Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Взаимосвязь остеоартроза и метаболического синдрома 13
1.2. Участие иммунокомпетентных клеток в поражении хряща и синовиальной оболочки у больных остеоартрозом 15
1.3. Воздействие "окислительного стресса" на поражение хряща и развитие вторичного синовита у больных остеоартрозом 21
1.4. Роль активированных фагоцитов в развитии нарушений микроциркуляции в тканях сустава при остеоартрозе 27
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 32
II. 1. Общая характеристика больных 32
II.2. Специальные методы исследования 35
II.3. Статистическая обработка полученных результатов 41
Глава III. Результаты исследования: значение анамнестических и клинических данных у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом 43
III. 1. Клиническая характеристика больных, включённых в исследование 43
III.2. Сравнительная характеристика больных в зависимости от вида лечения 57
Глава IV. Данные артроскопического исследования у больных остеоартрозом 59
IV. 1 Клиническая характеристика больных, прошедших артроскопическое исследование 59
IV.2 Сравнительная характеристика артроскопических изменений коленного сустава в зависимости от наличия признаков метаболического синдрома 61
IV.3 Сравнительная характеристика артроскопических изменений коленного сустава в зависимости от клинических особенностей остеоартроза 65
Глава V. Результаты исследования: клиническое значение биохимических показателей и клинического анализа крови и мочи у больных, включенных в исследование 71
V.I. Характеристика клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови у больных, включенных в исследование 71
V.2 Сравнительная характеристика клинических анализов крови и биохимических показателей в зависимости от признаков метаболического синдрома 73
V.3 Сравнительная характеристика клинического анализа и биохимических изменений крови в зависимости от клинических особенностей остеоартроза 77
V.4 Сравнительная характеристика биохимических изменений, клинического анализа крови и мочи в зависимости от артроскопических особенностей ос теоартроза 81
Глава VI. Результаты исследования: изменение состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофнлов и моноцитов, антиоксидантной защиты у больных, включенных в исследование 85
VI. 1 Характеристика цитохимических изменений крови у больных, включенных в исследование 85
VI.2 Характеристика кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом с признаками метаболического синдрома 87
VI.3 Характеристика цитохимических изменений крови в зависимости от клинических особенностей остеоартроза 91
VI.4 Сравнительная характеристика иммунологических изменений крови в зависимости от артроскопических особенностей остеоартроза 95
Глава VII. Результаты исследования: клинические данные, показатели клинического анализа крови и мочи и биохимические изменения, состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов, антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, повторно госпитализированных по поводу рецидива си новита в течение года наблюдения 100
Глава VIII. Обсуждение результатов 107
Заключение 120
Выводы 122
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Участие иммунокомпетентных клеток в поражении хряща и синовиальной оболочки у больных остеоартрозом
- Клиническая характеристика больных, включённых в исследование
- Сравнительная характеристика клинического анализа и биохимических изменений крови в зависимости от клинических особенностей остеоартроза
- Результаты исследования: клинические данные, показатели клинического анализа крови и мочи и биохимические изменения, состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов, антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, повторно госпитализированных по поводу рецидива си новита в течение года наблюдения
Введение к работе
0*~v "
Актуальность проблемы
В связи с нарастающим старением населения проблема бремени костно-мышечных заболеваний приобретает особую актуальность, возрастает их вес в структуре общей заболеваемости, поэтому ВОЗ объявила 2000-2010 годы декадой костно-мышечных заболеваний (В.А.Насонова, 2001).
Остеоартроз (ОА) является наиболее распространенным ревматологическим заболеванием (Л.И.Беневоленская, 2001). Согласно современной дефиниции Американской коллегии ревматологов, ОА рассматривается как "гетерогенная группа заболеваний суставов со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава - субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартику-лярных мышц".
Существенная роль ожирения в развитии ОА связывается с механической перегрузкой суставов (Н.А.Шостак, 2003). Однако обнаружение с аналогичной частотой узелкового поражения мелких суставов кисти позволяет предполагать значение других биологических факторов в данной взаимосвязи (В.А.Насонова, 2004).
В последнее время ожирение рассматривается как составляющая метаболического синдрома (Ж.Д.Кобалава, 2005; И.Е.Чазова, В.Б.Мычка, 2004). Наличие инсулинорези-стентности у больных с ожирением определяется задолго до манифестации сахарного диабета (А.М.Мкртумян, 2005). Возможное влияние инсулинорезистентности на развитие дегенеративно-дистрофического поражения хряща на настоящий момент остается не изученным. Имеется косвенное подтверждение данной взаимосвязи, поскольку сахарный диабет рассматривается в качестве одной из эндокринных причин ОА (А.М.Лила, 2004).
Вторичный синовит при ОА выявляется на всех его стадиях с частотой до 70% случаев, играет ведущую роль в прогрессировании заболевания (И.Е.Букина, 2003). В зарубежной литературе воспалительный компонент рассматривается как неотъемлемая составляющая часть ОА, что отражается в названии заболевания остеоартрит. Проблема си-новита связана с его упорным, часто рецидивирующим течением (Е.С.Цветкова, 2004). Воспаление в суставе провоцируется и поддерживается продукцией ферментов и кислородных радикалов в ходе активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов (Л.И.Алексеева, 2002). Наличие вторичного синовита сближает ОА с воспалительными ревматическими заболеваниями. Универсальные механизмы воспаления лежат в основе развития атеросклеротического поражения сосудов (В.Н.Титов, 1999). Атеросклероз и его осложнения (инфаркт миокарда ^^^^0^ причиной
БИБЛИОТЕКА/- і
преждевременной летальности при хронических воспалительных ревматических заболеваниях (Е.Л.Насонов, 2003; Т.В.Попкова и соавт., 2005), в результате у женщин с ОА продолжительность жизни укорачивается примерно на 10-12 лет (Н.В.Чичасова и соавт, 2004). Кроме того, атеросклероз рассматривается в качестве осложнения метаболического синдрома (С.А.Бутрова и соавт., 2003).
Наиболее объективные данные состояния сустава позволяют получить современные методики: магнитно-резонансная томография и артроскопическое исследование (Н.В.Бунчук, 2002). "Золотым стандартом" является артроскопия, в ходе которой в режиме прямой визуализации можно оценить изменения хряща, синовиальной оболочки и других соединительно-тканных структур сустава (Л.В.Лучихина, 2001). Учитывая уникальные возможности данного метода, существуют предположения, что в перспективе артроскопия способна изменить ревматологию также значительно, как бронхоскопия и гастроскопия изменили пульмонологию и гастроэнтерологию (Ю.А.Олюнин, 1997).
Таким образом, является актуальным изучение изменения кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных ОА в зависимости от данных артроскопии и наличия признаков метаболического синдрома.
Цель исследования Выявить особенности изменения показателей кислородзависимого метаболизма ней-трофилов и моноцитов и системы антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, в зависимости от данных артроскопии и наличия метаболического синдрома.
Задачи исследования
-
Изучить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в зависимости от наличия вторичного синовита.
-
Определить состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом в зависимости от тяжести поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии.
-
Выявить связь изменения состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и антиоксидантной защиты, поражения хряща по данным лечебно-диагностической артроскопии у больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, с наличием метаболического синдрома.
-
Исследовать кислородзависимый метаболизм фагоцитов и антиоксидантную защиту крови в зависимости от развития рецидива вторичного синовита в течение года наблюдения.
ч *. ".-is*
Научная новизна
Проведена комплексная сравнительная оценка показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов у больных ОА, осложненным вторичным синовитом коленного сустава.
Доказана ассоциация поражения хряща коленного сустава (эрозия с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см) по данным артроскопического исследования и наличия у больных признаков метаболического синдрома (абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, повышения уровня глюкозы капиллярной крови натощак при поступлении в стационар) у больных ОА, осложненным вторичным синовитом.
Впервые выявлена связь развития "окислительного стресса" у больных ОА, осложненным вторичным синовитом, с поражением хряща по данным артроскопии.
Показана связь "окислительного стресса" при поступлении в стационар у больных ОА, осложненным синовитом, и метаболического синдрома с развитием рецидива вторичного синовита.
Практическая значимость
Проведенное исследование доказало существенную роль метаболического синдрома и отдельных его признаков в развитии тяжелого дегенеративно-дистрофического поражения хряща (эрозия с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см). Показано, что развитие вторичного синовита способствует более тяжелому поражению хряща коленного сустава по данным артроскопии. Продемонстрирована существенная значимость и ценность артроскопического исследования, как метода прямой визуализации структур сустава, в диагностике дегенеративно-дистрофического поражения хряща и субклинического синовита. Обоснована целесообразность определения состояния кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и антиоксидантной защиты у больных ОА, что способствует выявлению предрасположенности к рецидивирующему течению вторичного синовита.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, наблюдается активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и моноцитов и снижение антиоксидантной защиты.
-
Наличие метаболического синдрома у больных остеоартрозом ассоциируется с "окислительным стрессом" и более тяжелым поражением хряща по данным артроскопии (эрозия хряща с обнажением подлежащей субхондральной кости диаметром более 2 см).
3. Повторная госпитализация больных остеоатрозом по поводу рецидива вторичного синовита коленных суставов чаще наблюдается у больных с признаками метаболического синдрома и сопровождается наличием "окислительного стресса" при поступлении в стационар.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати. Основные положения работы и результаты исследований доложены на XXX научной конференция ординаторов и интернов (Ярославль, 2003), на VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2003), на научной конференции и образовательном семинаре "Неврологические аспекты системных ревматических заболеваний" (Ярославль, 2004), на IX Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (Санкт-Петербург, 2005).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета. Результаты работы применяются в практической работе терапевтического и травматологического отделения НУЗ ОАО РЖД Дорожной клинической больницы г. Ярославля.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 163 источника, из них 111 отечественных и 52 иностранных работы. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 1 рисунком и 1 схемой.
Участие иммунокомпетентных клеток в поражении хряща и синовиальной оболочки у больных остеоартрозом
Хотя остеоартроз считается невоспалительной формой суставной патологии, многочисленные данные свидетельствуют о том, что в основе заболевания лежит ряд тесно взаимосвязанных между собой биохимических и иммунологических реакций, которые взаимосвязаны большим числом гуморальных медиаторов [97]. Основным вопросом патогенеза ОА остается причина протеогликано-вой недостаточности хряща. Ранние изменения хряща в стадии преартрозной хондропатии, связанной с нарушением функции хондрощгтов и обеднением матрикса поверхностного слоя хряща протеогликанами, могут наступать вследствие воспалительных, возрастных процессов, нарушения эндокринной регуляции, изменений микроциркуляции, генетической неполноценности хондроцитов, механического повреждения хряща [17, 108].Уровень современной диагностики не позволяет установить связь между развитием недостаточности хряща и наличием одного или нескольких вышеперечисленных факторов, вследствие чего истинная причина артроза остается невыясненной, и его относят к числу первичных или генуинных, тем более что в 30-40% случаев клинически манифестный остеоартроз возникает у лиц 40-50 лет, не имевших в прошлом механической перегрузки суставов [118]. Считается, что изменения функции хондроцитов могут быть первичными (потеря протеог-ликанов хрящом в связи с их качественной неполноценностью, либо с повышенным разрушением лизосомальными ферментами), так и вторичными (разрыв коллагеновой сети в поверхностном слое хряща вследствие повышенного давления на него с образованием глубоких трещин и диффузией протеогликанов сквозь поврежденную ткань) [31, 103]. Первичная качественная неполноценность функции хондроцитов подтверждается клинической корреляцией остеоартроза с мутациями в гепс COL 2AL, который кодирует проколлаген 2 типа - главный коллагеповый компонент суставного хряща [118].
Мутации гена обнаружены более чем у 20% пациентов с хондродис-плазией и до 2 % у больных с ранним началом семейного остеоартроза [148]. Гистологические исследования показывают, что в начальной стадии клеточные изменения (некроз хондроцитов, уменьшение числа клеток, перихондри-альных лакун) предшествуют деструкции хряща. Наряду с гибелью хондроцитов происходит компенсаторное увеличение деятельности оставшихся клеток, которые производят менее стабильные протеогликаны, быстрее подвер 17 гающиеся диализу [159]. Биохимические исследования показали, что вырабатывается гиалуронат с более низкой молекулярной массой и, следовательно, продукция гликопротеидов уменьшается [40]. Уменьшение молекулы проте-огликанов приводит к их быстрому выходу из матрикса хряща и попаданию в полость сустава [70].
Дальнейшие изменения в полости сустава и хряще связаны с развитием иммунологических реакций вследствие наличия у протеогликанов антигенных свойств. О возможности аутоиммунного генеза дегенеративного поражения хряща свидетельствует изолированность протеогликанов от иммуно-компетентной системы. Структурно-химическая организация хрящекостной границы, включающей в себя базофильную линию, кальцинированный хрящ и ткань остеохондрального соединения обеспечивает полную преграду для прохождения тканевых элементов межкостных пространств и в первую очередь кровеносных сосудов, проникновение которых сопряжено с разрушительными процессами и деструкцией суставного хряща [2]. Доказано, что протеогликаны хряща имеют, по крайней мере, две антигенные детерминанты: одну - видоспецифическую, связанную с белком, и вторую - общую для нескольких видов, связанную с полисахаридным компонентом. Установлено, что протеогликановая фракция суставного хряща стимулирует ГЗТ и ГНТ [31]. Иммунологические реакции при ОА сопровождаются также физико-химическими изменениями поверхности иммунокомпетентных клеток, которые проявляются в их функциональных нарушениях и обнаружении у половины больных сенсибилизированных к ПГ лимфоцитов. Изменение функциональных свойств Т- лимфоцитов проявляется в выработке специфических лимфотоксинов к протеогликановым компонентам хряща и снижении активности неспецифических супрессоров, индуцированных туберкулином и ФГА. Сенсибилизированные секвестрированными антигенами лимфоциты выделяют лимфокины различного действия (воспалительного, митогенного, цито-токсического, способствующего проницаемости), т.е. факторы, которые могут обусловить как выход макромолекулярных структур матрикса, так и про 18 никновение вглубь хряща молекул иммуноглобулинов, с последующим образованием иммунных комплексов [156]. Среди них особое место занимают провоспалительные цитокины, которые были выделены из синовиальной ткани и самих хондроцитов в процессе разрушения хряща при ОА. Лимфо-кины активизируют макрофаги и остеокласты с высвобождением протеиназ, простагландинов, усиливают хелперную функцию Т-лимфоцитов и увеличивают антителообразование В-клетками. Также лимфокины могут непосредственно участвовать в разрушении костной и хрящевой ткани: 1. Фактор Кастора, активирующий соединительную ткань, способствующий увеличению продукции и высвобождения коллагеназ и протеаз из синовиальной ткани и фибробластов; 2. Фактор, активирующий остеокласты и повышающий резорбцию и деполимеризацию костной ткани; 3. Фактор, замедляющий миграцию макрофагов (migration ingibition factor, MIF) [41]. IL-1 p является активатором плазминогена в синовиальной жидкости при ОА [146], стимулирует пролиферацию фибробластов и эндотелиальных клеток [156], а снижение синтеза коллагена и протеогликанов в матриксе доказано опытным путем на культурах хондроцитов in vitro и на моделях животных in vivo [127]. IL-4 и IL-13 оказывают влияние на взаимодействие мононуклеарных клеток с фиб-робластами [36]. IL-2 ингибирует миграцию и стимулирует дегрануляцию ПМЯЛ [63]. Провоспалительные цитокины (IL-1 р, IL-8, TNF-a) способствуют адгезии ПМЯЛ на мембране эндотелиоцитов сосудов синовиальной оболочки, усиливают синтез хематтрактантов, играют важную роль в стимуляции ПМЯЛ [71].
Анаболические цитокины (инсулиноподобный фактор роста (ИФР), трансформирующий фактор роста- бета (TGF- р), фибробластические факторы роста (BFGF) обладают потенциальной способностью к восстановлению структуры и функции хряща. ИФР-1 в нормальном хряще не активен, но в поврежденном матриксе он стимулирует репаративные процессы [156]. BFGF и TGF- р оказывают одновременно дозозависимые анаболический и катаболический эффекты [157]. К лимфокннам относятся факторы стимули 19 рованных лимфоцитов, вызывающие хемотаксис нейтрофилов: фактор кожной реактивности (skin reactive factor, SRF) и фактор торможения миграции нейтрофилов (leukocyte inhibitory factor, LIF). Влияние данных лимфокинов на миграционную способность лейкоцитов периферической крови больных ОА нарастает по мере увеличения степени дегенерации хряща. Наибольшее торможение миграции нейтрофилов установлено у больных гонартрозом с 3 рентгенологической стадией болезни. Наиболее выраженный синовит сопровождается более низким показателем индекса миграции и наибольшей частотой выявления торможения миграции лейкоцитов. Участие моноцитов/макрофагов в иммунопатологическом процессе при ОА стимулируется иммунными комплексами и лимфокинами, а в дальнейшем продуктами распада хряща и протеазами. В свою очередь моноциты/макрофаги усугубляют дальнейшее течение реакций. Особенно велика роль TNF-a в цитокиновом каскаде, так как он запускает продукцию других провоспалительных цитоки-нов (IL-1, IL-6) [132]. Моноциты/макрофаги растормаживают синтез коллагена в фибробластах посредством выделения ФСФ [60]. Данный каскадный механизм, связанный с повышением активности макрофагоподобных клеток, символизирует фазу разгара хронического воспаления и более характерен для РА.
Развитие хронического воспаления имеет единые механизмы вне зависимости от нозологии. В исследованиях Т.Н.Копьевой корреляционный анализ показал высокую степень тесноты связи между содержанием макрофагов в субинтимальном слое и толщиной синовиальной оболочки [40]. Клеточный инфильтрат в участках синовиальной ткани с признаками обострения воспалительного процесса состоит при РА и ОА из макрофагов, лимфоцитов, фнб-робластов, плазматических клеток, на всех стадиях воспалительного процесса объемное содержание клеточного инфильтрата при РА намного выше. Характерно, что при обоих заболеваниях достоверных различий в объемном содержании ПМЯЛ в начальной стадии обострения синовита не было обнаружено. В участках лимфоидно-макрофагальной инфильтрации отмечена паи 20 более выраженная пролиферация синовноцнтов. При высокой местной активности воспалительного процесса общими признаками были: 1. экссуда-тивные изменения и дезорганизация соединительной ткани и стенок сосудов; 2. очаговая, преимущественно периваскулярная, инфильтрация макрофагами, лимфоцитами и их бластными формами; 3. очаговые васкулиты; 4. фиксация иммуноглобулинов и комплементреактивных групп в стенках сосудов; выявление иммуноглобулинов и их фракций в мононуклеарных клетках инфильтрата, синовиоцитах и внеклеточно; 5. очаговая пролиферация синовиоцитов.
В иммунопатологическом процессе при РА и ОА установлена существенная роль синовиальной оболочки. Данная ткань рассматривается как суставная территория ретикулоэндотелиальной системы и является органом иммуногенеза. В цитоплазме синовиоцитов у больных РА и ОА существенных различий в активности Г-бФДГ-азы, СДГ-азы и ЛДГ-азы не обнаружено. В части синовиоцитов при всех изученных нозологических формах иммуноф-люоресцентное исследование выявило иммуноглобулины М, G, А, ревматоидный фактор.
Клиническая характеристика больных, включённых в исследование
В исследование было включено 72 больных первичным (идиопатическим) остеоартрозом. Среди обследованных больных более 2/3 составляли женщины (73,6%), что соответствует данным Л.И.Беневоленской о примерно в 2 раза более частом выявлении у них артроза [97]. В соответствии с задачами исследования преимущественно были обследованы больные олигоостеоартрозом (55,5%) с поражением коленного сустава (47,2%). В результате рентгенографии коленного сустава чаще выявлялась вторая рентгенологическая стадия остео-артроза (41,6%). Больные с четвертой рентгенологической стадией гонартроза, которым из-за значительного ограничения подвижности сустава артроскопия была противопоказана, в настоящее исследование не включались. Клинические признаки синовита коленного сустава выявлены у абсолютного большинства пациентов (90,2%), что соответствовало задачам исследования. Преимущественно синовит характеризовался поражением одного коленного сустава (52,7%). Среди сопутствующих заболеваний у обследованных больных чаще встречались артериальная гипертензия (66,6%) и абдоминальное ожирение (45,8%). У 19,4% больных при поступлении в стационар выявлено повышение уровня глюкозы капиллярной крови натощак, из них 3 (4,1%) больным впоследствии был установлен диагноз впервые выявленного сахарного диабета. Лечебно-диагностическая артроскопия была произведена примерно третьей части больных остеоартрозом (30,5%). Повторная госпитализация в обследованной группе больных встречалась в 12,5% случаев. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 2.
В качестве группы сравнения обследовано 15 больных достоверным ревматоидным артритом (РА), диагноз которого выставлялся в соответствии с критериями ARA (1987). Обследованную группу сравнения составили 11 женщин (73,3 %) и 4 мужчин (26,6 %). У всех пациентов РА протекал в виде суставной формы. Критерием включения в исследование больных с РА являлось наличие синовита коленных суставов. Ревматоидный фактор был выявлен в крови у 9 пациентов (60 %). Больные с РА имели преимущественно среднюю (II) степень активности заболевания (60%).
Из таблицы 3 видно, что у женщин по сравнению с мужчинами достоверно чаще встречалась узелковая форма полиостеоартроза с поражением коленных суставов и кистей рук (43,4% 5,2%). Также у женщин чаще выявлялась третья рентгенологическая стадия (35,8% 21%). Длительность заболевания более 10 лет была чаще среди женщин (45,2% 10,5%), в то время как в группе мужчин в большинстве случаев стаж заболевания не превышал пяти лет (78,9% 45,2%). Из сопутствующих заболеваний у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, выявлено абдоминальное ожирение (54,7% 21%) и варикозная болезнь вен ног (35,8% 5,2%), в то время как по развитию артериальной гипер тензии группы были сопоставимы. У мужчин достоверно чаще встречался мо ноостеоартроз (26,3% 5,6%) с поражением коленного сустава (78,9% 35,8%) первой рентгенологической стадии (42% 20,7%). Кроме того, установлено достоверное различие возраста: женщины были старше мужчин. Лечебно диагностическая артроскопия чаще производилась мужчинам (47,3% 24,5%).
Вероятно, что с более тяжелым течением остеоаіртроза у женщин была связана значительная частота повторных госпитализаций (15% 5,2%). Согласно данным таблицы 4 группу больных остеоартрозом с сопутствующим абдоминальным ожирением (ИМТ 30) составляли преимущественно женщины (87,8% 61,5%), у которых достоверно чаще встречалась узелковая форма полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кисти (42,4% 25,6%), третья рентгенологическая стадия (39,3% 25,6%). У данных пациентов также наблюдалась тенденция к более частому развитию двустороннего синовита (48,4% 28,2%). Среди пациентов без ожирения было больше мужчин (38,4% 12,1%) с моноостеоартрозом коленного сустава (17,9% 3%), достоверно чаще с 1 рентгенологической стадией (35,8% 15,1%), без вторичного синовита (12,8% 6%).
Пациенты с сопутствующим абдоминальным ожирением чаще повторно госпитализировались (18,1%» 7,6%), что можно объяснить более тяжелыми клиническими проявлениями остеоартроза в данной группе.
Лечебно-диагностическая артроскопия производилась в основном пациентам без сопутствующего ожирения (48,4% 15,3%).
Таким образом, абдоминальное ожирение, чаще встречающееся у женщин и являющееся одним из проявлений метаболического синдрома, ассоциируется с полиостеоартрозом.
Из таблицы 5 видно, что больные остеоартрозом с сопутствующей артериальной гипертензиеи (АД 135/85 мм.рт.ст.) были достоверно старше пациентов с АД 135/85 мм.рт.ст. Среди них достоверно чаще встречалась 3 рентгенологическая стадия ОА (41,6% 12,5%). Кроме того, в данной группе в 2 раза чаще выявлялась узелковая форма полиостеоартроза (39,5 20,8). В группе пациентов с сопутствующей артериальной гипертензиеи достоверно чаще выявлена длительность заболевания более 10 лет (45,8% 16,6%).Частота развития вторичного синовита была сопоставима в обеих группах, однако среди больных с сопутствующей артериальной гипертензиеи несколько чаще встречался двусторонний синовит (41,6% 29,1 %). Среди пациентов с нормальным артериальным давлением была выше частота развития моноостеоартроза (20,8% 6,2%) с преимущественным поражением коленных суставов (62,5% 39,5%), не осложненным вторичным синовитом (20,8% 4,1%). У больных ос-теоартрозом с сопутствующей артериальной гипертензиеи в 2 раза чаще встречается ожирение 1 степени (31,2% 16,6%). Частота повторных госпитализаций выше в группе пациентов с сопутствующей артериальной гипертензиеи (14,5% 8,3%), вероятно, в связи с более тяжелой клинической формой остеоартроза. Лечебно-диагностическая артроскопия проводилась преимущественно пациентам с нормальным артериальным давлением (45,8% 22,9%).
Таким образом, артериальная гипертензия, являющаяся важной составляющей метаболического синдрома, ассоциируется не только с повышением ИМТ, но и большим стажем остеоартроза с выраженным поражением коленных суставов в виде третьей рентгенологической стадии.
Сравнительная характеристика клинического анализа и биохимических изменений крови в зависимости от клинических особенностей остеоартроза
Согласно данным таблицы 29, в группе больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом коленного сустава, при поступлении в стационар был повышен уровень СОЭ (11,2 ± 9,2 7,0 ± 4,5 мм/ч). В данной группе достоверно выше уровень холестерина (250,6 ± 35,4 203,8 ± 14,5 196.5 ± 7,7 мг/дл), а также выявлена тенденция к повышению мочевой кислоты (0,337 ± 0,2 0,196 ± 0,00001ммоль/л) и трнглицеридов (148,4 ± 27,8 110.5 ± 6,8 109,0± 15,9 мг/дл). У больных остеоартрозом, осложненным вторичным синовитом, при поступлении в стационар был несколько выше, чем в группе больных без клинических признаков синовнта, уровень лейко 78 цитов (6,2 ± 1,4 5,4 ± 1 10%) и моноцитов (7,5 ± 3,3 6,0 ± 1,7 %) периферической крови. Также выявлена тенденция к повышению показателей, являющихся дополнительными признаками метаболического синдрома [87] -мочевой кислоты (0,337 ± 0,2 0,196 ± 0,00001 ммоль/л) и протеинурии (0,005 ±0,01 0,0001 ± 0,00001 г/л).
Данные таблицы 30 позволяют проанализировать изменения изучаемых показателей в зависимости от развития одностороннего или двустороннего синовита коленных суставов. В группе пациентов с односторонним синовитом при поступлении в стационар чаще выявлено повышение фибриногена (4143,3 ± 341,5 3039,6 ± 831,8 мг/дл). В данной группе выявлялся достоверно более высокий уровень белка в общем анализе мочи (0,009 ±0,01 0,0001 ± 0,00001 г/л). Количество нейтрофилов периферической крови было достоверно выше у больных с двусторонним синовитом коленных суставов (58,5 ± 7,3 55,4 ±6,7%).
Характеристика рассматриваемых показателей больных в зависимости от клинической формы остеоартроза представлена в таблице 31.
В группе больных с полиостеоартрозом при поступлении в стационар была выявлена более высокая активность воспалительного процесса по результатам биохимического анализа крови: более высокий уровень фибриногена (3698,3 ± 754,6 3229,1 ± 589,9 3039,4±789,2 мг/дл) и СРБ (7,2 ± 7,8 6,7 ± 10,2 2,6 ± 1,6 мг/л). Данная тенденция подтверждалась достоверным повышением уровня СОЭ (15,3 ± 11,9 9,5 ± 6,6 9,0 ± 6,5 мм/ч).
В группе больных полиостеоартрозом также выявлялись более высокие показатели, составляющие метаболический синдром: повышение уровня глюкозы крови (5,1 ± 1,2 4,7 ± 0,9 4,5 ± 0,55 ммоль/л), ИМТ (29,7 ± 3,6 28,8±5,6 22±1,5кг/м2).
В таблице 32 представлена сравнительная характеристика биохимических показателей больных остеоартрозом в зависимости от рентгенологической стадии остеоартроза по Kellgren.
В группе больных остеоартрозом с 1 рентгенологической стадией был достаточно высокий уровень мочевой кислоты (0,358 ± 0,11 0,272 ± 0,07 0,284 ± 0,05 ммоль/л). Уровни СОЭ (7,3 ± 5,6 10,8 ± 8,1 14,3 ± 10,9 мм/ч) и СРБ (1,2 ± 3,4 8,5 ± 11,1 9,5 ± 3,5 мг/л) были достоверно наиболее низкими в группе больных остеоартрозом с 1 рентгенологической стадией. В группе больных с III рентгенологической стадией остеоартроза отмечались достоверно более высокие воспалительные показатели по сравнению с группой больных с I рентгенологической стадией: уровень СРБ (9,5 ± 3,5 1,2 ± 3,4 мг/л) и СОЭ (14,3 ± 10,9 7,3 ± 5,6 мм/ч).
Таким образом, более тяжелое поражение суставов при ОА (полиостео-артроз, III рентгенологическая стадия остеоартроза по Kellgren, развитие вторичного синовита) сопровождается не только ростом острофазовых показателей крови, но и пшерлипидемией - увеличением уровня трнглицеридов и холестерина.
Результаты исследования: клинические данные, показатели клинического анализа крови и мочи и биохимические изменения, состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов, антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом, повторно госпитализированных по поводу рецидива си новита в течение года наблюдения
Согласно данным таблицы 49, в течение года наблюдения были повторно госпитализированы 9 больных, преимущественно женщины (88,8 % 71,4%) пожилого возраста (65,3 ± 15,5 56 ± 14,3 лет) с более длительным стажем остеоартроза (66,6% 31,7%).
В группе больных, повторно госпитализированных в течение года наблюдения, достоверно чаще встречалась III рентгенологическая стадия по Kellgren (66,6% 26,9%), а также выявлена тенденция более частой встречаемости полиостеоартроза (55,5% 30,1%) с преимущественным поражением коленных суставов и суставов кисти. У всех пациентов встречался вторичный синовит коленного сустава, который был преимущественно двусторонним (66,6% 33,3%).
Из сопутствующих заболеваний в группе больных, повторно госпитализировавшихся в течение года наблюдения, наиболее часто выявлялись артериальная гипертензия (88,8% 63,4%) и абдоминальное ожирение (66,6% 42,8%), преимущественно! степени (55,5% 22,2%).
Больные остеоартрозом, которым была произведена лечебно-диагностическая артроскопия, в течение года наблюдения повторно по поводу рецидива синовита не госпитализировались.
В группе больных, повторно госпитализировавшихся в течение года наблюдения (таблица 50), при поступлении в стационар был выявлен более высокий уровень триглицеридов достоверно по сравнению с контролем (131± 14,9 127,8 ± 36,1 110,6 ± 6,8 мг/дл), и общего холестерина (257 ± 49,6 236,8 ± 40,8 203,8 ± 14,5 мг/дл).
В ходе анализа данных таблицы 51 было выявлено, что в группе больных, госпитализировавшихся повторно в течение года наблюдения, при поступлении в стационар наблюдался достоверно более высокий уровень МДА по сравнению с остальными больными остеоартрозом и с группой контроля (70,6 ± 10,5 46,9 ± 26,8 36,9 ± 3 мкмоль/л).
В группе больных, госпитализировавшихся повторно в течение года наблюдения, при выписке из стационара наблюдалась активация кислородза-висимого метаболизма нейтрофилов (154,1 ± 70,6 110,7 ± 30,8 нмоль восст. НСТ) и моноцитов (140,7 ± 73 102,4 ± 25,1 нмоль восст. НСТ) по данным спонтанного НСТ-теста, достоверная по сравнению с группой больных наблюдавшихся амбулаторно. Кроме того, был повышен уровень МДА (68,3 ± 12,6 43,8 ± 19,7 мкмоль/л) при выписке из стационара, который не снижал 103 ся на фоне лечения. Выявлена корреляция уровня МДА и протеинурии (г = 0,4; р = 0,01).
В данной группе был несколько выше уровень каталазы плазмы крови (913,9 ± 273,6 782,3 ± 286,3 563,3 ± 229,9 мкат/л). Обращает на себя внимание снижение уровня МПО в моноцитах в группе больных с повторной госпитализацией в течение года наблюдения по сравнению с группой контроля (8,6 ± 5,8 9 ± 4 SED).
В ходе сравнения иммунологических показателей при поступлении и при выписке из стационара больных ОА, осложненным синовитом, повторно госпитализировавшихся в течение года наблюдения, выявлена усиление выработки супероксидного анион-радикала нейтрофилами (154,1 ± 70,6 116,4 ± 38,7 нмоль восст.НСТ) и моноцитами (140,7 ± 73 99,4 ± 31 нмоль восст. НСТ) по данным спонтанного НСТ-теста.
Таким образом, у больных ОА, осложненным вторичным синовитом, которые повторно госпитализировались в течение года наблюдения, было установлено более тяжелое поражение коленных суставов по данным рентгенологического исследования. Кроме того, выявлена активация перекисного окисления липидов при поступлении, сохранившаяся и при выписке. В данной группе пациентов при выписке из стационара отмечен рост кислородза 106 висимого метаболизма фагоцитов, что можно объяснить отсутствием влияния назначенного лечения на "окислительный стресс". По данным визуально-аналоговой шкалы оценки боли и индекса Лекена при выписке из стационара отмечена положительная динамика показателей на фоне лечения в обеих группах.
![Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4607/182045.png "Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Соколова Вера Владимировна")