Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста [Электронный ресурс] Правдюк Наталья Григорьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Дорсопатии - современное состояние вопроса 10

1.1. Эпидемиология болей в спине 11

1.2. Факторы риска болей в спине . 13

1.3. Типы и варианты течения болевого синдрома в спине, вопросы нозологической принадлежности 18

1.4. Анатомо-морфологические и патогенетические аспекты болей в спине

1.5. Магнитно-резонансная томография в диагностике структурных нарушений позвоночника 36

1.6. Заключение 38

Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных 39

2.1. Статистическая обработка данных 50

Глава 3. Структура дорсопатии у лиц молодого возраста 51

3.1.Частота встречаемости БС в московской популяции подростков, факторы риска и клиническая характеристика дорсалгии у подростков и молодых взрослых в сравнительном аспекте 51

3.1.1. Частота встречаемости БС среди подростков

3.1.2 Оценка факторов риска БС среди подростков (14-17 лет) и молодых взрослых (18-35 лет) 52

3.1.3. Клинические проявления дорсопатий у подростков 58

3.1.4. Клинические проявления дорсопатий в возрастной группе от 18 до 35 лет 64

3.1.5. Изучение вариантов течения БС у подростков и молодых взрослых 72

Глава 4. Оценка состояния структур позвоночника при дорсопатиях у пациентов молодого возраста с помощью магнитно-резонансной томографии 76

Глава 5. Обсуждение полученных результатов .90

Выводы 101

Практические рекомендации .лоз

Список литературы 104

• Факторы риска болей в спине
• Анатомо-морфологические и патогенетические аспекты болей в спине
• Оценка факторов риска БС среди подростков (14-17 лет) и молодых взрослых (18-35 лет)
• Оценка состояния структур позвоночника при дорсопатиях у пациентов молодого возраста с помощью магнитно-резонансной томографии

Введение к работе

Актуальность проблемы

Первая декада 21 века проходит под эгидой борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы в связи с их высокой распространенностью во всем мире. В число приоритетных направлений вошли болезни суставов, остеопороз, боли в спине, тяжелые травмы конечностей, детские мышечно-скелетные нарушения [23]. Ревматические заболевания приобретают все большие масштабы в связи с неуклонным увеличением числа страдающих ими людей. Прирост заболеваний костно-мышечной системы в России за пятилетний период (1999-2004) среди взрослых составил 17,6 %, а среди детей и подростков 27,3% и 42% соответственно [14].

Одной из важных проблем современной ревматологии являются дорсопатии, осложненные болевым синдромом, которые, по данным экспертов ВОЗ, достигли размеров эпидемии, что в большинстве случаев, по мнению Walsh et al, связано с возрастающими нагрузками на человека [171]. По данным зарубежных авторов, распространенность болей в спине (БС) среди детей и подростков может быть сопоставима с распространенностью среди взрослого населения [60,80]. Изучение частоты встречаемости БС у подростков в регионах России представлены лишь единичными исследованиями [5,6].

Важным и противоречивым является вопрос о факторах риска (ФР) БС. Экспертами ВОЗ (2003г) выделены такие ФР БС как длительное пребывание в положении сидя, тяжелые физические усилия, противоестественные положения тела, статические нагрузки на позвоночник, нарушения осанки, прыжки и бег по твердой поверхности, ожирение, беременность, курение [41,61,144,172]. Вместе с тем необходимо отметить неоднозначность и малочисленность данных о влиянии ФР на возникновение БС в различных возрастных группах, особенно у пациентов подросткового и раннего молодого возраста [50,69,96].

В настоящее время сохраняются неопределенность в представлении о структуре БС, разночтения в вопросах этиологии, роли структурных нарушений в генезе БС. Причину возникновения БС в большинстве случаев установить не

удается, БС трактуется с позиции синдромного подхода без уточнения структуры и вариантов течения заболевания [43,67]. Вышеперечисленные аспекты определяют необходимость дальнейшего изучения проблемы БС, особенно у лиц молодого возраста.

Цель работы:

Изучить характеристику дорсопатий у лиц молодого возраста с учетом современных методов диагностики.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы;

2. Изучить структуру дорсопатий в сравнительном аспекте у подростков (14-17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет;

3. Выявить факторы риска возникновения болей в спине в различных подгруппах лиц молодого возраста;

4. Уточнить варианты течения дорсопатий с учетом клинико-анамнестических данных и проспективного наблюдения;

5. Изучить состояние суставного аппарата позвоночника (межпозвонкового диска, тел позвонков, дугоотростчатых суставов) у лиц молодого возраста по данным магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна. Впервые проведено изучение частоты встречаемости БС в московской популяции школьников в возрасте от 14 до 17 лет, составившая 27,7%. Впервые у подростков и молодых взрослых выделено хроническое «интермиттирующее» течение БС, частота которого составила 37,5%. Особенностями этого варианта течения явились: высокая частота рецидивирования БС за 12 мес, составившая в среднем 31,7±2,8 эпизодов (100%); кратковременный характер эпизода БС (1,3±0,8 дня) (91%); высокая

7 ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние,

позная нагрузка) (84,8%).

Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника

позволило выявить наличие признаков спондилоартроза у 75% больных, из них

у 22,5% - развернутые признаки заболевания. Математический анализ с

определением коэффициента ранговой корреляции позволил установить

достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата

позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008).

Практическая значимость. Выявлен «пик» высокой частоты встречаемости БС в возрасте 15 лет, составивший 57,1% среди всех случаев БС у подростков. Самой распространенной локализацией БС среди подростков была боль в верхней части спины (52,6%). В структуре дорсопатий у подростков преобладали мышечно-связочные нарушения (84,2%), ассоциированные в 26,3% со сколиотической деформацией позвоночника. У молодых пациентов в возрасте 18-35 лет преобладающее значение имела боль в нижней части спины. Факторами риска БС у подростков являлись спортивные нагрузки и работа с персональным компьютером (ПК), в старшей возрастной группе - избыточные физические усилия, связанные с подъемом тяжестей. Указанные факты в сочетании с обнаружением у 22,5% молодых пациентов развернутых признаков спондилоартроза могут явиться основанием для определения стратегии ведения молодых лиц с БС.

Положения, выносимые на защиту

6. При анализе частоты встречаемости БС, проведенного в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» среди учащихся общеобразовательных школ г. Москвы в возрасте от 14 до 17 лет, наличие БС отмечено у 27,7% подростков.

7. Изучение модифицированных факторов риска у лиц молодого возраста в сравнительном аспекте позволило уточнить ФР возникновения БС

8-. типичные для подростков - работа с ПК (р<0,01), избыточные

спортивные нагрузки (р=0,03), для лиц в возрасте от 18 до 35 лет -г

избыточные физические усилия (р=0,01).

3. Анализ структуры дорсопатий выявил высокую частоту мышечно-связочных нарушений (84,2%) у подростков в сочетании с болями в верхней части спины (52,6%). У пациентов в возрасте от 18 до 35 лет доминировала боль в нижней части спины (92%).

4. При оценке вариантов течения болевого синдрома у молодых пациентов острое (<12 недель) и хроническое (>12 недель) течение отмечено в 55,7% и 6,8% случаев соответственно. У 37,5% больных нами выделен «интермиттирующий» вариант хронического течения БС.

5. Комплексное обследование пациентов с использованием МРТ позвоночника позволило выявить у 77,5% молодых пациентов с болью в нижней части спины в сравнении с контролем выраженные изменения МЦД, в т.ч. М-2 вариант дегенерации диска (р<0,001), протрузии (р<0,01) и грыжи (р<0,001). Инструментальные признаки спондилоартроза диагностированы у 75% больных, из них у 22,5% выявлены развернутые признаки заболевания. В ходе корреляционного анализа установлен достоверный вклад анатомических изменений суставного аппарата позвоночника в генез болевого синдрома в спине у молодых (г-0,5,р-0,008).

Внедрение в практику, апробация и публикации. Результаты работы внедрены в практику факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, ревматологического и терапевтических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова и Московского Городского Ревматологического Центра.

Основные положения работы доложены на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской терапии РГМУ, терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им.

9 Н.И.Пирогова, Московского Городского Ревматологического Центра (июнь

2006 г.), II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических

заболеваний» (г. Воронеж, 24-26 мая 2006 г.). Первичная экспертиза работы

проведена на заседании кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.

Нестерова РГМУ 1 июня 2007 года.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т. ч. в центральной печати — 7; из них в зарубежной - 1.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 119 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав и 5 выводов. Содержит 40 таблиц, 24 рисунка, 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 36 отечественных и 144 зарубежных публикаций.

Факторы риска болей в спине

Популяционные исследования, проводимые среди взрослого населения, выявили ассоциацию БС с такими факторами, как длительное пребывание в положении сидя, тяжелые физические усилия, противоестественные положения тела, статические нагрузки на позвоночник, нарушения осанки, прыжки и бег по твердой поверхности, ожирение, беременность, курение [41,94,175]. Laxmaiah M. выделяет вероятные, возможные и сомнительные факторы риска (ФР)БС(табл.1)[112].

При изучении половой принадлежности в большей части зарубежных работ выявлена ассоциация с женским полом, что, возможно объясняется различиями в биомеханике позвоночника между мужчинами и женщинами [41,79,140]. Отечественные авторы не выявили достоверной разницы в распространенности БНС между полами [26,30].

Распространенность БС достоверно повышается с возрастом [26,41,127]. Жалобы на БС прогрессивно увеличивается от 10% в препубертатном периоде до 50% в 15-16 лет [72]. По мнению других авторов, болевой синдром в спине возникает между поздним подростковым возрастом и сорока годами, с пиком распространенности в 35-55 лет [41,45].

Подъем тяжестей тесно ассоциирован с появленеим БС и грыжами МПД по данным Lowrence et al., на примере рабочих литейного завода [110].

Многие ФР являются общими для всех возрастных групп, однако у подростков рассматриваются четыре основные категории: антропометрические показатели, образ жизнщ механические и психосоциальные факторы [96].

Анализ литературных данных показал, что рост не является фактором риска БС [105]. Однако, по данным Feldman et al, у подростков; имеющих прибавку в росте свыше 5 см в полгода риск возникновения БС возрастает в 3; раза [69]: Другие авторы высказывают предположение,- что интенсивный рост не является предиктором будущей БС, а появление болевого синдрома в подростковом возрасте возникает из-за несоответствия интенсивности роста позвоночника и прилегающих мышечно-связочных структур [81]. Ряд авторов предполагают, что дегенерация МПД стремительно развивается после «всплеска» роста в пубертатном периоде и это коррелирует с БНС в юношеском возрасте [63].

Изучение БС у подростков и веса тела; в т.ч. избыточного, проведено лишь в единичных исследованиях. Популяционные когортные исследования продемонстрировали отсутствие указанной ассоциации [95,109]г Однако отмечено, что вес при рождении свыше 3500 г увеличивает риск возникновения БНС у мужчин в зрелом возрасте [86].

Большинство авторов. сходятся- во мнении, что возникновение БС ассоциировано со спортивной деятельностью,, чаще с бодибилдингом, тяжелой атлетикой, гимнастикой греблей, гольфом и большим теннисом [59 82,118,157]. Положительная ассоциация между БС и спортивными нагрузками у молодых атлетов была выявлена в исследованиях Ogon et al., Hutchinson et al, McMeeken et al. [89Д18Д28]. Подобная закономерность отмечена и в обычной популяции [101]. В то же время данные когортных исследований не выявили связь между БС и физической нагрузкой среди подростков [51,176].

Длительное пребывание в положении сидя выступает важным предиктором БС в свете массовой компьютеризации детей и подростков. Информационные технологии оказывают неблагоприятное воздействие на повседневную физическую активность детей с начала 90-х годов: по данным Jensen С et al. 86% детей в возрасте 12-18 лет используют в домашних условиях интернет, 54% ежедневно [93]. По мнению финских исследователей, проводивших ретроспективный анализ распространенности БС среди подростков (1991-2001гг.), компьютеризация обуславливает «всплеск» жалоб на боли в верхней части спины, шее и верхних конечностях, связанных с мышечно-связочными нарушениями (рис. 1)[ 136].

Анатомо-морфологические и патогенетические аспекты болей в спине

Основным анатомо-функциональным элементом позвоночника является ПДС, состоящий из МПД, двух смежных позвонков с суставным комплексом, мышечно-связочным аппаратом и нервными элементами на этом уровне .

МПД играет ведущую роль в биомеханике, являясь «душой движения» позвоночника, принимая на себя основную часть осевой нагрузки (Franceschilli, 1947). Данные сравнительной анатомии позволили рассматривать МПД как суставной хрящ, а замыкательные пластинки тел позвонков уподобляют суставным поверхностям. Оба компонента МПД - пульпозное (студенистое) ядро (ПЯ) и фиброзное кольцо (ФК) в настоящее время относят к волокнистому хрящу. МПД содержит протеогликаны, представленные сульфатированными глюкозаминогликанами, которые гомологичны таковым в суставных хрящах периферических суставов, и коллаген I и II типов [24,120]. Межпозвонковые (дугоотростчатые) суставы также являются важной опорной составляющей ПДС, оказывая основное сопротивление при переднем сдвиге и ротации. При наклонах на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил [20]. Межпозвонковые суставы представлены обычными синовиальными суставами, суставные поверхности которых покрыты гиалиновым хрящом, окружены суставной капсулой, а в полости сустава содержится синовиальная жидкость. Связочный аппарат, представленный передней, задней продольными, желтой и межостистой связками, наряду с околопозвоночной мускулатурой ответственен за стабилизацию и направление движений позвонков [15,24].

Denis et al. обосновали теорию трехопорной стабильности позвоночника. Ключевая роль в ней отводится заднему комплексу: его целостность -непременное условие стабильности, повреждение задней и средней опорных структур, развивающееся при дегенеративных заболеваниях позвоночника, проявляется клинической нестабильностью и болью (рис.3),(табл.5) [58].

Известно, что МПД является наиболее уязвимым элементом позвоночника. Принимая на себя основную часть нагрузки в наиболее нагружаемых отделах позвоночника, - поясничном и шейном - МПД подвергается дегенеративным изменениям. Результаты патоморфологических и гистохимических исследований позволили различать процессы адаптивного ремоделирования в МПД, естественного физиологического старения, и дегенерации (вырождения) диска [120]. Установлено, что изменения в МПД, обусловленные старением, появляются изначально в матриксе ПЯ. У человека после 30 лет в ПЯ отмечаются дистрофические процессы — появление очагов зернистого распада, гибель части клеток. Эти изменения нарушают однородность и упорядоченность структуры ПЯ, ведут к потере воды, снижению внутридискового давления и ухудшению функциональных свойств МПД [126]. Старение диска сопровождается уменьшением его метаболической активности [145]

Дегенерация МПД - мультифакториальный процесс [121]. В основе вырождения диска, лежит генетический дефект. Идентифицированы несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур -гены синтеза коллагена IX типа [133], аггрекан [97], рецептора витамина D [163], металлопротеиназы [159]. Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространенностью дегенерации МПД у больных остеоартрозом [83]. Пусковым моментом развития дегенеративных изменений в диске служит структурное повреждение ФК. В опытах на животных доказано, что первичное разрушение элементов ФК, имитирующее радиальные трещины, приводит, к последующим изменениям в ПЯ и замыкательных пластинах [119,125,131]. Структурное повреждение элементов МПД приводит к развитию каскада метаболических реакций - активного процесса заживления. С возрастом способность к эффективной репарации ослабевает, что приводит к прогрессированию дегенеративных процессов [145].

Неадекватная механическая нагрузка играет решающую роль в вырождении диска. Например, при сколиозе в ответ на измененное механическое воздействие, дегенерация диска развивается уже во второй декаде жизни [48]. Первичное повреждение замыкательной пластины тела позвонка также приводит к развитию дегенеративных изменений в диске. Так, у подростка вырождение МИД при указанных условиях разовьется чере несколько лет [99], а у взрослого человека снижение высоты диска, свидетельствующее о дегенерации, прогрессирует на 3% в год [83].

В зависимости от сохранности или нарушения целостности ФК выделяют несколько типов изменения МПД: выбухание диска, когда отмечается симметричное выбухание ФК за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска; протрузия (пролапс) диска - локальное выпячивание ПЯ вследствие истончения ФК (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков; грыжа диска (или экструзия диска), выхождение содержимого ПЯ за пределы ФК вследствие его разрыва; грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве) (рис.4)[141].

Данные морфогистологических исследований дисков свидетельствует о том, что грыжевое выпячивание МПД формируется из перемежающихся изолированных дегенеративно измененных фрагментов ПЯ, просачивающихся через существовавшие ранее трещины в ФК [75]. Исследователи делают вывод, что пролапс диска ассоциирован с подъемом тяжестей и является составляющей частью дегенерации диска, а не процесса старения [98].

В опытах на животных продемонстрировано существование светлого промежутка между асимптоматическим и «болезненным» вырождением диска. Дегенерация диска сопровождается появлением боли при неэффективной заживлении структурных повреждений МПД [40]. Известно, что в норме задние наружные слои ФК (1-3 мм) и примыкающая к ней задняя продольная связка снабжены ноцицепторами [70,134]. Доказано, что в структурно измененном диске ноцицепторы проникают в переднюю часть ФК и пульпозное ядро [70]. Замыкательная пластина тел позвонков имеет сходную плотность иннервации [65]. Экспериментально подтверждено, что механическое воздействие на заднюю область ФК и замыкательные пластины приводит к появлению боли [108]. In vivo стимуляция ноцицепторов может быть также обусловлена механическим воздействием или воспалением, а потеря нормальных свойств МПД с развитием механической нестабильности ПДС является причиной механической боли. Эта теория имеет практическое подтверждение, так как люди чаще испытывают БС при выполнении некоторых движений и с несущим весом. Кроме того, дегенеративно измененный диск продуцирует провоспалительные цитокины - ИЛ-1,ИЛ-6, ИЛ-8, а также ФНО-альфа, поддерживая воспаление и боль [49]. Исследователи подчеркивают, что контакт элементов ПЯ с ноцицепторами на периферии ФК способствует снижению порога возбудимости нервных окончаний и повышению восприятия их к боли [1,55]. Считается, что МПД на некоторых стадиях своего вырождения наиболее ассоциирован с болью - на этапе пролапса диска [92], при снижении его высоты [83,164], при появлении радиальных трещин в ФК [83,124], особенно при их достижении задних наружных слоев ФК [165], при внутреннем разрушении диска, включая внутренний коллапс ФК [152].

Когда дегенерация МПД приводит к грыже диска, смежным генератором боли выступает корешок или нерв. Предполагается, что появление симптомов радикулярнои компрессии связано с воспалительным отеком нервного корешка при участии ФНО-альфа, ИЛ и ММРЗ. Воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжевого выпячивания, повышают чувствительность корешка к механическому давлению [129,147]. Измененная величина восприятия боли играет важную роль в развитии хронической боли [49].

Известно, что реактивные изменения в телах позвонков на фоне дегенерации МПД завершаются склерозом замыкательных пластин и формированием остеофитов. Экспериментально доказано, что гиалиновый хрящ, покрывающий замыкательные пластины тел позвонков, в периферических отделах подвергается пролиферации в ответ на структурные изменения в ФК, формируя хрящевые остеофиты с последующей их оссификацией и кальцификацией.

Оценка факторов риска БС среди подростков (14-17 лет) и молодых взрослых (18-35 лет)

Оценка ФР и их влияния на БС у подростков проведена с учетом модифицированной классификации Laxmaiah М, Nisha J Manek et al, 2005 г.(см. гл. 1)

В группе подростков с БС жалобы на БС среди родственников первой линии родства отмечены у 25 из 38 (65,8%) обследованных, при этом з контрольной группе подростков жалобы на БС среди родственников отмечены у И (36,7%) из 30 .

Таким образом, частота выявления семейных случаев БС на основании анкетирования подростков и обследованных в возрасте от 18 до 35 лет по полученным результатам было статистически значимым в сравнении с контрольной группой.

Нами изучалось влияние веса на возникновение БС. Подростки основной группы в большем проценте случаев (52,6%) имеют дефицит массы тела, а среди взрослых дефицит массы тела выявлен только у больных, однако достоверного влияния на формирование БС не отмечено.

Средний рост в группе больных подростков составил 168,3±6,5 см, в контрольной группе - 169,2±7,9 см, в II группе больных - 174,4±7,6 см, в контрольной группе - 172,6±7,6 см соответственно, при этом статистически значимых различий по данному фактору среди подростков и взрослых выявлено не было (р 0,05).

Анализ показателей веса при рождении как возможного фактора развития БС не выявил отличий среди подростков и взрослых (р 0,05). В качестве фактора, сочетающего в себе длительное сидячее положение и длительную статическую нагрузку, нами изучалось использование и продолжительность работы с ПК. По результатам анкетирования 73,7% подростков основной группы и 40,0% контрольной используют ПК, при этом имеющиеся различия статистически значимы (р 0,05) (табл. 17).

Связь физической активности и БС проводилась с учетом отсутствия регулярной физической нагрузки и ее наличия, в т.ч. спортивной деятельности. 31,6% подростков с БС имели регулярные спортивные нагрузки (табл.19), что статистически значимо отличало их от контрольной группы (10%),(р=0,03). Таблица 19. Распределение физической активности у подростков Физическая активность Больные Здоровые Абс. % Абс. % Отсутствие физических упражнений 17 44,7 13 43,3 Несистематические занятия 9 23,7 14 46,6 Регулярная спортивная деятельность 12 31,6 3 10,0 статистически значимое отличие р=0,03 Нами проанализированы виды спортивной деятельности в основной и контрольной группах (табл. 20). Таблица 20. Виды спортивной деятельности у подростков Виды спортивной деятельности Число больных (п=12) Число здоровых (п=3) Абс. % Абс. % Легкая атлетика 3 25,0 - Тяжелая атлетика 2 16,6 - Парашютный спорт 1 8,3 - Баскетбол 2 16,6 - Футбол 2 16,6 1 33,3 . Велосипедный спорт 1 8,3 - Большой теннис 1 8,3 Плавание - 1 . 33,3 Восточные единоборства _ 1 33,3 Как видно из таблицы 20, наиболее часто с БС ассоциировались такие виды спорта как легкая атлетика (в т.ч. бег по твердой поверхности), тяжелая атлетика, баскетбол и футбол.

Полученные данные свидетельствуют об ассоциации БС у подростков с регулярной спортивной деятельностью. В то же время анализ влияния физической активности на возникновение БС у молодых взрослых не выявил статистически значимых отличий в основной и контрольной группах обследованных.

Влияния курения на появление БС у подростков и взрослых нами не отмечено (р 0,05). Таким образом, среди изучаемых факторов риска у подростков и молодых взрослых с БС наибольшее значение имели семейная агрегация случаев БС и избыточные физические усилия (спортивная деятельность у подростков и подъем тяжестей у взрослых). Вместе с тем, работа с ПК имела значение лишь у подростков с БС, что возможно свидетельствует об адаптации мышечно-связочного аппарата спины к статическим нагрузкам к возрастному периоду старше 18 лет. Полученные данные могут послужить основой для целенаправленной и дифференцированной профилактики БС в разных возрастных группах.

Средний показатель интенсивности боли по ВАШ (мм) у 7 подростков с БС на момент осмотра составил 32,8±П,5. В соответствии с опросником МакГилла наиболее часто отмечался «ноющий» (100%), «утомительный» (71,4%), «мучительный» (71,4%) характер БС. У ряда больных (28,6%) отмечена «жгучая» боль. Интенсивность выбранных характеристик отмечалась как слабая или умеренная (10) (рис.17).

При объективном обследовании у 11 (28,9%) подростков с жалобами на БС и у 7(23,3%) обследованных контрольной группы диагностированы различные виды нарушений осанки, при этом статистически значимых отличий с контрольной группой выявлено не было (р 0,05). Б-ая С, 15 лет, учащаяся средней школы, предъявляет жалобы на боли в грудном отделе позвоночника и шейно-воротниковой зоне ноющего характера, возникающие после длительного пребывания в положении сидя с наклоном туловища вперед (сидя за письменным столом, работа с ПК), уменьшающиеся при самомассаже болезненной области, смене позы и в горизонтальном положении. Появление описываемых жалоб отмечает с 14 лет, боли рецидивировали, в связи с чем в течение последнего года дважды проводился лечебный курс массажа с кратковременным улучшением.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес 51 кг. В положении стоя выявляется искривление позвоночника во фронтальной плоскости - С - тип деформации с правосторонней дугой в грудном отделе, ассиметрия плеч, лопаток, треугольников талии. Тест Адамса положительный.. Пальпация остистых отростков безболезненная во всех отделах. Отмечается слабая болезненность при пальпации паравертебральных мышц в шейном (С2-С4) и грудном (Th4h7) отделах. При исследовании мышц спины отмечается умеренная болезненность трапециевидной, мышцы, поднимающей лопатку, надостной, ромбовидной мышц правосторонней локализации, в пределах исследуемых мышц определяются участки локального уплотнения минимальной болезненности без болевого паттерна в надостной мышце, в средних и нижних пучках трапециевидной мышцах - 2 ЛТТ выраженной болезненности с иррадиацией боли в межлопаточное пространство, в ромбовидной - 1 ЛТТ в области медиального края лопатки с выраженной болезненностью и паттерном боли вдоль правой лопатки и в правое плечо. Движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях в шейном отделе позвоночника не ограничены, проба Отта +4 см, тест Шобера +4,5 см, тест Томайера - 0 см..

Оценка состояния структур позвоночника при дорсопатиях у пациентов молодого возраста с помощью магнитно-резонансной томографии

Изучение состояния МПД и других структур позвоночника на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника проведено с помощью МРТ у 40 больных и 20 здоровых в возрасте от 18 до 35 лет. Анатомические изменения МПД в виде протрузий и грыж диагностировались у 77,5% больных, характеризующиеся локальным выпячиванием МПД, что отличало их от контрольной группы, где у 70,0 %обследованных были выявлены лишь выбухания МПД. (табл.33).

МПД без дегенеративных изменений (М-0-вариант) и М-1-вариант дегенерации со статистически значимым отличием чаще диагностировались в контрольной группе (р=0,02, р=0,01,), в то время как М-2 вариант дегенерации МПД, характеризующий тотальный дегенеративный процесс со статистически значимым отличием (р 0,001) выявлялся в основной группе (табл.34).

Анализ числа пораженных ПДС показал, что наиболее часто в основной и контрольной группах диагностировались изменения на уровне 1 ПДС, поражение 3 и более ПДС выявлялось только среди обследованных больных (табл. 36)

Анатомические изменения МПД в основной и контрольной группах диагностировались на уровне нижних поясничных дисков. У 8 (57,1%) и 7 (50,0%) больных протрузии локализовались на уровне L5-S1 и L4-L5 соответственно. Локализация грыж у 14 (82,4%) обследованных больных соответствовала уровню L5-S1, у 2 (11,8%) - L4-L5, у 1 — на уровне L4-L5, L5-Sl(5,8%).

При анализе клинических проявлений болевого синдрома у 12 (70,6%) из 18 больных с люмбаишиалгией были заподозрены грыжи МПД, подтвержденные впоследствии МРТ. У 7 больных выявлены парамедианные грыжи МПД, у 4 - срединно-боковые, у 1 - фораминальная. У И больных грыжа МПД диагностирована на уровне ПДС L5-S1, у 1 - на уровне L4-L5. Размеры грыж МПД колебались от 6 до 12 мм, у 2 больных с срединно-боковыми грыжами имела место секвестрация грыжевого выпячивания в позвоночный канал. Сторонность иррадиации боли в ногу у всех больных совпадало с отклонением вершины грыжи в ту или иную сторону от сагиттальной плоскости. Поясничный анталгический сколиоз, выявленный у 9(81,8%) больных, во всех случаях совпадал со стороной иррадиации боли, что характерно для парамедианных и срединных грыж в отличие от фораминальных. У 2 больных на фоне фораминальной (11 мм) и парамедианной (12 мм) грыж МПД имелся латеральный стеноз позвоночного канала на уровне межпозвонковых отверстий, определяющие стойкость болевого синдрома. У 2 пациентов отмечалась иррадиация боли в обе ноги, при этом при МРТ диагностированы медианные грыжи на уровне нижних поясничных дисков.

Анамнестический и ретроспективный анализ позволил выделить следующие клинические особенности болевого синдрома, ассоциированного с задними грыжами на уровне L5-S1: парамедианные грыжи сопровождались иррадиацией боли в ягодицу и заднюю поверхность ноги, при этом появлению люмбаишиалгии предшествовали острые эпизоды поясничных болей в 85,7 % случаев; болевой синдром, ассоциированный с срединно-боковыми грыжами, дебютирует в 100% случаев с люмбаишиалгии с распространением боли по наружней поверхности бедра. Приводим клинический пример № 4: Б-ой Т., 34 года, военнослужащий. Предъявляет жалобы на боли в нижней части спины с иррадиацией в правую ногу (ВАШ в покое-54мм), усиливающиеся в положении сидя и стоя, уменьшающиеся в горизонтальном положении, «ноющего», «грызущего» характера. БС и ноге беспокоит в течение 4 дней. Возникновение БС связывает с подъемом и переносом тяжелого груза. Принимает диклофенак 100 мг/сут перорально, мидокалм 150 мг/сут без существенного улучшения

Первый болевой эпизод в спине отметил в 28 лет после избыточной физической нагрузки, в последующем имело место рецидивирование БС с периодичностью 1 раз в год. При этом первые три болевых эпизода не сопровождались иррадииацией в ногу, период временной нетрудоспособности ограничивался 2-4 днями на фоне приема анальгетических препаратов.

При объективном осмотре: Рост - 175см, вес - 85кг, ИМТ - 27,8см. Сглаженность поясничного лордоза. Анталгический сколиоз влево. Тест Томайера - 15 см, выраженные ограничения при разгибании из-за боли, тест Шобера - 3 см. Отмечается болезненность при пальпации остистого отростка на уровне L5, напряжение ягодичных мышц справа.

Похожие диссертации на Клинико-инструментальная характеристика дорсопатий у лиц молодого возраста [Электронный ресурс]

Клинико-эпидемиологические особенности гипермобильного синдрома у лиц молодого возрастаИсаев Марат Равильевич

Инвалидность вследствие травм, отравлений и других внешних воздействий у лиц молодого возраста и их профессиональная реабилитацияКоротицкий Александр Владимирович

Клинико-гормональные и иммунологические особенности ревматизма у женщин репродуктивного возрастаРуднева, Марина Анатольевна

Методические подходы к клинико-экономическому сравнительному анализу нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе у пациентов пожилого и старческого возрастаЛыткина Каринэ Арнольдовна

Клинико-иммунологическая характеристика детей до трех лет с врожденным вирусным гепатитом ВБайда, Карина Юрьевна

Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром: распространенность и клинико-инструментальная характеристикаБеленький Андрей Георгиевич

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритовМагай Марина Павловна

Ранний ревматоидный артрит: клинико-иммунологическая характеристика при различных вариантах заболеванияПотанин Александр Юрьевич

Клинико-инструментальная характеристика поражения структур коленного сустава на ранних стадиях остеоартрозаКарчевский Дмитрий Владимирович

Клинико-инструментальная характеристика ревматоидного артрита на ранней стадииПогожева Елена Юрьевна