Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Роль "окислительного стресса" в патогенезе хронической сердечной недостаточности у пациентов, страдающих ревматическими пороками сердца 11
1.2. Механизмы кислородзависимого метаболизма нейтрофилов 16
1.3. Эндотелиальная дисфункция при ревматической болезни сердца, осложненной пороками сердца 22
1.4 Резюме 25
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 27
2.2. Методы исследования
2.2.1. Специальные биохимические и иммунологические методы исследования 31
2.2.2. Исследование гемодинамики 34
2.2.3. Статистическая обработка полученных данных 36
Глава 3. Результаты собственных исследований: показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматической болезни сердца
3.1. Функциональная активность нейтрофилов при ревматических пороках сердца 38
3.1.1. Характеристика показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в группе пациентов с ревматическими пороками сердца, по сравнению с группой контроля (клинический пример) 38
3.1.2. Сравнение показателей метаболической активности нейтрофилов в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности 46
3.1.3. Сравнительная характеристика показателей функционального статуса нейтрофилов у больных РБС различных возрастных групп 48
3.1.4. Сравнительная характеристика показателей метаболической активности нейтрофилов у больных РБС в зависимости от пола 50
3.1.5. Сравнительная характеристика показателей продукции нейтрофи-лами активных метаболитов кислорода в зависимости от длительности заболевания 51
Глава 4. Показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматической болезни сердца в зависимости от сопутствующей патологии
4.1. Сравнение показателей метаболической активности нейтрофилов в зависимости от наличия артериальной гипертензии у пациентов с ревма тической болезнью сердца 53
4.2. Сравнение показателей цитотоксичности нейтрофилов у больных РБС в зависимости от наличия нарушения ритма сердца 55
4.3. Характеристика показателей сократительной функции сердца и центральной гемодинамики у больных РБС 57
4.4. Характеристика некоторых лабораторных показателей у больных РБС 63
4.5. Сравнительная характеристика показателей КЗМ нейтрофилов в зависимости от уровня общего холестерина 65
Глава 5. Исследование влияния лечения на метаболическую активность нейтрофилов и функциональное состояние эндотелия у больных с ревматическими пороками сердца
5.1. Сравнительная характеристика показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофилов у больных РБС, подвергнутых хирургическому лечению 66
5.2. Состояние функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца 67
5.3. Сравнение показателей кислородзависимого метаболизма нейтрофи-лов у больных РБС, подвергнутых лечению ингибиторами АПФ 71
Глава 6. Обсуждение результатов
6.1. Обсуждение результатов 76
Глава 7. Выводы
7.1 Выводы 89
7.2. Практические рекомендации 90
Список литературы 92
- Эндотелиальная дисфункция при ревматической болезни сердца, осложненной пороками сердца
- Специальные биохимические и иммунологические методы исследования
- Сравнительная характеристика показателей продукции нейтрофи-лами активных метаболитов кислорода в зависимости от длительности заболевания
- Сравнение показателей цитотоксичности нейтрофилов у больных РБС в зависимости от наличия нарушения ритма сердца
Введение к работе
Актуальность:
Проблемы ранней диагностики, разработки новых подходов к лечению хронической сердечной недостаточности при ревматической болезни сердца являются одними из приоритетных направлений современной медицины в группе болезней органов кровообращения. По данным И. В. Самородской, в структуре болезней системы кровообращения ревматическая болезнь сердца составила 1,3%, а доля смертности - 1% [62]. По данным Института кардиологии РК НПК МЗ и СР РФ, ревматические пороки сердца занимают 3-е место (18,4%) среди главных причин хронической сердечной недостаточности, а смертность от ревматической болезни сердца - 7-е место в группе болезней органов кровообращения [2]. Вместе с тем, многие вопросы, касающиеся патогенетических механизмов прогресси-рования сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца, остаются недостаточно изученными[115]. Значительный интерес в этом плане представляет изучение процессов свободнорадикального окисления и участия ан-тиоксидантных систем организма в компенсации гемодинамических наруше-ний[162, 4]. До настоящего времени в литературе недостаточно освещена сравнительная характеристика кислородзависимого метаболизма нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных сердечной недостаточностью функциональных классов. Открытыми остаются вопросы, касающиеся состояния ан-тиоксидантной защиты плазмы крови и состояния функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. В последнее время большое внимание уделяется ранней диагностике дисфункции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью с использованием показателей метаболической активности нейтрофилов [144], но сведений, касающихся роли метаболической активности нейтрофилов у больных РБС, недостаточно.
8 Цель исследования:
Установить роль окислительного стресса и дисфункции эндотелия в развитии хронической сердечной недостаточности у пациентов с ревматическими пороками сердца.
Задачи исследования:
1. Оценить состояние метаболической активности нейтрофилов, системы антиок-
сидантной защиты плазмы крови и функцию эндотелия у больных с хрониче
ской ревматической болезнью сердца, осложненной развитием клапанных по
роков сердца и формированием хронической сердечной недостаточности.
2. Определить характер изменений показателей функцией эндотелия в
зависимости от уровня метаболической активности нейтрофилов при
хронической ревматической болезни сердца, осложненной хронической
сердечной недостаточностью.
Дать хараісгеристику показателей метаболической активности нейтрофилов у больных с хронической ревматической болезнью сердца в зависимости от выраженности функционального класса сердечной недостаточности, наличия артериальной гипертензии, различных нарушений ритма сердца, дислипидемии.
Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности на метаболическую активность нейтрофилов, антиоксидантную защиту плазмы крови и дисфункцию эндотелия у больных ревматическими пороками сердца.
Научная новизна:
Впервые дана сравнительная характеристика метаболической активности нейтрофилов при ревматических пороках сердца, осложненных развитием сердечной недостаточности различных функциональных классов. Определено состояние функции эндотелия у пациентов с ревматическими пороками сердца. Выявлено повышение метаболической активности нейтрофилов с развитием дис-
9 функции эндотелия. Использование ингибиторов АПФ привело к уменьшению
интенсивности синтеза активных метаболитов кислорода нейтрофилами.
Положения, выносимые на защиту
Повышенная метаболическая активность нейтрофилов и избыточная продукция гранулоцитами активных форм кислорода играют существенную роль в развитии хронической сердечной недостаточности у больных ревматической болезнью сердца.
Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов и система антиоксидантной защиты крови у больных ревматической болезнью сердца зависит от пола, возраста больных, наличия нарушений ритма сердца, типа гиперлипопротеи-немии, характера лечения на догоспитальном и стационарном этапах и функционального класса хронической сердечной недостаточности.
На основании изучения динамики индекса хемилюминесценции плазмы крови, отражающего состояние системы антиоксидантной защиты крови, определения степени эндотелиальной дисфункции можно оценить эффективность лечения сердечной недостаточности.
Практическая значимость
1. Высокочувствительные иммуноцитохимические методы исследования по
зволяют выявить активацию "оксидативного стресса" у больных с ревматиче
скими пороками сердца и развитием сердечной недостаточности, которые
можно рассматривать как факторы неблагоприятного течения заболевания.
Применение в клинической практике метода определения состояния эндотелия при помощи «холодовой» пробы рекомендовано использовать для раннего выявления выраженности эндотелиальной дисфункции и оценки эффективности проводимого лечения у больных с ревматической болезнью сердца.
Назначение эналаприла (рениприла) больным с ревматическими пороками сердца способствует уменьшению активности "оксидативного стресса" и повышению эффективности лечения больных на стационарном этапе лечения.
10 Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены в следующих научных изданиях и конференциях. 7-й Российский научный форум «Кардиология 2005». Москва, 2005. Съезд кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа РФ «Акгуальные вопросы современной аритмологии». Рязань, 2006. Ежегодная (XIII) научно практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень, 2006. Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Ярославль, 2006. Российский национальный конгресс кардиологов и Конгресс кардиологов стран СНГ. Москва, 2007. Всероссийский форум «Интеллектуальные ресурсы регионов России», VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного применения». Секция «Медицина». Ярославль, 2007. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 174 источников, из которых 80 - отечественных и 94 - зарубежных. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 3 рисунка, 1 клинический пример.
Эндотелиальная дисфункция при ревматической болезни сердца, осложненной пороками сердца
В клинике наибольший интерес представляют собой всевозможные нарушения этой системы, которые именуются эндотелиальной дисфункцией и, исходя из свойств любой взаиморегулирующейся системы, по нарушению одной из них можно пропорционально судить об изменении других [39, 8].
В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции наравне с увеличением де-сквамированных эндотелиоцитов, повышение уровня эндотелина-1 и эндотели-ального ангиотензинпревращающего фермента, можно рассматривать ослабление влияния брадикинина, подавление экспрессии/инактивации NO синтетазы и снижение эндотелий-зависимой вазодилатации [104, 36, 40].
В определенных ситуациях, например при острой ишемии, клетки эндотелия становятся причиной вазоконстрикции, за счет снижения продукции NO- эндоте-лиального фактора релаксации, так и вследствие усиленного синтеза веществ с вазоконстрикторным эффектом, таких эндотелиальных факторов констрикции, как сверхокисленные анионы, эндотелин-1 и др. [27, 50, 52]. При длительном воздействии различных повреждающих факторов, например при воспалении или гемодинамической перегрузке происходит постепенное истощение и демоделирование дилатирующей способности эндотелия и преимущественным ответом эндотелиальных клеток на обычные же стимулы становится вазоконстрикция и пролиферация [20, 8, 28].
Синтез вазоактивных веществ эндотелия регулируется действием БАВ, секрс-тируемых тромбоцитами, лейкоцитами, тучными іслетками, а также синтезируемых самим эндотелием, и напряжением сдвига [61, 46, 47]. Все эти вещества делят по действию на эндотелий-зависимые вазодилататоры и эндотелий-зависимые вазо-констрикторы. Между ними в обычных условиях существует равновесие, дестабилизация которого ведет к локальному спазму и повышению сосудистого тонуса [159, 20, 38]. Эндотелий-зависимая вазодилатация ассоциирована с синтезом в эндотелии оксида азота и его дериватов, эндотелиального гиперполяризующего фактора и простациклина [62, 21,39,117].
Влияние оксида азота и его дериватов не ограничивается дилатацией локального участка; в просвете сосуда этот комплекс вызывает серию реакций, направленных на защиту сосудистой стенки и предупреждение тромбообразования: окисления ХС-ЛПНП, экспрессии молекул адгезии, блокирование агрегации тромбоцитов и «прилипания» моноцитов и тромбоцитов к стенке сосуда и продукции эндотелина[62, 8, 166, 118, 119].
Кроме эндотелий-зависимой вазодилатации, в литературе описывается и механизм эндотелий зависимой вазоконстрикции, связанный с синтезом в эндотелии эндотелина-1 и 20-НЕТЕ [108, 139], ангиотензина II [120, 15, 43, 34]. Сосудосуживающее действие ангиотензина II распространяется на все резистивные со суды и носит генерализованный характер. Известны работы, в которых ангио тснзин II выступает в роли стимулятора продукции радикалов кислорода в сосудистой стенке и других тканях [8, 161, 50].
Феномен напряжения участвует в эндотелиальном синтезе вазоактивных веществ, тромбогенных и атромбогенных факторов, адгезивных молекул и пр. [58, 15]. Некоторые исследователи указывают на более чем достаточное значение напряжения сдвига как модулятора функционального состояния и способности эндотелия реагировать на всевозможные гуморальные воздействия [158, 52, 22, 44, 48]. Изменение напряжения сдвига происходит преимущественно в артериальных сосудах при изменении скорости кровотока. Так, его увеличение приводит к усилению образования в эндотелии всех основных вазодилататоров, вследствие активации eNOS и других ферментов [22, 33, 58,13,108].
В большинстве случаев дисфункция эндотелия представлена нарушением эндотелий зависимой вазодилатации[38, 28, 8] которая включает в себя расстройство взаимодействия эндотелия с лейкоцитами, тромбоцитами, выработки эндотелием активных факторов [39, 28, 59]. Исследования последних лет сообщают, что нарушение продукции оксида азота приводит к эндотелиальной дисфункции, а поскольку оксид азота принимает участие в регуляции всех функций эндотелия (за малым исключением) и является фактором, наиболее чувствительным к повреждению, такое представление о дисфункции эндотелия вполне справедливо [44, 37]. К причинам эндотелиальной дисфункции относят: ишемия/гипоксия тканей [108, ПО]; возрастные изменения; сво-боднорадикальное повреждение [61, 161, 8]; дислипопротеинемия (гиперхолесте-ринемия); гипергликемия; гипертензия; эндогенные (почечная и печеночная недостаточность и др.) и экзогенные интоксикации (курение и др.) [27, 62, 58, 28, 160].
Специальные биохимические и иммунологические методы исследования
Выделение нейтрофилов периферической крови проводили на двойном градиенте плотности фиколла-урографина. Для приготовления градиентных растворов использовали фиколл («Pharmacia», Швеция) и урографин («Shering Plough», Германия)[25]. Растворы готовили на бидистиллированной воде. Раствор I (р = 1,119 г/смЗ) получали при смешивании 20 частей 9% фиколла и 10 частей 50% урографиыа. Раствор II (р = 1,077 г/смЗ) состоял из 24 частей 9% фиколла и 10 частей 34% урографина. Плотность растворов измеряли денситометром при ком натной температуре. Стерилизацию проводили методом фильтрации через поры диаметром 0,22 мкм. Венозную кровь забирали в стерильные силиконированные пробирки («Biochemy», Австрия). Силиконированные пробирки предварительно гепариыизировали, добавляя рабочий раствор гепарина, из расчета двадцать единиц на один крови. Выделение клеток проводили в течение 60 минут после взятия образца. Кровь разводили раствором Хенкса без фенолового красного в пропорции 1:2. В стерильные пробирки поочередно наслаивали раствор I (р = 1,119 г/смЗ), раствор II (р = 1,077 г/смЗ) и разведенную кровь в соотношении 3: 3: 4. Пробирки центрифугировали в течение 30 минут при 400g. После центрифугирования на границах растворов образовывались два кольца клеток, состоящие из мононуклеаров и нейтрофилов. Элементы крови, обладающие более высокой плотностью, оседали на дно пробирки. Для исследования брали клетки второй интерфазы, которую на 95% составляли нейтрофилы. Взвесь клеток дважды отмывали центрифугированием с раствором Хенкса в течение 10 минут при 200g, доводили до концентрации 5х106/мл. Жизнеспособность нейтрофилов, оцениваемая по трипановому тесту, составляла более 95%. Количество нейтрофилов в клеточной суспензии подсчитывали в камере Горяева с использованием прижизненной окраски раствором метиленового синего в 3% уксусной кислоте для определения жизнеспособных клеток[25].
Функциональную активность нейтрофилов исследовали хемилюминесцент-ным методом. Выделенные клетки (0,1 мл) отмывали в растворе Хенкса 1:100 без фенолового красного с добавлением гепарина (10 ЕД. на 1мл) с целью максимального снижения влияния сывороточных факторов при сохранении достаточного уровня хемилюминесценции.
Для усиления хемилюминесценции использовали люминол (5-амино-2,3-дигидро-1,4-фталазиндион), потенцирующий хемилюминесценцию ряда активных форм кислорода (Н2Ог, 02.-, ОН , ОСІ -, NO ) в конечной концентрации 50 мкМ или люцигенин (10,10 -диметил-9,9 -биакридиндинитрат), который является селективным индикатором супероксидного анионрадикала (02-), в конечной концентрации 0,1 мМ. После темновой адаптации в сцинтилляционных флаконах (объем 20 мл) последовательно смешивали 1 мл разведенной клеточной суспензии и 0,1 мл люминола и люцигенина (Boehringer Mannheim, Германия). Флаконы инкубировали при температуре +37,4С в течение 15 минут, затем проводили измерение показаний спонтанной хемилюминесценции на жидкостносцинцилляци-онном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина). Результаты выражали количеством импульсов в минуту (имп/мин) [26].
В качестве индуктора кислородзависимого метаболизма нейтрофилов использовали 1x109 взвесь убитых нагреванием клеток Staphylococcus aureus штамма р-209. При проведении активированной хемилюминесценции во флаконы с нейтрофилами добавляли 0,1 мл взвеси. О степени метаболической активности нейтрофилов судили по спонтанной люминол- и люцигенинзависимой хемилюминесценции, о функциональном резерве клеток - по коэффициентам активации хемилюминесценции, которые рассчитывали как отношение стимулированного показателя к спонтанному[26].
О потенциале системы антиоксидантной защиты плазмы крови судили по результатам ХЛ плазмы, индуцированной перекисью водорода. С этой целью к 0,5 мл плазмы крови добавляли 1,0 мл Н202, вследствие чего возникала вспышка ХЛ, в которой выделялись следующие стадии: 1 - нарастание вспышки, 2 - максимальное свечение, 3 - спад вспышки, 4 - стационарное свечение [76].
Скорость спада хемилюминесценции (ХЛ-индекс) рассчитывали как отношение разницы максимума интенсивности ХЛ и интенсивности ее свечения через 4 минуты после инициации к максимуму интенсивности, выражая в процентах, что характеризовало общий антиоксидантный потенциал плазмы крови. Измерение показаний перекисной хемилюминесценции плазмы крови проводили на жидкостносцинцилляционном счетчике «Бета-1» (КПО «Медаппаратура», Украина). [26]
Эндотелий-зависимая функция эндотелия изучалась с помощью холодовой пробы, относящейся к неинвазивным нефармакологическим функциональным нагрузочным пробам [50], которые основаны на способности факторов внешней среды стимулировать NO-синтазную активность эндотелиоцитов. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «SONOS 100 CF» («Hewlett-Packard Corporation», США), использовался линейный датчик 5-7,5 MHz. Объектом исследования являлась сонная артерия. Толщина комплекса интима-медиа оценивалась на 1 - 2 см проксимальнее луковицы общей сонной артерии. Холодовая проба проводилась по стандартной методике: кисть руки пациента помещалась в емкость со льдом (t 4С) на 3 минуты. Измерения производились в покос, во время пробы и через 5 минут после ее окончания. Оценивалось изменение диаметра сосудов под воздействием холодового стресса (dD), изучалась зависимость изменения ширины просвета артерии от линейной скорости кровотока (dD/VLmax) и величины объемных скоростей потока крови (dD/VQmax) Рассчитывался показатель напряжения сдвига на эндотелии (т), который определялся соотношением произведения расхода крови на ее вязкость, а также показатель изменения напряжения сдвига на эндотелии (dr). Для оценки чувствительности эндотелия сосудов изучаемых артерий к напряжению сдвига (К) был использован модифицированный метод. [73]
Сравнительная характеристика показателей продукции нейтрофи-лами активных метаболитов кислорода в зависимости от длительности заболевания
Все пациенты, в зависимости от длительности заболевания, были разделены на три группы: пациенты, имеющие длительность заболевания менее десяти лет, пациенты с длительностью заболевания от десяти до двадцати лет и пациенты с длительностью заболевания более двадцати лет. Все эти группы поочередно сравнивались группой контроля (таблица 11).
В группе пациентов с длительностью заболевания от десяти до двадцати лет наблюдалось статистически значимое изменение кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, в частности, повышение их общей метаболической активности вдвое: 2,0 (0,8; 3,8) и 1,0 (0,5;1,8) р 0,05 по сравнению с контролем) и показателей резерва продукции гидроксильного аниона, перекиси водорода и гипохлорита гранулоцитами в три раза: 1,1(0,25; 2,75) и 4,6 (1,5; 5,8) р 0,05 по сравнению с контролем.
В группе пациенты с длительностью заболевания более двадцати лет также были значимо повышены показатели метаболической активности нейтрофилов, такие как метаболический резерв нейтрофилов.
Все пациенты с ревматической болезнью сердца были разделены на 2 группы: с артериальной гипертензией и без артериальной гипертензии. Данные представлены в таблице 12. Примечание: - р 0,05 по сравнению с контролем
У пациентов с ревматической болезнью сердца, не страдающих артериальной гипертензией, отмечалось увеличение резерва продукции гидроксильного анион-радикала, перекиси водорода и аниона гипохлорита: 1,1 (0,25; 2,75) 2,5 (1,5; 4,7), р 0,05 по сравнению с контролем, и повышение резерва продукции супероксида: 0,75 (0,11; 0,1) 2,12 (1,0; 2,22), р 0,05 по сравнению с контролем. Это может свидетельствовать об увеличении метаболической активности и, возмож но, жизнеспособности нейтрофилов, а также компенсаторном повышении активности антиоксидантной защиты плазмы крови в этой группе. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих артериальной гипертензией также отмечалось некоторое увеличение как резерва продукции гидроксилыюго анион-радикала и гипохлорита нейтрофилами, так и продукции супероксиданиона, но это не получило статистической значимости.
Сравнение пациентов с ревматической болезнью сердца при наличии артериальной гипертензии с пациентами с ревматической болезнью сердца без артериальной гипертензии показало, что у пациентов с ревматической болезнью сердца при наличии артериальной гипертензии общая функциональная активность нейтрофилов статистически значимо ниже: 1,1 (0,7; 3,9) 2,5 (1,26; 4,2), р=0,017, чем у пациентов с ревматической болезнью сердца без неё.
Сравнение показателей цитотоксичности нейтрофилов у больных РБС в зависимости от наличия нарушения ритма сердца
При сравнении показателей метаболической активности нейтрофилов у больных РБС, в зависимости от наличия нарушений ритма сердца.
Были обследованы 33 пациента с ревматическими пороками сердца, которые имели синусовый ритм сердца, 7 пациентов с ревматическими пороками сердца имели нарушение ритма сердца по типу пароксизмалыюй фибрилляции предсердий, 21 пациент с ревматическими пороками сердца имели постоянную форму фибрилляции предсердий.
Получены следующие данные (таблица 13).
Установлено, что показатели резерва общей метаболической активности ней-трофильных гранулоцитов в группах с РБС страдающих пароксизмальной формой мерцательной статистически значимо выше, чем в группе контроля: 1,1(0,25; 2,75) 4,9(4,6; 5,4) р 0,05), также в данной группе пациентов был статистически значимо повышен коэффициента активации общей гранулоцитарной метаболической активности: 1,1(0,74; 2,25) 1,72(1,6; 2,1) р 0,05 по сравнению с контролем и снижены показатели антиоксидантного потенциала крови: 60(35,7; 75,0) 41,9(37,0;52,0) р 0,05 по сравнению с контролем.
Аналогичные изменения наблюдались и у пациентов с РБС, страдающих постоянной формой мерцательной аритмии, там тоже статистически значимо были повышены показатели резерва продукции гидроксильного аниона, перекиси водорода и аниона гипохлорной кислоты нейтрофилов: 1,1(0,25; 2,75) 1,7(1,0; 3,2) р 0,05 по сравнению с контролем. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, без нарушения ритма сердца статистически значимо были выше по казатели активности продукции нейтрофилами супероксидного радикала: 0,7(0,35; 1,30) 1,0(0,5; 1,5) р 0,05. В группе пациентов с РБС страдающих па-роксизмальной мерцательной аритмией статистически значимо был повышен уровень супероксидного аниона: 0,7(0,35; 1,30) 1,7(1,1; 2,8) р 0,05. Сходные изменения наблюдались и в группе пациентов с РБС с постоянной мерцательной аритмией, где статистически значимо был повышен уровень супероксидного радикала: 0,7(0,35; 1,30) 1,0(0,7; 1,9), р 0,05 по сравнению с контролем. Это свидетельствует о гомогенности процессов изменяющейся метаболической активности нейтрофилов.
В дальнейшем пациенты с ревматической болезнью сердца, с различными нарушениями ритма сердца сравнивались между собой. В начале сравнивались группа пациентов с РБС, с сопутствующей пароксизмальной мерцательной аритмией с группой пациентов с РБС, не имеющих нарушения ритма сердца.
В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной мерцательной аритмией статистически значимо были повышены показатели резерва общей метаболической активности нейтрофилов, по сравнению с аналогичными показателями в группе пациентов с РБС, не имеющих этой патологии: 1,5(1,1; 4,7) 4,9(4,6; 5,4), р=0,011.
Это свидетельствует об изменение функции сократительных кардиомиоци-тов, что может быть связано как с непосредственным их повреждением, так и модуляцией ответа на изменения кислородзависимого метаболизма граиулоцитар-ных нейтрофилов.
Подверглись сравнению и группы пациентов с ревматической болезнью сердца и постоянной формой мерцательной аритмии. Никаких статистически значимых различий между показателей метаболической активности гранулоцитар-ных нейтрофилов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии, при хронической ревматической болезни сердца в сравнении с группой пациентов без нарушения ритма сердца при аналогичной основной патологии выявлено не было.
Заключительное сравнение проводилось между пациентами с пароксизмаль ными нарушениями ритма сердца и имеющими ревматическую болезнь сердца, и пациентами с постоянной формой мерцания предсердий и ревматической болезнью сердца. В группе пациентов с ревматической болезнью сердца, страдающих пароксизмальной мерцательной аритмией были повышены показатели резерва общей метаболической активности нейтрофилов, по сравнению с аналогичными показателями в группе пациентов с ревматической болезнью сердца с постоянной формой мерцательной аритмии: 1,7(1,0; 3,2) 4,9(4,6; 5,4), р=Ю,34, однако эти показатели не были статистически значимыми.
Таким образом, при пароксизмальных нарушениях ритма сердца у больных РПС выявлено увеличение синтеза активных форм кислорода, что свидетельствует о гиперактивации прооксидантной системы, приводящей к быстрому повреждению мембран клеток миокарда и развитию структурных изменений, формирующих аномальный автоматизм и триггерную активность.
Нами был проанализирован комплекс показателей центральной гемодинамики и сократительной функции сердца у больных хронической ревматической болезнью сердца в зависимости от типа морфологического поражения клапанного аппарата сердца (Таблица 14).
Практически все гемодинамические показатели пациентов стенозом митрального отверстия сердца статистически значимо отличались от таковых в группе контроля. Показатели размеров левого предсердия у пациентов с ревматическим пороком сердца с преобладанием стеноза по сравнению с группой контроля были выше на 35%, показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудка были выше на 22,2%, фракция выброса снижена на 12%. карда левого желудочка был увеличен на 11%. Индекс митрального клапана в группе пациентов со стенозом митрального отверстия был выше на 74%. Эти изменения свидетельствуют о длительной перегрузке левых отделов сердца с диа-столической дисфункцией и последующей компенсацией изменений.
Далее анализировались характеристики сократительной функции сердца и показателей центральной гемодинамики у пациентов, страдающих недостаточностью митрального клапана. Полученные результаты представлены в таблице 15.
Показатели размеров левого предсердия у пациентов с ревматическим митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности по сравнению с группой контроля были выше на 36%, показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудка были выше на 11%, фракция выброса была снижена на 10%.
У пациентов с недостаточностью митрального клапана были снижены максимальные скорости кровотока в период раннего (Ve) наполнения левого желудочка на 28%(против 21% при стенозе МК) и позднего (Va) наполнения левого желудочка на 70%(против 41% при стенозе МК). Масса миокарда левого желудочка была повышена на 91%, а индекс массы миокарда левого желудочка был увеличен на 58%. Индекс митрального клапана в группе этих пациентов был выше на 60%.
Эти изменения также свидетельствуют о длительной перегрузке левых отделов сердца с последующей компенсацией изменений. Основным отличием гемо-динамическим отличием показателей служит почти в 2 раза повышенное позднее наполнение ЛЖ, что объясняется несостоятельностью МК.
Далее анализировались гемодинамические показатели у пациентов с ревматической болезнью сердца со стенозом аортального отверстия по сравнению с контролем. Полученные данные представлены в таблице 16.
Показатели размеров левого предсердия у пациентов стенозом аортального отверстия по сравнению с группой контроля были выше на 29%, показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудка были выше на 33 и 31% соответственно, фракция выброса не отличалась. У этой когорты пациентов были снижены максимальные скорости кровотока в период раннего (Ve) наполнения левого желудочка на 29% и позднего (Va) наполнения левого желудочка на 56%. Масса миокарда левого желудочка у этих пациентов была повышена на 107%, а индекс массы миокарда левого желудочка был увеличен на 87%. Индекс митрального клапана был выше на 58%.
![Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4338/175502.png "Эволюция, исход и качество жизни у пациентов с различными формами ювенильного идиопатического артрита при длительном лечении болезни [Электронный ресурс] Семенова Ольга Викторовна")
