Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретико-правовые подходы к определению понятия компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения 12
1. Компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения понятие и отраслевые особенности 12
2. Компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения в контексте реализации конституционного принципа социального государства и прав на охрану здоровья и медицинскую помощь 25
Глава II. Реализация конституционно-правовых основ компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения 42
1. Разграничение полномочий между уровнями осуществления публичной власти в сфере здравоохранения 42
2. Компетенция федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения 64
3. Компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения 91
4. Полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения 116
Глава III. Международно-правовые основы и зарубежный опыт регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения 130
1. Влияние международных правовых стандартов в сфере здравоохранения на определение компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения 130
2. Опыт правового регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения в государствах — участниках СНГ 139
Заключение 153
Список использованных источников
- Компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения в контексте реализации конституционного принципа социального государства и прав на охрану здоровья и медицинскую помощь
- Компетенция федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения
- Компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
- Влияние международных правовых стандартов в сфере здравоохранения на определение компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Социальная сфера, важнейшим звеном которой является здравоохранение, становится одним из основных объектов публичной политики в современном обществе. Встраивание социальной политики в русло долговременной стратегии, отвечающей коренным интересам людей, возможно только на основе реализации конституционных положений о социальном государстве и обеспечении прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь. Обеспечение указанных прав остается обязанностью государства, особенно актуальной в новых условиях экономического развития.
Предпринятые государством шаги, в том числе существенные инвестиции в здравоохранение, не сопровождались соответствующими масштабными и эффективными изменениями правового регулирования в этой сфере, прежде всего перестройкой организации деятельности органов публичной власти в сфере здравоохранения. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года свидетельствует о еще большем увеличении доли государственных расходов на систему здравоохранения в валовом внутреннем продукте (до 5,5 процента). Бесспорно, что цель государственной демографической политики по созданию условий для повышения к 2025 году численности населения до 145 миллионов человек и средней продолжительности жизни до 75 лет поставила перед органами публичной власти в сфере здравоохранения новые задачи. Реализация конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь в условиях кризисных явлений в экономике повышает уровень требований, предъявляемых к механизму их обеспечения со стороны всех органов публичной власти в сфере здравоохранения. Необходимость реформирования системы здравоохранения продолжает оставаться одним из приоритетных направлений социальной политики государства, но пути ее осуществления, динамика развития законодательства и правоприменительной практики по вопросам компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения остаются в должной мере не изученными. Недостаточная научная разработанность указанной сферы является одной из причин возникновения проблем и противоречий в деятельности органов публичной власти в связи с модернизацией системы здравоохранения. Они предполагают глубокое осмысление содержания конституционных основ компетенции органов публичной власти.
Продлившийся несколько лет процесс реализации конституционных положений без четкой правовой детализации предмета ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, сформулированного как «координация вопросов здравоохранения», и разграничения полномочий органов различных уровней осуществления публичной власти не привел к эффективному руководству данной сферой федеральными и региональными органами исполнительной власти, определению их целей и средств достижения. В этой связи представляет исследовательский интерес анализ конституционно-правовых основ деятельности не только соответствующих государственных органов, но и органов местного самоуправления, позволяющий определить их полномочия по решению вопросов местного значения в сфере здравоохранения и основные проблемы урегулирования различных направлений их деятельности, а также предложить конкретные рекомендации по их решению. Обеспечение реализации конституционных основ в регулировании компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения – это не только создание механизма координации деятельности каждой из систем здравоохранения (государственной, муниципальной, частной), но и восстановление стабильной деятельности различных видов организаций здравоохранения (государственных, муниципальных, частных). Таким образом, исследование конституционно-правового регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения приобретает ключевое значение для реализации функций социального государства.
Теоретическая основа исследования
Представленное исследование проведено на основе теоретического фундамента, созданного отечественными учеными: С.А. Авакьяном, Л.В. Андриченко, М.В. Баглаем, Н.А. Богдановой, Н.С. Бондарем, Ю.А. Дмитриевым, Б.Л. Железновым, В.Д. Зорькиным, В.Т. Кабышевым, Н.М. Колосовой, И.А. Конюховой, В.Д. Мазаевым, А.Ф. Малым, Н.А. Михалевой, Б.А. Страшуном, О.И. Тиуновым, В.А. Тумановым, Т.Я. Хабриевой, В.Е. Чиркиным, Б.С. Эбзеевым и другими. При проведении диссертационного исследования были изучены научные разработки общего характера, имеющие предметом анализа теоретические основы компетенции органов публичной власти. Автор опирался на исследования указанных вопросов учеными: Г.В. Атаманчуком, И.Л. Бачило, В.И. Васильевым, В.А. Кряжковым, И.Н. Кузнецовым, Б.М. Лазаревым, А.Ф. Ноздрачевым, А.Н. Постниковым, Ю.А. Тихомировым, Ц.А. Ямпольской и другими.
В процессе работы диссертант опирался также на фундаментальные исследования таких зарубежных ученых, как Д.А. Басу, М. Вебера и других. Проводя соответствующий сравнительно-правовой анализ, автор обращался к трудам Б. Гурнея, Р. Давида, Ж. Марку, Г. Шупперта, А. Шайо.
Анализ вопросов реализации конституционных принципов социального государства, конституционных прав каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, управления здравоохранением проведен с учетом системных подходов, сформированных М.А. Ковалевским, Е.Д. Куделей, В.З. Кучеренко, Н.Б. Найговзиной, В.П. Новоселовым, Н.В. Путило и другими. Неоценимое значение для раскрытия выбранной темы диссертации имеют материалы научно-практических конференций и специализированных научных изданий.
Состояние научной разработанности темы
Значительный вклад в развитие правовой основы охраны здоровья граждан Российской Федерации внесли российские ученые на всех этапах ее становления. В трудах таких исследователей, как О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.Д. Сергеев, А.Н. Пищита и других, рассматривались различные аспекты реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, связанные в основном с их практическим применением. Диссертант обращает внимание на то, что в связи с реформированием системы здравоохранения с 2000 года проблемы реализации конституционных прав на охрану здоровья и медицинскую помощь и формирования социального государства были предметом диссертационных исследований А.Ф. Антоненко, В.П. Бушуевой, К.Р. Галустовой, О.А. Еникеева, Е.В. Лазаревой и других. Указанные исследования касались как теории и практики конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь на современном этапе, так и судебной защиты указанных прав. Однако широкий круг проблем, связанных с анализом основ компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения по обеспечению данных конституционных прав, остался за рамками этих работ.
Исследование современных вопросов, связанных с конституционными принципами разграничения полномочий между уровнями осуществления публичной власти по рассматриваемому предмету совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, позволяет дать более развернутую их характеристику, нежели в работах Г.И. Губина, А.В. Елисеева, А.Н. Ерегина, А.В. Серебренникова, В.Г. Шорникова, И.В. Холикова и других.
Анализ регулирования и реализации компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения в связи с формированием концептуальных основ совершенствования законодательства в данной сфере, выработка его стратегических направлений вызывает как научный, так и практический интерес, предопределивший выбор темы диссертационного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью работы является анализ реализации конституционно-правовых основ регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения и определение наиболее перспективных направлений и средств его совершенствования. Рассматривая теоретические и практические вопросы конституционных основ компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения, автор ставит следующие исследовательские задачи: определить понятие и отраслевые особенности компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения; выявить характерные черты реализации конституционного принципа социального государства, а также и прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь; сравнить опыт России и государств – участников СНГ по регулированию и реализации компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения, выявить тенденции его развития, сопоставив с международно-правовыми стандартами; исследовать разграничение полномочий между органами разных уровней осуществления публичной власти в сфере здравоохранения; проанализировать содержание федерального законодательного регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения; исследовать актуальные проблемы правового регулирования компетенции органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения; определить пути решения проблем реализации конституционных норм о компетенции органов публичной власти.
В этой связи объектом настоящего исследования являются отношения, возникающие в процессе реализации конституционно-правовых основ компетенции органов государственной власти и органов местного самоуправления в сфере здравоохранения.
Предметом диссертационного исследования является конституционно-правовое регулирование компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения.
Методологическую основу диссертационного исследования составили диалектический и частнонаучные методы познания – формально-логический, системный, сравнительно-правовой, метод статистического анализа и другие.
Научная новизна работы состоит в постановке и исследовании актуальных проблем конституционно-правового обеспечения компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения; в формулировании выводов и предложений, имеющих концептуальную и практическую значимость. В диссертационном исследовании вносятся предложения по совершенствованию законодательного регулирования компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения.
На защиту выносятся следующие основные выводы и предложения диссертационного исследования:
1. Необходимость модернизации здравоохранения и повышения эффективности деятельности органов публичной власти в сфере здравоохранения исходит из главного конституционного приоритета – сохранения здоровья граждан Российской Федерации. Реализация конституционных прав каждого в Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь при разделении систем здравоохранения, конституционных полномочий в этой сфере предполагает единство системы государственной власти в сфере здравоохранения. Обеспечение комплексности и управляемости сферой здравоохранения в равной мере требует как четкого определения необходимого объема компетенции органов власти в сфере здравоохранения, так и единства их деятельности.
2. Усиление конституционно-правового регулирования координации вопросов здравоохранения будет способствовать обеспечению управляемости сферой здравоохранения при функционировании единых общероссийских стандартов и правил регулирования общественных отношений в сфере совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а субъектам Российской Федерации предоставит возможность координировать вопросы здравоохранения, исходя из наличия специфики регулирования отдельных вопросов здравоохранения в субъекте Российской Федерации. Эффективность реализации конституционных норм обеспечивается полномочием федерального органа государственной власти осуществлять координацию управления государственной системой здравоохранения. Вместе с тем процесс перераспределения компетенции между органами государственной власти в сфере здравоохранения требует: сбалансировать объемы полномочий федеральных органов государственной власти с динамикой государственного управления в сфере здравоохранения; увязывать перечень полномочий федеральных и региональных органов государственной власти в сфере здравоохранения.
3. Обосновывается недостаточная эффективность реализации конституционно-правовых основ компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения, в том числе в связи со слабым правовым регулированием функционирования частного сектора здравоохранения. Предлагается усовершенствовать законодательство в части как регулирования гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации, так и установления правовых основ внедрения рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг.
4. Представляется необходимым установить критерии определения необходимого объема полномочий федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения. К основным критериям их определения могут быть отнесены: а) общероссийская значимость вопроса при существовании различных форм организаций здравоохранения; б) необходимость единообразного регулирования вопросов с учетом реализации прав граждан на получение различных видов медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения; в) обеспечение единства управления отраслью; г) гарантированность минимальных стандартов охраны здоровья и медицинской помощи на всей территории Российской Федерации; д) обеспеченность надлежащего осуществления контроля в сфере здравоохранения. Внедрение указанных критериев, основанных на конституционных принципах приоритета прав и свобод человека, сохранения здоровья нынешних и будущих поколений, позволит развивать отраслевое законодательство о здравоохранении в русле современных демократических тенденций социально ориентированной рыночной экономики.
5. В работе отстаивается принцип ресурсной обеспеченности норм федерального и регионального законодательства о компетенции в сфере здравоохранения. Важное значение приобретает неукоснительное соблюдение норм законодательства о ресурсном обеспечении осуществления каждого полномочия при его передаче за счет бюджета того уровня осуществления публичной власти, которым передается полномочие.
6. Анализ конституционно-правовых актов государств – участников СНГ позволяет сделать вывод о единстве задач органов публичной власти в сфере здравоохранения и путей их решения в рамках СНГ. Они могут рассматриваться как основа дальнейших интеграционных процессов в сфере здравоохранения, приобретающей важное значение в качестве главного рычага социальных преобразований в государствах – участниках СНГ.
Практическая значимость диссертационного исследования
Анализ и выводы, содержащиеся в диссертации, могут быть использованы в практике деятельности федеральных, региональных и муниципальных органов, а также для совершенствования законодательства в сфере здравоохранения. Результаты проведенной работы могут послужить основой для дальнейшего исследования вопросов, связанных с регулированием и реализацией компетенции органов публичной власти в области здравоохранения, использоваться в научной и преподавательской деятельности, в том числе при подготовке комментариев действующего законодательства, учебных программ, методических пособий и курсов, а также для чтения лекций и проведения семинарских занятий.
Апробация результатов диссертационного исследования
Диссертация обсуждалась на заседании отдела правовых проблем федерализма Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации, заседаниях секции «Публичное право» Ученого совета Института. Основные выводы изложены в опубликованных научных статьях, выступлениях на научных конференциях, круглых столах и семинарах. Положения диссертации использовались при подготовке заключений на проекты федеральных законов Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации по обращениям Правительства Российской Федерации, Минздравсоцразвития России, депутатов Государственной Думы и членов Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, а также аналитических материалов для Аппарата Правительства Российской Федерации, Совета Безопасности Российской Федерации, Российской Академии Наук.
Структура диссертации
Диссертация «Конституционно-правовые основы компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения» состоит из введения, трех глав, включающих восемь параграфов, заключения, списка использованных источников.
Компетенция органов публичной власти в сфере здравоохранения в контексте реализации конституционного принципа социального государства и прав на охрану здоровья и медицинскую помощь
Центром всего правового регулирования в сфере здравоохранения признаются конституционные нормы, закрепляющие право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Использование понятия «каждый» означает, что это требование применимо не только к гражданам Российской Федерации, но и ко всем проживающим постоянно либо временно на территории Российской Федерации. В зависимости от основного правового статуса каждого человека, проживающего в России, он либо обладает неотъемлемым правом на охрану здоровья на территории России, либо ему гарантируется это право, либо он только пользуется таким правом.
Право на охрану здоровья обеспечивается не только предоставлением населению доступной медицинской помощи, но и охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания. Медицинскую помощь Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (далее - Основы) определяют как комплекс мероприятий, включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Отдельными учеными этот ряд конституционных прав удачно систематизирован путем иерархического упорядочения - правом на медицинскую помощь гарантируется право на охрану здоровья, которое в свою очередь гарантирует два конституционных права более высокого уровня - на достойное существование и свободное развитие, предусмотренные частью 1 статьи 7 Конституции Российской Федерации, а эти два права гарантируют конституционное право на жизнь . Именно обеспечение прав на достойную жизнь и на свободное развитие позволяют характеризовать государство как социальное. Что касается рассматриваемых конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, то в качестве гарантий их реализации рассматривается существование публичных (государственных и муниципальных) учреждений здравоохранения, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в рамках которых организуется оказание медицинской помощи.
Отсутствие или недостаточное развитие таких систем и учреждений означает ослабление конституционных основ государства. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»30 раскрывает содержание медицинских учреждений, которыми признаются имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения любых форм собственности, которые будучи самостоятельными хозяйствующими субъектами, оказывают медицинскую помощь.
Находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации относятся к государственной системе здравоохранения. К ней относятся федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, территориальные органы, созданные в установленном порядке, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан. К муниципальной системе здравоохранения согласно статье 13 Основ относятся органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.
Конституционная норма, устанавливающая право граждан на получение бесплатной для них медицинской помощи в публичных (государственных и муниципальных) учреждениях здравоохранения, предполагает особый объем координационного взаимодействия между соответствующими системами здравоохранения.
Указание в Конституции Российской Федерации на то, что такая цель, как оказание бесплатной медицинской помощи, характерна именно для государственной и муниципальной систем здравоохранения, свидетельствует о наличии у частной системы здравоохранения иной цели. Если в основе ее деятельности лежит не публичный, а частный интерес, это предполагает платность предоставляемой гражданам в данной системе медицинской помощи. К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В отличие от государственных организаций здравоохранения для частных, как и для муниципальных, кроме федерального законодательства и законодательства субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, обязательны еще и нормативные правовые акты органов местного самоуправления.
Проблемы координации между частными организациями здравоохранения и публичными органами власти в сфере здравоохранения становятся все более актуальными по мере развития этого негосударственного сектора здравоохранения и увеличения инвестиций в частное здравоохранение.
Исходя из зарубежного опыта, частная система здравоохранения наиболее характерна для здравоохранения США, а государственная (общественная система) наиболее демонстративно представлена, например в Китае или в Великобритании.
Касаясь указанных систем здравоохранения, Н.Ю. Хаманева резюмирует, что с организационно-правовой точки зрения они представляют собой неоднородную систему . Вместе с тем гарантии их существования обязаны обеспечить , органы публичной власти в сфере здравоохранения. Исполнение обязанностей этих органов обеспечивается комплексом правовых норм, основную часть которых составляют нормы о компетенции.
Указанные гарантии как обязательства государства, установленные Конституцией Российской Федерации, требуют своего законодательного закрепления. Внимание законодателя должно быть обращено и на реализацию конституционных социальных прав и свобод граждан, конкретизирующих провозглашенный в статье 7 Конституции Российской Федерации принцип социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.
Компетенция федеральных органов государственной власти в сфере здравоохранения
Современное развитие государственного управления все более последовательно утверждает новые приоритеты, среди которых эффективность управления здравоохранением. Такое управление должно базироваться на фундаменте, основой которого выступает Конституция Российской Федерации. Законодательные акты в сфере здравоохранения -это правовой механизм для модернизации отечественного здравоохранения, определение его будущего. В настоящее время продолжает оставаться актуальным вопрос о сохранении за законом смысла первичного регулятора, означающего, что установление и регулирование компетенции федеральных органов публичной власти в сфере здравоохранения должно опираться только на закон.
Урегулированные в отраслевом законодательстве Полномочия Правительства Российской Федерации означают способ его нормативной ориентации в сфере здравоохранения и устойчивую деятельность. Полномочия Правительства Российской Федерации не делятся на общие полномочия по предметам ведения Российской Федерации и общие полномочия по предметам совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов — нет деления по этому признаку и в статье 114 Конституции Российской Федерации, и в статьях 13-21 Федерального конституционного закона «О Правительстве Российской Федерации»73. Реализация регулирующих полномочий Правительства Российской Федерации должна быть устойчивой, поскольку они связаны с обеспечением единства системы исполнительной власти в Российской Федерации и контролем за деятельностью органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Единая система исполнительной власти образована в рамках действия статьи 77 Конституции Российской Федерации, но отчетливые правовые признаки функционирования этой системы в сфере здравоохранения отсутствуют.
Приходится констатировать, что на изменение характера и объема полномочий любого из федеральных органов публичной власти в сфере здравоохранения влияет динамизм жизни. При быстром изменении ситуации в соответствии с Федеральным законом от 23.07.2008 № 160-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием осуществления полномочий Правительства Российской Федерации»74 Правительство Российской Федерации вправе передать часть своих полномочий соответствующим уполномоченным органам. К передаваемым правительственным полномочиям отнесены такие законодательно установленные полномочия, как установление правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации; утверждение перечня социальных показаний для искусственного прерывания беременности; утверждение перечня социально значимых заболеваний; установление порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; утверждение перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности и др.
Передача осуществления отдельных полномочий, прежде всего регулирующих, безусловно, повышает самостоятельность федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, расширяются их возможности по достижению стоящей перед ними цели. Немаловажно, что это должно было ускорить принятие необходимых нормативных правовых актов для достижения социально значимых результатов, однако такого не происходит. Как справедливо отмечается авторитетными учеными, конечный результат будет в наибольшей мере приближен к ожидаемому, если сумма всех функций будет соответствовать объективно необходимым, а их реальные управленческие контакты не будут сильно отклонены от нормативно определенных функций . В данном же случае сумма всех полномочий, включая передаваемые, не соответствует объективно необходимым, а заметно превышает этот объем. Следует отметить, что, оценивая законодательно закрепленные полномочия Правительства Российской Федерации, и раньше отмечали назревшую необходимость их перераспределения с учетом объективных условий управляемости. Но, как видно, существенное перераспределение компетенции влечет изменение как организационной структуры, так и всего механизма взаимодействия органов публичной власти в сфере здравоохранения разных уровней. Использование способов перераспределения компетенции должно было бы быть системным, иначе иное всегда приводит к нарушениям баланса при использовании властных полномочий уполномоченных органов.
Возможно, обновление законодательства в вопросах компетенции - это слагаемое регулятора поступательного развития сферы здравоохранения, но ранее изменение правового регулирования компетенции отдельных государственных органов уже было связано с нежелательными последствиями, когда небрежность в способах регулирования снижала качество правового регулирования отдельных вопросов этой сферы. В -частности, с принятием Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ76 произошло , снижение уровня социальной защиты населения, когда значительная часть полномочий по социальной поддержке граждан была передана органам государственной власти субъектов Российской Федерации при отсутствии достаточной последовательности в развитии положений закона, т.е. в силу того, что формулировки закона не дали прямого ответа на вопрос: должны ли органы власти субъектов Российской Федерации осуществлять социальную защиту названных в законе категорий граждан и имеют ли право это делать. Как представляется, Правительство Российской Федерации, передавая свои полномочия по Федеральному закону от 23.07.2008 № 160-ФЗ, должно было сохранить за собой хотя бы контрольные полномочия, позволяющие не только отслеживать работу федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения по реализации этих полномочий, но и отменять правовые акты и применять меры ответственности к должностным лицам органов, образующих систему публичных органов сферы здравоохранения, в определенных законом случаях. Без преувеличения значимости данной проблемы, обращение к контролю позволяет проанализировать развивающуюся ситуацию в сфере здравоохранения.
Изменения, произошедшие при разделении полномочий федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, когда контрольные полномочия были закреплены за специально образованными органами контроля и надзора в сфере здравоохранения, часто признаются значительными. Так, в 2004 году в Российской Федерации были созданы Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральная служба по защите прав потребителей.
Перекос вектора направленности в сторону контроля и надзора наблюдается на фармацевтическом рынке. Не избежал этого и недавно принятый Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»77. Действующим федеральным отраслевым законодательством в основном регулируются именно административно-правовые аспекты деятельности в фармацевтике, причем только с позиции государственного контрольно-разрешительного аппарата. Этим объясняется не только наличие пробелов в правовом регулировании, обеспечивающем единое функционирование отрасли, но и пробелов, ставящих под угрозу безопасность участников фармацевтического рынка.
Компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
Процесс всестороннего реформирования здравоохранения потребовал существенного изменения механизма государственного управления здравоохранением в регионах, повышаются требования к эффективности деятельности органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в современных условиях. Необходимость не только модернизации здравоохранения, но и повышения эффективности деятельности этих органов исходит из главного конституционного приоритета - сохранения здоровья граждан Российской Федерации. Руководствуясь конституционными требованиями, невозможно ограничиться лишь федеральным уровнем законодательства о компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения и исключить региональный уровень. В силу статьи 73 Конституции Российской Федерации, предусматривающей отнесение к предметам ведения субъектов Российской Федерации тех вопросов, которые не входят в перечень статей 71 и 72 Конституции Российской Федерации, можно говорить о вопросах здравоохранения исключительного ведения субъектов Российской Федерации. В этих рамках органы государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения обладают собственными полномочиями.
Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ (в ред. от 05.04.2010 N 42-ФЗ) «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» определяет основные полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в рассматриваемой сфере. Прежде всего, ими являются: самостоятельное формирование органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих полномочия в сфере здравоохранения, развитие организаций здравоохранения субъекта Российской Федерации, формирование расходов бюджета субъекта Российской Федерации, используемого для нужд здравоохранения. К полномочиям по данному предмету совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), статья 26.3. Федерального закона № 184-ФЗ относит и решение вопросов организации оказания медицинской помощи, предусмотренной законодательством субъекта Российской Федерации для определенных категорий граждан; организации обеспечения донорской кровью и ее компонентами организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации, и муниципальных организаций здравоохранения; организации обязательного медицинского страхования неработающего населения; организации оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи. Как видно, в указанном законе дается «базовый» перечень таких полномочий, которые субъекты Российской Федерации обязаны осуществлять и интересах прав и законных интересов граждан. Включение этих полномочий в перечень означает, что за их предоставление отвечают органы государственной власти субъекта Российской Федерации, то есть осуществление полномочий, содержащихся в перечне, - не право, а их обязанность104.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, кроме перечисленных в Федеральном законе № 184-ФЗ, к полномочиям соответствующих органов субъектов Российской Федерации также относят: установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи; организацию оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях; организацию оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; организацию заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов, организацию безвозмездного обеспечения определенных организаций здравоохранения.
Как было установлено, координация вопросов здравоохранения согласно соответствующему конституционному положению отнесена к совместному ведению Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, поэтому представляется логичным, что в силу обладания и осуществления всех властных полномочий по предметам своего исключительного ведения органы государственной власти субъекта Российской Федерации согласно пункту 16 статьи 6 Основ координируют деятельность субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, иных хозяйствующих субъектов в области охраны здоровья граждан на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
Для сравнения следует увидеть небольшую динамику изменения полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. Так, в период 1993 - 1998 годов органы государственной власти субъектов Российской Федерации, определяя основы региональной государственной политики в области охраны здоровья граждан, предоставляли льготы по налогам, сборам и иным платежам в бюджет на цели охраны здоровья; были вправе обеспечивать санитарно эпидемиологическое благополучие; лицензировать медицинскую и фармацевтическую деятельность, контролировать деятельность муниципальных лицензионных комиссий; координировать и финансировать научные исследования в области здравоохранения; осуществлять международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан. В период централизации 1998 - 2004 годов указанные вопросы были отнесены к ведению Российской Федерации либо полномочия региональных органов были существенно изменены. Например, полномочия государственных органов субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения по формированию региональной государственной политики в сфере здравоохранения были трансформированы в полномочия по реализации программ по развитию здравоохранения.
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации вправе принимать законы в сфере здравоохранения как по предметам совместного ведения Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, так и по предметам своего исключительного ведения. Однако пределы, в которых на региональном уровне могут осуществлять необходимое отраслевое правовое регулирование региональные органы власти в сфере здравоохранения, достаточно узки, что обусловлено детальным федеральным регулированием и небольшими возможностями бюджетов большинства субъектов Российской Федерации.
Влияние международных правовых стандартов в сфере здравоохранения на определение компетенции органов публичной власти в сфере здравоохранения
Международно-правовое регулирование прав на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет определенные уровни закрепления: универсальный, выступающий как рекомендация для мирового сообщества; региональный, принятый, например, Советом Европы и обязательный для стран-участников данной организации, а также специализированный, принятый ВОЗ для выработки общих стандартов качества, контроля, координации действий государств в сфере здравоохранения.
Регулирование соответствующих отношений международно-правовыми нормами является естественным продолжением их обеспечения конституционным правом, важной гарантией их глобальной реализации, международного контроля по их осуществлению. Признание международно-правовых актов Российской Федерацией влечет за собой применение мер по их реализации органами публичной власти в сфере здравоохранения, а также совершенствование национального законодательства в соответствии с требованиями международных стандартов.
Во исполнение международно-правовых актов государство берет на себя обязательство принять необходимые меры, включая законодательные, по обеспечению предусмотренных в них прав и свобод человека и гражданина. К таким актам могут быть отнесены, например Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 года, согласно которому признается право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья, либо Европейская социальная хартия, которая в статье 11 обязывает государства, подписавшие Хартию, принять меры, предусматривающие: устранение причин ухудшения здоровья; предоставление услуг консультационного и образовательного характера, направленных на укрепление здоровья и развитие чувства личной ответственности за свое здоровье; предотвращение эпидемических, эндемических и иных заболеваний. Реализация международных правовых актов, более широко трактующих рассматриваемое право, чем соответствующие законодательные положения, покажет, что в Российской Федерации может обеспечиваться более высокий уровень гарантий прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, чем тот, который прямо вытекает из положений соответствующих отраслевых законов.
Положения ратифицированной Федеральным законом от 03.06.2009 № 101-ФЗ «О ратификации Европейской социальной хартии (пересмотренной) от 3 мая 1996 года» Европейской социальной хартии, закрепляющие права на медицинскую помощь, могут рассматриваться как нормы преимущественной юридической силы по сравнению с нормами внутригосударственного права. Статья 13 Европейской социальной хартии в целях обеспечения эффективного осуществления права на социальную и медицинскую помощь обязывает государства: обеспечить каждому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии ни добыть их своими собственными усилиями, ни получить их из других источников, предоставление соответствующей помощи, а в случае болезни - уход, необходимый в его состоянии; заботиться о том, чтобы лица, пользующиеся подобной помощью, не ущемлялись по этой причине в своих политических и социальных правах; предусмотреть, чтобы каждый человек через посредство соответствующих государственных или частных служб мог получить любую консультацию и любую индивидуальную помощь, какие могут потребоваться, чтобы предотвратить, устранить или облегчить состояние личной или семейной нужды. Таким образом, региональные стандарты, обладая особенностями, могут быть более широкими, более конкретными, чем универсальные, и должны иметь политико-правовой механизм своей реализации . Таким образом, указанные международно-правовые акты налагают юридические обязательства и на Российскую Федерацию, которая должна предпринять все необходимые меры для обеспечения прав граждан, закрепленных в них. По справедливому мнению авторитетных ученых государства, утвердившие соответствующие декларации и хартии, независимо от уровня экономического развития, обязаны обеспечить социально-экономические и культурные права для всех, хотя бы в минимальной степени130.
Соответствующие документы в сфере здравоохранения (конвенции и рекомендации) принимаются и на третьем уровне международно-правового закрепления специальной организацией - Всемирной организацией здравоохранения. Так, в течение многих лет инфекционные болезни казались самой серьезной угрозой человечеству, и Всемирная организация здравоохранения создавалась прежде всего для борьбы с ними . По мнению ВОЗ, в условиях глобализации инфекционные болезни остаются главной причиной смерти людей во всем мире .
В 2005 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Международные медико-санитарные правила, во исполнение которых государства, включая Российскую Федерацию, обязаны в течение 24 часов с момента обнаружения заболевания извещать ВОЗ о вспышках и обеспечить медицинский контроль в пунктах пересечения государственной границы; в течение всего периода до ликвидации эпидемии государство было обязано представлять ВОЗ еженедельные доклады. Так происходит сейчас в связи с распространением гриппа A(H1N1).
Такое значительное расширение полномочий ВОЗ отражает недостаточность прежних подходов к здравоохранению в мире в эпоху глобализации при распространении инфекционных заболеваний. Медико-санитарные правила от 23.05.2005, которые вступили в силу в июне 2007 года, это 60-страничный документ, в котором изложены роль и обязательства государств-членов в тех вопросах здравоохранения, которые могут иметь международное значение. Так, в соответствии со статьей 4 Правил в Российской Федерации создана целая сеть национальных координаторов и контактных пунктов, назначаемых ВОЗ. По исполнение статьи 5 Правил в Российской Федерации создана система эпидемиологического надзора, способного произвести выявление, оценку и уведомление Всемирной организации здравоохранения, которая в свою очередь оказывает необходимую помощь России в организации эпидемиологического надзора.
Как указывается Н.В. Ивановым, данная система представляется эффективной и полезной, однако следует обратить внимание на то, что государствам предоставляется значительная свобода усмотрения, поскольку они обязаны предоставлять информацию «обо всех происходящих на его территории событиях, которые могут представлять собой, в соответствии со схемой принятия решения, чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, а также сведения о любых медико-санитарных мерах, принятых в ответ на эти события»133.
Важная новация содержится в статье 9, которая позволяет ВОЗ получать информацию и из иных источников, нежели от органов публичной власти в сфере здравоохранения, т.е. ВОЗ опирается на данные неправительственных организаций. Таким образом, статья 10 открывает границы государства для инспекции ВОЗ. Как представляется, в целом анализируемую систему взаимоотношений ВОЗ и органов публичной власти Российской Федерации в сфере здравоохранения все больше можно квалифицировать как переход от координации к управлению.
Следует отметить вызывающее большую озабоченность в мире распространение и неинфекционных болезней, таких как сердечнососудистые заболевания, диабет, рак, ожирение и др. Еще в 2005 году их называли причиной 60% смертей на земном шаре134 и оценивали возрастание этого показателя до 75 % к 2020 году. В документах ВОЗ подчеркивается, что затраты на лечение подобных заболеваний ложатся тяжелым бременем на экономику многих стран. К примеру, в 2002 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла программу «Глобальная стратегия по вопросам диеты, физической активности и здравоохранению», которая не только призывает государства вести просветительскую работу среди потребителей, но и настаивает на принятии таких решительных мер, как, например, ограничение рекламы пищевых продуктов, рассчитанной на детей, и введение таможенных и налоговых мер, направленных на поощрение употребления здоровой пищи.
