Введение к работе
Актуальность исследования определяется социально–экономическим значением ревматических болезней, связанным с их широкой распространенностью и высокой стоимостью лечения [Gabriel S.E., 2001]. Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5-2%, а у женщин старше 65 лет достигает 5% [Symmons D. et al., 2002]. Наиболее важным социально–экономическим аспектом РА является ограничение трудоспособности, которое на протяжении первых 3 лет болезни наблюдается у 27% больных, а при длительности заболевания 10 лет у 43–85% пациентов. Через 20 лет от начала болезни 60-90% больных РА становятся инвалидами, и около 10% из них нуждаются в постороннем уходе [Е.Л. Насонов и соавт., 2007]. В США на ревматологических больных приходится 5% всех госпитализаций, 10% диагностических и лечебных процедур и 9% от общего числа визитов к врачам, а прямые медицинские затраты оцениваются, согласно различным источникам, от 3,7 до 8,6 млрд. $ в год. На лечение одного пациента с РА здравоохранение США тратит 1702 $ в год. Значительные средства затрачиваются на предупреждение и лечение нежелательных эффектов лекарственных противовоспалительных препаратов. В США на эти цели ежегодно расходуется около 1 млрд. $ [Palmer Т., 2004].
Улучшение результатов консервативной терапии РА существенно уменьшает прямые и косвенные затраты, предотвращая необходимость использования экстракорпоральных, хирургических и других дорогостоящих вмешательств. Однако возможности фармакотерапии РА лимитированы первичной неэффективностью, вторичной резистентностью и развитием побочных эффектов [Fernandes-Diaz S., 2000; Grove M.I. et al., 2001]. В то же время, до сих пор не разработаны альтернативные технологии, способные достоверно уменьшать бремя фармакотерапии при сопоставимой эффективности воздействия. Совокупность перечисленных факторов служит постоянным стимулом для разработки новых методов лечения и реабилитации больных РА.
Современный этап развития медицины в целом, и восстановительной медицины в частности, характеризуется все более усиливающимся вниманием к физическим методам лечения. Среди них особый интерес в последнее время представляют криотерапевтические методы с использованием экстремально низких температур. Наиболее перспективным, по данным литературы, является метод общей воздушной криотерапии, заключающийся в кратковременном охлаждении всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от -120С до -60С в специальной криокамере закрытого типа [И.Б. Героева, 2005; В.В. Портнов, 2007].
Несмотря на продолжительное время практического применения в Германии и ряде других стран, научные работы об эффективности метода, выполненные с соблюдением современных требований доказательной медицины, в литературе не представлены. Немногочисленные работы проведены на небольших группах пациентов, без убедительной рандомизации и четкого описания протокола исследования. Для оценки эффективности ОВКТ использовались различные, не систематизированные критерии или оценка проводилась эмпирически. Вместе с тем, на современном этапе развития практического здравоохранения инструментом управления лечебно-диагностическим процессом должна быть медицинская технология – система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рационально провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным при минимизации затрат.
Таким образом, лечение пациентов с ревматоидным артритом продолжает оставаться актуальной глобальной медико-социальной и экономической проблемой. Практическое здравоохранение нуждается в создании комплексного технологического процесса, обеспечивающего эффективность за счет сокращения длительности периода обострения и удлинения ремиссии заболевания, уменьшения сроков временной нетрудоспособности, снижения степени инвалидизации и продления периода до ее наступления, уменьшения затрат на медикаментозное лечение, улучшения качества жизни. Метод ОВКТ, по литературным данным, является эффективным и перспективным методом лечения больных ревматоидным артритом и впервые внедряется в России. Настоящее исследование посвящено разработке и оценке эффективности технологии использования общей воздушной криотерапии при лечении пациентов с ревматоидным артритом.
Цель исследования: повышение качества жизни пациентов с ревматоидным артритом за счет улучшения функции опорно-двигательного аппарата и удлинения периода ремиссии заболевания в результате использования общей воздушной криотерапии.
Задачи исследования:
-
Разработать технологию использования ОВКТ на установке «Crio space cabin» и интегрировать ее в технологический процесс комплексного лечения пациентов с РА.
-
Оценить влияние однократной процедуры ОВКТ на болевой синдром и показатели деятельности сердечно-сосудистой системы.
-
Оценить влияние курса ОВКТ на динамику болевого синдрома и функциональное состояние суставов.
-
Оценить влияние курса ОВКТ на динамику воспалительного процесса, клеточный и гуморальный иммунитет.
-
Оценить влияние курса ОВКТ на качество жизни пациентов с РА в ближайшем и отдаленном периоде.
Научная новизна: Впервые в России разработана технология использования метода ОВКТ на установке «Crio space cabin» («CRIO Medizintechnik» GmbH, Германия), позволяющая повысить эффективность лечения пациентов с РА. Проведена апробация метода ОВКТ на группе пациентов с РА. Разработана технологическая карта восстановительного лечения больных РА с использованием метода ОВКТ, определяющая цель и задачи лечения, поэтапное использование средств восстановительной медицины. Определено место нового метода физиотерапии – ОВКТ, разработаны контрольные точки и индикаторы качества, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Проведена оценка влияния однократной процедуры на интенсивность артралгии, ЧСС, АД и курсового лечения на динамику болевого синдрома, активность воспалительного процесса, качество жизни пациентов.
Впервые выявлены закономерности изменения кожной температуры под действием ОВКТ у больных РА, подтвердившие возможность безопасного для пациента снижения температуры кожи в результате процедуры ОВКТ до значений, оптимальных для реализации анальгетического эффекта.
Впервые для объективизации результатов ОВКТ у пациентов с РА использованы методы ультразвуковой диагностики, что позволило выявить наличие корреляции между клинико-лабораторными показателями активности заболевания и сонографическими признаками синовита, а также подтвердить противовоспалительный эффект ОВКТ на основании разработанных авторами сонографических критериев.
Впервые для определения эффективности ОВКТ у пациентов с РА использованы современные модифицированные анкеты и шкалы оценки качества жизни, что позволило доказать достоверное улучшение качества жизни в отдаленном периоде у больных РА, получавших ОВКТ, по сравнению с контрольной группой.
Изучена динамика СОЭ, СРБ, РФ, клеточного и гуморального иммунитета в результате курса ОВКТ. Показано достоверное снижение уровня ЦИК после лечения в группе пациентов, получавших общую криотерапию.
Таким образом, впервые доказана эффективность ОВКТ с высокой степенью достоверности результатов лечения на основании положений доказательной медицины за счет рандомизации с формированием сопоставимых групп пациентов и применения объективных методов обследования.
Практическая значимость исследования заключается в разработке технологии использования ОВКТ в лечении пациентов с РА, позволяющей улучшить результаты лечения. Доказана высокая эффективность метода ОВКТ в уменьшении боли и выраженности синовита по клиническим и сонографическим признакам, продлении периода клинической ремиссии заболевания, улучшении качества жизни за счет анальгетического, противовоспалительного, миорелаксирующего эффектов. Определены оптимальные параметры процедуры ОВКТ, кратность проведения процедур в течение курса лечения и частота повторения курсов. Разработаны инструктивно-методические материалы: учебно-методическое пособие для врачей «Общая криотерапия в лечении ревматоидного артрита»; технологическая карта «Восстановительное лечение пациента с ревматоидным артритом» для врача-физиотерапевта, врача ЛФК и врача восстановительной медицины; методика процедуры ОВКТ для медицинской сестры, значительно облегчающие процесс внедрения метода и его использование в практической работе. Возможными областями применения разработанной технологии являются ревматология, восстановительная медицина, реабилитация, физиотерапия, спортивная медицина.
Положения, выносимые на защиту:
-
Метод ОВКТ позволяет достичь безопасного, эффективного снижения кожной температуры, обеспечивающего реализацию терапевтических эффектов криотерапии: обезболивающего, противовоспалительного и не вызывающего клинически и гемодинамически значимых изменений основных параметров деятельности сердечно-сосудистой системы.
-
Применение метода ОВКТ в комплексном лечении больных РА достоверно уменьшает болевой синдром, выраженность синовита, увеличивает подвижность суставов и удлиняет период клинической ремиссии заболевания.
-
Технологический процесс лечения РА с использованием ОВКТ с высокой степенью достоверности (уровень доказательности метода лечения IIb, степень достоверности рекомендаций В по Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation, 2001) повышает эффективность комплексной терапии РА и качество жизни пациентов.
Внедрение результатов исследования: Технология использования ОВКТ для лечения пациентов с ревматоидным артритом внедрена в работу Центра восстановительного лечения стационара и загородного реабилитационного отделения Медицинского центра Банка России, физиотерапевтического отделения Федерального государственного учреждения «Объединенный санаторий «Подмосковье» Управления делами Президента РФ, физиотерапевтического отделения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы: Материалы диссертации представлены: 1) На заседании секции по физиотерапии и курортологии Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2005). 2) На VII городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (Москва, 2006). 3) На I Всероссийском научном конгрессе «Спортивная медицина и реабилитация-2007» (Москва, 2007). 4) На IV Международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации (Москва, 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них статей в научных журналах – 5; тезисов докладов – 10.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, одна из которых посвящена разработке технологии использования ОВКТ при лечении больных ревматоидным артритом, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 17 диаграммами, 6 графиками и 18 рисунками, содержит 11 приложений. Библиографический список использованной литературы содержит 211 работ, из них 45 на русском и 166 на иностранных языках.
![Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс]](/i/i/4335/190165.png "Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс] Паршикова Ирина Геннадьевна")
![Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом [Электронный ресурс]](/i/i/4351/210556.png "Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом [Электронный ресурс] Юрков Андрей Борисович")
