Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Физиологическое значение вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия и методы ее исследования 10
1.2 Проблемы эндотелиальной дисфункции при ревматических и сердечно-сосудистых заболеваниях 15
1.3 Патогенетическое значение электрической нестабильности миокарда в ревматологии и кардиологии 24
Глава II. Материалы и методы исследования 29
II. 1 Клиническая характеристика больных 29 &
II.2 Методы исследования 32
Глава III. Сравнительная характеристика показателей функционального состояния эндотелия и вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом 41
Глава IV. Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом 50
Глава V. Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом 59
Глава VI. Обсуждение результатов исследования 80
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Проблемы эндотелиальной дисфункции при ревматических и сердечно-сосудистых заболеваниях
- Сравнительная характеристика показателей функционального состояния эндотелия и вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
- Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом
- Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия характеризуются ростом инвалидизации населения вследствие хронических неинфекционных заболеваний, что связано как с увеличением продолжительности жизни, так и с большой распространенностью последних, в первую очередь сердечно-сосудистых [38]. Значимую роль в этом процессе играют и заболевания ревматического профиля, количество которых значительно увеличилось за последнее десятилетие. [14,65]. Во всех странах мира происходит неуклонный рост распространённости ревматических болезней, в связи с чем Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 годы «Декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» [34].
Среди заболеваний костно-мышечной системы наиболее распространенными являются остеоартроз и ревматоидный артрит. Согласно данным эпидемиологических исследований, поражение сердечно-сосудистой системы оказывает наиболее существенное влияние на уровень смертности в данной популяции больных [25].
Остеоартроз — самое частое заболевание суставов, является одной из основных причин временной нетрудоспособности и инвалидности [128].
Ревматоидный артрит — хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических суставов. Больные ревматоидным артритом характеризуются большей сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, чем в общей популяции, что подтверждено многочисленными исследованиями [82,96]. Объяснить это, исходя из существующих представлений о поражении сердца у больных ревматоидным артритом, затруднительно. Известно, что системные аутоиммунные заболевания могут способствовать формированию атеросклеротического процесса, хотя механизмы ускоренного атерогенеза при ревматических заболеваниях остаются во многом неясными [43,126].
Дисфункция: эндотелия является одним из самых ранних маркеров атеросклероза и прогностическим фактором риска инфаркта миокарда [109]. Она рассматривается в качестве патогенетического механизма, объединяющего ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертензию. Дисфункция эндотелия выявляется и у пациентов с ревматической патологией даже в ранний период болезни в отсутствии классических кардиоваскулярных факторов риска [57,59].
В большинстве случаев больные остеоартрозом характеризуются наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензии, системного воспаления, т.е., классическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с эндотелиальной дисфункцией и потенцирующих её развитие.
Ускоренное прогрессирование атеросклероза при ревматоидном артрите, по-видимому, связано с ранним развитием эндотелиальной дисфункции, где главенствующую роль в ее возникновении играет системное воспаление, в первую очередь, посредством основного своего медиатора С-реактивного белка [83,96].
Тем временем,, одной из актуальных проблем кардиологии является своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда, являющийся ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий.
В свете большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности больных ревматического профиля [82,83,96], прогноз электрической нестабильности у них приобретает особую актуальность. Нарушение электрической активности сердца происходит в результате влияния, различных факторов, приводящим к патологическим изменениям миокарда. Не исключено, что эндотелиальная дисфункция играет не последнюю роль в этом процессе.
7 В настоящее время в нашей стране разрабатывается Федеральная целевая программа «Ревматические болезни»,-одним.из направлений которой являются научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы для ее научного обеспечения [34]. Изучение факторов сердечно-сосудистого риска у больных ревматического профиля должно занять определенную нишу в рамках реализации данной программы;.
Цель исследования
Изучить клинико-патогенетическое значение нарушений
функционального состояния- эндотелия и электрической нестабильности миокарда у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом, а также оценить возможную корригирующую роль физических тренировок аэробной направленности.
Задачи исследования
Проанализировать встречаемость эндотелиальной дисфункции среди больных остеоартрозом и ревматоидным артритом.
Изучить у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом степень зависимости эндотелиальной дисфункции от ряда клинических показателей, включая стаж заболевания, возраст больных, индекс массы тела, уровень физической активности, С-реактивный белок, липидный спектр. .
Исследовать влияние однократного и курсового применения физических тренировок аэробной направленности на функциональное состояние сосудистого: эндотелия:
Изучить, показатели; вариабельности ритма- сердца и наличие поздних' потенциалов желудочков у пациентов остеоартрозом и ревматоидным* артритом. Определить зависимость этих показателей от особенностей; клинической картины и эндотелиальной дисфункции.
Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца в ходе физических тренировок аэробной направленности.
Научная новизна
1. Впервые выявлено, что у больных ревматоидным артритом имеется связь эндотелиальной дисфункции с электрической нестабильностью миокарда. Выявлена корреляция между эндотелий зависимой вазодилатацией и показателями вариабельности ритма сердца, отражающих парасимпатические влияния (RMSSD; HF).
Т. Впервые установлено, что если больные ОА и РА в целом характеризуются вегетативным дисбалансом, то при РА дополнительно отмечено наличие поздних потенциалов желудочков.
3. Впервые продемонстрировано, что физические тренировки аэробной направленности улучшают показатели функционального состояния эндотелия у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом. Кроме того, в ходе физической реабилитации у пациентов ревматоидным артритом улучшались показатели вариабельности ритма сердца, тогда как у пациентов остеоартрозом подобного не наблюдалось.
Практическая значимость Результаты исследования обосновывают необходимость более тщательного и комплексного обследования пациентов ОА и РА для стратификации кардиоваскулярного риска, а восстановление сосудодвигательной функции эндотелия и увеличение показателей ВРС может служить критерием эффективного лечения данных пациентов в плане улучшения прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.
Физические тренировки аэробной направленности, обладая модифицирующим действием на функциональное состояние эндотелия и вегетативную нервную систему, должны быть обязательны на фоне лекарственной терапии для больных ОА и РА.
9 Основные положения, выносимые на защиту
1.Больные ревматоидным артритом характеризуются худшим прогнозом электрической нестабильности миокарда, так как наряду с вегетативным дисбалансом у них имеют место поздние потенциалы желудочков.
У больных ревматоидным артритом дисфункция эндотелия связана с вегетативным дисбалансом, а именно, зачастую имеет место при сниженной вагусной активности.
Необходимым условием для коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом является включение в комплексную терапию физических тренировок аэробной направленности. Кроме того, физическая реабилитация пациентов ревматоидным артритом положительно влияет на вегетативную нервную систему, повышая изначально сниженный вагусный тонус.
Апробация материалов исследования Основные положения диссертации доложены на 61 научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007), на городской научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении», на VIII областной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых вузов «Ярославский край. Наше общество в третьем тысячелетии».
Реализация результатов работы Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений МУЗ- МСЧ' ЯЗДА, терапевтических и поликлинических отделений- МУЗ «Клиническая Больница №- 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов на кафедре госпитальной терапии.ЯГМА. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Проблемы эндотелиальной дисфункции при ревматических и сердечно-сосудистых заболеваниях
В последние десятилетия отмечается повышенное внимание исследователей и клиницистов к роли сосудистого эндотелия в патогенезе ряда заболеваний; а также способов эффективной коррекции его дисфункции. Эндотелий, осуществляя.синтез локально действующих медиаторов, по сути, является-активной гормональной тканью общей массой около 2кг и участвует в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтеза факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляет барьерные функции [120,157]. Находясь на границе между циркулирующей кровью и тканями, эндотелий подвергается воздействию ряда.патогенных факторов - свободных радикалов, окисленных липопротеинов низкой плотности, гиперхолестеринемии, высокого гидростатического давления при артериальной гипертензии, гипергликемии при сахарном диабете, что приводит к его повреждению. Таким образом, эндотелий предстает в роли первоочередного органа мишени при целом ряде заболеваний [8,71].
В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как начальный этап в развитии атеросклеротического поражения сосудов, предшествующего формированию атеросклеротической бляшки. Есть сведения о наличии патогенетической связи между эндотелиальной дисфункцией, процессами атероматоза и системным воспалением при системных заболеваниях [68].
В последнее время все больше обсуждается роль воспалительных реакций в патогенезе атеросклероза. Эндотелиальные клетки участвуют во всех фазах острого- и хронического воспаления, таких как начальная вазодилатация, увеличение сосудистой проницаемости, адгезия. Одним из ключевых моментов процесса атерогенеза является миграция моноцитов через эндотелий. Активная роль эндотелиальной выстилки сосудов состоит в синтезе адгезивных молекул, которые, распознавая специфические места связывания на лейкоцитах, направляют их в субэндотелиальный слой. В настоящее время описаны так называемые селектины, из них на эндотелии экспрессируются Р- и Е- типы, иммуноглобулино подобные молекулы и некоторые представители семейства интегринов. Показано, что часть этих молекул появляется на эндотелиальной мембране после активации эндотелиоцита. Существенную роль в активации эндотелиоцитов могут играть компоненты системы комплимента, действие которого вызывает секрецию интерлейкина-8, белка хемотаксиса моноцитов-1, экспрессию адгезивных молекул (Р- и Е- селектинов) и секрецию фактора фон Виллебранда.
Многими исследователями отмечено участие фактора фон Виллебранда и его антигена (ФВ:Аг) в развитии сосудистой патологии при ревматических заболеваниях [6]. Известно, что ФВ участвует в адгезии тромбоцитов к субэндотелию в зоне сосудистого повреждения, усиливает агрегацию тромбоцитов. ФВ:Аг не только синтезируется эндотелием, но и депонируется в нем, высвобождаясь при повреждении клетки [6,7]. ФВ:Аг также обладает высокой функциональной активностью в отношении связывания с мембранными рецепторами неактивированных тромбоцитов и молодых эритроцитов, что ведет к формированию тромбов в микрососудах, усугубляя уже имеющиеся нарушения реологии крови. Отмечено достоверное повышение уровня ФВ:Аг при ревматоидном артрте, протекающего с кожным васкулитом, признаками системности, у больных СКВ с волчаночным нефритом, антифосфолипидным синдромом; тем самым он выступает в качестве маркера тяжелых сосудистых нарушений при этих ревматических заболеваниях [15].
Сосудистая патология, во многом определяет прогноз ревматических заболеваний [116,126,127]. Достоверно известно, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА больше, чем в общей популяции [2]. В исследованиях последних лет было показано, что ряд факторов, характерных для РА (серопозитивность, высокий уровень СОЭ и СРБ, наличие внесуставных проявлений РА), являются предикторами неблагоприятного прогноза в отношении сердечно-сосудистых заболеваний [3,96,97]. Длительно текущие ревматические заболевания отрицательно влияют на функциональное состояние эндотелия [15,158,159]. У больных РА повышенную активность в отношении эндотелия и NO синтетазы проявляют синовиоциты, фибробласты, интерстициальные клетки [103,140].
Сосудистая патология лежит в основе ревматоидного артрита и уже на ранних этапах заболевания выявляются нарушения в сосудах микроциркуляторного русла [16]. Нарушение вазорегулирующей функции эндотелия подтверждено множеством исследований. Так на основании обследования 50 больных РА установлено нарушение функционального состояния» эндотелия, которое зависело от длительности, активности, системных проявлений РА. Показано достоверное снижение эндотелий зависимой вазодилатации в группе больных РА с системными проявлениями по сравнению с группой больных с суставной формой РА [16].
У 161 больного РА отмечено более выраженное нарушение эндотелий зависимой вазодилатации без применения базисной терапии по сравнению с пациентами, принимающими метотрексат с фолиевой кислотой [19].
Было установлено, что больные РА, длительно получавшие малые дозы глюкокортикостероидов, при сопоставимых демографических показателях, длительности заболевания, активности заболевания, показателях АД, липидного профиля, реже имели признаки эндотелиальной дисфункции, чем больные РА не получавшие гормональную терапию [66].
На фоне развития синдрома Рейно у больных РА отмечено не только нарушение вазорегулирующей, функции эндотелия, но и наличие циркулирующих эндотелиальных клеток, являющихся-маркером системных проявлений РА [18,46]. Все это свидетельствует о глубоком нарушении функционального состояния-эндотелия.
В развитии эндотелиальной дисфункции у больных РА ключевым моментом является наличие хронического воспаления также лежащего в основе развития атеросклероза, приводящего к сердечно-сосудистой патологии. Так выявлено; что более выраженные ишемические изменения были у больных с системными проявлениями РА, страдающими ИБС [67].
Кроме РА нарушение функции эндотелия» выявлены и при других заболеваниях ревматического профиля. Таю у больных системной красной волчанкой имеет место снижение как эндотелий зависимой, так и эндотелий независимой вазодилатации [116], увеличение жесткости сосудистой стенки [55,58], значимое повышение количества циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови [33], увеличение фактора фон Виллебранда и его корреляция с эндотелий зависимой вазодилатацией [11], увеличение скорости агрегации тромбоцитов [62,63].
Проблема эндотелиальной дисфункции изучалась и у больных системной склеродермией [10,100,162]. Для больных с данной патологией характерно не только нарушение эндотелий зависимой регуляции сосудистого тонуса, но и структурные изменения в стенке самих артерий, то есть нарушение эндотелий независимых механизмов вазореактивности [20,41,42]. Кроме снижения эндотелий зависимой и эндотелий независимой вазодилатации у пациентов системной склеродермией выявляется увеличенное количество циркулирующих эндотелиальных клеток и нарушение антитромбогенной активности эндотелия [21].
По данным ряда исследователей, у пациентов с неспецифическим аортоартериитом степень атеросклеротического поражения в 1,5 раза выше, чем у больных системной красной волчанкой и в 12 раз выше, чем в контрольной группе [145]. У пациентов с неспецифическим аортоартериитом также наблюдается, увеличенное количество циркулирующих эндотелиальных клеток и снижение эндотелийзависимой вазодилатации [52].
Сравнительная характеристика показателей функционального состояния эндотелия и вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
В исследование включено 70 больных остеоартрозом (ОА) и 50 больных ревматоидным артритом (РА), состоящих на диспансерном учете у ревматолога в поликлинике МУЗ КБ № 9 г. Ярославля. Контрольную группу составили 30 женщин сопоставимого возраста без хронических заболеваний суставов.
Боли в суставах описывали 65 больных ОА (92,8%) и 44 больных РА (88%). У большинства больных ОА и РА болевой синдром имел полиартикулярный характер. Следует отметить, что у пациентов ОА наиболее часто боль локализовалась в коленных суставах — 53 человека (75,7%), а у пациентов РА в плечевых и мелких суставах кисти - 34 человека (68%).
У больных ОА жалобы на боли в суставах в покое отсутствовали у 24 человек (34,8%), носили незначительный характер у 13 человек (18,6%), средней степени - у 28 (40%), отмечали сильный характер болей в покое 5 человек (7,1%). Боли при движении не беспокоили 5 человек (7,1%), незначительную боль отмечали 9 человек (12,9%), средней степени боль — 30 человек (42,9%), сильные боли при движении беспокоили 26 человек (37,1%). При пальпации проекции суставной щели болезненность отсутствовала у 9 человек (12,9%), была минимальной- у 14 человек (20%), средней у - 37 человек (52,8%) и выраженной — у 10 человек (14,3%). Таким образом, болевой индекс (БИ) вцелом.по группе ОА составил 6±2,1 баллов.
Анализ функциональных анкет FAS 9 дал следующие результаты: в группе ОА максимальное проявление суставного синдрома наблюдались во втором фрагменте анкеты (функция нижних конечностей), в группе РА - в первом фрагменте (функция верхних конечностей). А именно, первый фрагмент (суставы кисти, локтевые и плечевые суставы) — 25,6±17,5 в среднем по группе ОА и 53,6±24,6 по группе РА; второй фрагмент (суставы стоп, коленные, тазобедренные суставы) — 57,9±21,3 в среднем по группе ОА и 49,2±25,6 по группе РА; третий фрагмент (функция позвоночника) -46,3±20,4 в среднем по группе ОА и 44,8±18,8 по группе РА; ВАШ-Д -65,9±17,5 в среднем по группе ОА и 54,6±15,2 по группе РА; ВАШ-Н -48,4±14,2 в среднем по группе ОА и 68,6±25,3 по группе РА.
По степени активности, определяемой с помощью индекса DAS 28, больные ревматоидным артритом распределились следующим образом: низкая степень активности выявлена у 22 человек (44%), средняя активность у 21 пациента (42%) и высокая степень активности у 7 больных (14%).
В группе ОА дисфункция эндотелия (ДЭ) выявлена у 29 больных (41%), в группе РА у 31 человека (62%), тогда как в контрольной группе ДЭ имела место лишь у 4 человек (13%). Таким образом, у пациентов ОА и РА достоверно чаще (р 0,05) выявлялась ДЭ, чем в контрольной группе.
В группе РА у пациентов с низким уровнем ФА в 96,6% случаев (28 человек)» имелась ДЭ; в группе со средним уровнем ФА в 17,6% (3 человек) была выявлена ДЭ, а у лиц с высокой ФА-ДЭ ненаблю далось.
Таким образом, у пациентов. ОА и РА наблюдалась.корреляцияуровня ФА в-баллах с ЭЗВД (г = 0,4, р 0,05 и г = 0,32, р 0,05 соответственно).
В группе О А с выявленной ДЭ (29 человек), показатель ЭЗВД уменьшался с увеличением возраста пациентов (г= -0,27, р 0,05) и стажем заболевания (г= -0,35, р 0,05). Также наблюдалась корреляция с ЭЗВД индекса массы тела (г= -0,39, р 0,05) и уровня общего холестерина (г = -0,5, р = 0,1).
В группе РА определена взаимосвязь развития эндотелиальной дисфункции со стажем заболевания (более 10 лет) (г= -0,39, р 0,05), содержанием в плазме крови С-РБ (г= -0,41, р 0,05) и возрастом больных (старше 55 лет) (г= -0,4, р 0,05).
Одной из основных жалоб больных РА была общая слабость, которая в настоящем исследовании оценивалась по ВАШ (0-100 мм) и составила в целом по группе 52,6±25,9, а именно: у лиц с ДЭ - 66,3±24, без ДЭ - 36±17. Таким образом, наблюдалась корреляция показателя слабости по ВАШ с ЭЗВД у пациентов РА (г = -0,59, р=0;04).
Не выявлено зависимости ЭЗВД от стадии ОА и активности РА по DAS 28, от приема больными р-адреноблокаторови ИАПФ в обеих группах.
Одним из методов оценки электрическойшестабильности миокарда был анализ BPG. Среднесуточные значения показателей ВРС, определенные у пациентов ОА, РА и контрольной группы приведены в таблице 5 и показаны на рисунках 3,4. Обращает на себя внимание то, что у больных ОА и РА временные и спектральные мощности находятся на более низком уровне, чем таковые у группы контроля. При этом пациенты ОА и РА характеризуются невысоким уровнем парасимпатического компонента в модуляции сердечного ритма и преобладании симпатико-адрёналовых влияний.
У больных ОА и РА выявлено достоверное снижение общей ВРС: средняя длительность интервалов RR (avNN) составило 825±64 мс и 798±92 мс соответственно, что- на 6,7% (р 0,05) и 9, 7% (р 0,05) соответственно меньше, чем- в контрольной группе, а среднее значение SDNN составило 134±25 мс и 122±23 мс соответственно, что на 11,2% (р 0,05) и 19,2% (р 0,05) соответственно меньше, чем в контрольной группе. Также наблюдалось снижение и других показателей временной области: SDNN index на 20,8% (р 0,05) и 26,4% (р 0;05) соответственно, SDANN на 10,9% (р 0,05) и 20,4% (р 0,05) соответственно, RMSSD на 23,3% (р 0,05) и 30% (р 0,05) соответственно.
При изучении спектральных компонентов ВСР у пациентов ОА и РА по сравнению с группой контроля наблюдалось достоверное (р 0,05) снижение как высоко так и низкочастотных показателей: HF на 46,6% (р 0,05) и 59,2% (р 0,05) соответственно, LF на 49,3% (р 0,05) и 62% (р 0,05) соответственно, VLF на 29,8% (р 0,05) и 51,7% (р 0,05) соответственно.
Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных остеоартрозом
Через 3- месяца физических тренировок отмечены, изменения в клинической» картине пациентов ОА. Теперь боли в суставах описывали 54 больных ОА, что на 16,9% меньше, чем на начальном этапе (р 0,05).
Боли в покое не отмечали 28 пациентов, что на 16,7% больше, чем на начальном этапе (р 0,05); у 15 человек боль носила незначительный характер; что на 15,4% больше, чем на начальном этапе (р 0,05); боль средней степени - у 23 человек, что на 17,9% меньше, чем на начальном этапе (р 0;05) и сильная боль в покое беспокоила 4 пациентов, что на 20% меньше, чем до начала тренировок (р 0,05).
Боли при движении не отмечали 8 человек, чтона 60% больше, чем на. начальном этапе (р 0,05); незначительный характер боли отмечали 23 человек, что в 2,5 раза больше, чем на начальном этапе (р 0,05); боль средней степени отметили 22 человека, что на 26,7% меньше, чем на начальном этапе (р 0,05) и сильная боль при движении беспокоила 17 человек, что на 34,6% меньше, чем на начальном этапе (р 0,05).
При пальпации проекции суставной щели болезненность отсутствовала у 11 человек, что на 22,2% больше, чем на начальном- этапе (р 0,05); боль была минимальной у 19 человек, что на 35,7% больше, чем на начальном этапе (р 0,05); боль средней степени-отмечали. 33 человека, что на 10,8% меньше, чем на начальном этапе (р 0,05); и выраженный болевой синдром был у 7 человек, что на 30% меньше, чем- до физической реабилитации (р 0,05).
Таким образом, только при движении наблюдалось самое значимое и достоверное снижение болевого синдрома, однако боль в покое и при пальпации суставной щели также имела тенденцию к снижению, но изменения были недостоверными. В итоге отмечено снижение болевого индекса в целом по группе с 6±2,1 до 4±1,7 баллов в основном за счет уменьшения болезненности при движении (р 0,05).
После физической реабилитации отмечено снижение болевого синдрома, оцениваемого пациентами по ВАШ за дневной и ночной период суток (ВАШ-Д и ВАШ-Н). Так показатель ВАШ-Д уменьшился на 25,4% по сравнению с исходным и составил 49Д±14,6 (р 0,05). Снизился и показатель ВАШ-Н на 16,3% и составил 40,5±12,9, однако изменения были недостоверными (р 0,05).
Отмечена положительная динамика показателей функционального опросника FAS 9. Характерно уменьшение клинических проявлений суставного синдрома той локализации, которая превалировала на начальном этапе. Снижались показатели всех трех фрагментов анкеты FAS- 9, однако наибольшее и достоверное снижение показателей отмечено во втором фрагменте (суставы стоп, коленные, тазобедренные суставы).
После 30 минутной нагрузки на тредмиле («острой пробы») у всех 22 пациентов наблюдалось достоверное (р 0,05) увеличение показателя ЭЗВД в среднем на 57,5%, причем у 19 человек (86,4%) ДЭ не наблюдалось (ЭЗВД 10%). Однако при контрольном исследовании через 1 час показатель ЭЗВД снижался до начальных значений.
Длительной физической реабилитации в течение 3 месяцев, куда включались ЛФК для больных с заболеваниями суставов [36] и упражнения аэробного характера в виде ходьбы, подверглись 28 больных ОА с исходно выявленной ДЭ и 40 больных ОА без ДЭ. Из 68 пациентов ОА, подвергшимся физическим тренировкам, 33,8%, (23 человека) досрочно прекратили занятия через 1 месяц по субъективным причинам, не связанным с обострением заболевания, а 45 больных - 66,2% продолжили тренировки по запланированной программе.
Уже спустя 1 месяц наблюдалось достоверное увеличение ЭЗВД у пациентов с исходно выявленной ДЭ на 49,6% (р 0,05), тогда как у лиц без ДЭ, ЭЗВД практически не изменялась. Через 3 месяца физической реабилитации, у пациентов с исходно выявленной ДЭ наблюдалось достоверное (р 0,02) увеличение показателя ЭЗВД в среднем на 83,3%, причем у 17 человек (60,7%) не было выявлено ДЭ (ЭЗВД 10%). У пациентов с исходно нормальным функциональным состоянием эндотелия 3 месячная физическая реабилитация не привела к значимым изменениям ЭЗВД, которая недостоверно-увеличивалась на 9,8% (р=0,4). Характерно, что-у больных, закончивших физические тренировки через 1 месяц досрочно, ЭЗВД вновь возвращалась к исходным значениям при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения. Анализ динамики показателей ВРС у группы ОА до и после физической реабилитации не выявил значимых различий. Достоверно изменялись только показатели во временной области. Отмечалась тенденция к уменьшению показателей временной области, однако достоверно снижался только SDNN на 11,2% (р=0;03) и SDANN на 12,3% (р=0,04). Уменьшение RMSSD-на 8,7% и SDNN index на 2,4% было недостоверным- (р=0, 5, р-=0,7 соответственно). Показатели частотной- области имели тенденцию к увеличению, однако достоверных изменений выявлено не было. Так VLF, LF, HF увеличивались на 0,4, 2,2 и 10,7% соответственно (р=0,9, р=0,9, р-=0,6 соответственно). Динамика показателей ВРЄ в ходе физической реабилитации представлена в таблице 12, рисунок 8,9.
Кратковременная физическая- нагрузка приводит лишь к временному увеличению-ЭЗВД с ее снижением до начальных значений через 1 час. Длительная, 3 месячная физическая реабилитация пациентов ОА приводит не только к улучшению суставного синдрома, но и положительно влияет на функциональное состояние эндотелия, увеличив ЭЗВД на 83,3% (р 0,02), причем достоверные изменения наблюдаются уже через 1 месяц тренировок. Характерно, что ЭЗВД значимо увеличивается лишь у тех больных ОА, у которых изначально была выявлена ДЭ, в то время как у пациентов без ДЭ, ЭЗВД увеличивается незначительно и недостоверно (+ 9,8%, р=0,4). У пациентов, прекративших тренировки через 1 месяц, ЭЗВД вновь возвращается к исходным значениям при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения. Что касается показателей ВРС, то длительные физические тренировки не приводят к их значимым изменениям.
Влияние аэробных физических тренировок на функциональное состояние эндотелия и показатели вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом
После физической реабилитации отмечено снижение болевого синдрома, оцениваемого пациентами по ВАШ за дневной и ночной период суток (ВАШ-Д и ВАШ-Н). Так показатель ВАШ-Д уменьшился на 21,6% по сравнению с исходным и составил 42,8±18,8 (р 0,05); показатель ВАШ-Н уменьшился на 26,7% и составил 50,3±24,9 (р 0,05).
Отмечена положительная динамика показателей функционального опросника FAS 9. Характерно уменьшение клинических проявлений суставного синдрома той локализации, которая превалировала на начальном этапе. Снижались показатели всех трех фрагментов анкеты FAS 9, однако достоверное снижение показателей отмечено лишь в первом фрагменте (суставы кисти, локтевые и плечевые суставы).
После 3 месяцев физической реабилитации было отмечено, что жалобы пациентов на слабость, которая оценивалась по ВАШ, уменьшилась на 27,4% и составила в среднем по группе 38,2±14,8 (р 0,05). Характерно, что как и до начала тренировок, наблюдалась корреляция показателя слабости по ВАШ с ЭЗВД у пациентов РА (г = -0,42, р 0,05).
Для проведения анализа влияния кратковременной физической нагрузки в тренирующем режиме на функциональное состояние эндотелия 20 пациентам РА с предварительно выявленной ДЭ была проведена «острая проба», заключающаяся в 30 минутной ходьбе на тредмиле до достижения аэробного порога (60-75% максимальной ЧСС) с последующим определением ЭЗВД. Данные динамики ЭЗВД в ходе «острой пробы» представлены в таблице 14, рисунок 10. (ЭЗВД 10%). Однако при контрольном исследовании через 1 час показатель ЭЗВД был сопоставим с начальным значением. Длительной физической реабилитации в течение 3 месяцев, куда включались ЛФК для больных с заболеваниями суставов [36] и упражнения аэробного характера в виде ходьбы, подверглись 30 больных РА с исходно выявленной ДЭ и 19 больных РА без ДЭ. Из 49 пациентов РА, подвергшимся физическим тренировкам, 28,6% (14 человек) досрочно прекратили занятия через 1 месяц по субъективным причинам, не связанным с обострением заболевания, а 35 больных - 71,4% продолжили тренировки по запланированной программе. Данные динамики ЭЗВД в ходе физической реабилитации представлены в таблице 15,16, рисунок! 1,12.
ЭЗВД у больныхбезДЭ 13 13,8±2,6 14,8±2,47 7,2% Р=0,5 15,02±2,6 8,5%, р 0,05 Уже: спустя 1 месяц наблюдалось, достоверное увеличение ЭЗВД у пациентов с исходно выявленной ДЭ на 58,2% (р 0,05), тогда как у лиц без ДЭ, ЭЗВД практически не изменялась. Через 3 месяца физической реабилитации, у пациентов; с исходно выявленной ДЭ наблюдалось достоверное (р=0 003) увеличение показателя; ЭЗВД; в среднем на. 78,03%, причем у 16 человек: (53,3%) не было выявлено- ДЭ; (ЭЗВД 10%). У пациентовзС исходно нормальным функциональным; состоянием эндотелия 3 месячная физическая реабилитация? не привела, к значимым,- изменениям ЭЗВД; которая недостоверно (р 0,05) увеличивалась на 8,5%. Характерно, что у больных, закончивших физические тренировки через 1 месяц досрочно, ЭЗВД вновь, возвращалась к исходным значениям; при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения;
Аэробные физические тренировки пациентов РА оказали влияние и на вегетативную регуляцию кровообращения; что нашло отражение в изменении показателей- ВРЄ. Спустя1 3 месяца; физической реабилитации наблюдалось увеличение ряда показателей как во временной, так. и в частотной областях. Временной показатель, SDNN — стандартное отклонение RR интервалов, отражающий суммарный эффект вегетативной регуляции достоверно увеличился на 11,5% (р 0,05) и составил 136±20 мс. Из других показателей временной области достоверно увеличился только RMSSD -среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних RR интервалов, на 19% (р 0;05) и составил 25±4 мс. Остальные временные показатели ВРЄ изменялись незначительно и недостоверно:
Более значимые изменения: наблюдались, среди спектральных компонентов-їВРЄ., однако? достоверно і увеличились только; высокочастотные колебания HF, отражающие активность, парасимпатического звена вегетативной регуляции, на 25;2% (р 0;05) иколебаниясамых низких частот VLF, отражающие активность целого ряда частот нейрогуморальной; регуляции — ангиотензиновой, терморегуляторной, хеморецепторной систем, на 12,6% (р 0,05). Низкочастотные колебания LF, отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовои системы вегетативной регуляции, достоверно не изменялись.
Кратковременная физическая нагрузка приводит лишь к временному увеличению ЭЗВД с ее снижением до начальных значений через 1 час. Длительная 3 месячная физическая реабилитация пациентов РА приводит не только к улучшению» суставного синдрома и снижению активности РА по DAS 28, но1 и положительно влияет на функциональное состояние эндотелия, увеличив ЭЗВД на 78,03% (р=0,003), причем достоверные изменения наблюдаются уже через 1 месяц тренировок. Характерно, что ЭЗВД значимо увеличивается лишь у тех больных РА, у которых изначально была выявлена ДЭ, в то время как у пациентов без ДЭ, ЭЗВД увеличивается незначительно и недостоверно (+7,2%, р=0,5). У пациентов, прекративших тренировки через 1 месяц, ЭЗВД вновь возвращается к исходным значениям при контрольном обследовании на 3 месяце наблюдения. Физические тренировки пациентов РА приводят к изменению вегетативной регуляции кровообращения в сторону усиления парасимпатических влияний, что находит отражение в увеличении отдельных показателей ВРС (HF, SDNN, RMSSD).
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")
