Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в системе прав человека ... 21
1.1. Жизнь и здоровье человека как объект правового регулирования. История правового регулирования здравоохранительных отношений в России... 21
1.2. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном международном праве 35
1.3. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном конституционном праве . 62
Глава 2. Реализация конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь ... 73
2.1. Реализация конституционных прав человека в области здравоохранительных отношений... 73
2.2. Сочетание публичного и частного начал в реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь 138
Глава 3. Медицинское право в системе российского права . 168
3.1. Современное состояние медицинского законодательства 168
3.2, Формирование медицинского права как отрасли права: проблемы и перспективы систематизации медицинского законодательства 180
Заключение.
Список литературы
- Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном международном праве
- Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном конституционном праве
- Сочетание публичного и частного начал в реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь
- Формирование медицинского права как отрасли права: проблемы и перспективы систематизации медицинского законодательства
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования.1 января 2012 года в Российской Федерации вступил в силу Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Заметим, что немногие законы такой высокой социальной значимости, были приняты в условиях серьезных противоречий в позициях законодателя и общественности. Принятие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» достаточно четко определило круг вопросов, которые были выведены на законодательный уровень, однако до сих пор не имеют комплексного осмысления и требуют более пристального внимания. Пришедший на смену Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Федеральный закон 2011 г., открывая новые перспективы законодательного регулирования отношений в области охраны здоровья граждан, все же далеко не во всех случаях решил уже обозначенные практикой применения Основ 1993 г. проблемы. Принятию Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предшествовала необходимость реформирования здравоохранительных отношений, усовершенствования медицинского законодательства, его систематизации, принятия Медицинского кодекса. Кроме того, применение норм Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. со временем вскрыло не только некоторые недостатки закона, но и указало на то, что для более совершенной правоприменительной практики необходимо доктринальное понимание категорий, связанных с признанием и реализацией права человека на охрану здоровья.
Отношения в области здравоохранения, регулируются значительным числом нормативных правовых актов, принимаемых различными государственными органами. Изменяющаяся правовая действительность постоянно выдвигает новые требования как к развитию и совершенствованию юридических институтов, так и к их теоретическому осмыслению и практическому применению. Подобная работа предполагает непрерывный процесс по внесению изменений и дополнений в нормативные правовые акты, отмену устаревших норм. В настоящее время, в условиях неустойчивой экономической и социальной ситуации, перед государством стоят сложные задачи, связанные с реформированием системы охраны и укрепления здоровья населения. Бесспорным подтверждением важности этих проблем, как и признанием факта их неудовлетворительного решения (особенно в последние десятилетия), является то обстоятельство, что в настоящее время вопросы охраны здоровья вышли на уровень национальной безопасности.
Характеризуя некоторые элементы здравоохранительных отношений периода принятия и действия Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г., делаем вывод, что правовое регулирование не было совершенным. Однако коренные изменения политической и экономической систем вызвали значительные преобразования в социальной сфере и самым непосредственным образом отразились на осмыслении конституционного регулирования этих отношений, в том числе и на особенностях закрепления и нормативного содержания конституционного права человека на охрану здоровья. Особенно актуальными эти вопросы становятся тогда, когда речь идет не только о традиционных вариантах медицинских вмешательств, но и при применении новых технологий в трансплантологии, репродукции человека. Нельзя не согласиться с сентенцией, что все «это объективный процесс, в котором, при оказании медицинской помощи зачастую затрагиваются права и свободы человека». Заметим, что особый интерес к новым для России институтам (биоэтика, соматические права человека, вопросы безопасности человека при применении биологии и медицины и др.) не умаляет актуальности охраны прав человека в области здравоохранительных отношений, с которыми сталкиваемся в повседневной жизни, при защите прав пациентов, при анализе организации системы здравоохранения и прочее. Одним словом, то насколько человек в исследуемой области является объектом внимания медицинской науки и практики, настолько уязвимыми становятся его права.
Серьезные социальные последствия, связанные с результатами медицинской деятельности, требуют особого отношения к правовому регулированию этой сферы. Развитие медицинской науки и врачебной практики в различные периоды исторического развития общества отражалось и в праве. Однако правовое регулирование отношений в области применения медицины до самого последнего времени осуществлялось противоречиво, что было обусловлено социально-экономическими и политическими процессами, происходящими в стране, а также возможностями использования достижений медицинской и биологической науки в практических целях.
Законодательство о здравоохранении, как известно, носит комплексный характер, то есть в него входят правовые нормы разной отраслевой принадлежности: конституционного, административного, финансового, гражданского, трудового и других отраслей права. В современных условиях, с одной стороны, происходит сужение сферы государственного регулирования, расширения зон, свободных от прямого вмешательства государства, а с другой — усиление правовых механизмов социальной защиты интересов граждан.
Несмотря на то, что действующее законодательство Российской Федерации в сфере здравоохранения насчитывает несколько десятков законов, значительное количество подзаконных нормативных актов, его нельзя признать достаточным для решения современных задач. Нормативные правовые акты в сфере здравоохранения разрознены, ряд норм дублируют друг друга, а некоторые отношения в области медицины, вообще, не регулируются правом. Необходимость в систематизации отрасли или подотрасли права обычно возникает в условиях активного развития законодательства в данной сфере, накопления нормативного материала, изданного в разное время и регулирующего различные предметы отношений. Условия принятия нового закона обусловлены тем, что возникла особая ситуация в праве, которая характеризуется наличием, во-первых, критически большой массы правовых норм, которые должны быть упорядочены на новой методологической основе; во-вторых, появлением внутренних противоречий в законодательстве, избавиться от которых можно только в ходе фундаментального анализа законодательства. Это и предопределило актуальность настоящего диссертационного исследования. Автор в своей работе ставит задачей изучение содержания и реализации конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях принятия и применения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2012 г., выявление тенденций и перспектив в правовом регулировании здравоохранительных правоотношений.
Цель данного исследования состоит в выявлении проблем теоретического характера при определении сущности конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, особенностей элементного состава исследуемого права, средств его реализации и защиты, предполагается комплексный анализ механизмов правового регулирования здравоохранительных отношений и формулирование научных и практических подходов к решению указанных вопросов.
В соответствии с поставленной целью в диссертации решаются следующие исследовательские задачи:
– уточнение генезиса и содержания конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь с точки зрения современного переосмысления ценностей и приоритетов в обществе, выдвижения на первый план человека и его благополучия,
– определение содержательного значения ряда институтов и понятий современных здравоохранительных отношений в России,
– установление объема конституционно-правового регулирования отношений в области охраны здоровья и оказания медицинской помощи,
– определение принципов сочетания частных и публичных интересов при реализации права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь,
– исследование проблем реализации и защиты конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в ряде частных случаев, таких как: определение пределов медицинского вмешательства, рассмотрение актуальных проблем защиты прав личности при оказании медицинской помощи (трансплантация, репродуктивные технологии, биоэтические проблемы и проч.),
– разработка практических и теоретических рекомендаций по дальнейшему совершенствованию российского законодательства в сфере реализации и защиты прав граждан на охрану здоровья в условиях вступления в силу и применения Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Степень научной разработанности темы. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь, вопросы его реализации и защиты исследовались рядом авторов: М. Н. Малеиной, А. В. Тихомировым, С. С. Тихоновой, С. Г. Стеценко, М. Ю. Федоровой, О. П. Щепиным, Г. Б. Романовским, В. П. Сальниковым, Ю. Д. Сергеевым, Б. Г. Юдиным, Н. Ф. Герасименко и др. Предметного и комплексного исследования указанное право не получило, но есть исследования частных случаев реализации и защиты отдельных элементов права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Науке известны глубокие философские, религиозные и правовые основания для выделения ряда новых и проблемных (ввиду недостаточной разработанности правовых средств реализации и защиты) вопросов (связанных, допустим, с внедрением современных биомедицинских технологий), а также отдельные правовые проблемы, которые было бы целесообразно решать, руководствуясь неким комплексным подходом, который использован в настоящей работе.
При написании диссертационного исследования автор опирался на работы таких ученых, как: С. С. Алексеев, Е. В. Чиркин, М. Н. Малеина, Г. Б. Романовский, А. В. Тихомиров, Н. С. Бондарь, Н. В. Витрук, Л. Д. Воеводин, А. Ю. Кабалкин, Е. А. Лукашева, Г. В. Мальцев, В. Д. Мазаев, Н. И. Матузов, А. С. Мордовец, Ф. М. Рудинский, Б.С. Эбзеев, Т. Я.Хабриева, М. Ю. Федорова, С.С. Тихонова, С.Г. Стеценко, Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев, Путило Н. В., и др.
В работе отражены взгляды зарубежных авторов на исследуемую проблематику. Среди них труды Я. Дргонца, П. Холлендера, В. Кнаппа, А. Шайо.
Правовую основу диссертации составили нормы внутригосударственного и международного права. В частности, стоит указать Всеобщую декларацию о геноме человека и правах человека 1997 г., Конвенцию о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины: Конвенцию о правах человека и биомедицине 1996 г. и Дополнительные протоколы к ней (1998 г., 2002 г.). Исследование отдельных аспектов права на охрану здоровья происходит в рамках международных форумов и конференций. В частности, что касается репродуктивных прав, то в их формулировании и признании большую роль сыграла Международная конференция по народонаселению и развитию (Каир, 1994 г.), Европейский Форум народонаселения (Женева, 2004 г.). Особо следует отметить решения Европейского Суда по правам человека.
Темой исследования обусловлено изучение именно конституционно-правовой природы указанного права. Исследовались как Конституция Российской Федерации, так и конституции зарубежных государств, практика конституционного правосудия России и зарубежных стран. Особое внимание уделено анализу Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Объектом исследования являются общественные отношения, возникающие в сфере реализации конституционного права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. В работе рассматриваются достижения биоэтической мысли относительно здравоохранительных отношений и предпринимается попытка применения их при реализации норм права. Также анализируется современный уровень развития естественных наук, нередко создающих новые возможности для расширения круга средств и механизмов реализации исследуемого права.
Предметом исследования является право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь носит принципиально важный для человека характер, а конституционное право не только исполняет системообразующую роль в формировании национального законодательства, но и является базисом правового положения человека и гражданина, а поэтому призвано стать основой для определения комплексной системы средств реализации закрепленных прав. Анализу указанной системы средств и способов реализации и защиты права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь посвящено настоящее исследование.
Методологической основой исследования является использование историко-юридического, сравнительно-правового, формально-юридического и логического методов в сочетании с комплексным и системным анализом исследуемых проблем, с использованием данных естествознания, философии, этики и биоэтики, деонтологии, истории, лингвистики.
Научная новизна диссертационного исследования определяется формированием новой государственной политики в области развития здравоохранения, здравоохранительных и тесно связанных со здравоохранительными отношений, установлением элементного состава исследуемого права, определением его места в системе прав человека, выявлением системы средств реализации исследуемого права в корреляции с возникновением новых общественных отношений в области реализации и защиты права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
На защиту выносятся следующие основные положения, являющиеся новыми или содержащие элементы новизны:
-
Исследование права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в контексте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» создает новые предпосылки и открывает дополнительные возможности межотраслевого исследования, предполагает изучение всей совокупности юридических, политических, социально-культурных, экономических средств и условий, направленных на реализацию и защиту указанного права.
-
В настоящее время при реализации права на охрану здоровья нет единого и комплексного подхода с учетом применения достижений медицинской науки и биологии, реализации принципов биоэтики. Это возможно посредством признания и закрепления законодательных основ применения знаний биоэтики.
-
Закрепленная Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» норма об обязанности граждан заботиться о сохранении своего здоровья потенциально может ограничить систему юридических институтов и правовых возможностей в реализации иных прав (соматических, репродуктивных прав, права на обоснованный риск).
-
Исключительное закрепление в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи несет риск потенциального конфликта публичного и частного интересов в реализации права.
-
Национальное законодательство РФ в исследуемой области должно базироваться на началах разделения зон ответственности по охране здоровья между государством, субъектами бизнеса и гражданами.
-
Необходимым направлением развития медицинского законодательства является формирование нормативной базы страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
-
Необходимо развитие организационных основ в совершенствовании механизмов реализации и защиты права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь:
а) формирование и разработка концепции эколого-правового (экологического и правового) районирования территории Российской Федерации (или ее субъектов) с учетом текущего состояния экологической безопасности, естественных природных показателей окружающей среды, с системой мониторинга изменений качества здоровья населения в условиях воздействия окружающей среды и предупреждения негативных тенденции такого воздействия. Предлагается ввести районирование территории Российской Федерации по эколого-правовому критерию - временное выделение особых территорий с определенным уровнем экологического неблагополучия, вызванного естественными или техногенными причинами с целью определения и применения на этих территориях «особого режима» медицинского обслуживания и обеспечения
б) усиление организационно-просветительского и организационно-образовательного критерия в системе информационного обеспечения здравоохранительных отношений (определение территорий РФ с закреплением за каждой в качестве головного учреждения медицинской академии последипломного образования или института усовершенствования врачей, усиление просветительской и информационной функции государства для повышения мотивации граждан в сохранении здоровья).
Теоретическая ценность работы и ее практическое значение. Работа содержит ряд положений, которые могут быть использованы ходе дальнейшего развития теории конституционного права. Вместе с тем, выводы, которые сделаны в работе, могут учитываться в ходе осуществления деятельности правоприменительных и правоохранительных органов по реализации Конституции Российской Федерации, а также при совершенствовании правового регулирования отношений в сфере права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена и обсуждена на кафедре конституционного права Юридического института Иркутского государственного университета. Отдельные положения диссертационного исследования докладывались на конференциях, среди которых ежегодные конференции преподавателей и студентов Юридического института ИГУ, Всероссийский конгресс «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.), Международная научно-практическая конференция «Медицина и право 2002» (Москва - Тула, 2002), Международный коллоквиум «Защита прав потребителей (сравнительный подход Россия - Франция)» (Иркутск, 2004 г.), Международная научно-практическая конференция «Проблемы государственного строительства России и Китая» (Иркутск, 24-25 июня 2008 г.) Основные положения диссертации содержатся в опубликованных научных статьях, тезисах докладов, использованы при составлении учебно-методических пособий для студентов юридических и медицинских вузов «Право и медицина», «Защита прав пациентов и медицинских работников».
Материалы исследования используются в учебном процессе Юридического института ИГУ при преподавании курса «Право и медицина», в научной и учебной работе студентов, слушателей курсов повышения квалификации врачей, организованных кафедрой судебной медицины с основами правоведения Иркутского государственного медицинского университета, в практической работе Медико-правового центра Иркутского государственного медицинского университета.
Структура диссертации. Структура работы определена ее целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, включающих семь подразделов, заключения и списка используемой литературы.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном международном праве
В последние годы мы все чаще и чаще говорим о том, что рядом с нами право - модель определенного поведения в обществе, государстве, между собой. И если не говорить о проблемах правоприменения, то это действительно так. Не исключение и отношения, связанные с организацией здравоохранения, оказанием медицинской помощи. Врач сопровождает человека всю его жизнь; от рождения до смерти, и это совершенно не зависит от того, насколько человек болен или здоров. Цивилизации не знают времени, в котором не было врача, и всегда отношения врача и пациента складывались несколько иначе, нежели другие человеческие отношения. Ведь на алтаре подобного общения лежат бесценные жизнь и здоровье.
Конституция Российской Федерации провозгласила Россию правовым, социальным государством, в котором человек, его права и свободы являются высшей ценностью, а государство гарантирует охрану и защиту основных прав, определяет некоторые рамки социального благополучия населения. Одним из важнейших прав граждан России признано право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которое зафиксировано в ст. 41 Конституции РФ . Оно рассматривается как неотъемлемое, принадлежащее каждому человеку от рождения, и его реализация приобретает особое значение в условиях современных социально-экономических реалий Российской Федерации.
Законодательство, обеспечивающее реализацию указанного социального права граждан, именуют законодательством о здравоохранении. Буквально слово «здравоохранение» трактуется как «охрана здоровья населения, предупреждение и лечение болезней, поддержание общественной гигиены и санитарии». Еще в первой половине прошлого века видный ученый, профессор Н. И. Гуревич писал; «Врачебные контингенты, не инструктированные в юридических нормах своей профессии во время прохождения академического курса, когда становятся лицом к лицу с многообразием и сложностью практической деятельности врача, не могут не испытывать серьезных затруднении и нередко тягостных переживаний» . Действительно, принимаемые в практической деятельности врача решения, далеко не всегда правомерны и могут привести к трагическим последствиям не только для пациента, но и для самого врача. Однако, начиная разговор о законодательстве о здравоохранении, стоит сразу оговориться, что оно носит ярко выраженный межотраслевой характер. Видится довольно ясная картина его деления на многие категории, из анализа которых, мы можем уяснить многоотраслевой характер норм здравоохранительного законодательства. Выделяют множество разделов здравоохранительного законодательства, наглядно иллюстрирующих суждение еще дореволюционных авторов, верное и сегодня, о «комплексном врачебном праве, как отрасли законодательства, состоящей из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача» .
История здравоохранительного законодательства в России насчитывает не одну сотню лет. Ученые едины во мнении, что регулирование медицинской деятельности в России можно разделить на пять этапов; регламентация врачевания (Х-XVII вв.), законодательное регулирование медицины при Петре I, правовая регламентация медицинской помощи с середины XVIII века до 1917 года, законодательная база здравоохранения советского времени и современный период3.
Начальный период, несомненно, связан с появлением первого писаного свода русского права - Русской Правды, и заканчивается он приходом к власти Петра I, правление которого характеризуется значительными изменениями в российском праве вообще и в медицинском деле в частности («- и в области медицины, в области охранения народного здоровья двинул Россию по пути прогресса» ). Самыми древние книги на Руси, из которых мы можем получить знания об аспектах медицины того времени, были «Остромирово евангелие», «Архангельское евангелие», «Изборник великого князя Святослава Ярославовича», древнейшими памятниками медицинской письменности являются лечебники и травники. Лекари-профессионалы появились в основном из волхвов, кудесников, ведунов, знахарей, колдунов. В ранних памятниках письменности господствует полная нерасчлененность понятий «волхв», «врач», «лечец», «зелейник», «чародей». Чтобы показать особую глубину медицинских знаний у врачей, им древнерусская литература присваивала эпитеты «мудрых», «хитроков», «филозофов». Для этого периода были характерны три разновидности оказания медицинской помощи: народная медицина, монастырская медицина, светская (городская) медицина. И если народная медицина регулировалась лишь морально-этическими нормами, то врачевание в монастырях было урегулировано в большей степени государственными предписаниями, в частности «Церковным Уставом» князя Владимира Святославовича. А к первой половине XIII века было известно о семидесяти монастырях, которым предписывалось обязательное учреждение лечебниц и приютов для слепых, калек и стариков. Светская (городская) медицина отличалась от первых двух тем, что строилась на профессиональной основе и лечении больных на дому. Чаще всего лекарями были иностранные специалисты или люди, получившие образование за границей. Существенной разницей между видами медицинского обслуживания того времени были уровень профессионализма и возмездность медицинских услуг. Целители от народной медицины -знахари, волхвы, зелейники брали оплату самыми разнообразными
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в современном конституционном праве
Санитарно-эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации за последние годы стабилизировалась, однако является еще неблагополучной и продолжает оказывать негативное влияние на здоровье населения. Остается высоким уровень загрязнения атмосферного воздуха, зачастую не соответствует требованиям нормативов качество питьевой воды и продуктов питания, не снижается доля работающих на производствах с неблагоприятными условиями труда. Высоким остается уровень профессиональной, инфекционной заболеваемости. Актуальной является проблема санитарной охраны границ и территории страны»\.
Однако, имеющиеся законодательные акты во многом не охватывают все аспекты проблемы обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов. Несовершенство законодательной базы, особенно в условиях демонополизации пищевой промыщленности, увеличения объема поставок продовольственных товаров из-за рубежа, ослабления контроля за производством и реализацией продуктов питания привело к ухудшению положения дел с безопасностью продовольствия. Результаты мониторинга, осуществляемого органами государственного санитарно эпидемиологического надзора Российской Федерации, свидетельствуют о том, что за последние три года повысился уровень загрязненности продуктов питания токсичными химическими соединениями, биологическими агентами и микроорганизмами. В рационах питания граждан Российской Федерации наблюдается снижение квоты белка животного происхождения, повсеместный и глубокий дефицит ряда витаминов, некоторых эссенциальных минеральных веществ и микроэлементов. Серьезные недостатки в обеспечении качества пищевых продуктов приводят к возникновению массовых инфекционных заболеваний. Анализ ситуации на потребительском рынке свидетельствует о резком росте числа субъектов, вовлеченных в незаконную предпринимательскую деятельность, связанную с противоправным производством и реализацией фальсифицированных пищевых продуктов в городах и других населенных пунктах. Все больший размах получает торговля продовольственными товарами в неустановленных местах, с нарушением санитарных и ветеринарных правил. Введение в Уголовный кодекс Российской Федерации нормы, предусматривающей ответственность за выпуск и продажу товаров, не отвечающих требованиям безопасности, не подкреплено законодательной базой, направленной на обеспечение механизма обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов.
В силу изложенного, на данном этапе, вопросы обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов требуют принятия закона, предусматривающего реальный правовой механизм регулирования отношений в сфере производства, импорта и реализации продовольствия, на что направлен Федеральный закон «О качестве и безопасности пищевых продуктов»1.
Анализ демографической ситуации свидетельствует о наличии в ряде регионов специфических проблем народонаселения, требующих особого подхода к их решению. Так, общее сокращение численности отдельных этнических групп, особенно коренных малочисленных народов, может привести к их полному исчезновению. Из 30 малочисленных народов Севера с 1995 года сократилась численность 21, наблюдается резкое снижение рождаемости, значительный рост смертности, средняя продолжительность жизни на 10 - 15 лет ниже, чем в среднем по Российской Федерации. В сельской местности Центральной России уменьшается численность населения, при этом увеличивается доля лиц старшего возраста.
Сформировавшиеся тенденции в области естественного и миграционного движения населения предопределяют дальнейшее сокращение его численности, а также старение населения. По прогнозам Государственного комитета Российской Федерации по статистике, население страны к 2016 году сократится по сравнению с началом 2001 года на 10,4 млн. человек, или на 7,2 процента, и составит 134,4 млн. человек, а численность лиц, выходящих за пределы трудоспособного возраста, почти в два раза превысит численность лиц, достигших 16 лет. Такое изменение возрастной структуры населения потребует большей эффективности функционирования учреждений социальной защиты населения, здравоохранения, соответствующих мер по обязательному социальному страхованию»\.
«Как показывает практика, среди условий, влияющих на состояние здоровья населения, 50 % составляют факторы образа жизни. Около 20 % -наследственные факторы и состояние окружающей среды, 10% - работа органов и учреждений здравоохранения. Сегодняшние условия констатируют резкое ухудшение положения по всем перечисленным факторам. За последние годы общая смертность населения значительно выросла и в 1,5 раза превышает подобный показатель в развитых странах. Кроме уже названных причин ухудшения состояния здоровья населения нашей страны, нужно заметить и общее снижение качества жизни большинства граждан (низкий уровень заработной платы, пенсий, пособий, ухудшение условий жизни, труда, отдыха, состояния окружающей среды, качества и структуры питания, чрезмерные стрессовые нагрузки и многое другое). Более того, очевиден крайне низкий уровень культуры здоровья у населения и сохраняющееся в обществе потребительское отношение к здоровью, (допустим, весьма распространенные случаи позднего обращения за медицинской помощью, отказ от профилактических осмотров, нарушение режимом лечения и проч.). Нет личной ответственности в части его сохранения и укрепления каждым членом нашего общества, низки и уровень общих знаний об особенностях распоряжения здоровьем и его сохранением и даже и гигиенические навыки. По-прежнему высоким остается уровень загрязнения окружающей среды. Медленно улучшается санитарное состояние городов и населенных пунктов и их благоустройство. Неудовлетворительно выполняются мероприятия по охране здоровья работающих граждан. Не налажено полноценное обеспечение населения доброкачественными пищевыми продуктами и питьевой водой» .
Сочетание публичного и частного начал в реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь
Однако, нужно оговориться, что право на информированность пациента состоит из нескольких элементов. Это гарантии права на информацию о состоянии здоровья, закрепленные статьей 22 Федерального закона, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства и получение полной информации о последствиях такого отказа, а все же, врачебная тайна, как она трактуется статьей 13Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Учитывая возрастающую частоту, роль и значение платных медицинских услуг, развитие системы частного здравоохранения, а также ярко выраженные положительные тенденции в процессе судебной защиты прав и законных интересов граждан в области здравоохранения, стоит особое внимание уделить категории информированного добровольного согласия пациента. Как оказывается это весьма непростой вопрос, особенно с точки зрения его практической реализации.
Информированное добровольное согласие - добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, данное им на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме о цели, характере, способах данного вмешательства, связанном с ним вероятном риске и возможных медико-социальных, психологических, экономических и других последствиях, а также возможных альтернативных видах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске.
Казалось бы, все понятно, но проблема информированного согласия сама собой делится на несколько блоков. И первым их них нужно назвать содержание явления информированного согласия. Как мы уже определили информированное согласие представляет собой систему «информационного обмена», в которой один субъект (врач) предоставляет, а другой (пациент) -получает информацию о состоянии здоровья. Именно эта система и представляется сложной. Во-первых, должно определить, что мы понимаем под медицинским вмешательством. Инъекция, оперативное лечение, сеанс психотерапии - все это можно отнести к медицинскому вмешательству. Однако невозможно, хотя и предписано законом, во всех случаях истребовать согласие пациента на оказание помощи. Парадоксальной в таком случае становится ситуация, когда согласие больного истребуется перед любым самым незначительным случаем оказания медицинской помощи (обработка ссадины). Однако крайне важным и необходимым это же согласие становится в сложных случаях. К ним целесообразно относить не только сложные и сопряженные с опасностью для жизни пациента процедуры, например операции, но и диагностические процедуры, которые иногда бывают также крайне сложными и опасными (эндоскопическое исследование, ангиография и проч.). После определения случаев истребования согласия пациента на медицинское вмешательство стоит, наконец, определить и содержание той информации, которую врач должен сообщить пациенту.
Когда мы стоим на стороне пациента, то определяем ее как наиболее полную, всестороннюю, объективную. Что мешает выполнить эти требования и предоставить именно такую информацию? Скорее всего, отсутствие гарантий в получении надлежащего врачевания, и чаще всего по причине слабой организации здравоохранения (например, объективной информация может и не быть в силу недостаточного оснащения медицинского учреждения). Однако это не мешает пациенту рассчитывать на то, что информация о его здоровье, будет исчерпывающей и объективной в условиях конкретного медицинского учреждения. Так же ситуация складывается и в отношении вопроса лечения пациента. Должен ли врач предоставлять информацию обо все возможных способах лечения конкретного пациента, включая новейшие достижения мировой практики или стоит объяснять только суть методов лечения в конкретном случае? Ответ один - да, должен. Но исходов из этого ответа как минимум два. Предоставив пациенту всю информацию о методах лечения, в том числе последние достижения мировой науки и практики и дорогостоящие методики, врач дает пациенту право выбора: лечение в поликлинике по месту жительства или поиск средств для лечения за рубежом. Думается, не во всех случаях такой разговор с пациентом приемлем, и медицинская деонтология вряд ли признает подобное поведение верным. Таким образом, мы вновь сталкиваемся с проблемой сочетания прозрачности информации и отношений между врачом и пациентом и этикой.
Кроме объема полученной и предоставленной информации самое главное это их идентичность в понимании всех субъектов отношений. Пациент должен добровольно согласиться с тем, что сказал ему врач, т.е. как указывает ряд авторов «пациент должен принять научно обоснованное решение». Может ли он это сделать? Скорее всего, нет. Причина тому видится в разных подходах субъектов к конкретной ситуации. Пациент может просто не понимать, что говорит ему врач. Но даже если и понимает, то в любом случае нуждается в дополнительном навыке, обучении, дополнительной подготовке, чтобы выполнить необходимое. Кроме того, пациент может быть ведом иррациональным мотивом либо оперировать иными знаниями (48% -получают информацию только от врачей, 2% - от медицинского персонала, 30% - от других пациентов, 18% - медицинская литература, в том числе и популярная). Все это не упрощает ситуации, а делает ее более и более затруднительной для пациента. Нельзя не заметить, что для врачей неполное информирование пациентов лежит в их поведенческом навыке, привитом обучением. Традиционно врачи не информировали, а предписывали. Принципиально, что в модель поведения врача складывалась, как стремление манипулировать пациентами, для достижения максимального блага в лечении (например, использование «плацебо»).
Для более четкого определения информированного согласия стоит назвать и субъекта, которому это право принадлежит. По общему определению, конечно же, человеку (гражданину, пациенту и т.п.). Но мировой опыт показывает, что есть и другие «правообладатели человеческого здоровья». Так в арабских странах, это семья, в патерналистских государствах - Бог. Таким образом, в мировой практике можно встретить несколько иные отношения по приисканию информированной согласия.
Однако вернемся к содержанию подобного согласия. Видится наиболее приемлемым следующий круг вопросов, которые должны быть разъяснены пациенту перед медицинским вмешательством. Это информация: об основном заболевании, по поводу которого возникла необходимость проведения медицинского вмешательства; о сопутствующих заболеваниях, синдромах, возрастных изменениях организма, которые могу повлиять на ход лечения; о возможных вариантах лечения данного заболевания с учетом патологического процесса и состояния организма пациента в целом; о предлагаемом методе лечения, как наиболее эффективном в данном случае; об эффективности этого метода в целом и частоте неудач и осложнений; о вероятности возникновения непредвиденных обстоятельств, осложнений, реакций организма, обострения сопутствующих заболеваний и действиях врачей в этих условиях; о степени необходимости и срочности вмешательства и лечения пациента; о необходимости выполнения назначений и рекомендаций врача и медицинского персонала; о правах и обязанностях пациента до, во время и после лечения; о медицинском учреждении, в котором проводится лечение, о враче, лицензиях, сертификатах; об обязательствах и ответственности медицинского учреждения и работников в отношении пациента.
Формирование медицинского права как отрасли права: проблемы и перспективы систематизации медицинского законодательства
Анализируя частные и публичные начала в здравоохранительных отношениях последние можно разбить на две группы. Первую группу составляют отношения по оказанию лечебно-профилактической помощи, так называемые отношения “пациент — врач” В тот период времени, когда наше общество только начинало осваивать рыночную экономику, эти отношения подверглись стремительной экспансии гражданского права, составляющего ядро сферы частного права, и сегодня рассматриваются как процесс предоставления-потребления возмездных услуг. Все прочие правоотношения: по организации и управлению системой здравоохранения, проведению санитарно-эпидемиологических мероприятий, и т.д. — составляют вторую группу. Основанием для возникновения данных отношений служат односторонне-властные предписания государственных органов, что указывает на их публично-правовую природу.
Нельзя не согласиться с мнением о том, что «будучи явлением частным, деятельность врача вместе с тем является объектом постоянного государственного, публичного надзора». Но все же следует различать частноправовую и публично-правовую специфику. В.Ф. Попондопуло, говорит, что «и сегодня есть авторы, не склонные различать частное и публичное право, видеть разную правовую природу отношений и способов их регулирования... Публично-правовое вмешательство в сферу частного права, необходимость которого сама по себе не вызывает сомнений, не требует для его оформления специальной правовой отрасли, поскольку носит разноотраслевой характер» . Другой ученый говорит о том, что «элементы публичного проникают... во все отрасли права, давая им государственную, общественную поддержку» . Как отмечается, что без публично-правовой, фундаментальной, сферы невозможно существование сферы частноправовой; первая имеет все возможности как для поддержания и защиты второй, так и для ее дезавуирования. Поэтому существует определенная опасность объединения этих двух типов правового регулирования в некое “новое качество правового регулирования”, поскольку преобладать в получившемся образовании будут публично-правовые методы в силу их собственной природы.
Весь обширный комплекс здравоохранительных отношений, среди которых отношения «пациент-врач», отношения по организации и управлению системой здравоохранения, отношения, складывающиеся в процессе проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий, при организации обязательного медицинского страхования, проведению лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, экспертизе качества медицинской помощи, — вся эта сфера человеческого бытия является объектом правового воздействия норм врачебного права, то есть той “сферой общественной жизни, в которой преимущественно складываются отношения, образующие предмет данной отрасли и регулируемые ее нормами”. Отмечается, что объект, как правило, выступает общим для ряда наук, в то время, как предмет одной науки не может совпадать с предметом другой. В нашем случае сфера здравоохранительных отношений является общим объектом воздействия норм административного и формирующегося медицинского права, предметы же указанных наук не совпадают.
По нашему мнению, приоритет в подходе к решению проблемы предмета конкретной отрасли права должен быть отдан соблюдению качественного единообразия социальных отношений, регламентировать которые «призвана» данная отрасль. Подобным свойством из всего предложенного выше комплекса отношений, очевидно, обладают только те, в которые вступают врач (лечебное учреждение) и пациент по поводу здоровья последнего. Указанные отношения, несомненно, в большей степени принадлежат сфере частного права, нежели публичного, поскольку возникают и прекращаются, как правило, по желанию самого пациента. В очерченных законом пределах предоставленное ему (пациенту) право на медицинскую помощь может осуществляться в любом направлении. Неосуществление данного права не составляет правонарушения, поскольку соответствующее поведение субъекта «не предписано содержанием правовой нормы, а допущено ею наравне с другими возможностями и зависящими от самого субъекта способами осуществления права».
Если обратиться к медицинскому праву, то исходным, общим приемом регулирования этой отрасли можно считать диспозитивный (дозволительный) способ, так как решение во многих конкретных случаях, связанных с медицинским вмешательством, остается за пациентом. Применительно к указанной ситуации можно сформулировать и конкретный метод правового упорядочивания отношений между больным и врачом, присущий только медицинскому праву, — метод приоритета мнения пациента или его законных представителей относительно медицинского вмешательства. Каждое медицинского правоотношение должно быть урегулировано и другим методом — установления прав и обязанностей на основании взаимного одобрения личности каждой из сторон, иными словами, пациент должен иметь возможность выбора врача, а врач — право принесения мотивированного отказа от лечения конкретного больного. Медицинскому праву также свойственны и такие общие методы правового регулирования, как дозволение, предписание и запрет.
В вопросе о положении отрасли медицинского права относительно других отраслей системы российского права необходимо, прежде всего, отметить соотношение медицинского и конституционного права. Надо заметить, что проблема иерархии отраслей, по всей видимости, в отечественной правовой науке решена окончательно. “Исходным пунктом” построения системы права, ее вершиной, своеобразным “истоком” всех отраслей, а значит, и отрасли медицинского права, признается право конституционное.
Ведущее место отрасли конституционного права в системе отечественного права, по мнению большинства ученых, обусловлено предметным критерием, в силу которого конституционному регулированию подлежат наиболее важные, базовые, коренные и т.п. общественные отношения. В этой группе отношений особое место занимают отношения, регулируемые собственно нормами Основного закона, которые составляют ядро всего конституционного регулирования, выражая «существенные, стабильные стороны экономической, политической, социальной и культурной сфер общественной жизни». В особом, двойственном, характере норм Конституции РФ, являющихся одновременно и нормами высшей юридической силы для всех прочих отраслей права, кроется причина системообразующего влияния конституционного права на общественные отношения. Мы не будем здесь останавливаться на проблеме определения предмета конституционного права. Важно другое: всякая отрасль права, в том числе и медицинского, закономерно вытекает из норм и принципов права конституционного, последнее обозначает предпосылки существования и направление развития отрасли.
