизонтов современного научного знания о возможностях человека, гуманизации социальной жизни и образования, и недостатком адекватных форм и методов педагогической помощи детям первых лет жизни с ДЦП, а также неэффективным
использованием возможностей уже имеющихся психолого-педагогических средств решения этого вопроса.
В связи с этим проблема разработки современных научных оснований и внедрения в практику системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом, обеспечивающей максимальную компенсацию нарушений развития и его социальную адаптацию на самых ранних возрастных этапах, приобретает особую актуальность. Обозначенная проблема определила выбор темы исследования: «Система ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом».
Цель исследования: разработка концептуальных основ и модели реализации системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом как условия их социальной адаптации.
Объект исследования — теория и практика ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом.
Предмет исследования — системный процесс ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом.
Гипотеза исследования:
нарушения двигательного, познавательного, речевого и социального развития детей раннего возраста с церебральным параличом представляют собой сложный симптомокомплекс, являются качественно неоднородными и затрудняют образование и социальную адаптацию детей;
системный подход к построению и реализации функциональной модели ранней комплексной (диагностико-лечебно-психолого-педагогической) коррекционно-развивающей дифференцированной с учетом структуры
\
дефекта помощи детям раннего возраста с ДЦП обеспечивает оптимальные
условия для успешной компенсации имеющихся нарушений и
социализации у детей изучаемой категории уже на ранних возрастных
этапах;
эффективность ранней помощи детям от 1 года до 3 лет с ДЦП
определяется:
необходимостью применения диагностического инструментария, который позволяет в процессе комплексного лонгитюдного обследования выявить актуальный уровень и потенциальные возможности детей раннего возраста с ДЦП и вариативность проявлений нарушений их функциональных систем, спрогнозировать дифференцированный лечебно-педагогический подход к коррекционно-развивающей работе, создать вариативные индивидуализированные программы;
реализацией этих программ в функциональной модели ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи, объединяющей все направления (диагностического, лечебно-восстановительного, психолого-педагогического, социального, семейного) процесса сопровождения ребенка в учреждениях здравоохранения и образования, целью которого является максимальная компенсация нарушений, воспитание, обучение и социальное развитие ребенка раннего возраста с ДЦП;
- созданием специально организованной полифункциональной
интерактивной коррекционно-развивающей среды, обеспечивающей
скоординированность системы межанализаторных связей и особенностей
процесса возрастных новообразований, активное функционирование
такого ребенка с окружающим миром через общение со взрослым на
основе знакового опосредствования этого процесса, смену ведущего вида
деятельности как показателей динамики «социальной ситуации развития»;
- использованием современных индивидуально-направленных
коррекционно-развивающих технологий ранней помощи детям с
двигательными расстройствами («сенсорной комнаты», адаптированного
варианта метода аудирования и др.), создающих условия для эффективной
компенсации нарушений, а также их образования и социальной адаптации;
- организацией раннего междисциплинарного сопровождения ребенка с
ДЦП, согласованной деятельностью «команды» специалистов и родителей,
комплексностью медико-психолого-педагогических мероприятий,
пролонгированностью их во времени и творческим характером, а также
индивидуальным подходом в процессе компенсации нарушений развития у
каждого ребенка уже в период раннего детства;
- формированием реабилитационной компетентности родителей как
основного звена процесса комплексной помощи ребенку с церебральным
параличом.
Задачи исследования:
Проанализировать современную теорию и практику медико-психолого-педагогической помощи детям с церебральным параличом с целью определения состояния и разработанности проблемы.
Разработать концептуальные основы системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом как условия компенсации нарушений развития и социальной адаптации.
Разработать и апробировать диагностический инструментарий, (поэтапную диагностическую программу) комплексного медико-психолого-педагогического изучения закономерностей и особенностей основных линий развития детей с ДЦП от 1-го года до 3-х лет.
На основе экспериментального изучения детей с ДЦП раннего возраста выявить возрастные и индивидуально-типологические особенности их социального, познавательного, речевого и двигательного
развития с целью определения актуальных и потенциальных возможностей для составления индивидуальных программ коррекционно-развивающей работы.
Разработать и апробировать функциональную модель ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом, обеспечивающую максимально возможную компенсацию нарушений их развития и социальную адаптацию на ранних этапах дизонтогенеза.
Осуществить теоретическое и организационное проектирование коррекционно-развивающей среды как центрального элемента функциональной модели ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с ДЦП.
Определить и апробировать поэтапное программное обеспечение функционирования коррекционно-развивающей среды, основанное на использовании современных индивидуально направленных педагогических технологий.
Провести пролонгированное динамическое катамнестическое изучение детей с ДЦП на последующих возрастных этапах (в дошкольном и школьном возрасте) и проанализировать возможности компенсации нарушений развития и социальной адаптации в специально созданных педагогических условиях.
Выработать содержательные и организационно-методические рекомендации по «междисциплинарному сопровождению» (специалистами и родителями) ребенка раннего возраста с церебральным. параличом с целью его образования и социальной адаптации.
Определить содержание подготовки психолого-педагогических кадров, способных осуществлять компетентную эффективную раннюю комплексную помощь детям с двигательными нарушениями. Сформулировать методические рекомендации для учреждений системы
повышения квалификации специальных педагогов по работе с детьми с ДЦП.
Теоретико-методологические позиции исследования основываются
на системном подходе (П.К.Анохин, О.Л.Алексеев, В.И.Бельтюков,
Л.С.Выготский, А.Р.Лурия, В.Н.Садовский, К.В. Судаков и др.);
современных идеях гуманизации, интеграции образовательного процесса,
необходимости создания в обществе образовательных и социальных
условий для реализации прав и возможностей детей с ограниченными
возможностями здоровья (Ш.А.Амонашвили, Р.А.Амасьянц, В.З.Кантор,
Г.Ф.Кумарина, Д.М.Маллаев, Н.Н.Малофеев, Н.М.Назарова,
Л.М.Шипицына, О.Шпек, Е.А.Ямбург и др.); положениях культурно-
исторической теории развития высших психических функций
(Л.С.Выготский); деятельностном подходе к развитию личности
(А.Н.Леонтьев, С.Л.Рубинштейн, Д.Б.Эльконин и др.); положениях о
единстве и сложном взаимодействии биологического и социального
факторов в развитии ребенка с нарушениями психики, ведущей роли
социальной среды в онтогенезе и дизонтогенезе (Л.С.Выготский,
Л.И.Божович, Е.Е.Дмитриева, И.А.Коробейников, К.С.Лебединская,
В.И.Лубовский, И.Ю.Левченко, А.Г.Литвак, Е.А.Медведева,
У.В.Ульенкова, Л.М.Шипицына и др.); положениях об общих и
специфических особенностях нормального и аномального развития
(Л.С.Выготский, Л.И.Белякова, Т.А.Власова, Л.В.Занков, В.И.Лубовский,
В.Г.Петрова, Ж.И.Шиф и др.); положении о необходимости ранней
коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями развития
(Е.А.Екжанова, Н.Н.Малофеев, Е.М.Мастюкова, Ю.А.Разенкова,
Е.А.Стребелева, Н.Д.Шматко и др.); теоретических и научных трудах в
области этиопатогенеза, клиники и психолого-педагогического
сопровождения детей с ДЦП (Л.О.Бадалян, Л.Т.Журба, Л.Д.Данилова,
И.Ю.Левченко, Е.Т.Лильин, Л.В.Лопатина, И.И.Мамайчук,
Е.М.Мастюкова, К.А.Семенова, Н.В.Симонова, И.И.Панченко,
Л.Б.Халилова); положении о необходимости дифференцированного и
индивидуализированного подхода в системе коррекционной помощи детям
с нарушениями развития (Л.С.Выготский, О.А.Денисова,
В.В.Лебединский, В.И.Лубовский, Е.А.Стребелева, У.В.Ульенкова и др.).
Методы исследования: теоретические и эмпирические, адекватные объекту и предмету исследования, включающие изучение и проблемный анализ медицинской и психолого-педагогической литературы, медицинской и педагогической документации, анамнестических данных на детей; беседы с родителями, детьми, врачами, педагогами-воспитателями, инструкторами ЛФК; педагогическое наблюдение в процессе свободной и образовательной деятельности детей; индивидуальный педагогический эксперимент (лонгитюдный констатирующий, обучающий, контрольный); методы количественной и качественной обработки данных. Все исследования проведены лично автором.
Основные этапы исследования:
Первый этап (198б-1991гг.) - подготовительно-аналитический. В этот период осуществлялось теоретико-методологическое осмысление проблемы исследования; изучалась медицинская и психолого-педагогическая литература по проблеме исследования, в рамках поисковой части констатирующего эксперимента разрабатывалась методика комплексного психолого-педагогического изучения детей с ДЦП.
Второй этап (1991-2001гг.) - диагностико-экспериментальный. На этом этапе были определены теоретические подходы к организации клинико-психолого-педагогического изучения детей; проведен сбор анамнестических данных, проанализированы результаты клинического обследования детей и психолого-педагогической документации, организован констатирующий эксперимент. Параллельно осуществлялось теоретическое обоснование исследования и проводился обучающий
эксперимент по реализации разработанной системы ранней помощи детям с двигательной патологией.
Третий этап (2002-2009гг.) - заключительно-обобщающий. Он был посвящен теоретическому анализу, систематизации и обобщению результатов исследования. На этом этапе формулировались выводы, оформлялся текст диссертации, осуществлялось внедрение системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом в психолого-педагогический процесс медицинских и образовательных учреждений.
Организация исследования: опытно-экспериментальная работа велась в период с 1986 по 2008 год на базе детской психо-неврологической больницы №18 (1986-1997г.г.), ФГУ «Российский реабилитационный центр «Детство» МЗ РФ (1997-1998г.г.), Мединцентре при МИД РФ (2003-2007г.г.), ЦПМСС «Раменки» (2003-2008г.г.). На различных этапах экспериментального исследования, включающего поисковый и собственно исследовательский этапы, участвовали 510 детей первых лет жизни: 350 детей с церебральным параличом, 160 детей - с синдромами двигательных нарушений. Для констатирующего эксперимента было отобрано 180 детей от 1-го года до 3-х лет с различными формами ДЦП. В обучающем эксперименте приняли участие 90 детей, которые наблюдались нами до 16-18 лет; остальные 90 детей составили контрольную группу. Для сопоставительного анализа было изучено 60 нормально развивающихся детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет - братьев или сестер детей-участников экспериментальной группы.
Научная новизна исследования состоит в обосновании необходимости применения системного комплексного подхода к изучению деструктивных факторов развития при ДЦП, затрудняющих образование и социальную адаптацию детей в первые годы жизни, к организации ранней комплексной помощи этой категории детей. В работе реализован
дифференцированный и индивидуализированный подход к пониманию и изучению влияния комплекса диагностико-лечебно-психолого-педагогических мероприятий на процесс воспитания, обучения и социального развития детей изучаемой категории на ранних возрастных этапах. В ходе исследования:
разработан авторский диагностический инструментарий поэтапного (от 1-го года до 3-х лет) всестороннего целостного изучения особенностей социального развития, познавательной, речевой деятельности и двигательной сферы детей раннего возраста с ДЦП;
выявлены многовариантные особенности нарушений раннего развития детей с церебральным параличом в ходе сравнительного изучения основных линий развития (социального, познавательного, речевого, двигательного). Получены новые экспериментальные данные о вариативности нарушений психофизического развития детей от 1-го года до 3-х лет в зависимости от преобладающего расстройства той или иной функциональной системы;
впервые разработаны теоретико-методологические и организационно-технологические основы и модель ранней системной комплексной помощи детям раннего возраста с церебральным параличом, обеспечивающей компенсацию нарушений их развития, образование и социальную адаптацию;
дана многоаспектная медико-психолого-педагогическая характеристика различных групп детей с ДЦП от 1-го года до 3-х лет и обоснован дифференцированный подход к организации коррекционно-развивающеи помощи детям с церебральным параличом на начальных этапах развития;
выявлена и обоснована роль средового фактора в компенсации сложных полиморфных нарушений, образовании и социальной адаптации детей с ДЦП.
Теоретическая значимость:
расширены современные представления о клинико-психолого-педагогических особенностях детей раннего возраста с ДЦП;
выявлены различные варианты (типология) нарушений психофизического развития детей раннего возраста с церебральным параличом и установлены возрастные различия в развитии познавательной, речевой и двигательной сфер;
теоретические, содержательные и организационно-технологические характеристики системы ранней комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей работы с детьми с ДЦП, полученные в результате исследования, дополняют и уточняют имеющиеся научные знания, обеспечивая системное видение рассматриваемой проблемы;
определены качественные и количественные критерии оценки уровней социального, познавательного, речевого и двигательного развития детей от 1-го года до 3-х лет с ДЦП;
доказано, что дети раннего возраста с церебральным параличом обладают значительными потенциальными возможностями психофизического развития при условии системного подхода к ранней помощи;
обоснована необходимость одновременной стимуляции различных функциональных систем на основе поэтапного коррекционно-педагогического воздействия, учитывающего актуальный уровень развития ребенка.
Практическая значимость исследования:
- разработана и реализована в образовательной практике функциональная
модель ранней комплексной дифференцированной коррекционно-
развивающей помощи детям с ДЦП, центральное место в которой занимает
полифункциональная интерактивная среда;
разработана, апробирована и успешно внедрена в практику медицинских и образовательных учреждений система диагностики и комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей работы с детьми первых лет жизни с церебральным параличом, включающая принципы, задачи, методы и содержание;
результаты исследования, его теоретические и практические материалы используются специалистами и родителями в процессе коррекционно-педагогической работы с детьми первых лет жизни с ДЦП;
сформулированы требования к содержанию подготовки специалистов для работы с детьми раннего возраста с двигательными нарушениями. Результаты исследования отражены в программах учебных курсов по подготовке специалистов в ВУЗе: «Ранняя комплексная помощь детям с двигательной патологией», «Показатели психофизического развития детей первых лет жизни», «Познавательное развитие детей младенческого и раннего возраста», «Дизартрия», «Особенности коррекционной логопедической работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата»;
результаты исследования внедрены в систему подготовки, переподготовки кадров и повышения квалификации специальных педагогов (логопедов, дефектологов), участвующих в процессе воспитания и обучения детей с церебральным параличом, в том числе в виде учебных пособий.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Дети раннего возраста с церебральным параличом представляют собой неоднородную группу не только по моторным возможностям, но и по уровню познавательного, речевого и социального развития; в силу деструктивных объективных (биологических и социальных) влияний для них характерны многовариантные сочетания нарушений различных функциональных систем.
Основой для компенсации полиморфных нарушений двигательного, познавательного и речевого развития, образования и социальной адаптации детей раннего возраста с церебральным параличом является системная организация ранней помощи, которая носит комплексный (диагностико-лечебно-психолого-педагогический) дифференцированный коррекционно-развивающий характер. Без такой целенаправленной помощи выраженная позитивная динамика в компенсации нарушений, образовании и социальной адаптации у детей отсутствует.
Диагностическая программа, разработанная нами на основе принципов комплексного количественного и качественного, лонгитюдного анализа, позволяет определить актуальные и потенциальные возможности детей раннего возраста с ДЦП, выявить особенности основных линий их развития (социального, познавательного, речевого, двигательного), осуществить дифференцированный подход к лечебно-педагогической работе и разработать индивидуальные коррекционно-развивающие программы в системе ранней помощи детям изучаемой категории.
Создание и реализация функциональной модели комплексной дифференцированной коррекционно-развивающей помощи детям с церебральным параличом основаны на междисциплинарном подходе и интеграции всех звеньев (диагностического, лечебно-восстановительного, психолого-педагогического, социального, семейного) процесса сопровождения такого ребенка в учреждениях здравоохранения и образования, в семье, а также обеспечивает необходимые условия для максимальной компенсации нарушений развития и социальной адаптации.
Создание полифункциональной интерактивной коррекционно-развивающей среды в соответствии с рядом специальных принципов и с применением современных индивидуально-направленных технологий, обеспечивает целостность и скоординированность системы
межанализаторных связей и учет особенностей возрастных новообразований, создает условия для активного взаимодействия ребенка с окружающим миром через общение со взрослым на основе знакового опосредствования этого процесса, смену ведущего вида деятельности как показателей динамики «социальной ситуации развития».
6. Организация междисциплинарного раннего сопровождения ребенка с ДЦП единой медико-психолого-педагогической «командой» компетентных специалистов, а также раннее включение родителей и ближайшего окружения ребенка в коррекционно-развивающий процесс обеспечивает максимально возможную компенсацию нарушений, образование и социальную адаптацию на ранних стадиях развития.
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечиваются: методологическим подходом, опирающимся на использование современных достижений специальной педагогики, психологии и медицины; применением комплекса методик, адекватных целям, задачам и логике исследования; большим количеством испытуемых и длительным периодом опытно-экспериментальной работы; сочетанием количественного и качественного анализа экспериментальных данных; экспериментальной проверкой гипотезы и практических рекомендаций; широким внедрением результатов исследования в системе коррекционно-развивающей помощи детям в учреждениях здравоохранения и образования.
Внедрение полученных результатов осуществлялось: - в системе медицинских и образовательных учреждений г. Москвы: ДПНБ № 18 (1986-1997г.г.), ФГУ РРЦ «Детство» (1997-1998г.г.), Мединцентре при МИД РФ (2003-2007г.г.), ЦПМСС «Раменки» (2003-2009г.г.); г. Санкт-Петербурга: ГДОУ №5 Невского р-на, ГДОУ №14 Василеостровского р-на;
в системе повышения квалификации: при проведении ежегодного обучающего семинара для специалистов, осуществляющих коррекционно-педагогическую помощь детям раннего и дошкольного возраста в УРАО «Институт коррекционнои педагогики»; учителей-логопедов и воспитателей ДОУ на базе ФПК МГПУ (2001-2009г.г.); АНМЦ «Развитие и коррекция» (2000-2005г.г.); в ДПНБ №18 (2007г.);
в учебном процессе на факультете специальной педагогики МГПУ: в учебных курсах по специальностям «Логопедия» и «Олигофренопедагогика»: «Дизартрия», «Особенности логопедической работы с детьми с нарушениями опорно-двигательного аппарата», «Познавательное развитие детей младенческого и раннего возраста», «Показатели психофизического развития детей первых лет жизни», спецкурсе «Ранняя комплексная помощь детям с двигательной патологией» и на занятиях с детьми в ходе производственной практики со студентами.
Апробация результатов диссертационного исследования осуществлялась в выступлениях и докладах на заседаниях кафедры логопедии и Ученом совете факультета специальной педагогики ГОУ ВПО МГПУ, а также:
- на международных конференциях и симпозиумах: «Традиционные и
нетрадиционные методы оздоровления детей» (Смоленск, 1998);
«А.Р.Лурия и психология 21 века» (Москва, 2002); «Модернизация
специального образования: проблемы коррекции, реабилитации,
интеграции» (Санкт-Петербург, РГПУ им. А.И.Герцена, 2003); «Онтогенез
речевой деятельности: норма и патология» (Москва, МПГУ, 2004);
«Логопедия XXI века» (Санкт-Петербург, РГПУ им. А.И.Герцена, 2006);
«Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными
возможностями здоровья» (Харьков, 2007); «Проблемы раннего выявления
нарушений развития и оказание коррекционнои помощи детям в условиях
образовательного учреждения» (Москва, 2007); «Специальное образование: традиции и инновации» (Минск, БГПУ им. Максима Танка, 2008); «Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды» (Москва, МГПУ, 2008);
на Всероссийских и межрегиональных конференциях: «Педагогические технологии обучения и воспитания детей дошкольного и школьного возраста с двигательной патологией» (Москва, 2007); «Современная полифункциональная и интерактивная коррекционно-развивающая среда» (Астрахань, 2007); «Системообразующие факторы в сфере образования детей с ограниченными возможностями» (Москва, 2008); «Современные технологии образования детей с ограниченными возможностями здоровья" (Москва, 2008);
на городских и региональных конференциях, симпозиумах и круглых столах: «Актуальные проблемы специальной педагогики и специальной психологии» (Москва, 1999); IV и V Царскосельских чтениях (Пушкин, ЛГУ им. А.С.Пушкина, 2000, 2001); «Ранняя комплексная помощь детям с отклонениями в развитии и их семьям в Свердловской области» (Екатеринбург, УГПУ, 2004); «Современные технологии диагностики, профилактики и коррекции нарушений развития» (Москва, МГПУ, 2005); «Актуальные вопросы современной логопедии» (Москва, МСГИ, 2007); «Организация работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья в системе дополнительного образования детей» (Москва, 2007); «Пути решения проблем развития и социализации детей с особыми возможностями и потребностями» (Москва, 2008); «Проектирование модели «Школы будущего для детей, нуждающихся в особом внимании» (Москва, 2008); «Использование инновационных технологий как способ повышения эффективности образовательного процесса детей с ограниченными возможностями здоровья» (Москва, 2008); «Современные
технологии психолого-педагогической реабилитации в системе работы специалистов домов ребенка» (Москва, 2008).
Рекомендации по использованию результатов. Материалы исследования могут быть использованы в практической работе специальных педагогов и специальных психологов образовательных и медицинских учреждений, родителями детей с двигательными нарушениями, а также в процессе обучения студентов на факультетах специальной педагогики и специальной психологии вузов, в системе повышения квалификации и переподготовки кадров в области коррекционной педагогики и психологии.
Публикации. Основные результаты диссертационного исследования изложены в 63 публикациях общим объемом около 90,0 п.л.
Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись объемом 350 страниц, которая состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографического списка (351 наименование), 4 приложений. Диссертация включает 2 схемы, 5 таблиц, 9 диаграмм.
23 Гл а в а 1
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ С ДВИГАТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Клиническая характеристика детей с церебральным параличом
Проблема коррекционно-педагогической помощи детям с неврологической патологией в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Необходимость мер по диагностике и коррекции нарушений в развитии детей связана с наличием в стране тревожной демографической ситуации, характеризующейся не только общим снижением рождаемости, но и увеличением доли рождения не здоровых, физиологически не зрелых детей. По данным специальных исследований, доля здоровых новорожденных в течение последних лет снизилась с 48,3 до 26,5-36,5%. Сегодня до 80% новорожденных являются физиологически незрелыми, свыше 86% имеют перинатальную патологию центральной нервной системы, несвоевременная коррекция которой приводит к развитию стойких нарушений в будущем. Патология, перенесенная ребенком в перинатальном периоде, оказывает негативное влияние на состояние многих систем организма, в первую очередь нервной (Г. В. Яцык).
Перинатальные поражения ЦНС объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вредоносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в ранние сроки после рождения. Ведущее место в перинатальной патологии ЦНС занимают асфиксия и внутричерепная родовая травма, которые чаще всего поражают нервную систему аномально развивающегося плода. В клинической практике общеприняты термины «перинатальное поражение ЦНС» и «перинатальная энцефалопатия (ПЭП)». Раннее поражение мозга в большинстве случаев в дальнейшем проявляется в той или иной степени нарушенным развитием. В силу того, что страдает незрелый мозг, дальнейшие темпы его созревания замедляются. Нарушается порядок включения структур мозга по мере их созревания в функциональные системы. ПЭП является фактором риска по возникновению у ребенка отклонений в развитии различных функциональных систем. При этом могут быть нарушены различные «линии развития»: двигательное, познавательное, речевое.
Нарушение двигательного, психического и речевого развития детей — следствие поражения центральной нервной системы различного генеза. Одни и те же вредоносные факторы, воздействующие на мозг в период его интенсивного развития, в одних случаях вызывают лишь некоторую задержку становления возрастных функций, а в других приводят к выраженным нарушениям развития (Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова [85]).
Изучая психомоторное развитие детей первых лет жизни, Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова выделили различные степени тяжести неврологической патологии: легкую, среднюю и тяжелую:
Легкая степень (гипертензионный синдром, гидроцефальный синдром, минимальная мозговая дисфункция, синдромы гипервозбудимости и гиповозбудимости, негрубая неврологическая симптоматика в виде нарушений мышечного тонуса, тремора).
Средняя степень (синдромы двигательных расстройств, эписиндром (судорожный синдром), церебрастенический синдром).
Тяоїселая степень (детский церебральный паралич, органическое поражение ЦНС). Несмотря на равную вероятность поражения всех отделов нервной системы, при действии патогенных факторов на развивающийся мозг прежде всего и сильнее всего страдает двигательный анализатор. У детей с перинатальной церебральной патологией постепенно по мере созревания мозга выявляются признаки повреждения или нарушения развития различных звеньев двигательного анализатора, психического и речевого развития. С возрастом, при отсутствии адекватной лечебно-педагогической помощи постепенно нарушения развития закрепляются и может сформироваться более сложная патология — детский церебральный паралич (ДЦП).
На первом году жизни диагноз «детский церебральный паралич» ставится только тем детям, у которых ярко выражены тяжелые двигательные расстройства: нарушения тонуса мышц, ограничение их подвижности, патологические тонические рефлексы, непроизвольные насильственные движения (гиперкинезы и тремор), нарушения координации движений и т. д. Остальным детям с церебральной патологией ставится диагноз «перинатальная энцефалопатия; синдром церебрального паралича (или синдром двигательных расстройств)».
Проблема коррекционной помощи детям с двигательной церебральной патологией
В медицинской литературе подробно описаны принципы, методы и содержание комплексного восстановительного лечения детей с церебральным параличом, основными компонентами которого являются лечебная физкультура, различные виды массажа, медикаментозные средства, ортопедическая помощь, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия (К. А. Семенова [234, 235, 238, 239]; М. Н. Гончарова, А. В. Гринина, И. И. Мирзоева [55]; С. А. Бортфельд, Е. И. Рогачева [35, 36]; Б. Г. Цыпурский [154]; В. В. Текорюс [133]; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, О. В. Тимонина [19]; Т. Г. Шамарин, Г. И. Белова [290] и др.).
Лечебная физкультура является основным средством коррекции двигательной сферы у детей с церебральным параличом. Основополагающие подходы в развитии движений у детей с ДЦП были предложены и апробированы в середине XX века Винтропом М. Фелпсом, Бертой и Карелом Бобатами, Жаном Тардье и др. В нашей стране приоритет в этой области принадлежит С. А. Бортфельд и К. А. Семеновой.
W. Phelps [336] разработал 15 шагов-рекомендаций, которые нашли свое применение не только в лечебной физкультуре, но и в логопедической практике при коррекции дизартрии. Он предложил следующие рекомендации: Расслабление.
Для расслабления может быть использован массаж в виде легких поглаживаний. W. Phelps рекомендовал осторожно применять массаж, чтобы не увеличивать гипертонус. В то же время он придавал большое значение расслаблению мышц в начале работы и, в частности, изобрел прием расслабления конечности путем многократного потряхивания ниже того сустава, в котором имеется тугоподвижность.
Наиболее значимым он считал обучение произвольному расслаблению мышц. W. Phelps писал, что расслабления можно достигнуть не массажем, а контролем головного мозга над деятельностью мышц. После достижения полного расслабления нужно учить без движения сокращать и расслаблять мышцы. Для этого ребенка учат сконцентрировать внимание на мышце или группе мышц и затем дать себе команду. Инструктор демонстрирует ребенку на своем примере ожидаемый результат.
Пассивное движение.
При этом ребенок не оказывает ни поддержки, ни сопротивления движению, но осознает его. Инструктор производит движение конечностью пациента. Привлечение внимания к работающей мышце способствует выработке зрительного и кинестетического контроля. Вскоре ребенок начинает чувствовать разницу между сокращением и расслаблением мышц.
Активное движение с использованием помощи.
При отборе упражнений нужно учитывать вспомогательную роль физической поддержки. При разных движениях различна степень помощи. Максимальная помощь оказывается в упражнениях, направленных на подготовку к осуществлению самостоятельных движений. Помощь инструктора позволяет совершать движение без излишнего напряжения и утомления или движение большей амплитуды. Постепенно помощь сокращается. Могут быть использованы разные виды помощи: инструктор помогает в завершении движения; пациент помогает себе здоровой конечностью; движение осуществляется в бассейне — вода облегчает мышечные усилия.
Активное движение без помощи, совершаемое силой самой мышцы. Активное движение с сопротивлением.
Движение с сопротивлением усиливает афферентацию. Здесь возможны два варианта: движение осуществляется пациентом -инструктор оказывает сопротивление; движение осуществляет инструктор - пациент оказывает сопротивление. W. Phelps отмечал, что оказание сопротивления самим пациентом очень важно и полезно перед совершением активного движения.
Условное (произвольное) движение.
Воспроизведение движения по команде. Ко времени достижения данной ступени все внимание должно быть сконцентрировано на выполнении команд в определенном (оптимальном) ритме.
Автоматизированное движение.
Выполнение автоматизированных движений принципиально важно для тренировки вялых (гипотоничных) мышц. Нужно заставлять вялую мышцу сокращаться, оказывая сопротивление движению сохранной мышцы.
Комбинированное движение.
Воспроизведение движения в комбинации с другим движением. С этого момента у ребенка возникают интерес и желание расширять и совершенствовать свои возможности.
Полный отдых — релаксация.
W. Phelps писал о том, что умственная релаксация обязательно должна сопровождать телесную, для чего используется музыка.
Дифференцированное расслабление.
Умение произвольно расслаблять любую мышцу, даже если в это время сокращаются другие.
Спонтанное движение с позиции расслабления.
Удержание равновесия и позы. Реципрокные движения, дающие возможность возвращаться к направлению движения.
Достижение и схватывание. (Практически все полезные движения рук основаны на этих действиях.)
Двигательные умения и навыки.
По мысли Фелпса, первые годы жизни связаны с формированием основных моторных компонентов, которые после 12 лет превращаются в усовершенствованные умения и навыки. Методика Фелпса предполагает сознательное отношение пациента к мышечным тренировкам. В полном объеме она не ориентирована на работу с детьми раннего возраста или с детьми, имеющими низкий потенциал развития [254].
Наиболее востребованными в последние годы являются методики лечебной гимнастики, основанные на эволюционных закономерностях развития моторики здорового ребенка. Одной из них является методика В. и К. Bobath [308]. Она применяется при всех формах ДЦП, начиная с раннего возраста, в том числе у детей с грубыми нарушениями психической и речевой сфер и различной тяжестью поражений двигательной сферы. В. и К. Bobath обосновали необходимость работы по подавлению патологических рефлексов перед началом формирования движений. Они обнаружили, что при определенных положениях тела активность патологических рефлексов снижается. К. Bobath назвал эти положения тела рефлекс-запрещающими позициями. В основе рефлекс-запрещающих позиций лежит разнообразное воспроизведение позы эмбриона - сидя, лежа на спине или на боку, лежа на мяче или на валике. При этом голова опущена на грудь, руки и колени согнуты и приведены к животу. Плавные покачивания ребенка при этом позволяют устранить влияние лабиринтного тонического рефлекса и достичь расслабления.
Задачи, организация и методика экспериментального изучения детей раннего возраста с церебральным параличом
Начальным этапом в системе помощи детям с церебральным параличом является диагностический. Психолого-педагогическое и логопедическое обследование детей с церебральным параличом в раннем возрасте представляет значительные трудности в связи с многообразием и сложной структурой нарушений двигательного, психического и речевого развития, а также в силу возрастных особенностей детей. Двигательная патология в сочетании с расстройствами зрения и слуха, отсутствие речи или нарушение ее разборчивости затрудняют организацию обследования и ограничивают возможности использования экспериментальных методик. Не всегда представляется возможным получить объективные данные о состоянии познавательной и речевой деятельности детей с ДЦП.
В констатирующем эксперименте мы ставили следующие задачи:
определить имеющиеся нарушения развития различных функциональных систем у детей раннего возраста с церебральным параличом в сравнении с их нормально развивающимися сверстниками;
провести качественный и количественный анализ особенностей двигательной сферы, социального, познавательного и речевого развития;
определить направления коррекционно-развивающей работы с детьми.
В ходе констатирующего эксперимента были использованы различные методы:
теоретическое изучение и анализ психолого-педаго-гической литературы;
изучение медицинской и педагогической документации детей, сбор и анализ анамнестических данных;
беседы с родителями, врачами (невропатологом, врачом ЛФК, ортопедом), педагогами-воспитателями, инструкторами ЛФК, а также с самими детьми. В ходе бесед с родителями мы получали сведения о раннем моторном, соматическом, нервно-психическом и доречевом развитии детей на первом году жизни, а также другую информацию;
педагогическое наблюдение в процессе свободной деятельности детей, на специальных занятиях (педагога-воспитателя и инструктора ЛФК), во время режимных моментов, в естественных жизненных ситуациях (во время кормления, одевания и раздевания, умывания);
индивидуальный обучающий эксперимент (детям предлагались различные экспериментальные задания, адекватные их возрасту и состоянию);
визуальный и тактильный контроль (осмотр и ощупывание мышц артикуляционного аппарата) в покое и в процессе голосовых и речевых реакций.
Опытно-экспериментальная работа велась в период с 1986 по 2008 г. на базе ДПНБ №18 (1986-1997 гг.), ФГУ «Российский реабилитационный центр "Детство"» МЗ РФ (1997-1998 гг.), Мединцентра при МИД РФ (2003-2007 гг.), ЦПМСС «Раменки» (2003-2008 гг.).
На разных этапах экспериментального исследования, включающего поисковый и собственно исследовательский этапы, участвовали 510 детей первых лет жизни: 350 детей с церебральным параличом, 160 детей — с синдромами двигательных нарушений. По итогам предварительного этапа были отобраны участники основного (констатирующего) этапа исследования — 180 детей от 1 года до 3 лет с различными формами ДЦП.
Распределение детей по формам ДЦП было следующим: спастическую диплегию имели ПО детей, гемипаретическую форму — 22, гиперкинетическую — 18, атонически-астатическую — 21, двойную гемиплегию — 9 детей. В обучающем эксперименте приняли участие 90 детей, которые наблюдались нами до 16-18 лет. Остальные 90 человек составили контрольную группу. Для сопоставительного анализа было изучено 60 нормально развивающихся детей в возрасте от 1 до 3 лет, которые являлись братьями или сестрами членов экспериментальной группы.
Все дети прошли тщательное медицинское обследование (невропатологом, ортопедом, врачом ЛФК, окулистом, врачами функциональной диагностики), а также психолого-педагоги-ческое и логопедическое обследование.
В специальной литературе по проблеме исследования большое внимание уделяется вопросам диагностики нарушений на ранних этапах развития ребенка. Этот интерес обусловлен тем, что раннее выявление детей с проблемами психофизического развития позволяет организовать эффективную коррекционную и профилактическую работу.
В настоящее время существует несколько подходов к диагностике нарушений развития у детей первых лет жизни: антропометрический (Ленц, Монбейар, Гаусс, Стюарт, Стивенсон, Таннер, Бэйли и Пинно); клинический (Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, В. А. Доскин); психолого-педагогический (Н. М. Аксарина, Е. Ф. Архипова, О. В. Баженова, Бинэ и Симон, Гриффите, Е. А. Екжанова, С. М. Кривина, Г. А. Мишина, Т. В. Николаева, Г. В. Пантюхина, К. Н. Печора, О. Г. Приходько, Ю. А. Разенкова, Е. А. Стребелева, Н. В. Серебрякова, Е. О. Смирнова, Л. Н. Га-лигузова, Т. В. Ермолова, С. Ю. Мещерякова, Э. Л. Фрухт, У. Штерн и др.).
В последние годы вышло много работ, посвященных вопросу совершенствования диагностического инструментария для детей с различными отклонениями в психофизическом развитии в первые годы жизни, в том числе: для детей младенческого возраста (С. Б. Лазуренко, Ю. А. Разенкова) с недостатками сенсорного развития (Л. А. Головчиц, Т. В. Пелымская, Л. И. Фильчикова, Н. Д. Шматко и др.), для детей раннего возраста с органическим поражением ЦНС (М. В. Браткова, Е. А. Екжанова, А. В. Закрепина, Г. А. Мишина, Е. А. Стребелева), с нарушениями речевого развития (О. Е. Громова, Ю. А. Лисичкина, Ю. А. Разенкова, Г. В. Чиркина), с двигательной патологией (Е. Ф. Архипова, Е. В. Козлова, Т. Ю. Моисеева, О. Г. Приходько), с нарушениями раннего эмоционального развития (Е. Р. Баенская, Н. Н. Либлинг).
В ряде авторских методик, разработанных для обследования детей с разными отклонениями в развитии, предполагается выявление как актуального уровня психического развития детей, так и зоны ближайшего развития (С. Д. Забрамная, Т. В. Розанова, Е. А. Стребелева). На современном этапе состояния специальной педагогики и психологии определены принципы и требования к построению и разработке методик обследования детей с разными отклонениями в развитии (Е. А. Стребелева).
В поисковой части нашего эксперимента апробировалась диагностическая программа исследования. Она была составлена нами на основе многолетнего изучения и апробации различных психолого-педагогических методик для детей младенческого и раннего возраста (А. А. Катаева, Е. А. Стребелева, Г. А. Мишина, Т. В. Николаева, Ю. А. Разенкова, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, Э. Л. Фрухт, К. Л. Печора, Г. В. Пантюхина, Л. Г. Голубева, Е. О. Смирнова).
4
Результаты комплексного изучения двигательного, социального, познавательного и речевого развития детей экспериментальной группы
Анализ анамнестических данных показал, что большинство детей экспериментальной группы родилось от осложненной беременности и в условиях тяжелых родов. Мы выявили наиболее часто встречающиеся факторы, влияющие на возникновение детского церебрального паралича и дальнейших психоречевых нарушений у детей с церебральной патологией. Наши данные подтверждают выводы разных исследователей об этиологии ДЦП (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская [18] и др.).
Острые вирусные инфекции наблюдались у 66 матерей (37%) (особенно в первой половине беременности), нарушения сердечнососудистой системы — у 32 (18%), эндокринные заболевания — у 7 (4%), нефропатия — у 16 матерей (9%). В первой половине беременности токсикозы отмечались в 73 случаях (41%), во второй половине беременности —- в 27 случаях (15%), у 32 матерей (18%) был токсикоз как первой, так и второй половины беременности.
Угроза прерывания беременности была у 61 матери (34%) (у 37 матерей (21%) в первой половине и у 24 (13% ) во второй половине беременности); маточные кровотечения — у 12 матерей (7%). В то же время только 39 беременных (22%) с угрозой выкидыша прошли лечение в стационаре. 12 матерей (7%) имели тяжелую, острую стрессовую ситуацию, 27 (15%) — конфликты в семье или на работе; в 23 случаев (13%) будущие матери обучались в высших учебных заведениях (сдавали экзамены, защищали дипломы).
Многоплодная беременность наблюдалась у 18 матерей (10%). Из них у девяти (5%) оба ребенка родились с церебральной патологией, у четверых второй ребенок умер во время родов, у одной — третий ребенок умер на второй день после родов, у четверых один ребенок родился с церебральной патологией, другой — с легкой степенью неврологической патологии. Всего нами наблюдалось 23 ребенка (13%) из многоплодной беременности.
У 79 матерей (44%) роды были преждевременные, у 10 (6%) зафиксирована переношенная беременность. Длительность родов была различной: у 46 (26%) — стремительные, у 70 (39%) — затяжные. Слабость родовой деятельности отмечалась у 79 матерей (44%). Для стимуляции их родовой деятельности применялись медикаментозные средства, вследствие чего в 46 случаях (26%) роды протекали стремительно.
Роды в головном предлежании отмечены у 168 матерей (93%), в ягодичном — у 10 (6%), в поперечном — у 2 матерей (1%). Для родоразрешения в 10 случаях (6%) применялись щипцы, в четырех — вакуум-экстракция, в 30 (17%) — выдавливание плода. Кесарево сечение проведено у 19 рожениц (11%): плановое — у 10 (6%), экстренная операция — у 9 (5%).
Доношенных детей родилось 101 (56% ), недоношенных — 79 (44%). У доношенных новорожденных в 30 случаях (17%) была диагностирована внутриутробная гипотрофия.
Оценка по шкале Апгар в 41 случае (23%) составляла 7-8 —- 8-9 баллов. У 99 детей (55%) оценка по шкале Апгар составляла 5-6 баллов. У них отмечалось состояние средней тяжести, как по соматическому, так и по неврологическому статусу. Наиболее низкая оценка (до 3-4 баллов) была у 40 новорожденных (22%), что соответствовало и тяжести их неврологического статуса.
У большинства детей отмечалась асфиксия. Задержка появления первого крика до 2-5 мин. была у 57 новорожденных (32%), от 6 до 10 мин. — у 39 (22%), от 10 до 20 мин. — у 9 (5%), через 30 мин. и более — у 8 (4%) детей. Только 67 новорожденных (37%) закричали сразу. У 7 детей (4%) возникновение ДЦП явилось результатом органического поражения центральной нервной системы в раннем постнатальном периоде: 2 ребенка в 6 мес. перенесли нейроинфекцию неизвестной этиологии, у 4 детей — детский церебральный паралич возник как осложнение постгипоксической энцефалопатии после прививки АКДС, один ребенок в 10 мес. перенес клиническую смерть.
При изучении анамнестических данных нормально развивающихся детей патологии беременности и родов не выявлено.
В анамнезе детей с церебральной патологией мы отметили неблагоприятные условия их соматического, моторного, нервно-психического и доречевого развития в первые недели и месяцы жизни. В связи с тяжестью состояния в ранний период новорожденное 110 детей (61%) были переведены из роддомов в неврологические отделения патологии новорожденных детских больниц.
У 62 детей (34%) в момент рождения и в ранний период новорожденное патология в неврологическом статусе не была замечена. Эти дети в различные сроки были выписаны домой. Несмотря на то что в последующие месяцы жизни нарастала двигательная патология (двигательные функции развивались с задержкой), особой тревоги у родителей и участковых врачей это не вызывало. В связи с несвоевременной диагностикой двигательной церебральной патологии лечение этих детей началось только после года.
В период новорожденности и позже у детей отмечалась различная неврологическая, общесоматическая симптоматика, задержка и нарушение развития двигательных функций. У детей была снижена спонтанная двигательная активность, мышечный тонус был патологически изменен (чаще с тенденцией к его повышению). Статические и локомоторные функции (удержание головы, ее повороты в стороны, самостоятельное сидение, удержание вертикальной позы стоя, ходьба) не развивались или отмечалась выраженная задержка и нарушение их формирования.
У детей в норме стато-локомоторные функции развивались в соответствии с возрастом.
