Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности развития детского голоса в норме и патологии
1.1. Характеристика этапов развития детского голоса в медицинском и педагогическом аспектах 11
1.2. Распространенность нарушений голоса 17
13- Этиология нарушений голоса 22
1.4. Проблема нарушений голоса в современной логопедической литературе 29
ГЛАВА II. Изучение тембра голоса у детей с узелками голосовых складок
2.1. Цели, задачи, организация исследования 36
2.2 Особенности нарушений голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок (по данным экспериментального исследования) 40
2.3,1. Анализ результатов подготовительного этапа 57
2.3.2.Анализ результатов основного этапа эксперимента 61
ГЛАВА III. Система комплексной работы по устранению дисфоний у детей с узежами голосовых складок
3.1 Цели, задачи и направления обучающего эксперимента 87
3.2. Основные направления и этапы коррекционного воздействия 96
3.3. Анализ результатов контрольного эксперимента 111
Заключение. Выводы 124
Список литературы 129
Приложение
- Характеристика этапов развития детского голоса в медицинском и педагогическом аспектах
- Распространенность нарушений голоса
- Особенности нарушений голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок (по данным экспериментального исследования)
- Основные направления и этапы коррекционного воздействия
Введение к работе
Длительное расстройство голосовой функции ведет к затруднению межличностных отношений, нарушению процесса социальной адаптации, что негативно сказывается на общем развитии, нервно-психическом состоянии и формировании личности ребенка (Е.С, Алмазова; Ю.С. Василенко; О.С Орлова; Т.Е. Филичева, НА. Чевелева, Г.В. Чиркина).
Число детей, имеющих измененный тембр голоса, -— от легкой охриплости, гиперназальности до более выраженных нарушений тональности, силы звучания, вплоть до шепотной речи — не имеет тенденции к снижению, В работах зарубежных и отечественных исследователей указывается, что нарушения голоса диагностируются у 6% школьников, а хроническая охриплость у детей в начальной школе составляет от 24% до 38% (Ю.С .Василенко, СЕ, Уланов; ЕЛО, Радциг; G, Kittel).
По данным, опубликованным Ю.С. Василенко (2002), частота нарушений голоса у детей достигает 23% и проявляется в виде функциональных и органических дисфоний.
Из функциональных наиболее часто встречается гипотонусная (17,7%) и мутационная (18,1%) дисфония, из органических - узелки голосовых складок (29,2%) и воспалительные заболевания гортани (19,4%).
Многие отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что у детей узелки голосовых складок являются наиболее частой причиной нару^ шения голоса (Ю,С, Василенко; Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, Е.С Астахова;
Ю.Е.Степанова; Silverman; Shearer; Leeper; Utsumi).
Вопросы консервативного и хирургического лечения узелков голосовых складок у детей освещены в медицинской литературе достаточно полно. Авторы указывают на необходимость комплексного консервативного лечения, включающего медикаментозную терапию, психотерапию и фонопедическую коррекцию. Для большей эффективности проводимого лечения целесообразно использование цифровых и компьютерных технологий (Е.Ю. Радциг? 2006). Однако на сегодняшний день отсутствуют эффективные методики, позволяющие устранить нарушения голоса, вызванные узелками голосовых складок и снизить количество рецидивов. Причинами такого положения являются недостаточная освещенность данной проблемы в логопедической литературе и отсутствие взаимосвязанной работы врача и логопеда по раннему выявлению, предупреждению и коррекции нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок. Все вышеизложенное позволило выявить противоречия между:
объективной значимостью проблемы нарушений голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста и недостаточной разработанностью данного вопроса в отечественной логопедии;
наличием цепного педагогического и медицинского опыта нормализации голоса у детей при различных нарушениях фонации и отсутствием научно-обоснованной модели, позволяющей проводить коррекционно-логопедическую работу но исправлению тембра голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок;
реальной возможностью повысить эффективность раннего выявления и коррекции нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок (в рамках диспансеризации, при помощи цифровых и компьютерных технологий и др.) и отсутствием рекомендаций по содержанию и организации взаимосвязанной работы врача и логопеда.
Таким образом, недостаточная теоретическая разработанность проблемы и ее несомненная практическая значимость определили актуальность исследования.
Проблема исследования: каковы оптимальные условия диагностики и коррекции нарушений голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок?
Цель исследования: теоретически обосновать, разработать и оценить эффективность системы комплексного воздействия, направленной на ранее выявление и нормализацию акустических параметров голоса у детей с узелками голосовых складок.
Объект исследовпния: система комплексного воздействия, направленная на коррекцию нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок.
Предмет исследования: особенности формирования голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок.
Гипотеза исследования. Работа по раннему выявлению и коррекции нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок будет эффективной, при условии:
- разработки научно обоснованной, комплексной системы коррекционного
воздействия по нормализации тембра голоса у детей, включающей в себя
медикаментозную терапию и психолого-педагогическую коррекцию;
- внедрения в коррекционный процесс модели, способствующей оптимизации
процесса нормализации голоса у детей с узелками голосовых складок.
В соответствии с проблемой, целью, объектом, предметом и выдвинутой гипотезой исследования были поставлены следующие задачи; 1 .Проанализировать современную научно-методическую литературу по проблеме диагностики, предупреждения и коррекции нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок.
2. Разработать методику качественно-количественной оценки акустических
характеристик голосового аппарата,
Определить степень нарушения голосовой функции у детей с узелками голосовых складок.
Научно обосновать, разработать, апробировать и оценить эффективность методики коррекционного воздействия, направленной на нормализацию тембра голоса, учитывающей эмоционально-поведенческие особенности ребенка.
5- Разработать модель оптимизации процесса раннего выявления и коррекции нарушений голоса у детей с узелками голосовых складок. Методологическую основу составили положения о сложной структуре речевой деятельности и сложном взаимодействии ее компонентов (ЛС Выготский, Н.И. Жинкин, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия и др.); положения общей и специальной психологии и педагогики о единстве речевого и психического развития, комплексном подходе к его изучению (Б.Г. Ананьев, ЛС Выготский и др.), концепция соотношения первичных и вторичных нарушений (ЛС, Выготский, Р.Е. Левина, Е.М. Мастюкова, Г.В. Чиркина); представления о коммуникативно- деятельностном подходе при коррекции речевых нарушений (Л.С.Волкова, Р.И. Лалаева, Л.В. Лопатина, Т.Б, Филичева, С.Н. Шаховская и др,); современные научные знания о физиологических механизмах голосообразования и развитии голосовой функции у детей (Е.С. Алмазова, Д.К.Вильсон, (ХС.Орлова и др.). Для решения поставленных задач использовались методы:
- теоретический (анализ психологической, медицинской, педагогической
литературы по проблеме исследования);
биографический (сбор анамнестических данных, анализ документации);
эмпирический (констатирующий и формирующий эксперимент); -интерпретационный (анализ речевой, голосовой продукции);
математико-статистический метод (описательная статистика, критерий
хи-квадрат).
Этапы исследования:
I этап (2004-2005 тт.) - анализ педагогической, лингвистической, медицинской,
психологической и методической литературы- Постановка проблемы
исследования, определение целей и задач,
II этап (2005-2006 гг.) - проведение констатирующего эксперимента, анализ
результатов исследования, разработка системы коррекционного воздействия.
III этап (2006-2007 гг.) - проведение обучающего эксперимента, выводы по
результатам работы, статистическая обработка полученных данных.
Научная новизна исследования:
проведено скрининговое исследование нарушений голоса у детей по обращаемости и в рамках диспансеризации;
выявлено, что в возрасте от 5 до 9 лет наиболее распространенной патологией голоса являются узелки голосовых складок;
установлено, что нарушения голоса, обусловленные узелками голосовых складок, вариативны по степени нарушения и коррелируют с эмоционально-поведенческими особенностями детей;
научно обоснована и апробирована система комплексной коррекциопиой работы по устранению дисфоний с учетом степени нарушения голоса и эмоционально-поведенческих особенностей детей;
определены основные направления коррекционной работы по предупреждению голосовых расстройств, обусловленных узелками голосовых складок.
Теоретическая значимость: уточнены и дополнены современные представления об этиологии нарушений голоса (узелков голосовых складок) у детей 5-9 летнего возраста; - теоретически обоснована возможность раннего выявления и коррекции нарушений голоса у детей 5-9 летнего возраста;
разработаны теоретические и методические основы комплексного коррекционного воздействия, направленного на нормализацию тембра голоса у детей с узелками голосовых складок в условиях поликлиники. Практическая значимость исследования:
- разработана и апробирована скрининговая диагностическая программа
раннего выявления нарушений голоса у детей;
- предложена система оценки функционального состояния голосовой функции
у детей с узелками голосовых складок в зависимости от степени тяжести
нарушения;
определены направления и организационные формы совместной работы логопеда и врача-оториноларинголога по выявлению детей с нарушениями голоса с использованием цифровых и компьютерных технологий;
разработана, апробирована и внедрена комплексная дифференцированная методика, направленная на нормализацию функциональных показателей голоса детей с узелками голосовых складок 5-9 летнего возраста;
- рекомендована к использованию модель оптимизации процесса раннего
выявления и коррекции нарушений голоса у детей старшего дошкольного и
младшего школьного возраста с узелками голосовых складок, прошедшая
апробацию в ходе обучающего эксперимента.
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечивается исходными методологическими позициями, использованием современных научных концепций в области логопедии и психологии, адекватных его объекту, предмету, цели и задачам; динамическим характером изучения; сочетанием количественного и качественного анализа результатов; изучением достаточного числа обследованных; использованием современных методов статистики.
Положения, выносимые на защиту:
1- Наиболее распространенным нарушением фонации у детей старшего
дошкольного и младшего школьного возраста являются узелки голосовых
складок, которые обусловлены неправильной техникой голосообразования,
повышенной голосовой нагрузкой, а также эмоционально-поведенческими
особенностями ребенка.
2- Комплексная методика, направленная на нормализацию функциональных
показателей голоса детей с узелками голосовых складок, должна учитывать
степень нарушения голосовой функции и эмоционально-поведенческие
особенности ребенка,
3. Повышение эффективности работы по нормализации тембра голоса у детей 5-9 лет с узелками голосовых складок достигается внедрением модели оптимизации процесса выявления и коррекции нарушений голоса.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования обсуждались на заседаниях кафедры логопедии дефектологического факультета МГГУ им. МА. Шолохова в 2006, 2007 годах» внутривузовских конференциях; на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых в Московском государственном педагогическом университете в 2006 году; на X съезде оториноларингологов Украины (2005), на XVII съезде оториноларингологов России в г. Нижнем Новгороде (2006), на Всероссийском симпозиуме «Логопедия XXI века» (2006) в г. Санкт-Петербурге, на международном конгрессе «Голос» в Стамбуле (2006); а также на 27 Всемирном конгрессе логопедов и фониатров в Копенгагене (2007),
Полученные в исследовании результаты используются при чтении лекций по курсам «Практикум по постановке голоса и выразительности чтения», «Технология формирования интонационной стороны речи», на практических и
лабораторных занятиях, в процессе проведения педагогической и
логопедической практики в МГГУ им, М.А. Шолохова-Публикации: Результаты исследования представлены в 9 научных статьях и
других публикациях. Общий объем 1,3 п.л. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех
глав, заключения, списка литературы и приложения- Работа иллюстрирована 24
таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 187 источников, в
том числе 176 отечественных и 11 зарубежных авторов.
Характеристика этапов развития детского голоса в медицинском и педагогическом аспектах
Функция голосообразования обеспечивается гармоничной работой многих органов и систем организма человека и подчинена регулирующему действию коры головного мозга. В голосообразовании и голосоведении активное участие принимают диафрагма, межреберные мышцы, легкие, бронхи, трахея, гортань и верхние резонаторы- Их координированная работа составляет энергетическую основу голосового аппарата. Благодаря активности органов дыхания, в речевом тракте создаются воздушные потоки, вызывающие колебания голосовых складок и образование звуков.
Генератором звука является гортань. Колебания голосовых складок продуцируют основной тон, но он очень слаб, монотонен и однообразен. Индивидуальную силу и тембр голос приобретает в надставной трубке -звукопроводящей и артикуляционной системе, включающей в себя глотку со всеми ее разделами, ротовую и носовую полости, придаточные пазухи носа. Благодаря аэродинамическим явлениям, возникающим в столбе воздуха, находящегося в надставной трубке, голос приобретает объем, округлость, тембр, полетность, речь становится разборчивой [27,34].
Колебания голосовых складок осуществляются благодаря согласованному воздействию на них целой группы внутренних мышц гортани, которые сокращаются под действием импульсов, поступающих из центров головного мозга. И.В. Плешков, 3-Й. Аникеева сообщают, что рефлексогенные зоны гортани имеют свое представительство в таламической зоне коры головного мозга. Стволовые и подкорковые ядра отвечают за элементарные безусловно-рефлекторные, голосовые реакции типа вскрикивания, стона, плача, смеха [126].
Таким образом, голосообразование - это сложный физиологический процесс, обусловленный взаимосвязанной работой различных органов и систем, что особенно ярко проявляется в детском возрасте. Голосовая функция формируется с момента рождения и проходит сложную эволюцию, обусловленную анатомо-функциональными особенностями строения голосового аппарата в разные возрастные периоды, нервно-психическим, физическим и общесоматическим состоянием ребенка.
Процесс формирования голоса проходит несколько стадий. Специалисты, занимающиеся проблемой детского голоса, выделяют следующие этапы развития голосовой функции: (Aronson) 1.178]. 1. Этап пренатальный - до момента рождения 2. Этап младенчество - от рождения до 2 лет. Некоторые авторы разделяют этот период на несколько возрастных групп. Так Stark выделяет 3 возрастных периода в указанной группе: 0-8 недель - период рефлекторной вокализации 8-12 недель - период гуления 16-30 недель период вокальной игры. Стадии развития голоса грудных детей по Oiler несколько отличаются, в качестве основных автор выделяет следующие: 0-3 месяца - фонационная стадия 2-3 месяца стадия гуления 4-6 месяцев объяснительная стадия, 3. Этап - ранний детский возраст - от 2 до 5 лет 4. Этап - средний детский возраст- от 5 до 9 лет 5. Этап - позднее детство - от 9 лет до начала пубертата 6. Этап - ранний взрослый период - пубертат, обычно от 12 до 15 лет 7. Этап - средний взрослый период - от 15 до 18 лет 8. Этап-окончательное взросление-от 19 до 21 года.
Соответственно выделяемым возрастным периодам голос ребенка меняется по силе, высоте, тембру, диапазону, регистрам.
Более подробно мы остановимся на описании развития голоса детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, так как именно эти возрастные периоды рассматриваются в нашем диссертационном исследовании.
Известно, что старший дошкольный и младший школьный возраст характеризуется активным использованием голосового аппарата на фоне продолжающегося роста и развития, становления функций всех систем организма, в том числе нервной, дыхательной, эндокринной. Одновременно формируются мышление, память, воображение ребенка. Дети в этом возрасте особенно легко воспринимают и усваивают музыкально - вокальные навыки.
В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте происходит заметный рост голосового аппарата ребенка, причем в работе голосовых складок участвуют все мышцы гортани. У детей до 5-ти лет главную роль в механизме голосообразования осуществляют персткещитовидные мышцы, выполняющие сужение голосовой щели и натяжение голосовых складок. Собственно голосовые мышцы находятся в стадии формирования. Именно незрелостью голосовых мышц обусловлен фальцетный механизм голосообразования, сохраняющийся у детей до 10-ти лет. При фальцетном звучании голосовые складки колеблются, в основном, своими внутренними краями, и полного их смыкания не происходит [27,161]. Верность данных положений подтверждается видеостробоскопическими исследованиями.
Распространенность нарушений голоса
Функциональные нарушения голоса чаще диагностируются у взрослых, но в последнее время, отмечается учащение случаев функциональных заболеваний голоса и у детей (Т.В. Лепехина [93]; Ю.Е. Степанова [149]), Анализ отечественной литературы показывает, что число детей, имеющих голосовую патологию, увеличивается. Объясняется это как успехами в плане выявления нарушений, так и увеличением заболеваний ЛОР- органов.
В структуре патологии голоса удельный вес функциональных дисфоний у детей составляет от 20% до 56% (Т.В. Лепехина [93]; Г.Д. Михайлова [111]; ЕІО. Радциг [131]; Ю,Е. Степанова [150]; СЕ. Уланов [157]).
Однако сведения о частоте и характере нарушений голоса в детском возрасте немногочисленны и неоднородны- Противоречивы сведения не только о распространенности патологии среди детей, но и о преобладании той или иной формы патологии в соответствующих возрастных группах.
По данным различных авторов, заболеваемость голосового аппарата у детей и подростков, колеблется от 1% до 41-46% (Ю.С Василенко [28]; Д.К. Вилсон [34]; Г.Д. Михайлова [111]; ЮЛ, Солдатский [143]; СЕ.Уланов [157]; Koufman [182]; М. Lecoq; J.S. Relly) причем отмечается постоянный рост дисфоний у детей (КСАстахова, Т.Н. Гаращенко, Е.Ю. Радциг [44]; Ю,Е. Степанова [148]), что связывают с перенапряжением голосовой функции, расстройствами со стороны центральной нервной системы- Такие противоречивые сведения указывают на использование различных методов, диагностических критериев, подходов к изучению распространенности нарушений голоса - по данным обращаемости детей в клиники, по массовым обследованиям в детских садах и школах.
И.И. Левидов при обследовании 580 детей младшего (8-12 лет) и 400 детей старшего школьного возраста выявил патологию голосового аппарата у 34% детей, из них у 29% детей поражение гортани было изолированным (острый и подострый ларингит в 7%, в 5%-хронический5 у 2%- узелки голосовых складок, в 15% - функциональные нарушения голоса), В 5% случаев у детей одновременно наблюдались заболевания носа или глотки, которые могли обусловить заболевание гортани. При этом процент заболеваемости увеличивался с возрастом детей: наименьшим он был в 8-10 лет, наибольшим -в 1547 лет [85].
По данным Senturia и F.B.Wilson (1968), 6% детей в возрасте от 5 до 18 лет имели отклонение голоса от нормы. По данным Sugawara (1976), лишь у 1% японских школьников были выявлены подобные изменения. Возможной причиной автор считает недостаточную настороженность в плане нарушения голосообразования, невнимание к этой проблеме учителей и родителей, низкий первичный скрининг, Kasai в 1974 при обследовании японских школьников лишь у 1,7% выявил нарушения голоса, а в 1979г.- 2,3%. По данным Nadoleczny (1925) и Bohme (1974) в 30-40% случаев у детей встречается патология голосообразования. Sonninen (1970) приводит меньший процент (0,2%), а Baynes (1966)- 7,2%, Wcndlcr (1977) диагностировал дисфонию в 7-10% случаев. Ю.С. Василенко и С. Е, Уланов [27] выявили различные дисфонии у 3,7% детей.
По данным Г.Д. Михайловой [111], заболевания гортани, сопровождающиеся дисфонией той или иной степени, занимают по частоте второе место (5,6%) среди всей ЛОР-патологии, выявленной при массовом осмотре различных контингентов детей. При этом в патологии голосового аппарата превалируют функциональные расстройства голоса (25%) и дисфонии на фоне подострых воспалительных изменений гортани (25%); нодозные образования голосовых складок были выявлены только у 10% детей,
G- Kittel [183] отмечает, что нарушение голосовой функции обнаруживается у детей чаще, чем у взрослых, и встречается не менее чем у 23% детей дошкольного возраста Автор объясняет это недостаточной зрелостью мышечных и нервных элементов гортани, неправильной фонацией, а также голосовыми злоупотреблениями, которые выражаются в склонности детей к крику, В школьном возрасте в связи с постепенным преобладанием молчания и развитием гортани частота голосовых нарушений снижается и достигает 6%. Е-М- Silverman [184] проводил обследование голоса детей школьного возраста и выявил хроническую охриплость в 24%, причиной которой у 78% детей являлись узелки голосовых складок. Автор заметил, что чаще нарушения голоса встречаются у учащихся начальных классов и чаще у мальчиков, чем у девочек.
J.S. Reilly (1997) на основании осмотра 160 тыс, детей разного возраста определил, что приблизительно 1% из них имеет голосовые расстройства, и только у 0,2% детей они связаны с профессиональным использованием голоса, таким как пение.
Изучая состояние фонаториой системы и голоса у детей, живущих в различных социальных условиях, Z. Milutinovic (1994) установил, что процент заболеваемости голосового аппарата выше среди детского населения в городах (44%), чем в сельских районах (4%).
При массовых профилактических осмотрах выявляют от 1,5 % до 11% детей с дисфониями (Е,С- Астахова [14]; Ю.С. Василенко, СЕ. Уланов [27]; Г.Д. Михайлова [111]; Д.Г, Чирешкин [165]). Среди детей дошкольного возраста дисфонии диагностируют у 23% (Ю.СВасиленко). Существует достаточно большой разброс данных о частоте нарушений голоса у школьников от 6% [183] до 30-40% [179], и даже до 46% [143].
Особенности нарушений голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок (по данным экспериментального исследования)
Диагностический этап включал два блока исследований, целью которых являлось выявление детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с нарушениями фонации и уточнение клинической картины изменений тембра голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста. В первом блоке обследование детей проходило по двум направленням.
Первое направление - анкетирование педагогов. При проведении анкетирования необходимо было выявить (до клинического осмотра) детей, у которых, по мнению педагога или воспитателя, возникали проблемы с фонацией, В анкетах, предложенных педагогам (приложение 1), мы просили отметить такие характеристики голоса детей, как приятный или неприятный на слух голос; есть или нет нарушения тембра голоса (осиплость, металлический оттенок голоса, наличие придыхания и т.д.); гиперназальность; тихий или избыточно громкий голос, высокий или низкий голос; есть ли нарушение звукопроизношения; быстрая или слишком медленная речь.
Второе направление - метод акустической слуховой оценки. При субъективной слуховой оценке акустических параметров голоса, проводимой логопедом в ходе общения с ребенком, обращали внимание на изменение силы, высоты и тембра голоса. Для оценки тембра голоса мы использовали пятибалльную шкалу, в которой учитывали наличие добавочных призвуков, придыхание, стабильность звучания. Шкала оценки представлена в таблице 1,
Дети, набравшие от 2 до 5 баллов, были направлены для проведения объективных исследований с целью уточнения клинической картины нарушений голоса. Объективные исследования проводились оториноларингологом по трем направлениям.
Первое направление включало осмотр на наличие патологии ЛОР-органов, которая может привести к осиплости или охриплости (ларингит, трахеит и др.). Врач обращал внимание на осмотр области головы и шеи (различные вмешательства на щитовидной железе, удаление новообразований в области шеи, травматические повреждения, наличие отеков и т.д.). В план обследования ребенка с нарушением фонации обязательно входило исследование слуховой функции, что составило содержание второго направления нашего исследования. Проблемы со слухом могут приводить к перенапряжению голосового аппарата и, как следствие, развитию функциональных и органических расстройств» Использовали аудиометр МА-33 (Германия), акустический анализатор среднего уха Zodiac 911 (Madsen Electronics, Дания).
Третье направление - эндоскопия гортани детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, с целью уточнения клинической картины нарушений тембра голоса. Исследование проводилось врачом оториноларингологом натощак. Осмотр гортани ребенка осуществлялся в положении сидя с немного наклоненной вперед головой. Ребенку объясняли, что необходимо расслабиться и спокойно дышать ртом. Эндоскоп вводили по средней линии в полость ротоглотки и, под контролем экрана монитора, устанавливали в оптимальном для осмотра гортани положении. Эндоскопическую картинку сохраняли на электронных носителях для объективизации полученных результатов по окончании курса занятий.
Второй этап - основной, включал два блока исследований. В первом блоке с помощью субъективных (сбор анамнеза, комплексное логопедическое обследование) и объективных (определение коэффициента С/3, времени максимальной фонации, спектральный анализ голоса) методов клинико-педагогических исследований определяли состояние компонентов речевой и дыхательной системы.
Сбор анамнестических данных проводили с целью изучения особенностей раннего развития детей (особенностей протекания беременности и родов, наличия патологических факторов и имеющихся заболеваний ЛОР-органов). Нами были проанализированы медицинские карты, проведены беседы с родителями (приложение 2).
С целью определения состояния компонентов речевой системы было проведено комплексное логопедическое обследование. Нами были использованы методические приемы, описанных в работах Г.А. Каше, Р,И. Лалаевой, Н.В. Серебряковой, Т.Е. Филичевой, М.Ф. Фомичевой, Г.В. Чиркиной и др. Особое внимание обращали на анализ артикуляционной моторики и звукопроизношения, поскольку именно их состояние коррелирует с состояние голосовой функции детей. Общеизвестно, что расстройство голоса может входить в структуру таких речевых нарушений, как дизартрия, заикание и др.
Лексический материал для обследования ребенка подбирали индивидуально, он не содержал неправильно произносимых ребенком звуков.
Основные направления и этапы коррекционного воздействия
Основной целью подготовите !ыюго этапа коррекционной работы являлось формирование базы для коррекции нарушений тембра голоса у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок. Как мы уже отмечали, работа на подготовительном этапе осуществлялась параллельно по трем направлениям.
Остановимся коротко на медицинском направлении комплексной методики по нормализации акустических параметров голоса. По данным (Ю.С. Василенко; Ю.Л. Солдатского, Е.К, Онуфриевой) детям любого возраста с узелками голосовых складок показана коррекция неврологических и психологических особенностей с соблюдением голосового режима; фонопедическое лечение в сочетании с ингаляциями щелочных и масляных растворов и физиотерапией (ультразвуковая терапия на область гортани, электрофорез магния и брома на воротниковую зону). Ю.С. Василенко рекомендует применять противоотечные, антигистаминные препараты (2 и 3 поколения), различные ингаляции» электрофорез йодистого калия или лидазы на область гортани, фонофорез кортикостероидных препаратов. Необходимы препараты, комплексно влияющие и на нервную систему и на структуры гортани непосредственно.
Учитывая многокомпанентность процесса голосообразования, возможности нарушения его на любом структурном уровне, тесную зависимость от состояния нервной и эндокринной систем, сложно подобрать один препарат, отвечающий всем этим требованиям, поэтому в фониатрической практике используют комплексные гомеопатические препараты. Входящие в их состав компоненты могут воздействовать на все органы и системы, участвующие в процессе голосообразования,
Е.Ю. Радциг [135] для лечения детей с нодозными образованиями применяла комплексные гомеопатические препараты (гомеовокс) и гомотоксикологические (Траумель С, Валерианахель, Нервохель), а также классические гомеопатические препараты, такие как Apis, Aurum tirphillum, Silicea и др.
Эффективность лечения оценивалась по качеству звучания голоса, подтверждалась данными спектрального анализа, а также ларингоскопическим и стробоскопическим исследованиями, показателями ВМФ и профиля кривой ВМФ. Срок лечения зависел от длительности заболевания. Минимальный курс составлял 2 месяца.
При логопедическом воздействии иа подготовительном этапе коррекционного обучения необходимо было решить следующие задачи: - формирование нормального физиологического дыхания; - развитие артикуляторно-резонаторной системы; - формирование слухового самоконтроля.
Коррекционное логопедическое воздействие проводили дифференцированно, учитывая степень тяжести нарушения голосовой функции и эмоционально-поведенческие особенности детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с узелками голосовых складок. Были разработаны комплексы упражнений, которые усложнялись по мере выполнения их ребенком, К каждому ребенку предъявляли индивидуальные требования, которые учитывали речевые возможности, степень нарушения и эмоционально-поведенческие особенности.
Кроме того, внутри основных групп дети были разделены на подгруппы в соответствии с ведущим каналом сенсорной модальности. Это позволило дифференцировать процесс обучения. Визуалистам предлагали различные схемы и показ упражнений, аудистам - объясняли задание, с кинестетиками выполняли сопряженные действия.
Обучение правильному физиологическому дыханию являлось первым необходимым этапом, фундаментом, на котором базируется вся дальнейшая работа. С целью развития дыхания мы использовали методики, разработанные
AM Бруссер, МП. Оссовской [24], а также ЛИ, Беляковой, ЬШ.Гончаровой, Т.Г. Шишковой [19]. Методика (ЛИ. Беляковой, Н.Н. Гончаровой, ТТ. Шишковой) использовалась в работе с дошкольниками, имеющими заикание, но для детей с голосовой патологией (узелками голосовых складок) ранее не применялась. Методика включала в себя как известные методические приемы, так и элементы парадоксальной дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, направленной на: - формирование правильной осанки и снятие излишнего мышечного напряжения; - формирование нормального физиологического дыхания; - развитие артикуляторно-резопаторпой системы; - формирование слухового самоконтроля.
Известно, что правильная осанка создает благоприятные условия для функционирования внутренних органов и любое изменение осанки отражается на позвоночнике, грудной клетке и затрудняет работу органов дыхания» Поэтому учителям и родителям необходимо контролировать правильность посадки ребенка на уроках и при выполнении домашних заданий. Разработанные нами упражнения были направлены на формирование правильной осанки и снятие мышечного напряжения, которое может быть причиной невнятной, нечеткой речи (приложение 5),
Следующие упражнения были направлены на координацию ротового и носового дыхания, плавности и длительности выдоха. Выполняя дыхательные упражнения, добивались, чтобы вдох осуществлялся только через нос, тем самым избегали излишней сухости ротовой полости, которая усиливала неприятные субъективные ощущения (приложение 6). Для решения поставленной задачи, помимо традиционных упражнений, мы использовали аппарат «TR1FLOII». Упражнения с аппаратом помогали детям кинестетически ощутить дыхательные движения, дифференцировать ротовой и носовой выдох, увеличить глубину вдоха.
