Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как объект конституционно-правовой защиты 15
1.1. Содержание и юридическая природа права на охрану здоровья и медицинскую помощь и его место в системе конституционных прав и свобод человека и гражданина 15
1.2. Международно-правовые стандарты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь 42
1.3. Конституционно-правовой механизм защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь 61
Глава 2. Судебная защита права на охрану здоровья и медицинскую помощь 79
2.1. Защита права на охрану здоровья и медицинскую помощь в судах общей юрисдикции: конституционно-правовой аспект 79
2.2. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в правовых позициях Конституционного Суда Российской Федерации 97
2.3. Значение решений Европейского суда по правам человека в защите права на охрану здоровья и медицинскую помощь 116
Глава 3. Внесудебная защита конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь 129
Государственная внесудебная защита конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь граждан Российской Федерации 129
Институты гражданского общества в защите прав в сфере здравоохранения 152
Заключение 182
Библиографический список использованных источников
- Международно-правовые стандарты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь
- Конституционно-правовой механизм защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь
- Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в правовых позициях Конституционного Суда Российской Федерации
- Институты гражданского общества в защите прав в сфере здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования. Впервые в политической истории России Конституция 1993 г. признала человека, его права и свободы высшей ценностью. Важное место в правовом положении личности занимает естественное и неотъемлемое право на охрану здоровья, закрепленное в основной норме (ст. 41). Здоровье – ключевая характеристика человека, отражающаяся не только на качестве его жизни – способности реализовать все свои индивидуальные и социальные устремления, но и на самой продолжительности жизни. Это величайшее общественное и индивидуальное благо, основа устойчивого развития государства и общества. Вместе с тем ситуация со здоровьем российского населения за последние 20 лет значительно ухудшилась. В настоящее время в России смертность превышает рождаемость более чем на 40 тысяч человек. Стремительно убывает трудоспособное население, от которого в первую очередь зависят производство и состояние социально-экономической сферы. Не случайно в Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденной Указом Президента РФ 12 мая 2009 г., обеспечение права на охрану здоровья и здоровый образ жизни названо одним из условий предотвращения угроз национальной безопасности Российского государства.
Право на охрану здоровья – комплексное право, и его реализация зависит от различных факторов. Это и остающиеся все еще актуальными для большинства населения вопросы безработицы, низкой заработной платы и пенсий, высокой криминогенной обстановки в стране, которые заставляют человека находиться в постоянной стрессовой ситуации и неминуемо сказываются на его физическом и психическом здоровье. Потеря уверенности в будущем приводит к большому количеству самоубийств, к низкой рождаемости, различным заболеваниям. Из-за отсутствия нравственных идеалов у нового поколения, от которого зависит будущее страны, не сформирована привычка к здоровому образу жизни, распространены курение, алкоголизм, наркомания, токсикомания, социальные заболевания. На здоровье сказываются и неблагоприятная экологическая обстановка, и неполноценное, некачественное питание российских граждан.
Система российского здравоохранения в последние годы также оказалась в состоянии кризиса, что связано с ее недофинансированием и непродуманной системой управления, не позволяющей эффективно использовать имеющийся потенциал.
Согласно ст. 2 Конституции РФ в обязанности Российского государства входит не только признание и соблюдение прав и свобод человека и гражданина, но и их защита. Государственная защита права на охрану здоровья от нарушений, вызванных объективными причинами переходного периода и выражающихся в негативных последствиях, состоит прежде всего в обеспечении каждому человеку достойной жизни и свободного развития, доступной и качественной медицинской помощи. Государство предпринимает огромные усилия, чтобы исправить ситуацию в сфере здравоохранения, осуществляется разработка национального проекта «Здоровье», Концепции социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, стимулирование рождаемости, строительство перинатальных центров, внедрение высоких технологий в медицину. Принимаются меры, направленные на формирование здорового образа жизни у граждан России, в результате которых в августе 2009 г. впервые за последние 15 лет в России зафиксирован естественный прирост населения. Данные меры требуют значительных финансовых вложений и зависят от экономического развития государства. В своем Послании Федеральному Собранию РФ от 12 ноября 2009 г. Д.А. Медведев большое внимание уделил вопросу модернизации здравоохранения. В частности, Президент РФ отметил, что «отечественная экономика должна наконец переориентироваться именно на реальные потребности людей, а они сегодня главным образом связаны с обеспечением безопасности, с улучшением здоровья…». Благодаря этим мероприятиям в России, на сегодняшний день, сформировались положительные демографические тенденции. Однако проблемы в этой сфере накапливались десятилетиями, и решить их в одночасье не представляется возможным. Все это свидетельствует об особой остроте в государственном масштабе проблем, связанных с обеспечением и защитой права на охрану здоровья российских граждан, с серьезными противоречиями между юридическим закреплением и фактическим его осуществлением.
Кроме того, защита права на охрану здоровья требует принятия адекватных мер не только со стороны соответствующих государственных органов, но и со стороны гражданского общества, самих граждан. Гражданское общество в России на сегодняшний день находится в процессе становления. У многих граждан отсутствуют чувство ответственности за свое здоровье и здоровье окружающих, правовая, физическая и нравственная культура, готовность самим активно защищать свои права. На это должны быть направлены все усилия семьи, школы, средств массовой информации, общественных организаций и других институтов гражданского общества. Именно поэтому Президент РФ в своем Послании Федеральному Собранию РФ от 30 ноября 2010 г. особо подчеркнул, что «формирование и развитие ценностей здорового образа жизни» должно стать «стратегическим приоритетом политики в сфере детства» и для всего общества в целом.
Эффективной защите права на охрану здоровья препятствует и несовершенство законодательной базы, ее фрагментарный характер.
Актуальность исследования продиктована проблемами, связанными с полноценной и беспрепятственной реализацией конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь и эффективностью защиты данного права в случае нарушения или угрозы нарушения.
Степень научной разработанности и теоретическая основа исследования. Исследуемая тема носит комплексный и разноплановый характер. Значительный вклад в понимание конституционных прав и свобод человека и гражданина внесли труды общетеоретического и отраслевого характера следующих ученых: С.С. Алексеева, А.М. Барнашова, А.Г. Блинова, А.Т. Боннера, С.Н. Братуся, Н.В. Витрука, Л.Д. Воеводина, Т.Д. Зражевской, В.Т. Кабышева, Н.Н. Комаровой, Г.Н. Комковой, О.Е. Кутафина, Е.А. Лукашевой, И.И. Лукашук, Н.И. Матузова, О.О. Миронова, А.С. Мордовца, Т.М. Пряхиной, Ф.М. Рудинского, И.Е. Фарбера, В.С. Хижняк, В.Е. Чиркина, Б.С. Эбзеева и др.
Специфика и недостаточная разработанность темы потребовали изучения специальной литературы по вопросам права в медицине таких авторов, как В.И. Акопов, З.В. Каменева, М.Н. Малеина, А.С. Мнацаканян, А.А. Мохов, А.Н. Пищита, Н.В. Путило, А.В. Саверский, А.А. Сергеев, А.А. Старченко, С.Г. Стеценко, А.В. Тихомиров, Р.А. Тлепцеришев, Б. Тобес, М.Ю. Федорова, Е.В. Шленева и др.
Различные аспекты защиты прав и свобод нашли свое отражение в работах Е.Е. Богдановой, Г.Г. Босхомджиевой, А.С. Глотова, П.П. Глущенко, В.П. Грибанова, О.Ю. Рыбакова, Г.А. Свердлык, О.А. Снежко, Н.Ю. Хаменевой.
Непосредственно судебной защите прав и свобод человека и гражданина посвящены труды Н.С. Бондаря, Ю.В. Васильевой, С.А. Глотова, В.М. Жуйкова, Е.В. Колесникова, О.Н. Кряжкова, Л.В. Лазарева, Е.В. Муравьевой, Т.Н. Соловьевой.
В диссертационном исследовании использовались труды мыслителей прошлого: Демокрита, Сократа, Платона и др.
В настоящее время исследуемая тема еще не получила надлежащей научной разработки в Российской Федерации. В юридической науке значительное число работ посвящено узкоспециализированным проблемам правовой охраны здоровья. Среди них необходимо отметить защищенные диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук по различным аспектам темы таких авторов, как: Д.Г. Бартнев, В.В. Власенкова, А.Х. Джураев, С.А. Дюжиков, И.А. Колоцей, Н.Н. Комарова, Н.В. Косолапова, Е.В. Лазарева, И.Г. Ломакина, А.Н. Сагиндыкова, А.И. Сергеев, Т.Ю. Холодова и др.
Тем не менее, по теме защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь в настоящее время отсутствуют обобщающие и монографические исследования.
Актуальность проблемы, ее недостаточная разработанность в юридической науке обусловили выбор темы диссертационного исследования и основные направления его осуществления.
Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в процессе защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Предметом диссертационного исследования выступают Конституция РФ, международно-правовые акты, нормативные акты Российской Федерации и ее субъектов, судебная практика, теоретические положения, определяющие конституционно-правовые формы и механизм защиты прав человека в сфере здравоохранения.
Цель и задачи исследования. Основная цель диссертационной работы - анализ конституционно-правового механизма защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь и рекомендации по его совершенствованию.
Указанная цель определила постановку следующих задач:
- определить содержание понятия права на охрану здоровья и медицинскую помощь как объекта конституционно-правовой защиты;
- сравнить объем содержания права на охрану здоровья и медицинскую помощь в международно-правовых актах и законодательстве РФ;
-осуществить анализ конституционно-правовых форм и способов защиты прав человека в области здравоохранения;
- произвести оценку эффективности защиты права на охрану и медицинскую помощь внесудебными органами государственной власти и институтами гражданского общества;
- выявить проблемы, возникающие при защите права на охрану здоровья и медицинскую помощь в судебном порядке.
Методологическая основа исследования. Для достижения цели и решения поставленных задач автор использовал метод диалектического материализма, позволяющий рассматривать правовые явления в динамике их развития и взаимосвязи с другими явлениями, а также общенаучные (анализ, синтез, системный и функциональный подходы) и частнонаучные методы (формально-юридический, сравнительно-правовой, социологический, исторический, статистический).
Нормативная и эмпирическая основа исследования. Положения и выводы исследования базируются на Конституции РФ, в которой Российское государство провозглашено демократическим, правовым и социальным (ч. 1 ст. 1, ч. 1 ст. 7), а права и свободы человека и гражданина гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права (ч. 1 ст. 17).
В связи с этим следует отметить такие акты международного характера, как: Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Международный пакт о гражданских и политических правах (1966 г.), Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (1966 г.), Устав (Конституция) Всемирной организации здравоохранения (1946 г.), Декларация социального прогресса и развития (1969 г.), Европейская Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950 г.), Европейская социальная хартия (1960 г., с изм. 1996 г.), Концепция ВОЗ по первичной медико-социальной помощи (1978 г.), Всемирная декларация «Здоровье для всех в XXI веке» (2000 г.), Европейский план по охране психического здоровья, принятый на Европейской конференции ВОЗ (2005 г.), Хартия социальных прав и гарантий граждан независимых государств (1994 г.) и др.
Среди актов российского законодательства следует выделить прежде всего: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г., Федеральный закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. Автором были проанализированы и другие законодательные акты в сфере обеспечения, реализации и защиты конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
К анализу привлекались подзаконные нормативно-правовые акты и законопроекты, законодательство субъектов РФ, прямо или косвенно касающиеся защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В сравнительном аспекте рассматривались конституции 8 европейских государств и 10 стран СНГ, закрепляющие права в сфере здравоохранения.
Использовалась практика Конституционного Суда РФ, Европейского Суда по правам человека и федеральных судов общей юрисдикции, а также деятельность Уполномоченного по правам человека в РФ, Уполномоченного по правам человека в Московской и Саратовской областях, Алтайского и Ставропольского краев, Прокуратуры РФ, Общественной палаты РФ, Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Общественных советов при Управлениях Росздравнадзора в Саратовской и Астраханской областях и некоторых общественных организаций (Ассоциации Заслуженных врачей РФ, Всероссийского Пироговского съезда врачей, Российской медицинской ассоциации, Общероссийской общественной организации «Лиги защитников прав пациентов»).
Научная новизна диссертации состоит в том, что впервые в правовой науке проведено комплексное исследование конституционно-правового механизма защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь государственными институтами России, международными органами, гражданским обществом.
В работе дано авторское определение «права на охрану здоровья и медицинскую помощь» как объекта конституционно-правовой защиты и «конституционно-правового механизма защиты права на охрану здоровья», рассмотрены формы защиты, основанные на Конституции РФ. Элементами новизны отличаются предложенные подходы к разрешению правовых и организационных проблем в области защиты прав человека в сфере здравоохранения и реализации их на практике.
Новизна работы находит свое непосредственное выражение в следующих выносимых на защиту основных теоретических положениях:
5. Конституционно-правовой механизм защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь – это система взаимосвязанных друг с другом элементов, участвующих в процессе защиты указанного права, включающая в себя: объект (вышеназванные правомочия), субъекты (органы государственной власти, институты гражданского общества, граждан), основания (юридические и фактические), принципы (общие и специальные, принципы защиты конкретного права), формы (судебную и несудебную) и гарантии защиты.
8. Для устранения препятствий на пути успешной реализации национальных приоритетных проектов и усиления контроля за использованием и законностью списания средств, выделенных на их осуществление, органам прокуратуры необходимо усилить надзор в этой сфере и установить более тесное взаимодействие с соответствующими органами исполнительной власти.
9. Институты гражданского общества в недостаточной степени используют свой потенциал в сфере защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Основные усилия должны быть направлены на изменение самосознания граждан, воспитание ответственного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих, правовой, физической и нравственной культуры, готовности самим активно защищать свои права. Этому будут способствовать следующие меры:
- повышение эффективности защиты права на качественную и доступную медицинскую помощь медицинскими страховыми организациями путем разработки единой методики оценки деятельности медицинского учреждения и принятия Правительством РФ Положения об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС с помощью независимой медицинской экспертизы.
10. Жалобы российских граждан, касающиеся права на охрану здоровья и медицинскую помощь, в Европейский Суд по правам человека в большинстве своем связаны с нарушением права на справедливое судебное разбирательство. В связи с этим необходимо повысить эффективность защиты вышеуказанного права в национальных судах общей юрисдикции. Этому будет способствовать:
- выведение судебно-медицинской службы из ведения Министерства здравоохранения и социального развития РФ и тем самым обеспечение независимости судебно-медицинской экспертизы;
- привлечение психологов в процесс определения размера компенсации морального вреда в целях установления степени нравственных и физических страданий в случае причинения физического или психического вреда здоровью, учитывая при этом нравственные страдания, переживаемые не только в настоящее время, но и в будущем;
Апробация результатов исследования. Диссертация подготовлена на кафедре конституционного и международного права ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права», где проведено ее рецензирование и обсуждение. Основные положения и выводы отражены в опубликованных статьях, изложены в сообщениях на научно-практических конференциях: Международной научно-практической конференции «Конституция Российской Федерации и развитие современной государственности (К 15-летию Конституции РФ)» (Саратов, СГАП, 3-4 октября 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Стабильная Конституция – основа эффективного государства» (Саратов, ПАГС им. П.А. Столыпина, СГУ им. Н.Г. Чернышевского, СГАП, 18-19 декабря 2008 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современная юридическая наука и правоприменение. Вторые Саратовские правовые чтения» (Саратов, СГАП, 28-29 мая 2009 г.); Международном Конституционном Форуме, посвященном 15-летию Саратовской областной Думы и 100-летию СГУ им. Н.Г. Чернышевского (Саратовская областная Дума, 15 декабря 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современная юридическая наука и правоприменение. Третьи Саратовские правовые чтения» (Саратов, СГАП, 3-4 июня 2010 г.).
Внедрение результатов диссертационного исследования осуществлялось в процессе проведения семинарских занятий по курсу «Конституционное право России» для студентов ГОУ ВПО «Саратовская государственная академия права».
По теме диссертационного исследования опубликовано двенадцать научных работ, в том числе две в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Международно-правовые стандарты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь
Голландский ученый международник Б. Тобес структурные элементы, составляющие содержание права на охрану здоровья подразделяет на две категории: собственно «охрана здоровья» и «основные предпосылки здоровья» .
Наиболее удачно современное содержание права на охрану здоровья определяет Шленева Е.В., которая выделяет две группы правомочий: право на медицинскую помощь и право на благоприятные условия жизнедеятельности, оказывающие прямое влияние на здоровье человека4. К этому необходимо добавить третью группу - право на законную защиту права на охрану здоровья, поскольку любое субъективное право без возможности его защиты в случае нарушения или угрозы нарушения становится декларативным. В.П. Грибанов по этому поводу утверждал, что, будучи провозглашенным в законе, но не обеспеченным государственными правоохранительными мерами, такое право может быть рассчитано только на добровольное уважение его и в силу этого приобретает характер лишь морально обеспеченного права5.
Необходимо отметить, что «защита права» и «право на защиту» - разные правовые категории. Если рассматривать защиту субъективного права как процесс применения способа защиты либо результат его применения, то установленное законом дозволение на применение способа защиты и будет являться правом на защиту. Иными словами, право на защиту - это основание, условие самой защиты См.: Косолапова H.B. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: дне.... канд.
Вопрос о том, является ли право на защиту самостоятельным субъективным правом с особым содержанием или элементом конкретного субъективного права, в научной литературе является спорным. В рамках данного исследования следует отметать, что «право на защиту в качестве элемента входит в содержание каждого субъективного права, защищая конкретную меру поведения управомоченного лица в конкретной правовой ситуации»2. К такому выводу приводит и рассмотрение структуры субъективного права как юридически обеспеченной возможности, которая среди прочих правомочий, предполагает возможность обратиться к государству за защитой нарушенного права. Именно последнее, «право-притязание», в структуре субъективного права и представляет собой дозволение на применение средств защиты или право на защиту.
С.Н. Братусь в связи с этим отмечал, что «обеспеченность субъективного права возможностью государственного принуждения - это неотъемлемое его качество, такая возможность существует не параллельно с другими закрепленными в субъективном праве возможностями, а свойственно им самим, так как без этого они не были бы юридическими возможностями»3.
Таким образом, право на охрану здоровья включает в себя наряду с возможностями управомоченного лица выбирать вид и меру поведения с целью сохранения, укрепления и восстановления физического и психического здоровья, обеспеченность, самого указанного права и отдельных его правомочий средствами защиты. Иными словами право на защиту входит в содержание права на охрану здоровья.
Анализ действующего законодательства показывает, что право на медицинскую помощь в свою очередь состоит из ряда правовых возможностей, среди которых необходимо выделить такие, как: право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения; право на получение медицинской помощи в частных учреждениях здравоохранения; право на добровольное медицинское страхование; право на
Юридическая ответственность и законность. М., 1976. С. 73-74. льготное обеспечение протезно-ортопедической и зубопротезной помощью; право на социальное обеспечение лекарствами; право на медицинскую экспертизу; право на санаторно-курортное лечение; право лиц, вступающих в брак на медико-генетическое обследование; право на информацию о состоянии своего здоровья; право быть донором крови и ее компонентов, при трансплантации органов и тканей, при искусственном оплодотворении; право на профилактические меры по охране здоровья со стороны государства и работодателя и др.
«Право на медицинскую помощь», хотя и входит в состав «права на охрану здоровья», обладает относительной самостоятельностью. Согласно п. 1 ст. 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно. Гарантируемый объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи за счет средств соответствующего бюджета и обязательного медицинского страхования, устанавливается в соответствие с Программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи1. В соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 года, он включает в себя: первичную медико-санитарную (ст. 38); скорую медицинскую (ст. 39), а также специализированную медицинскую помощь (ст. 40); медико-социальную помощь, гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями (психическими, онкологическими, туберкулезом, СПИДом, венерическими) (ст. 41); медико-социальную помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (инфекционными) (ст. 42).
Кроме того, граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных российским законодательством (ст. 20).
Особо следует подчеркнуть, что медицинская помощь должна быть квалифицированной и качественной, что, к сожалению, ст. 41 Конституции РФ не закреплено. Это означает, что граждане имеют право на медицинские услуги
1 См., например: Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год: утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811 //С3 РФ 2008. N 50. Ст. 5942; 2009. N 43. Ст. 5062; Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год: утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. N 782 //С3 РФ. 2010. N 41 (2 ч.). Ст. 5239. определенного качества в рамках программы обязательного и добровольного медицинского страхования1. Получение медицинской помощи надлежащего качества подразумевает широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием .
Понятие «квалификация» определяется как степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения, навыков, необходимых для выполнения определенной работы, и как характеристика определенной работы в зависимости от ее сложности, точности, ответственности3. Данное понятие характеризует как самого работника, так и его работу. Нельзя не согласиться с Н.Н. Комаровой, которая выделяет факторы, влияющие на качество медицинской помощи. Это личные знания врача, его знания, умения, навыки, призвание и т.д.; материально-техническое обеспечение учреждения; развитие медицинской науки; использование эффективных лекарственных препаратов4.
Конституционно-правовой механизм защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь
В качестве примера можно привести и судебное разбирательство по иску Марины М. из Обнинска о смерти мужа в результате сердечного приступа и неоказания правильного и своевременного лечения. В ходе судебно-медицинской экспертизы, проводимой Калужским бюро судебно-медицинской экспертизы, находящимся в прямом подчинении территориального здравоохранения, было дано следующее заключение: «Больному было проведено правильное полноценное и в полном объеме лечение». Но заключение экспертов из Санкт-Петербурга говорит об обратном: «основным дефектом оказания помощи является недостаточная дозировка антикоагулянта - клексана (доза в два раза меньше рекомендуемой). В результате не было обеспечено адекватное лечение нестабильной стенокардии и не был снижен риск острого инфаркта, и вероятности преждевременной смерти пациента». Но, эксперты все же защитили своих коллег одной фразой: «Говорить о прямой причинно-следственной связи между ошибкой лечения и неблагоприятным исходом нельзя, так как даже при условии достаточной дозы препарата острый инфаркт миокарда мог развиться». Третья экспертиза, проведенная в Центре медицинского права города Омска, сделала вывод: «отсутствие полноценного лечения в больнице привело к про-грессированию как основного заболевания, так и возникновению осложнения - кар-диогенного шока, который и явился непосредственной причиной смерти». С этими выводами согласились эксперты четвертой экспертизы, проведенной в Российском научном центре хирургии
Чтобы добиться подобного результата пострадавший должен обладать определенной настойчивостью и терпением, а также достаточным запасом здоровья. Кроме того, подобные дела длятся по нескольку лет. Поэтому многие пациенты не имеют возможности обращаться в судебные органы за защитой своих нарушенных прав или попросту не верят в положительный для себя исход дела.
Для исправления ситуации необходимо вывести судебно-медицинскую службу из ведения Министерства здравоохранения РФ, так как независимость этой службы является предпосылкой реализации права на справедливое разбирательство дела. К примеру, в Республики Беларусь переподчинили эту службу Генеральной прокуратуре. Есть предложение о передаче бюро судебно-медицинской экспертизы, подчиненных органам управления здравоохранением субъектов РФ, в подчиненность Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ или в ведение Министерства юстиции РФ1, что поможет сделать ее действительно независимой.
Анализ судебной практики показывает, что в случае причинения вреда здоровью возмещаются следующие расходы: на уход, на лечение, на протезирование; на санаторно-курортное лечение; заработок, утраченный в результате потери трудоспособности; расходы на погребение; выплаты нетрудоспособным иждивенцам в связи с потерей кормильца; моральный вред. Если в западных странах суды назначают миллионные суммы по возмещению вреда здоровью вследствие врачебных ошибок, то в России эти выплаты минимальны. Суды часто ссылаются на недостаточность средств медицинских учреждений, поскольку согласно трудовому законодательству, гражданскую ответственность за причинение вреда пациенту несет организация (за исключением частнопрактикующих врачей). Такое положение показывает, насколько низко в нашей стране оценивается жизнь и здоровье человека. В современной юридической литературе приводится много доводов в пользу принятия федерального закона, касающегося страхования профессиональной ответственности медицинских работников2. В законе должны быть детально проработаны источники страховых взносов, страховые случаи, организационные вопросы. Кроме того, необходимо определить, какие действия медицинских работников подлежат страховому возмещению. Такая практика широко распространена в западных странах. К примеру, в Великобритании врач платит 2% своего годового дохода на страхование своей профес-сиональной ответственности, в США - 6%
«Не навреди!» /А.А. В нашей стране только ст. 63 Основ законодательства об охране здоровья граждан говорит о том, что «медицинские и фармацевтические работншш имеют право на защиту своей профессиональной чести и достоинства, страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей». Справедливым будет признать, что в случае врачебных преступлений, вред жизни или здоровью человека также должен возмещаться из страховых фондов. Е.В. Муравьева предлагает предусмотреть и порядок возмещения в случае невиновного причинения вреда здоровью пациента медицинскими работниками, поскольку их деятельность часто связана с использованием источников повышенной опасности1. Закон позволит лучше защитить имущественные интересы, как медицинских организаций, так и потерпевших. 78,9 % из числа опрошенных жителей г. Саратова считают необходимым введение гражданской ответственности медицинских работников от врачебных ошибок, (см. Приложение №2). Законодатель уже предпринимает необходимые меры в этом направлении. Так, Минздравомсоцразви-тия РФ разработан законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами»2, который начнет действовать с 2013 года. Согласно законопроекту пострадавшему пациенту не придется доказывать вину врача в суде. Для страховой выплаты необходимо будет установить факт причинения вреда здоровью, связанного с проведенным лечением. Этим будет заниматься специальная постоянная комиссия во главе с представителем регионального органа здравоохранения. Компенсация сначала будет выплачиваться только при наступлении смерти либо инвалидности, в дальнейшем перечень видов ущерба может быть расширен. Главная цель закона— создать быстрый и доступный механизм возмещения вреда, полученного при оказании медицинской помощи. Представляется, что предлагаемый вариант является наиболее реалистичным, поскольку страхование ответственности врачей и медицинских работников в настоящее время является проблематичным. Это связано, прежде всего с тем, что они не получают лицензий, и установление процентных отчислений в фонд страхования с их скромной заработной платы может повлечь отток квалифицированных медицинских кадров из муниципальных медицинских учреждений. Переход к индивидуальной гражданской ответственности медицинских работников должен быть постепенным. Это касается и возмещения морального вреда потерпевшим, как от некачественного оказания медицинских услуг, так и других случаев причинения вреда здоровью.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь в правовых позициях Конституционного Суда Российской Федерации
Следует согласиться с А. Мыцыковым, что прокуратура не должна становиться координатором контрольно-надзорных органов. В законе о прокуратуре необходимо ввести норму об основаниях и пределах прокурорского надзора3. Было бы целесообразным установить следующую схему деятельности прокуратуры по защите прав граждан России в сфере здравоохранения. Рассмотрев информацию о нарушении закона в этой области, прокурор вправе самостоятельно решить: осуществить проверку собственными силами или поручить ее государственному контрольному органу, с последующим представлением проверочных материалов органам прокуратуры. По итогам проверки, кроме средств прокурорского реагирования, могут приниматься процессуальные решения о возбуждении уголовного дела, либо производства об административном правонарушении.
В связи с крупномасштабным инвестированием социальной сферы и реализацией в нашей стране национальных проектов, надзор за соблюдением законодательства в этой области был назван Генеральным прокурором Ю.Я. Чайкой в Докладе на заседании Совета Федерации Федерального Собрания одним из основных и приоритетных направлений деятельности прокуратуры. Включение Генерального прокурора РФ в Совет при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов говорит о том, что органы прокуратуры должны сыграть одну из главных ролей в решении общенациональных задач. Во-первых, необходимость принятия значительного количества нормативных правовых актов региональными органами власти, органами местного самоуправления, регулирующих процесс реализации национальных проектов на местах, требует постоянного надзора органов прокуратуры за соответствием этих актов федеральному законодательству. По инициативе прокуроров приведено в соответствие с действующим законодательством свыше 6 тыс. региональных и муниципальных актов. Во-вторых, значительные материальные и финансовые вливания в те сферы общественной жизни, которые определены государством как ключевые, требуют постоянного контроля за соблюдением законодательства при расходовании бюджетных финансовых средств1.
Как показала практика, самыми массовыми и распространенными нарушениями в ходе реализации национальных проектов являются неисполнение или ненадлежащее исполнение федеральных законов. Нарушения в сфере здравоохранения касаются, в основном, неправильного учета и выдачи родовых сертификатов, не использование поставленного по национальному проекту оборудования, нецелевого использования средств на зарплаты сотрудникам, которые не относятся непосредственно к лечебному процессу.
Устранение препятствий на пути успешной реализации национальных приоритетных проектов включает в себя, прежде всего, борьбу с коррупцией, которая в Послании Президента РФ Д.А. Медведева от 5 ноября 2008 года названа «врагом но-мер один для свободного, демократического и справедливого общества» . Первый заместитель Генерального прокурора России А. Буксман оценил общий годовой рынок коррупции в стране цифрой, сопоставимой с государственным бюджетом3.
В этом вопросе прокуратуре отводится особая роль и как координатору правоохранительных органов в деятельности по борьбе с преступностью. Так, во взаимодействии с заинтересованными ведомствами, прокуратурой Саратовской области в 2007 году проводились мероприятия по контролю за использованием и законностью списания средств, выделенных по национальным проектам. Внимание обращалось на порядок проведения конкурсов (тендеров), заключения государственных контрактов. По поручению прокуратуры Саратовской области в 2007 году органами внутренних дел было расследовано и направлено в суд 42 уголовных дела в сфере национальных проектов. Причем, 40 уголовных дел были совершены при реализации национального проекта «Развитие агропромышленного комплекса» и 2 - в сфере национального проекта «Обеспечение граждан доступным и комфортным жильем»1. Справедливо возникает вопрос о том, достаточно ли внимания уделяется прокуратурой Саратовской области надзору за реализацией национального проекта «Здоровье» или преступлений в этой сфере в 2007 году не было совершено? Первое представляется наиболее вероятным. К примеру, в 2010 году Генпрокуратура РФ выявила многочисленные нарушения законодательства в сфере закупок медицинского оборудования. Всего внесено 73 представления об устранении нарушений закона, объявлено 35 предостережений о недопустимости нарушений закона, по инициативе прокуроров 19 лиц привлечено к административной ответственности, возбуждено 17 уголовных дел. В большинстве субъектов РФ дорогостоящее медицинское оборудование приобретено по ценам в 2 раза превышающим цены производителей. Ущерб, нанесенный российскому бюджету этой незаконной деятельностью, измеряется сотнями миллионов рублей2. С тем, что необходимо усилить контроль за использованием бюджетных финансовых средств в сфере здравоохранения согласны и 42,2% опрошенных автором диссертационного исследования жителей г. Саратова, (см. Приложение №2).
Продолжение развития национального приоритетного проекта «Здоровье» в Концепции развития здравоохранения до 2020 года, разрабатываемой Минздравсоц-развития России, предполагает значительные финансовые вливания в эту сферу. По словам министра здравоохранения и социального развития Т. Голиковой, на нацпро-ект за два года было потрачено 182,1 миллиарда рублей из государственного бюджета и около 45 миллиардов из региональных бюджетов. Концепция же включает в себя несколько новых направлений, которые предполагают не просто увеличения финансирования данной отрасли, но и увязки со сценариями развития по каждому из них3.
Следственно, органам прокуратуры РФ в дальнейшем необходимо уделять более пристальное внимание надзору за реализацией национального проекта «Здоровье» и, с этой целью, усилить взаимодействие с соответствующими органами исполнительной власти.
Институты гражданского общества в защите прав в сфере здравоохранения
Пути решения демографических проблем в России, прежде всего, должны быть направлены на изменение самосознания граждан, воспитания ответственного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих, правовой, физической и нравственной культуры, готовности самим активно защищать свои права. Защита права на охрану здоровья будет эффективной только в том случае, если инициатива будет исходить от самих граждан. В частности, создание Общественных Советов при органах государственной власти должно исходить от населения РФ. Только тогда цели, для которых создавались Советы, могут быть достигнуты.
Общественный совет по поддержке социально значимых проектов и общественной нравственности в средствах массовой информации и Комиссия по коммуникациям, информационной политике и свободе слова в средствах массовой информации в структуре Общественной палаты РФ должны более пристальное внимание уделять нравственному содержанию информации в СМИ. Школа и средства массовой информации должны стать основным проводником государственной политики по привитию здорового образа жизни населению.
На сегодняшний день необходимо отметить недостаточное взаимодействие между средствами массовой информации и общественными правозащитными организациями, что существенно ограничивает информированность граждан о возможности обращения в подобные структуры. В то же время, многие общественные организации, занимающиеся защитой права на охрану здоровья, не имею достаточных средств для осуществления своей деятельности, и требуют государственной поддержки.
Комиссия общественной палаты по вопросам здравоохранения и Общественный совет по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по некоторым вопросам дублируют друг друга. Но, Общественная палата РФ - это наиболее действенный институт гражданского общества, поскольку законом предусмотрено обязательное рассмотрение Государственной Думой РФ ее рекомендаций и заключений по проектам нормативньк правовых актов.
Для более эффективной защиты права на качественную и доступную медицинскую помощь медицинскими страховыми организациями, следует выработать единую методику оценки деятельности медицинского учреждения, разработать показатель - рейтинг качества медицинского учреждения: поликлиники, стационара, санаторно-курортного учреждения. А также, Правительству РФ необходимо принять Положение об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС с помощью независимой медицинской экспертизы.
При активности самих граждан, тесном взаимодействии гражданского общества и государства, возможны позитивные изменения в здравоохранении.
В современных условиях, когда демографический кризис становится угрозой национальной безопасности России, зашита права на охрану здоровья и медицинскую помощь приобретает все большую актуальность.
Нарушения данного права вызваны, прежде всего, обстоятельствами переходного периода, отсутствием правовой, физической и нравственной культуры граждан РФ, несовершенством законодательной базы в сфере здравоохранения, ее недофинансированием и не продуманной системой управления, не позволяющей эффективно использовать имеющиеся средства. Не последнюю роль здесь играет коррупция и правовой нигилизм должностных лиц, от которых напрямую зависит здоровье Российского населения. Это способствует большому количеству правонарушений и преступлений в сфере экологии, охраны труда на производстве, низкой социальной защищенности большинства граждан России. Отсутствие стройной системы законодательства в области здравоохранения, неблагоприятным образом сказывается на реализации прав граждан при обращении за. квалифицированной медицинской помощью, что приводит к халатному отношению медицинского персонала к работе, к большому количеству врачебных ошибок, и трудностям, в большинстве случаев, адекватной защиты пострадавших пациентов.
Проблема выхода из демографического кризиса и защиты повсеместно нарушаемого права на охрану здоровья и медицинскую помощь должна иметь комплексный характер. Прежде всего, необходимо более тесное взаимодействие органов законодательной и исполнительной власти с правоохранительными органами, Уполномоченным по правам человека, с институтами гражданского общества при реализации национальных программ в области здравоохранения.
Основные усилия гражданского общества должны быть направлены на изменение самосознания граждан, воспитания ответственного отношения к своему здоровью и здоровью окружающих, правовой, физической и нравственной культуры, готовности самим активно защищать свои права.
Эффективность защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь зависит, прежде всего, от совершенства законодательной базы в этой сфере. Множество нормативно-правовых актов, регулирующих отдельные аспекты вопросов в сфере здравоохранения, их разбросанность по отраслям права, создают трудности правоприменения, и в частности, разрешения дел в судах общей юрисдикции, что приводит к значительному потоку жалоб граждан в Европейский Суд по правам человека. Конституционный Суд РФ по формальным снованиям отказывает в непосредственном толковании ст. 41 Конституции РФ, поскольку это связано с возможными дополнительными финансовыми расходами. Многоаспектность вопросов, затрагивающих охрану и защиту здоровья граждан, говорит о необходимости систематизации правовых актов в области здравоохранительных отношений. С точки зрения конституционного права, законодательство в области здравоохранения следует привести в соответствии с содержанием понятия «права на охрану здоровья». Разработка с этой целью нового Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который бы отвечал современным реалиям, и Медицинского кодекса, подробно регламентирующего порядок защиты права на медицинскую помощь, смогли бы разрешить многие проблемы в этой сфере общественных отношений.
С целью легализации деятельности целителей народной и нетрадиционной медицины, предотвращения опасности возможного причинения вреда здоровью граждан услугами целителей сомнительного качества, необходимо принятие закона, а также пакета подзаконных правительственных актов о порядке получения разрешений и правил занятия народной и нетрадиционной медициной.
Тема диссертационной работы является многогранной, многоаспектной, в дальнейшем могут быть предложены следующие направления исследования: - защита права на охрану здоровья и медицинскую помощь в субъектах РФ; - разграничение предметов ведения и полномочий между Российской Федерацией и ее субъектами в области здравоохранения; - проблемы гуманизма при оказании медицинской помощи; - защита конституционного права на медицинскую помощь в паллиативной медицине; - обеспечение и защита права на медицинскую помощь граждан страдающих орфанными заболеваниями.
