Содержание к диссертации
Введение
Глава: Современное состояние проблемы реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба
1.1 Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба 9
1.2. Оперативное лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и/или неба 27
1.3. Логопедическое обучение детей после пластики неба 31
2 Глава: Организация и методы исследования речи детей после пластики неба, проведенной в раннем возрасте
2.1. Организация экспериментального исследования 42
2.2. Содержание методики и процедура проведения эксперимента 46
Глава: Эксперимептальное изучение речи детей раннего возраста после пластики неба
3.1. Состояние произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба 60
3.2. Коррекционная работа с детьми после операции 73
3.3. Программа предупреждения речевых нарушений у детей после пластики неба 107
3.4. Результаты коррекционного обучения 117
Заключение 126
Литература 131
Приложения 143
- Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба
- Оперативное лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и/или неба
- Организация экспериментального исследования
- Состояние произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба
Введение к работе
Актуальность исследования. Врожденные расщелины верхней губы и неба относятся к наиболее распространенным и тяжелым порокам развития в популяции человека и занимают, по данным разных авторов, 3-4 место в структуре врожденной патологии. Согласно современным статистическим данным, частота рождения ребенка с расщелиной губы и неба колеблется от 1 до 2 на 1000 новорожденных, с тенденцией к увеличению данного показателя. Ежегодно в России рождается от 3,5 до 5 тысяч подобных детей. Известно, что расщелина неба провоцирует развитие тяжелого речевого нарушения — ринолалии, поэтому проблема реабилитации детей с небной патологией является одной из наиболее актуальных в современной логопедии.
Научная литература, освещающая вопрос реабилитации детей с расщелиной губы и неба, немногочисленна. В методической литературе, в основном, представлены данные о произносительной стороне речи детей, прооперированных в возрасте 3-7 лет. Подробно изучены компенсаторные патологические механизмы, формирующиеся при наличии расщелины неба, следствием которых является ринолалия - тяжелое нарушение речи, проявляющееся в комплексе взаимосвязанных изменений дыхательной, голосообразовательной и артикуляционной функций. Существующие на данный момент методики коррекционной работы по устранению ринолалии рассчитаны на детей старшего возраста. (Е.Ф. Pay, Г. Гутцман, З.Г. Нелюбова, М. Зееман, А.Г. Ипполитова, Т.Н. Воронцова, Г.В. Чиркина, Л.И. Вансовская, И.И. Ермакова).
В настоящее время отмечается тенденция к проведению пластики губы и неба в ранние сроки после рождения (от 1 года до 3 лет, по соматическим и хирургическим показаниям). Применение методов хирургического лечения детей с врожденной небной патологией в раннем возрасте, делает необходимым изучение речевого развития этой группы детей, а также определение основных направлений ранней коррекционной работы с ними.
Все это определило выбор темы исследования и позволило сформулировать проблему: « Каковы особенности произносительной стороны речи детей с врожденной расщелиной губы и неба, прооперированных в раннем возрасте, а также основные направления коррекционной работы с ними?».
Решение данной проблемы является целью исследования.
Объект исследования - произносительная сторона речи детей 2,5-3,5 лет с врожденной расщелиной верхней губы и неба после хирургического лечения, проведенного в раннем возрасте (от Ігода до 3-х лет).
Предмет исследования составляет выявление особенностей произносительной стороны речи детей данного контингента и специфика коррекционной работы с ними.
Цель, объект и предмет исследования определяют гипотезу, которая основывается на предположении о том, что эффективность коррекционной работы определяется ранним хирургическим лечением и ранним началом занятий с ребенком, что обеспечит полноценное восстановление речи.
В соответствии с проблемой, целью, объектом, предметом и выдвинутой гипотезой исследования поставлены следующие задачи:
Проанализировать и оценить произносительную сторону речи детей после пластики губы и неба, проведенной в раннем возрасте.
Адаптировать приемы коррекционной работы в соответствии с данным контингентом детей.
3. Разработать основные направления коррекционных мероприятий по предотвращению речевых расстройств у детей раннего возраста после пластики неба.
4. Провести экспериментальное коррекционное обучение. Определить его эффективность.
Для решения поставленных задач используются следующие методы:
анализ научной литературы;
анализ медико-педагогической документации обследуемых детей;
комплексное логопедическое обследование;
обучающий эксперимент;
динамическое наблюдение;
инструментальные методы исследования.
Методологической основой исследования является фундаментальный принцип философского учения о бытии - принцип детерминизма, учения о всеобщей обусловленности объективных явлений, а также идеи Л.С. Выготского, Р.Е. Левиной и их последователей о сложной структуре нарушений общего и речевого развития, возникающих в результате первичного и вторичного дефектов, общепедагогические и методологические принципы логопедии, комплексная диагностика, приемы коррекционного обучения детей после пластики неба, разработанные Е.Ф. Pay, А.Г. Ипполитовой, Г.В. Чиркиной и другими учеными.
Наиболее существенные результаты работы: установление особенностей произносительной стороны речи детей с врожденной расщелиной губы и неба, прооперированных в раннем возрасте, а также определение основных направлений коррекционной работы с ними. Научная новизна исследования заключается в том, что:
-получены новые данные о состоянии произносительной стороны речи детей раннего возраста после пластики неба;
-раскрыта зависимость структуры речевого дефекта от различных сроков проведения пластики неба;
-обосновано положение о необходимости целенаправленной коррекционной работы по устранению и предупреждению нарушений речи у детей раннего возраста с небной патологией;
-разработана и апробирована методика логопедического обследования речи детей раннего возраста после пластики неба;
-предложена методика коррекции и предупреждения ринолалии, адаптированная к детям раннего возраста, применение которой достигает высокой эффективности.
Теоретическая значимость исследования:
-расширены и обоснованы теоретические представления об особенностях проявления речевых расстройств у детей раннего возраста, прооперированных по поводу врожденной расщелины губы и неба;
-выявлены и экспериментально обоснованы специальные педагогические условия, при которых речь детей после операции может быть полностью нормализована;
-определены критерии оценки результатов коррекционного воздействия и педагогические технологии, позволяющие восстановить речь детей после операции;
- установлены показатели нормально развивающейся речи у ребенка после пластики губы и неба.
Практическая значимость исследования обусловлена тем, что:
- содержащиеся в нем теоретические положения и выводы отражены в научно-методических рекомендациях, применение которых позволяет достичь высокой эффективности коррекции и развития речи детей раннего возраста после пластики неба;
исследование сопровождалось разработкой и апробацией новых методических материалов для проведения логопедического обследования детей раннего возраста после пластики неба и коррекционной работы с ними, в которых нашли отражение теоретические положения диссертации;
результаты исследования могут быть использованы в программе лекционного курса «Ринолалия» при освещении проблемы реабилитации детей с расщелиной верхней губы и неба, для специального семинара «Дети раннего возраста с ринолалией», в методических пособиях, а также в практической работе логопедов дошкольных и поликлинических учреждений.
Достоверность и обоснованность результатов исследования нарушений речи и их коррекции обеспечивается тем, что в работе используются основные общепедагогические и методологические принципы логопедии, применяются различные взаимодополняющие методы, адекватные задачам исследования, осуществляется динамическое наблюдение за детьми, исследователь принимает личное участие в проведении эксперимента и в качественной обработке полученных данных.
Организация исследования. Экспериментальное изучение детей раннего возраста после пластики неба проводилось на базе отделения челюстно-лицевой хирургии московского НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
Этапы проведения исследования:
этап (2001-2002) - изучение и анализ специальной литературы по педагогике, логопедии, лингвистике, медицине, постановка проблемы, определение цели и задач исследования. Теоретическое обоснование методики экспериментального изучения, проведение констатирующего эксперимента.
этап (2002-2003) - обобщение и систематизация данных, полученных при проведении констатирующего эксперимента. Осуществление обучающего эксперимента.
3 этап (2003-2004) - анализ результатов обучающего эксперимента; формулирование исходных положений и выводов.
Апробация результатов исследования: выступления с докладами на 4-м международном симпозиуме, посвященном актуальным вопросам детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии (Москва, 11-14 сентября 2002), на межвузовских конференциях молодых ученых (2003, 2004), а также на всероссийской конференции «Онтогенез речевой деятельности: норма и патология» (Москва, 21-23 декабря 2004). Обсуждение основных положений и выводов диссертации на заседаниях кафедры логопедии МПГУ (2001-2004). Внедрение разработанных приемов коррекции и предупреждения речевого нарушения в практику работы логопедов клинико-консультативного отделения и отделения челюстно-лицевой хирургии НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние произносительной стороны речи ребенка после пластики губы и неба зависит от сроков и успешности операции, проведенной в раннем возрасте.
2.Дифференцированные приемы коррекционной работы, учитывающие ранний возраст ребенка и функциональное состояние его артикуляционного аппарата после операции, обеспечивают достаточно высокую эффективность коррекции и развития речи.
3. Проведение коррекционной работы в ближайшее время после хирургического лечения расщелины определяет успешность, как устранения, так и предупреждения речевого дефекта.
Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах, содержит 1 таблицу, 2 диаграммы, 1 гистограмму, 3 приложения. Список литературы включает 140 источников (в том числе 28 зарубежных).
Структура дефекта при врожденной расщелине губы и неба
Врожденные расщелины губы и неба являются в настоящее время одним из самых тяжелых и распространенных пороков развития и занимают, по данным разных авторов, 3-4 место в структуре врожденной патологии. По данным медицинской статистики ряда стран (Дании, Германии, Польши, Чехии и других), отмечается тенденция к росту частоты рождаемости детей с данной патологией. В Европе рождение детей с подобным пороком развития составляет в среднем 1: 1000 новорожденных (Г.В.Гончаков, 1995). Статистические исследования, произведенные Ю.А. Беляковым (1994), также показывают, что за последние 100 лет этот порок развития стал встречаться в три раза чаще из-за повышения воздействия токсических веществ на организм в процессе интенсивного развития химической индустрии. Кроме того, повышение показателя рождаемости детей с расщелиной губы и неба Ю.А. Беляков связывает с улучшением помощи младенцам и увеличением выживаемости детей с этим видом патологией благодаря медицинской реабилитации. В России ежегодно рождается от 3,5 до 5 тысяч подобных детей.
Анализ распространенности показал, что средняя частота расщелины верхней губы и/или неба составляет 1:1000 новорожденных, а изолированной расщелины неба - 1:2500. Из несимметричных расщелин верхней губы отмечается явное преобладание левосторонней - 70%.
Расщелина верхней губы и/или неба чаще (60-80%) и в более тяжелой форме встречается у мальчиков, изолированную расщелину неба чаще (55-60%) наблюдают у девочек.
Врожденные дефекты лица и неба являются следствием разнообразных внешних внутренних воздействий на эмбрион, сопровождающихся задержкой развития жаберного аппарата, а именно тех его участков, из которых возникают зародышевые бугры, формирующие лицо, ротовую и носовую полости, недостаточной их дифференциацией на отростки или несращением последних.
В литературе имеются различные суждения о причинах врожденных дефектов лица, расщелины верхней губы и неба. Многие авторы подчеркивают наследственный характер этих аномалий. У родителей встречаются микропризнаки расщелины: бороздка на небе или язычке мягкого неба, расщелина язычка мягкого неба, несимметричный кончик носа, несимметричное расположение крыльев носа.
Немаловажное значение играет радиационное излучение. Зарегистрированы случаи рождения детей с расщелиной, родители которых получили большие дозы облучения.
Причиной врожденной патологии может быть недостаток или избыток алиментарных факторов. Расщелины лица, губы и неба были отмечены при дефиците основных питательных веществ и ряда микроэлементов, например меди, марганца, магния и особенно цинка. Особая роль в возникновении аномалий развития придается различным лекарственным веществам. Так,. установлено повреждающее действие ряда жаропонижающих, противосудорожных, седативных средств, некоторых антибиотиков и витаминов, а особенно гормональных препаратов и их синтетических аналогов.
Большое значение в развитии расщелин лица, верхней губы и неба придается биологическим факторам и прежде всего вирусам коревой краснухи, гриппа, эпидимического паротита, инклюзионной цитомегалии протозонной инфекции - токсоплазмоза и малярии, брюшнотифозной и дизентерийной палочкам.
Причиной указанных пороков считается также многие химические вещества, широко применяемые в быту и промышленности: бензин, формальдегид, ядохимикаты, кислоты, окись азота, фенолы. Не исключается из
этого действия алкоголь и курение, что способствует внутриутробной гипоксии плода, и, как следствие, развитию расщелины губы и неба.
Причинами расщелин лица, верхней губы и неба также могут быть различного рода психические потрясения, особенно в первом триместре беременности, а также гинекологическая патология, эндокринные заболевания, возраст родителей, очередность беременности, общее состояние здоровья матери, различного рода интоксикации и профессиональные вредности (А.Э.Гуцан,1982).
Таким образом, причинами врожденных пороков лица, верхней губы и неба могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы.
Характер и сила повреждающего момента не одинаковы на протяжении {+/ развития. Особенно велики они в критические периоды, которые совпадают по времени с закладкой и интенсивным формированием того или иного органа, когда наблюдается наибольшая активность клеточных ядер его тканей. В отношении расщелин верхней губы и неба критическим периодом являются 7-8 недели эмбриогенеза [5].
Классическое описание анатомии врожденной расщелины губы и неба, основанное на работах, проведенных в 19 веке немецким анатомом von г Luschka, имеется у V. Veau и О. Kriens [9]. Ниже приводится классификация врожденной расщелины губы и неба Лимберга А.А (1964), в основу которой положен анатомо-морфологический признак, характеризующий расщелину.
Оперативное лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и/или неба
Решение проблемы лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба требует комплексного специализированного подхода, с четким определением времени, этапов и объема оказания медицинской помощи, с учетом хирургического ортодонтического, логопедического, педиатрического, неврологического и психосоциального статусов пациентов с небной патологией и должна осуществляться той группой специалистов, которая имеет наибольший опыт с точки зрения диагностики, тактики и методов лечения данной категории больных.
Первые работы по ринолалии написаны врачами [52]. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованное мягкое небо было достаточно длинным и подвижным и могло бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью.
Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), П. Субботин (1894), М. И. Пайкин (1936) в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий, какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при ринолалии. Ученик Н. И. Пирогова Н. В. Воронцовский в 1870 г. сообщал, что пластика твердого неба сделала самый замечательный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гиперназализации после уранопластики вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности.
Однако, по его мнению, при ежедневном, правильном упражнении в произношении, в чтении еще лучше, если возможно, под наблюдением опытных руководителей в училищах глухонемых, речь мало-помалу становится внятнее.
Несмотря на достигнутые хирургами успехи в коррекции анатомического дефекта ротовой полости, никому из них не удалось получить положительных результатов фонетического оформления речи только с помощью оперативного вмешательства. Стало общепризнанным, что уранопластика сама по себе не ликвидирует назального звучания в речи ринолаликов [52].
А. А. Лимберг (1964) отмечал, что хирург должен реально представлять ту роль, которая выпадает на его долю в деле лечения щелинной деформации и преодоления дефекта. Задача хирургического лечения - возможно полное восстановление формы и величины деформированных органов без нарушения возможности нормального развития их функции. Исправление извращенной и недостаточной функции органа (особенности функции речи) лишь редко и случайно дается само собой.
По его мнению, хирургическое лечение только строит стенки и клапаны как бы музыкального инструмента речи. Окончательная отделка и настройка этого инструмента и обучение игре на нем лежит на ряде других дополнительных методов лечения, как то: ортопедическом лечении, ортодонтии и логопедии.
Большой вклад в изучение ринолалии и стимуляцию развития логотерапии внесли зарубежные специалисты. Так, Лемонье, Б. Лангбек, Макуэн, Кез и др. (начало XX в.) усовершенствовали хирургическое лечение расщепления неба и постоянно подчеркивали, что логопедическое обучение дает подросткам и взрослым для внятности речи больше, чем хирургическое вмешательство [52]. krs В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушении речи при открытой ринолалии.
Организация экспериментального исследования
Изучение детей проводилось в 2001-2002гг. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии московского НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы.
В экспериментальном исследовании приняло участие 140 детей раннего возраста, прооперированных по поводу врожденной расщелины верхней губы и неба.
Слух и интеллект всех обследуемых, по заключению специалистов, соответствовал возрастной норме. Дети не имели неврологической симптоматики и вторичных послеоперационных дефектов неба. Логопедическая помощь им ранее не оказывалась. .
Изучался выборочный контингент детей с односторонними сквозными расщелинами верхней губы и неба и изолированными расщелинами неба 3 степени после ранней пластики, проведенной в возрасте от 1 года до 3 лет. Хирургическое лечение во всех случаях выполнялось по единой методике, разработанной в НПЦ медицинской помощи детям и широко применяемой в клинической практике с 1990года.
Исследование проводилось соответственно основным общепедагогическим и методологическим принципам логопедии: комплексности, индивидуального подхода и дозировки нагрузки, наглядности и эмоциональности обследования. Принцип комплексности обследования предполагает, что каждый ребенок с небной патологией должен быть обследован разными специалистами. Комплексное обследование позволяет в дальнейшем реализовать эффективное лечение и нормализацию речевой функции.
Принцип индивидуального подхода и дозировки нагрузки при обследовании. Индивидуальный подход в обследовании помогает раскрыть характер динамики нарушения, а также предполагает учет возраста ребенка. Время обследования и объем используемого материала должен соответствовать возрасту и индивидуальным возможностям ребенка. Если обследование затягивается, он утомляется, и результаты наблюдений могут быть значительно ниже реальных. Кроме того, утомляемость может вызвать негативное отношение ребенка к логопеду, ко всему процессу обследования, а в дальнейшем - ко всем логопедическим занятиям.
Принцип наглядности и эмоциональности обследования. Обследование должно проходить интересно, эмоционально, живо, вызывать положительные эмоции. Применение того или иного вида наглядного материала зависит от цели его использования и интересов ребенка. Эмоциональность обследования достигается тем, что оно проводится в игровой форме, с использованием яркого красочного материала, с частой сменой форм деятельности. Благодаря наглядности и эмоциональности обследования, становится возможным более тесный контакт исследователя с ребенком, что обеспечивает многоплановость обследования и меньше его утомляет.
Экспериментальное изучение детей раннего возраста, после пластики неба проводилось разными приемами: 1. Изучение анамнестических сведений (по амбулаторной карте ребенка, путем беседы с родителями) о наследственности, протекании беременности, родах, физическом и умственном развитии, о сроках проведения оперативного чу лечения, о течении послеоперационного периода. Выяснялись особенности развития речи испытуемых с рождения до момента настоящего обследования. 2. Изучение заключений врачей-специалистов разных профилей. В заключении педиатра были данные о перенесенных инфекциях, о наличие хронических заболеваний и общем соматическом состоянии ребенка на момент исследования. Эти данные позволили оценить возможность ребенка посещать логопедические занятия амбулаторно, а также предположить возможные пропуски занятии по состоянию здоровья.
По заключению детского невролога были отобраны дети без патологической симптоматики, что позволило предположить невозможность проявления дизартрического компонента с целью соблюдения чистоты эксперимента.
Изучение хирургического статуса каждого ребенка позволило наиболее точно оценить его анатомо-физиологические особенности небно-глоточного кольца. Были важны точные сроки проведения всех этапов оперативного X лечения, течение послеоперационного периода, состояние тканей на момент исследования.
Состояние произносительной стороны речи детей после ранней пластики неба
При обследовании выявлено, что из общего количества пациентов (140 больных) доля детей с признаками ринолалии и ринофонии составила 21% и 2% соответственно. В остальных случаях речевое развитие проходило без отклонений, характерных для пациента с расщелиной неба-77% (диаграмма 1).
При анализе состояния речи детей в возрастных группах, отмечено, что наиболее высокая частота ринолалии зарегистрирована среди пациентов после пластики нёба, выполненной в возрасте 3-х лет (100%). В группе детей, прооперированных в возрасте 2-х лет доля пациентов с признаками ринолалии и ринофонии составила 40%.
В виду наблюдаемой тенденции к увеличению доли пациентов с признаками ринолалии и ринофонии, пациенты возрастной группы от 1 года до 2-ух лет были разделены на 11 подгрупп, по 10 человек. В изучаемых подгруппах больные распределились следующим образом. В каждой из подгрупп в интервале 1год 2мес.-1год 4мес. выявлено по 1 пациенту с ринолалией (10%), 1год-5мес-1год 9мес по 2 человека (20%), 1 год Юмес. и 1 год 1 Імес- по 3 ребенка (30%).
Таким образом, в группе детей, прооперированных в возрастном интервале 1г2мес-1г11мес, доля пациентов с признаками ринолалии и ринофонии составила 14% (19 человек) от общего числа. Речь всех детей, прооперированных до Ігода Імес, развивалась без признаков ринолалии -(гистограмма 2).
Следует отметить, что степень выраженности дефекта у обследуемых нами детей напрямую зависит от срока проведения оперативного лечения.
Так, у 13 детей (9 %) с признаками нарушения речи по типу ринолалии, прооперированных в интервале от 1года2мес. до 1года9мес, выявлен грудной тип физиологического дыхания, нормально сформированное фонационное дыхание. Нарушение баланса резонирования отмечено только у 7 (5%) из них -слабая степень гиперназализации и носовой эмиссии. Звукопроизношение у данной категории детей не отличалось тотальным нарушением. Наблюдались замены переднеязычных звуков на заднеязычные при отсутствии ларингеальных и фарингеальных артикуляций, ни один звук не заменялся носовым выдохом. Артикуляция гласных, губно-зубных, губно-губных, заднеязычных и носовых соответствовала норме. Все упражнения, направленные на исследование фонематического слуха дети из этой группы выполнили успешно. Ыиже представлен логопедический статус ребенка из данной группы. (Пример 1). ЛОГОПЕДИЧЕСКИЙ СТАТУС Дата: 15.01. 2002. 1. Фамилия, имя, возраст: Коля К., 2 года 6 месяцев. 2. Клинический диагноз: сквозная расщелина верхней губы и неба слева. 3. Сроки хирургического лечения: хейлопластика: 15 дней; пластика мягкого неба: 7 месяцев; пластика твердого неба: 1 год 5 месяцев. 4.Стояние слуха: норма; зрения: норма; интеллекта: соответствует возрасту. 5. Дыхание: грудное; фонационное: сформировано; ротовой выдох: сформирован; при фонации выдох - смешанный. б.Артикуляционный аппарат:
Губы: без деформации. Уздечка верхней губы - норма; мышечная подвижность: смыкание - полное; переключаемость - полная.
Преддверье рта: расщелина альвеолярного отростка слева. Прикус: сужение верхней челюсти. Зубной ряд: не сформирован.
Язык: форма, размер - обычный, уздечка языка - норма; позиция языка: оттянут кзади; тонус языка: норма; саливация: норма; подвижность: достаточная. Твердое небо- по форме: куполообразное; Мягкое небо - длинное, подвижное; увуля: сформировано. Глоточное кольцо сужено достаточно. Небно-глоточное смыкание (визуально) состоится.
Компенсаторные движения мимической мускулатуры в покое/во время речи: крыльев носа, лба, щек - не наблюдаются.
