Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Исторические факты 15
1.2. Синдромы, ассоциирование с гипермобильностью суставов 16
1.3. Оценка степени подвижности суставов 27
1.4. Распространённость гипермобильности суставов и гипермобильного синдрома 33
1.5. Гипермобильность суставов и патология опорно-двигательного аппарата 39
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 .Материал исследования 57
2.2. Методы исследования 62
Глава 3. Изучение степени подвижности суставов в стратифицированной по возрасту и полу выборке взрослого населения г. Москвы .
Глава 4. Патология опорно-двигательного аппарата и гипермобильность суставов по данным обследования диспансерной группы. 82
4.1. Артралгии и гипермобильность суставов.
4.2. Поражение позвоночника и гипермобильность суставов. 87
4.2.1. Дорсалгии и гипермобильность суставов 87
4.2.2. Идиопатический сколиоз и гипермобильность суставов 92
4.3. Деформации стоп и гипермобильностъ суставов. 96
4.3.1. Продольное плоскостопие и гипермобильность суставов 96
4.3.2. Поперечная распластанность стопы, молоткообразная деформации пальцев, hallux valgus и гипермобильность суставов 106
Глава 5. Фенотпические признаки дисплазии соединительной ткани и гипермобильность суставов 109
Глава 6. Клиническая характеристика пациентов с гипермобильным синдромом Клинические варианты гипермобильного синдрома 116
6.1. Артралгии 120
6.2. Поражение позвоночника 127
6.3. Поражения околосуставных мягких тканей 130
6.4. Деформации стоп 137
6.5. Фенотпические признаки дисплазии соединительной ткани 143
Глава 7. Сравнительная клиническая характеристика гипермобильных лиц диспансерной группы и пациентов с гипермобильным синдромом
7.1 Модификация критериев гипермобильного синдрома 152
7.2. Частота гипермобильного синдрома в исследуемой выборке 157
Глава 8. Ультрасонографическая характеристика структур коленного сустава при гипермобильном синдроме 159
Глава 9. Минеральная плотность костной ткани при гипермобильном синдроме 166
Глава 10. Морфологическое исследование соединительной ткани опорно-двигательного аппарата при гипермобильном синдроме . 173
Обсуждение 181
Заключение 221
Выводы 224
Практические рекомендации 227
Приложения 228
Список литературы 230
- Распространённость гипермобильности суставов и гипермобильного синдрома
- Идиопатический сколиоз и гипермобильность суставов
- Фенотпические признаки дисплазии соединительной ткани
- Частота гипермобильного синдрома в исследуемой выборке
Введение к работе
В общей структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата
невоспалительные заболевания суставов занимают ведущее место
(Беневоленская Л.И. и соавт. 1988). Однако, если изучению патогенеза и лечения
остеоартроза, как наиболее часто встречающегося невоспалительного
заболевания суставов лиц старшего возраста (Г.Х.Брундланд 2000) посвящено
огромное количество работ, то невоспалительные заболевания суставов лиц
юношеского и молодого возраста изучены значительно меньше.
Распространённость мышечно-скелетных жалоб среди молодого
трудоспособного населения достигает 8%, в том числе у лиц в возрасте 15-17 лет - 10% [5,6], что позволяет говорить о большой социальной значимости патологии опорно-двигательного аппарата в этой возрастной группе. Принимая во внимание факт, что частота воспалительных заболеваний суставов в популяции, в том числе, в юношеском возрасте, составляет 0,05-0,5% [3,6,66,161,183,219], очевидно, что в абсолютном большинстве случаев причиной жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди молодых людей являются невоспалительные заболевания суставов. В структуре последних предполагается существенное место гипермобильности суставов [54,61,96].
Термин «гипермобильный синдром» предложен Kirk, Ansell и Bywaters, которые в 1967 году таким образом "обозначили состояние, при котором присутствовали стойкие жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у гипермобилъиътх лиц без признаков у них какого-либо другого ревматического заболевания [175].
Нередко лица с гипермобильными суставами длительное время (иногда всю жизнь) не предъявляют каких-либо жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата. Это состояние определяется как конституциональная гипермобильность суставов и является вариантом нормы [96]. Такие асимптоматичные лица нередко успешно используют свои врожденные особенности в спорте (гимнастика) или профессии (танцы, балет). Качество
жизни большинства лиц с пшермобильностью суставов часто далеко от удовлетворительного [135,144,177]. У большинства из них на определенном этапе жизни появляются признаки патологии мышечно-скелетной системы, в выраженной степени формирующие клиническую картину гипермобильного синдрома. Появление л усиление симптомов (обычно артралгіш) .возможно в любом возрасте [74,135,172], что зависит как от субъективных [85], так и объективных факторов, среди которых наиболее частым является нарушение сложившегося баланса между нагрузкой и изначально сниженного порога «механической прочности» опорно-двигательного аппарата [80,96,135,172,].
Самой частой причиной обращения за медицинской помощью лиц с гипермобилыюстью являются проблемы с опорно-двигательным аппаратом [19,20,74135,172], что привело к распространению среди ревматологов (в основном в Великобритании) синонима гипермобильного синдрома - «синдром доброкачеешешшй семейной гшіермобилььшсіи суставов», [121,135,141,172]. Но очевидно, что данное определение не полностью отражает суть описываемой патологии. Проявления гипермобильного синдрома отнюдь не ограничивается проблемами со стороны опорно-двигательного аппарата. Гипермобильноеть суставов закономерно ассоциируется с внесуставными признаками «несостоятельности» соедішительно-тканньїх структур: пролапсом клапанов сердца [27,47,59,121,189], пшеррастяжимостью кожи [30,96,121], травматизмом [67,80], грыжами [121,223], патологией вен [12,47], птозом внутренних органов [30,47], опущением матки и прямой кишки [82,96,121]. Внесуставньге признаки (в том числе фенотштические) поражения соедишггелыюй ткани у лиц с гипермобилыюстью настолько тшшчиы, что в международной практике принята дефиниция «гипермобильный синдром», которая по современной классификации относится к группе диффузных невоспалительных заболеваний соединительной ткани (шифр М 35.7. по МКБ-10). [50],
За прошедшую со временя описания гипермобильного синдрома треть века произошла существенная эволюция в представлении о синдроме - от
6 мнения о синдроме как скорее курьезном состоянии, чем заболевании, до признанной нозологической формы [50,13.6,172]. Первоначальное отношение к синдрому как доброкачественному состоянию, часто не требующему лечения, заметно изменилось [135,136,139]. К несомненным достижениям в изучении суставной гжкзрлшбидьносхи и гипермобильного синдрома относится разработка унифщированного клинического метода оценки степени гипермобильности суставов Carter, Wilkinson (1964) [109], впоследствии модифицированного P.Beighton (1973) [94J. Определены границы средней («нормальной») степени подвижности. суставов для европейской популяции, описаны суставные и внесу ставные проявления синдрома [96,172]. В эпидемиологических исследованиях выявлены половые, возрастные и этнические различия в степени подвижности суставов [54,83,155,168,176]. Российские исследователи - Коршунов Н.И., Гауэрт В.Р. (1996,1997) [12,39]., Маслова Е.С. (2002) [47], внесли существенный вклад в развитие знаний о синдроме гипермобильности в России и определили актуальность этой проблемы для отечественной ревматологии.
Предложены диагностические критерии гипермобильного синдрома, позволяющие с определённой степенью надёжности устанавливать этот диагноз [121,141], однако, принимая во внимание частоту пересмотра критериев диагноза (1996,1998) и отсутствие среди проявлений гипермобилъного синдрома патогномоничных симптомов, процесс уточнения даагностических критериев синдрома нельзя считать законченным. В частности, последние, «брайтонские» [141], критерии не предполагают диффереицировашюго подхода к лицам разного возраста и пола, различия между которыми очевидны [155,176}, и не учитывают ассоциированные с гипермобильностыо суставов фенотшшческие признаки дисплазии соединительной ткани [64,117].
Значение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани для патологии (в основном неврологической) разработано в концепции «дизрафігческого статуса» (С.Н Давиденков 1925, Bremer 1926, Д.А. Шамбуров
1952). Хотя в перечне признаков дизрафического статуса прямым образом не указывалось на гипермобильность, частое присутствие у пациентов с дизрафическим статусом жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, несомненно, могло иметь отношение к гипермобильноети. Исследования дизрафического статуса, несмотря на очевидную практическую значимость, не привели к созданию стройной системы взглядов -на проблему и к разработке общепризнанных критериев заболевания (или группы заболеваний). Причиной создавшегося положения была неопределённость дефиниции (разные авторы в перечень признаков дизрафического статуса включали различные по тяжести проявления - от грубых пороков развития до парестезии), что не позволило дать практическому здравоохранению рекомендации по диагностике описываемого состояния. В настоящее время термин «дизрафический статус» в научной медицинской литературе практически не используется.
Несмотря на имеющиеся достижения в изучении шиермобильного синдрома, многие вопросы, относящиеся к различным клиническим и эпидемиологическим аспектам синдрома, остались нерешёнными. Так, неясна непосредственная причина суставной боли при гипермобильном синдроме; обсуждаются механические причины [47,110,116,126], дисбаланс цитокинов [191], изменённая проприоцептивная чувствительность [210], дисфункция вегетативной нервной системы [211], ассоциированная с гипермобильностыо тревожность и общая с фибромиалгией патогенетическая основа болевого синдрома [80,85]. Не получил объяснения и факт отсутствия прямой связи между степенью гипермобильности суставов, наличием и клинической выражешюстыо болевого синдрома, особенно среди детей и подростков [113,166,181].
В единичных работах обсуждается связь ортопедических аномалий (сколиоза, плоскостопия) с гипермобильностыо суставов [87,109,151]. Отсутствуют данные по инструментальной характеристике состояния суставных и околосуставных мягких тканей при гипермобильном синдроме. До сих пор нет
8.
единого взгляда на проблему гипермобильности суставов и связанной с ней органной патологии среди специалистов различного профиля [27,30,59,189].
Существующие нозологические и клинические проблемы, связанные с гипермобильностыо суставов и гипермобильным синдромом, во многом определяются отсутствием датогномоничных симптомов, морфологического я биохимического маркёров этих состояний [93,137,193]. По-видимому, гипермобильный синдром на сегодняшний день представляет собой гетерогенную группу состояний, отлігчающихся по клиническим, генетическим и прогностическим аспектам [221]. Возможно, в будущем в рамках гипермобильного синдрома будут выделены отдельные типы, как это произошло с синдромом Элерса-Данлоса [119,157]; но на современном этапе грушюформирующим признаком, позволяющим судить о наличии у пациента системного нарушения структуры соединительной ткани, остаётся гшіермобидьносіь сусгавов.
Среди нерешённых вопросов остаётся распространенность гипермобильного синдрома (в том числе и в России), о которой до настоящего времени можно было судить только по косвенным признакам. Так, практикующий ревматолог в Великобритании в среднем в год ставит диагноз «гипермобильный синдром» 30-40 впервые обратившимся пациентам [139]; к сожалению, в этом сообщении не приводятся данные об общем количестве обращающихся пациентов. При анализе причин госпитализации в крупные ревматологические клиники, диагноз гипермобильного синдрома в результате обследования устанавливается в 3-9% случаев [12,101,116]. Очевидно, что эти данные далеко не полностью отражают истинную распрострапёшюсть гипермобильного синдрома, так как многим пациентам диагноз не устанавливается [96,101]; пациенты могут наблюдаться с внесуствными проблемами у других специалистов (кардилогов, флебологов), или с выраженной ортопедической патологией становиться пациентами оперирующих хирургов [62,108,151,199].
Противоречивы данные о взаимосвязи гипермобильности суставов и минеральной плотности костной ткани у человека [88,121]. Гипотетически в формировании обоих признаков имеет значение состояние коллагенового матрикса соединительной ткани. Принимая во внимание актуальность проблемы остеопороза в делом [22,57,70], изучение возможной связи гипермобильного синдрома и состояши минеральной плотности костной ткани в российской популяции представляется актуальным.
Нерешённые вопросы, касающиеся возрастных и половых границ
гипермобильности, состояния опорно-двигательного аппарата у лиц с
пшермобильностью суставов, уточнения критериев гипермобильного синдрома
и его распространённости, непосредственных причин суставной боли при
гипермобильном синдроме, а также практически не изученное социальное
значение проблемы в целом, определяют актуальность предпринятого
эпидемиологического и клишіко-инсгрументадьиого исследования
гипермобильности суставов и гипермобильного синдрома на взрослом контингенте в московской популяции.
Цель исследования
Изучить влияние гипермобильности суставов на состояние опорно-двигательного аппарата взрослых лиц в московской популяции. Дать клинико-инструментальную характеристику поражеігая опорно-двигательного аппарата при гипермобильном синдроме.
Задачи исследования
Изучить степень подвижности суставов у здоровых лиц в стратифицированной по возрасту выборке взрослого населения г. Москвы.
Изучить связь степени подвижности суставов с субъективными (артралгии, дорсалгии) и объективными (сколиоз, деформации стопы) признаками патологии опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения.
Изучить степень ассоциации фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани с гипермобильностью суставов.
На основании полученных данных по возрастным и половым различиям в степени подвижности суставов, степени ассоциации ортопедической патологии и фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии с гипермобильностыо суставов модифицировать критерии гипермобильного синдрома
На основании применения модифицированных критериев диагноза гипермобильного синдрома определить распространённость гипермобильного синдрома в московской популяции.
Изучить половые и возрастные особенности клинических проявлений гипермобильного синдрома.
Дать ультрасонографическую характеристику поражения коленного сустава при гипермобильном синдроме.
Изучить минеральную плотность костной ткани у женщин с гипермобильным синдромом в возрасте 20-55 лет.
Научная новизна
Впервые изучена подвижность суставов в стратифицированной по возрасту взрослой выборке российской популяции.
Показано существование возрастных и половых различий в степени подвижности суставов на взрослом контингенте в московской популяции.
Показана высокая распространённость поражения опорно-двигателыюго аппарата (артралгий, дорсалгий, сколиоза, плоскостопия) у взрослых гипермобильных лиц в популяции.
4. Впервые на взрослом контингенте показана достоверная связь фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (микрогнатии, сандалевидной стопы, полой стопы, марфаноидности, аномалий пальцев кисти) с гипермобильностыо суставов.
Описан новый фенотипический признак (укорочение и расширение дистальной фаланги I пальца кисти), ассоциированный с гипермобильностью суставов.
На основании выявленных половых и возрастных различий в степени подвижности суставов, ассоциации ряда ортопедических нарушений и фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани с симптоматической суставной гипермобильностью предложены модифицированные критерии гипермобильного синдрома.
Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространённости гипермобильного синдрома в московской популяции.
Впервые показаны возрастные различия в характере поражении опорно-двигательного аппарата при гипермобильном синдроме.
Впервые дана ультрасонографическая характеристика состояния мягких тканей коленного сусгава при артралгиях в рамках гипермобильнот .синдрома. Показано значение структурных поражений периартикулярных тканей в генезе артралгий при гипермобильном синдроме.
Показано отсутствие достоверной связи между гипермобильным стндромом и снижением минеральной плотностью костной ткани у пациенток в возрасте 20-55 лет в московской популяции.
11. Впервые на основании морфологического исследования
связочного аппарата показана роль воспалительного компонента как причины
суставной боли при гипермобильном синдроме.
Практическая значимость В результате проведённого исследовашш установлена существовать возрастных и половых различий в степени подвижности суставов среди взрослых лиц в московской популяции, что предполагает необходимость дифференцированного подхода к констатации факта гипермобилыюсти у лиц разного пола и возраста.
Показано, что гипермобильность суставов является фактором риска для артралгий, дорсалгий, деформаций стопы и сколиоза. Этот факт
\2
предполагает активное выявление указанной патологии у лиц с гипермобильностью суставов для проведения профюіактических мероприятий.
Установлена связь внесуставных (фенотипических) признаков дисплазии соединительной ткани с гипермобильностью суставов, что позволяет использовать их в качестве дополнительных критериев в диагностике гипермобилыюго синдрома у взрослых.
Предложены модифицированные критерии гипермобильного синдрома, учитывающие возрастные и половые различия в степени подвижности суставов и использующие объективные, легко определяемые клинические признаки.
Определена распространенность гипермобилыюго синдрома во взрослой популяции и, соответственно, значимость этого состояния для практической ревматологии.
Дана детальная харакгеристика клинических вариантов гипермобильного синдрома в зависимости от возраста, что позволяет дифференцированно подходить к диагностике гипермобильного синдрома у лиц различного возраста.
Установлена ассоциация артралгий коленного сустава при гипермобильном синдроме с продольным плоскостопием, что предполагает коррекцию последнего в комплексе лечебных мероприятии.
Показана высокая диагностическая ценность ультрасонографии в дифференциальной диагностике непосредственных причин артралгий коленного сустава в рамках гипермобильного синдрома.
Положения, выносимые на защиту
* Степень подвижности суставов среди взрослого населения в московской популяции достоверно зависит от пола и возраста, что предполагает дифференцированный подход к определению состояния «гипермобильность суставов» в различных половых и возрастных группах взрослого населения.
Частота жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата (артралгий и дорсалгий) достоверно связана с гипермобильностью суставов.
Гипермобилъность суставов имеет достоверную связь с ортопедическими отклонениями (продольным и поперечным плоскостопием, hallux valgus, сколиозом), присутствие которых в значительной степени определяет клинические проявления гипермобильного синдрома.
Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани имеют достоверную связь с патологией ОДА при гипермобильности суставов и должны быть использованы наряду с другими признаками (сколиоз, hallux valgus) в качестве диагностических критериев гипермобильного синдрома.
Клинические проявления гипермобильного синдрома существенно зависят от возраста пациента.
Ультрасонография позволяет выявлять причины артралгий в рамках гипермобильного синдрома.
Гипермобильный синдром не является фактором риска остеопрроза для взрослых женщин в московской популяции.
Внедрение
Материалы диссертации внедрены в практику обследования пациентов в Институте ревматологии РАМН и региональных ревматологических служб России.
Полученные результаты используются в программах сертификационного и тематического обучения врачей ревматологов и терапевтов на курсе ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав.- доцент, к.м.н. Бадокин В.В.) и кафедры ревматологии ФУВ Московской медицинской академии им. М.А. Сеченова (зав. член.-корр. РАМН, проф. Насонов Е.Л.); вошли в Унифицированную программу последипломного образования врачей по ревматологии и Квалификационных тестов по ревматологии, утверждённых Министерством Здравоохранения
Российской Федерации в 1998 г, программе первичной переподготовки по ревматологии, утверждённой Минздравом РФ в 1999 г.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на П (Тула 1997) съезде ревматологов России, заседаниях Московского отделения Ассоциации ревматологов России (1999,2002), клинической конференции лаборатории остеоартроза и серонегативных спондшюартритов Института ревматологии РАМН, Юбилейной конференции ИР РАМН (Москва, 199S), , V и VI Всероссийской конференциях «Биомеханика», (Нижний Новгород, 2000, 2002 гг.), областных ревматологических конференциях (Красноярск 2001, Екатеринбург 2001, Ростов 2002, Воронеж 2002); I Всероссийском когрессе [/ ревматологов (Саратов 2003), XXIV Конгрессе Европейской ревматологической лиги (Глазго, Шотландия 1999), ежегодных конгрессах Европейской ревматологической лиги (Ницца, Франция, 2000, Стокгольм, Швеция, 2002, Лиссабон, Португалия 2003) в виде стендовых докладов. Первичная экспертиза диссертации состоялась на заседании Учёного совета Института ревматологии РАМН (Москва) в мае 2003 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 43 печатные работы в отечественных и зарубежных изданиях, том числе 11 журнальных статей.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена в одном томе на 251 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и { методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, обсуждения, практических рекомендаций, выводов, приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 36 рисунками. Приведено 5 клинических примера. Библиография включает 223 источника.
Распространённость гипермобильности суставов и гипермобильного синдрома
Исследования по эпидемиологии ГМС показали, что распределение лиц в популяции по показателю подвижности суставов не соответствует нормальному распределеншо [96,203]; гипермобильные индивидуумы представляют крайнюю правую часть кривой, отражающей степень подвижности суставов в популяции в целом. Граница ГМС не является фиксированной точкой в связи с существованием половых, возрастных и этнических различий в подвижности суставов. Так, известно, что объём нормальных движений в суставах быстро уменьшается в процессе роста; во взрослом состоянии процесс замедляется [19,96,154] . По данным большинства исследований женщшгы более гибки, чем мужчины того же возраста. [83,94,96,150,155,176], однако в словацком исследовании этот факт не подтвердился [54]. Существование расовых отличий по ГМС не вызывает сомнений [96,168]. При изучении степени разгибания большого пальца кисти показано, что индайцы более гибки, чем африканцы, которые, в свою очередь, имеют большую гибкость, чем европейцы [150]. Вопрос о существовании внутрирасовых отличий остаётся актуальным и решается только в крупных популяционных исследованиях. Здесь уместно упомянуть о первом описании Гиппократом ГМС у скифов, не сохранившегося народа, населявшего степные области между Черным и Каспийским морями (цит. по [14]). Скифы участвовали в процессе этногенеза как населения юга Европейской части России [21], так и современного населения Ирака, у которого подвижность суставов значительно выше, чем у народов Западной Европы. Среди студентов Ирака была показана относительно высокая частота (25%) щщивидуумов со счетом 5/9 и выше по шкале Бейтона [83]. Исследование, проведёшюе среди английских студентов с использованием той же системы, показало значительно меньшую частоту ГМС -10% [99]. При обследовании большой выборки (1299 человек) в словацкой популяции возрасте 18-25 лет при использовании системы Бейтона выраженная суставная гипермобилыюсть (счёт более 4) найдена у 13% осмотренных [54].- При изучении ГМС в чешской популяции [118] по критериям Contompasis установлено, что клиническая симптоматика в основном развивается у детей, счёт которых превышает 2 стандартных отклонения от средней величины. В этом исследовании не удалось установить существование корреляции ГМС с суставной патологией; создавалось впечатление, что ревматологические и ортопедические симптомы + могли встречаться у любого индивидуума, гибкость суставов у которого превышала определённый уровень. Метаанализ работ по распространённости и используемым критериев ГМС среди различных популяций представлены в таблице 6. Как видно, представленные данные существенно отличаются даже в группах, сопоставимых по полу и возрасту. Противоречивость результатов по распространённости ГМС объясняется не только существованием истинных этнических различий и степенью шшуратности использоваїшя скрининговои системы (практически во всех была использована система Бейтона), но и различиями в прішщшах определения границы (cut-off point) ГМС. В тех исследованиях, в которых автоматически переносили на детский и подростковый контингент границу ГМС, предложенную Бейтоном с соавт. для взрослых, получали явно завышенные данные [67,122,130,158]. В тех же работах, где к использованию системы Бейтона подходили творчески, исходя из общего массива полученных данных, и устанавливали собственную границу ГМС, результаты ближе к реальной картине, при которой гипермобильные лица должны составлять меньшинство [12,120,197]. В указанных работах граница ГМС устанавливалась на основании предварительного распределения обследуемых по степени подвижности суставов; за границу ГМС принималась точка (cut-off point), позволявшая отделить явное меньшинство (8-15%) от основной группы. Логичность данного похода сомнений не вызывает. Только в одной работе [118] Р (при использовании системы Contompasis) был применён статистический способ определения іраницьі ГМС - но средней и стандартному отклонению. Однако для данных, полученных методом Бейтона, такой подход неприемлем, так как при его использовании распределение индивидуумов в группе не подчиняется законам нормального.
Абсолютное большинство эпидемиологических и клинических исследований ГМС основаны на осмотрах легко организуемых групп населения, таких как студенты и школьники, что и иллюстрирует таблица 6. Из 3 работ, проведенных на взрослом контингенте, в 1 изучалось Сингапура (китайцы) [206], а в остальных 2 исследованиях [12,155] авторы не проводили возрастной стратификации обследуемых и не ставили перед собой задач клинического анализа состояния здоровья выявляемых гипермобильных лиц.
Таким образом, проведённый метаанализ позволяет сделать вывод, что границы ГМС отличаются у представителей разных этносов, половых и возрастных групп. Для решения вопроса о существовании связи какой-либо патологии с ГМС, в каждой конкретной этнической популяции необходимо определять свои, характеризующие именно данную группу населения, іраницьі ГМС. Современное население России представляет гетерогенную группу народностей европеоидного и, в меньшей степени, тюрскского происхождения. То, что в настоящее время понимается под русским этносом, есть результат длительной метизации славянских, монголоидных, переднеазиатских и угро-финских народностей, приведшей к формированию этноса, в равной мере отличного как от западно-европейского, так и от азиатского аналогов [21]. Известно, что подвижность суставов у азиатских народностей значительно выше, чем у западно-европейских [96,168,209], поэтому изучение показателя подвижности суставов в российской популяции представляет интерес и с этногенетической точки зрения.
Идиопатический сколиоз и гипермобильность суставов
Hallux valgus представляет собой деформацию переднего отдела стопы, при которой угол в 1 плюснефаланговом суставе (отклонение 1 пальца кнаружи) составляет 15 и более [77,78,151], и является полиэтиологичпой патологией [91,148]. В большинстве случаев hallux valgus возникает на фоне поперечной распластанности стопы [38,78], однако обсуждаются и другие причины, в частности, влияние ношения обуви на эту деформацию. Так, сравнивали частоту hallux valgus у югославских крестьян (всегда носящих обувь) и у индейцев Пеко (которые всегда ходят босыми) [182]. В 1 группе hallux valgus встречался достоверно чаще. Однако эта работа является примером, когда выводы были сделаны без учёта этнических факторов, что актуально и для проблемы ГМС. В моноэтническом исследовании в Нигерии достоверных различий между носившими и не носившими обувь людьми в величине угла в 1-м пшоснефаланговом суставе найдено не было [92]. Одна из гипотез предполагала развитие hallux valgus как следствие продольного плоскостопия, однако в специальном исследовании она не получила подтверждения [173]. Определённую роль в развитии hallux valgus у части пациентов играет удшшенная 1 плюсневая кость стопы [174]. Известна и не подвергается сомнению достоверно большая частота hallux valgus у женщин [76,133,174]. Был подтверждён наследственный фактор - семейный анализ показал аутосомно-доминантный характер наследования с неполной пенетрантностыо признака [167].
На взрослом (20-40 лет) контингенте была показана связь hallux valgus с гииермобильностью суставов [107]. Используя систему Contopasis, McNemey et al [180] установили, что 70% лиц с hallux valgus являются гипермобильными и пришли к выводу, что ГМС является существенной, но не единственной причиной hallux valgus. Harris М.-С, Beeson P. [149] показали присутствие достоверной связи между гипермобильностью суставов и ювенильным hallux valgus. В российской популяции связь ГМС как с поперечным и продольным плоскостопием, так и с hallux valgus, в том числе влияние возраста и пола на такую связь, не изучалась.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов получило широкое распространение как один из объективных методов характеристики состояния вігутрисуставшлх (синовиальная оболочка, хрящ, мениски) так и околосуставных (сухожилия, связки, бурсы) мягких тканей [143,202,214,217]. В ряде случаев УЗИ позволяет визуализировать структурные изменения периартикулярных тканей (анзериновый тендобурсит, болезнь Де-Кервена, энтезопатии при серонегативных спондилоартритах), которые клинически проявлялись только болезненностью [11,91,187,213]. Ранее, в отечественной ревматологии, УЗИ суставов успешно применялась для регистрации «скрытого» синовита, клинически не выявляемой кисты Бейкера, энтезопатиях при серонегативных спондилоартритах [11,44,63]. Оценка состояния мягких тканей методами ішструментальной диагностики, в том числе УЗИ, при ГС не проводилось.
Проблема остеопороза является одной из центральных в современной медицине [22,57,70] . Интенсивно продолжаются исследования по поиску факторов риска остеопороза [57]. Среди известных - это женский пол, возраст, раса, случаи остеопоротических переломов среди кровных родственников, приём ряда фармакологических препаратов [22,57]. Существуют теоретические предпосылки о возможно сниженной минеральной плотности костной ткани при ГС. Предполагаемые при ГС биохимические аномалии коллагена могут быть причиной и нарушения минерализации коллагенового матрикса костной ткани [136]. Несовершенный остеогенез представляет собой пример известной наследственной аномалии коллагена 1 типа, при которой имеют место как остеопороз, приводящий к множественным переломам, так выраженная гипермобильность [45,52,219]. Косвенным признаком остеопороза при ГС может служить частота переломов среди гипермобильных лиц. Так, при изучении сопоставимых по возрасту и полу пациентов с ГС и не-гипермобильных лиц, у первых частота переломов в анамнезе составила 52% против 14% у вторых [142]. Подобную закономерность обнаружил Шакулашвили Н.А.[67], показавший достоверную связь частоты переломов с ГМС (25% у подростков с ГМС и 12% - без ГМС). Однако при обследовании 100 пациентов с близким к ГС синдромом Элерса-Даготоса различий между пациентами и группой контроля обнаружено не было [95]. Переломы могут быть следствием не только сниженной МІЖ, но и проявлением склонности лиц с ГМС к травматизму в связи с недостаточной координацией движений [80].
Изучению непосредственно МІЖ при ГС и близких состояниях посвящены единичные работы. При сравнении МПК 60 пациентов с синдромом Марфана с группой из 45 здоровых высоких лиц [192], было показано достоверное снижение МІЖ (р 0,0001), наиболее выраженное в регионах, представленных преимущественно кортикальной костной тканью (проксимальная часть лучевой кости). Не было выявлено корреляций с предшествующими переломами и тяжестью фенотипических проявлений.
Имеющиеся данные по МІЖ при ГС противоречивы. При изучении МІЖ у 25 гипермобильных женщин в возрасте от 19 до 57 лет 3 методами: двойной рентгеновской абсорбциометрии позвоночника, компьютерной томографии дисталыюй части лучевой кости и ультрасонографии пяточной кости, были продемонстрированы различия с соответствующими референс-показателями [184]. Показатель Z (отношение к возрастной норме) для осевого скелета в группе не отличался, однако показатели МІЖ кортикальной кости (лучевая кость) были достоверно ниже, чем ожидаемые. В исследовании Kavunchi М. et al [88] было обследовано 59 женщин с ГС методом двойной рентгеновской абсорбциометрии позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Регистрировали в ірушіе количесгво лиц с остеопенией (при показателе Т меньшем, чем М-5 соответствующего возрастного контроля базы прибора). По МІЖ позвоночника для гипермобильных женщин пременопаузного возраста различий с не-гипермобильными лицами найдено не было, для постменопаузной группы (11 человек) частота лиц с остеопенией была достоверно выше среди женщин с ГМС. Противоположными оказались результаты измерения МІЖ проксимального отдела бедра (в этом же исследовании): в группе пременопаузных женщин с ГМС; частота остеопении была достоверно выше в сравнении с лицами без ГМС; для постменопаузных женщин различий найдено не было.
Фенотпические признаки дисплазии соединительной ткани
Для оценки состояния околосуставных (коллатеральные связки, сухожилие m. semimembranois) и внутрисуставных (синовиальная оболочка, мениски, хрящ) мягких тканей коленных суставов использовали ультразвуковое исследование (УЗИ). Осмотр коленных суставов провели 53 лицам (10 контрольная группа здоровых, 17 - лица с ГС, но без артралгии коленных суставов, и 26 - с артралгиями коленных суставов в рамках гипермобильного синдрома). Исследование проводили на аппарате Sono Diagnost 360 (Philips) линейным и конвексным (для визуализации менисков) датчиками с частотой 5-7,5 мГц в стандартных позициях при обследовании коленного сустава. Исследоваїше проводилось научным сотрудником лаборатории функциональной диагностики Института ревматологии РАМІ (заведующая - профессор Э.С. Мач) М.В. Севериновой. Оценивали состояние следующих структур: толщину синовиальной оболочки, наличие жидкости в суставе, толщину хряща на задней поверхности мыщелков бедренных костей, структура менисков, коллатеральных связок и сухожилия m. semimembranosus. Наличие отёка коллатеральных связок и теносиновита m. semimembranosus определяли по увеличению объёма и уменьшению степени эхогенности соответствующих структур [217,143,214].
У 5 пациентов с изолированными артралгиями коленных суставов, ассоциированными с продольным плоскостопием, проводилось повторное (через 3 месяцев) УЗИ коленных суставов. Целью последнего была оценка связи клинического эффекта и изменений в состоянии околосуставных мягких тканей.
.В клинической группе пациентам ГС с дорсалгиями проводили рентгенографию позвоночника. На осповашш полученных рентгенограмм определяли наличие и степень сколиоза по Коббу. Анализировали угол дуги искривления, определяемый между перпендикулярами линий, проведенных по нижней и верхней поверхностям тел смежных позвонков, формирующих наибольший угол отклонения позвоночника. При угле искривления 10-20 -регистрировали 1 степень сколиоза, 21-30 - 2 степень и более 30 - 3 степень сколиоза. [16]. Анализ рентгенограмм проводился старшим научным сотрудником Института ревматологии, к.м.н. Смирновым А.В. 3. Для оценки минеральной плотности костной ткани использовали денситометрический метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic 4500А. Исследование было проведено у 56 женщин клинической группы в возрасте 20-55 лет в рентгенологическом отделении Института ревматологии РАМН старшим научным сотрудником к.м.н. Смирновым А.В. Определяли плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Оценка результатов проводилась по абсолютным значениям минеральной плотности костной ткани и по Т критерию (% к пиковой костной массе). Полученные данные сравнивали с результатами денситометрии скелета сопоставимой по возрасту группы из 231 женщины московской популяции. Данные были предоставлены проф. Беневоленской Л.И. (лаборатория эпидемиологии и генетики ревматических заболеваний Инсгитута ревматологии РАМН). 4. Морфологический метод. 3 пациентам, находившихся на стационарном- обследовании в клинике Института ревматологии по поводу суставного синдрома неясного генеза и которым в последующем был установлен диагноз ГС, была проведена биопсия кожи, подкожной клетчатки и собственной связки надколенника. Биопсия проводилась после объяснения пациенту целей исследования и получения jmj )opjvmpOBaHHoro_ письменного согласия. / Исследование проводилось в лаборатории морфологии Института ревматологии РАМН (заведующая - д.м.н. С.Г. Раденска-Лоповок). Окраски гематоксилин-! эозином и пикрофуксипом по вап Гизоп. В препаратах юучалась структура) рыхлой и плотной соединительной ткани. 5. Статистический анализ результатов [9,13] проводили методами корреляционного анализа, %2, точным двухвариантным критерием Фишера для качественных признаков, при нулевой частоте признака в одной из групп применяли поправку Иейтса, при нормальном распределении количественного 1 показателя - с помощью стандартного критерия Стъюдента. При асимметріином распределении количественного показателя в группе для его характеристики использовали медиану и процентили. Расчёты (в том числе степень относительного риска изучаемых клинических и ортопедических нарушений и расчет доверительных интервалов) проводили в программах Exel 98, Statistica 5.11. и Statcalc. Эпидемиологические исследования распространённости гипермобильности суставов проводились неоднократно в различных странах. Показано, что диапазон подвижности суставов существенно зависит от этнической принадлежности, возраста и пола обследуемых групп населения [54,67,83,155], В России подобных исследований не проводилось. Данный этап исследования преследовал 2 цели: 1) Изучить распределение степени подвижности суставов в сопоставимых по количеству 8 возрастных и половых группах активного населения г. Москвы. 2) На основании полученных данных определить границы ГМС для возрастных и половых групп населения г. Москвы. Средняя степень подвижности суставов среди осмотренных женщин составила 3,75+2,50 среди мужчин - 2,14+1,99 (счёт по Бейтону). Однако средняя величина лишь приблизительно отражает состояние показателя в изучаемых половых группах. Возрастное распределение лиц по степени подвижности суставов значительно отличалось.
Частота гипермобильного синдрома в исследуемой выборке
Как видно из таблицы, только 180 (79,6%) пациентов с ГС, отобранных по Брайтонским критериям, удовлетворяли модифицированным критериям гипермобильного сшщрома. 46 лиц эти критериям не удовлетворяли. Основной причиной исключения у этих лиц диагноза ГС были более жесткие критерии суставной гипермобильности - только 69% пациентов с ГС, у которых гипермобильность определялась по шкале Бейтона (балл 4 и более) удовлетворяли предложенным новым критериям гипермобильности, учитьгешощих пол и возраст обследуемого. У 24 (10,6%) пациентов диагноз ГС по модифицированным критериям был установлен при отсутствии гипермобильности. У этих пациентов присутствовал 1 большой критерий (длительные полиартралгии) и 2 малых критерия (11 пациентов - 4,8%) или 4 малых критерия (13 пациентов - 5,8%). Закономерно возникает вопрос: как интерпретировать жалобы и как формулировать диагноз у пациентов, имеющих жалобы со стороны ОДА, но не набирающих достаточно критериев для постановки диагноза ГС? Здесь вряд ли будут уместны общие рекомендации. Каждая ситуация должна рассматриваться индивидуально исходя из ведущего клинического признака. Так, как было уже показано в главах 4 и 5, артралгии, дорсалгии и деформации стоп распространены среди населения и только частично могут быть связаны с ГМС. В тех случаях, когда имеются кратковременный (менее 3 месяцев) эпизод полиартралгии при наличии ГМС возможна формулировка диагноза как вероятного ГС, что предполагает наблюдение за пациентом. При продолжающейся полиартралгии и в отсутствии признаков какого-либо другого суставного заболевания (что важно) в пользу достоверного диагноза ГС будет свидетелствовать фактор времени.
Более разнообразны в плане возможных причин варианты сочетания ГМС, олигоартикулярного поражения суставов или дорсалгии. С одной стороны, у индивидуума с ГМС может дебютировать любое другое заболевание суставов или позвоночника, и в этом случае необходимый комплекс лабораторно-инструментального обследования и наблюдение за пациентом позволят установить правильный диагноз. С другой стороны, такие патологические состояния, включённые в перечень малых диагностических критериев ГС, как сколиоз, hallux valgus, варикоз, рецидивирующие подвывихи, опущение матки и прямой кишки, могут встречаться и как отдельные нозологические формы. В случае, если один из этих признаков сочетается с ГМС, но при этом у пациента нет других проявлений несостоятельности соединительной ткани, на наш взгляд, целесообразно основной диагноз формулировать по ведущему клиническому признаку с обязательным дополнением - "на фоне гипермобильности суставов". Данное дополнение позволяет в процессе дальнейшего наблюдения за пациентом (в том числе и при его обращении к другим специалистам) рассматривать все вновь возникающие проблемы с его здоровьем через призму потенциальной несостоятельности соединительнотканных структур. Как уже было показано, ряд признаков, входящих в перечень малых критериев ГС, имеют тенденцшо накапливаться с возрастом (мягкотканные околосуставные поражения, варикоз, дорсалгии, hallux valgus, опущение матки), что позволяет на определённом этапе жизни пациента объяснить весь комплекс имеющихся патологических признаков единым патогенезом и установить диагноз достоверного ГС.
Клиничесий пример. Пациентка М., 45 лет, москвичка, а/к 29942, по профессии бухгалтер, обратилась в поликлиническое отделение Института ревматологии РАМН 24.04.98 г. с жалобами на боли в области тазобедренных суставов при ходьбе, боли в области правого локтевого сустава при попытках нести что-либо в правой руке. Анамнез. Считает себя гибкой с детства (легко садилась в "шпагат", могла свести ладони за спиной на уровне лопаток). С 10 лет отмечала частые подвывихи в голеностопных суставов (несколько эпизодов в течение года, после которых боль и отёчность суставов сохранялась 3-5 дней), в связи с чем в старших классах школы была освобождена от уроков физической культуры. В 14 лет при профилактическом осмотре был выявлен бессимптомный сколиоз грудного отдела позвоночника 1 ст., выполняла рекомендованную гимнастику дома, но нерегулярно. С 20 лет - торакалгии после длительного положения стоя, однако боли в спине носили умеренный характер, лечилась самостоятельно (покой, разогревающие мази). Умеренные боли в голеностопных суставах с 16 лет, возникающие после длительной ходьбы. Первый эпизод наружного эпикондилита справа в 35 лет, после необычной нагрузки (домашнее консервирование). Боли в области правого локтевого сустава длились около месяца, обратилась в поликлинику, диагноз наружного эпикондилита установлен хирургом, проведено локальное введение гидрокоритизона с хорошим эффектом. В последующем подобные эпизоды )/ возникали с частотой 1-2 раза в год, лечилась мазями с НПВП, 2 раза проводились инъекции дипроспана. 2 родов (в 24 и 29 лет) без каких-либо осложнений. После 2 родов появились варикозно расширенные вены на голенях и бёдрах. В 41 год при профилактическом осмотре гинекологом было диагносцировано опущение матки, но оперативное лечение не предлагалось. Эпизоды боли в тазобедренных суставах появились около года назад (связывает с увеличением веса на 8 кг), было 5 эпизодов по 5-7 дней, каждый из которых был спровоцирован необычной нагрузкой (длительная ходьба). Длительность \ последнего эпизода - около 10 дней, боль в области правого локтевого сустава - около недели.
При осмотре - питание повышено (вес 76 кг при росте 166 см). Варикозно расширенные вены нижних конечностей. Кожа обычной консистенции. Периферические суставы внешне не изменены. Объём ротации в тазобедренных суставов не ограничен, движения в них безболезненны. Движения в правом локтевом суставе в полном объёме, безболезненны. Болезненность трохантеров и наружного надмыщелка правой плечевой кости. Подожительны тесты на сопротивление активному движению (отведение в тазобедренных суставах, разгибание в правом лучезапястном суставе). S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника II ст. (на момент осмотра жалоб на боли в позвоночнике не предъявляла). Продольное плоскостопие 2 степени. Счёт по Бейтону - 6 баллов (при возрастной границе ГМС для женщин 41-50 лет 5 баллов). Лабораторное (общий анализ крови, СРБ) и рентгенологическое (таз) обследование не выявило патологических признаков.
![Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4387/208496.png "Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста [Электронный ресурс] Правдюк Наталья Григорьевна")
