Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) и псориатический артрит (ПА) относятся к заболеваниям с высокой медико-социальной значимостью, обусловленной их значительной распространенностью и прогрессирующим характером течения, приводящим к нетрудоспособности и ранней инвалидизации больных (Насонов Е.Л., 1997, Hulsemann J.L., 1999, Kroiss М, 2002). В последнее время появились работы, посвященные описанию новых клинических форм при РА и ПА (Ruzicka Т., 1996, Savarani С, 1997, Маг W.W., 2001). Это создает трудности в диагностике ранних стадий заболеваний. В то же время многие поражения суставов в начальной стадии не имеют достаточно характерных клинических и рентгенологических признаков, которые могут быть использованы в качестве диагностических критериев. В ряде случаев распознавание заболеваний суставов резко затрудняется при атипичном течении, особенно при моно-, олигоартритах (Harrison Berley J., 1997, Sack К., 1997, Балабанова P.M., 2001).
Вместе с тем стало известно, что именно первые годы течения РА и ПА являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса (Emery Р., 1997, Symmons D.P., 1998, Насонов Е.Л., 2002). Установлено, что ранняя фаза РА и ПА морфологически существенно отличается от поздних стадий болезни (Бурдейный А.П.,1997, Насонов ЕЛ.,2002). Поэтому ремиссии заболеваний гораздо чаще отмечаются в начальный период РА и ПА (Насонова ВА., 1996). Это может быть использовано для более раннего назначения агрессивной базисной терапии, когда возможно более быстро и стабильно подавить активный иммуно-воспалительньгй процесс и тем самым предотвратить необратимую деструкцию суставов (Сигидин Я.А., 2000, Насонов ЕЛ., 2002, Samers O'Dell, 2002).
Однако такой подход к терапии возможен лишь при условии раннего распознавания РА и ПА. Тем не менее, вопрос о ранней диагностике, особенно
РА, по-прежнему остается нерешенной проблемой, одной из актуальных в современной ревматологии.
Исследователи и практические врачи используют для диагностики РА критерии АРА (1987), которые, по мнению ряда авторов, характеризуются высокой чувствительностью (91 - 94% ) и специфичностью (89%) (Levin R.W., 1996, Балабанова P.M., 1997). Однако, в последнее время высказывается мнение об их несостоятельности на ранней стадии РА (Еров Н.К., 1996, Berthelot J.M., 2001, Salvador G., 2001). Что же касается ПА, то до настоящего времени не существует единых критериев диагностики и классификации ПА (Бадокин В.В., 1995, Gladman D.D., 1995, Berthelot J.M., 2003,). Это создает сложности при постановке диагноза на ранней стадии, особенно при неочевидных псориатических изменениях кожи.
РА и ПА рассматриваются как заболевания, в патогенезе которых важное место отводится иммунологическим нарушениям (Самцов А.В., 1998, Menard НА., 1998, Neumuller J., 2001). Однако данные о количественной и качественной характеристике отдельных показателей иммунной системы и их значение в развитии РА и ПА противоречивы (Arinbjamarson S., 1997, Fitgerald О., 1997, Costello P., 1999, Потемкина Е.Е., 1999). Поэтому остается актуальным вопрос значимости иммунологических нарушений в диагностике данных патологий.
Известно, что сосудистые изменения составляют важную часть
морфологической картины поражения синовиальной оболочки (Насонова ВА., 1995, Саидов М.З., 2002). Некоторые авторы отмечают зависимость клинических проявлений РА и ПА от сосудистой патологии (Коршунов Н.И., 1994, Борисенко Е.А., 1996). Поэтому выявление сосудистых изменений на ранней стадии РА и ПА может представлять практическую и научную ценность и является актуальным до настоящего времени.
В последнее время проблеме остеопороза (ОП) уделяется повышенное внимание. Это объясняется широкой распространенностью как первичного, так
5 и вторичного ОП, который выявляется при РА и ПА и является одним из диагностических критериев РА (АРА, 1987). Современным методом диагностики остеопороза является остеоденситометрия позволяющая выявить остеопороз (ОП) уже на начальных стадиях РА и ПА (Насонова Е.Л., 1997). Но среди ученых нет единого мнения в определении достоверности развития ОП в зависимости от срока длительности РА и ПА (Насонова В А., 2001, Raffayova К, 2000, Frediani В., 2001, Sohen S., 2001). Это подтверждает актуальность выявления данного признака на ранней стадии РА и ПА.
Таким образом, полиморфизм клинических форм РА и ПА, отсутствие надежных диагностических критериев и методов создают трудности в распознавании ранних стадий РА и ПА. Вопросы своевременной диагностики РА и ПА тесно связаны с ранним назначением агрессивной терапии для достижения стойких ремиссий и предупреждения ранней инвалидизации больных. Это обуславливает актуальность проблемы совершенствования диагностики РА и ПА на ранних стадиях заболеваний.
Цель исследования. Совершенствование ранней диагностики ревматоидного и псориатического артритов на основе комплексного клинико-лабораторного, иммунологического, инструментального и математического методов исследований.
Задачи исследования:
Определить чувствительность критериев РА (АРА, 1987) и диагностических критериев ПА (Институт Ревматологии РАМН, 1989) при постановке диагноза на ранних стадиях заболеваний;
Изучить особенности клинических проявлений ранних стадий РА и ПА;
Выявить особенности иммунного статуса больных на ранних стадиях РАиПА;
Исследовать показатели регионарной гемодинамики у больных ранним РА и ПА с помощью метода тетраполярной реовазографии;
Исследовать минеральную плотность костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в различных участках скелета на ранней стадии РА и ПА ;
Разработать математическую модель раннего РА и ПА на основе математического анализа результатов клинико-лабораторного, иммунологического и инструментального методов обследования.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ ранних стадий РА и ПА с использованием современных клинико-инструментальных, иммунологических и математических методов. Описана артралгическая стадия донозологического периода раннего РА и ПА, которая определяется у 69,1% больных РА и 38,2% больных ПА, опережая стойкие клинические проявления артрита.
Впервые проведено комплексное иммунологическое обследование больных на ранней стадии РА и ПА и проведен сравнительный анализ выявленных иммунологических нарушений, показавший сходство иммунологических изменений при данных заболеваниях.
Впервые проведен сравнительный анализ показателей реовазографии (РВГ) при РА и ПА и минеральной плотности костной ткани у больных на ранней стадии РА и ПА, который в сочетании с данными иммунного статуса показал, что РА и ПА на ранних стадиях являются достаточно близкими по патогенезу заболеваниями.
На основании всего комплекса полученных данных дополнена модель раннего РА и разработана модель раннего ПА, которые позволяют оптимизировать диагностику заболеваний.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности начальных проявлений ПА показали, что появление синдрома болей в нижней части спины у больных с кожным псориазом может указывать на развитие сакроилеита, как проявления серонегативной спондилопатии.
Остеоденситометрия на ранней стадии РА и ПА может служить дополнительным тестом для уточнения стратегии и оптимизации лечения.
Дополненная математическая модель раннего РА и созданная
математическая модель раннего ПА, проста в обращении и может применяться в широкой врачебной практике.
Положения, выносимые на защиту
Трудности диагностики раннего РА и ПА обусловлены недостаточной чувствительностью диагностических критериев АРА (1987) для РА и диагностических критериев ПА (Институт Ревматологии РАМН, 1989), частота встречаемости которых составила до 3 мес. от начала заболевания 41,3% и 23%; к бмес. - 55,9% и 30,2%, к 12 мес. - 61,8% и 32,4% соответственно.
Стойкие артралгии встречаются в донозологическом периоде у 69,1% больных РА и 38,2% больных ПА, длительность артралгической стадии при РА продолжительнее таковой при ПА
Комплексное изучение больных ранним РА и ПА в сравнительном аспекте показало, что нарушения в иммунном статусе, регионарном кровообращении и показателей МПКТ у больных РА и ПА на ранней стадии имеют общие черты, а значит РА и ПА на ранних стадиях, являются достаточно близкими по патогенезу заболеваниями.
Для оптимизации диагностики РА и ПА на ранней стадии дополнена математическая модель РА и разработана математическая модель ПА. Апробация работы и внедрение в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова РГМУ (Москва, 1999), на Российской научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Геленджик, 2000г.), на III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001г.), на научно-парктической конференции кафедры факультетской
терапии им. акад.А.И..Нестерова РГМУ совместно с МГРЦ, 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова и 55 ГКБ (Москва, 2001).
Результаты исследования внедрены в практику ревматологического отделения 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова, Московского городского ревматологического центра и кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова РГМУ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
