Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вульгарные угри, акне, - полиэтиологическое заболевание сальных желез, окружающих их тканей, а нередко организма в целом. Психологический дискомфорт, возникающий у больных с акне, является главной причиной их визита к врачу. Такие пациенты жалуются на чувство неполноценности, депрессию, раздражительность. Частота заболеваемости среди лиц молодого возраста достигает, по данным разных авторов, 85,0%. Пациенты со средней и легкой степенью акне составляют до 80%, а у 25% формируются рубцовые изменения кожи [Шабардина О.В. и соавт., 2010]. Лечение акне составляет актуальную социальную задачу в связи с поражением видимых областей кожи, формированием поствоспалитсльных проявлений (дисхромии, псевдоатрофии, рубцов), что часто сопровождается психосоциальной дезадаптацией пациентов [Юцковская Л.А., 2007]. Рецидивирующее течение дерматоза, сложность его патогенеза определяют необходимость комплексного и дифференцированного подхода к терапии заболевания в зависимости от клинической тяжести процесса [Гладько В.В., Масюкова С.А., 2008].
При выраженной социальной дезадаптации, даже при нетяжелых формах заболевания, уже в начале лечения необходимо отдавать предпочтение наиболее эффективным методам [Адаскевич В.П., 2003; Самгин М.А., Монахов С.А., 2003; Юцковская Я.А. с соавт., 2005].
Несмотря на то, что акне не угрожает жизни, это заболевание является причиной серьезных психологических проблем, причиной самоизоляции, социальной дезадаптации.
Степень отрицательного влияния акне на качество жизни пациентов не коррелирует с объективным состоянием больных: даже легкое акне может обуславливать выраженное психоэмоциональное расстройство у некоторых лиц [Львов А.Н., Кирулюк А.В., 2008]. Данная категория пациентов оценивает своё состояние как более тяжелое, что должно быть учтено при лечении, именно поэтому своевременный выбор достоверно эффективной терапии является очень важной и главной тактикой по ведению любого пациента с акне.
В большинстве клинических и научных исследований, посвященных терапии акне, авторами приводятся результаты краткосрочных наблюдений эффективности лечения в процессе его проведения и сразу после окончания основного курса, тогда как отдаленные результаты, в том числе и динамика изменения качества жизни больных акне, не анализируются. В то же время исследования последних лет подтверждают, что акне следует рассматривать как хроническое заболевание кожи, при котором необходима длительная терапия, а также поддерживающее лечение, обеспечивающее более высокую клиническую результативность и значимое улучшение качества жизни пациентов [Thiboutot D.M., GollnickH. et. al., 2009].
Как показали результаты изучения научной литературы, на сегодняшний день единственным препаратом, действующим на все звенья патогенеза акне, является изотретиноин. Многочисленными исследованиями установлено, что роаккутан, взаимодействуя со специфическими ядерными (ретиноидными) рецепторами, влияет па процессы дифференцировки клеток сальных желез, что приводит к
выраженному уменьшению их размеров и подавлению их активности. Равным образом, замедляя размножение эпителиальных клеток, изотретиноин тормозит образование роговой пробки, что в совокупности с эксфолиативпыми (комедонолитическими) свойствами препарата препятствует закупорке сально-волосяного фолликула. Благодаря резкому снижению экскреции кожного сала, лишенные питания бактерии (P. acnes) также значительно уменьшают показатели своей колонизации - так роаккутан оказывает косвенное антибактериальное действие. Кроме того, доказана прямая противовоспалительная активность роаккутана. Таким образом, изотретиноин в той или иной степени направленно воздействует на все звенья патогенеза акне. В настоящее время расширены показания к назначению данного препарата: кроме тяжелых и распространенных форм, изотретиноин рекомендуется назначать при множественных ретенционных кистах, так называемых «волнистых рубцах», и других нарушениях. Изучены возможности сочетания терапии изотретиноина с некоторыми препаратами и различными косметологическими процедурами [Самгин М.А., Монахов С.А., 2003.; Потекаев Н.Н., Шугинина Е.А., Анфимова Н.А., 2006; Sardana К. et. al., 2010].
В стандартных дозировках (0,5 - 1 мг/кг/д) изотретиноин назначают для лечения средних и тяжелых форм акне, рецидивирующих или устойчивых к традиционной терапии и склонных к заживлению с образованием рубцов акне, а также при нетипичных формах [Jones М.С., 2007; Львов АН., Кирилюк А.В., 2008]. В настоящее время доказан эффект от назначения изотретиноина и при более легких формах акне, если они сопровождаются выраженными психоэмоциональными нарушениями и социальной дезадаптацией, поскольку польза от энергичного и эффективного лечения хронического поражения кожи в виде повышения качества жизни больных может значительно превышать возможный риск. Но применение изотретиноина связано с серьёзными последствиями, и известно о наличии резистентности к антибиотикам. Учитывая эти факторы, необходимо найти менее безопасный и эффективный метод лечения с применением низких доз изотретиноина. Поэтому весьма актуальной при лечении нетяжелых форм акне является терапия изотретиноином со снижением суточной и курсовой доз препарата [Самцов А.В., 2010; Полонская Н.А., 2004; Sardana К. et. al., 2009]. В лечении акне на современном этапе используются также различные наружные средства, однако их эффективность невелика, результаты противоречивы и неоднозначны. Поэтому весьма перспективным является совершенствование методов поддерживающей терапии акне. Основной современной наружной терапией акне являются ретиноиды и подобные средства, прекрасно зарекомендовавшие себя в лечении различных форм вульгарных угрей. На сегодняшний день наиболее эффективным средством, отвечающим требованиям современной терапии акне, является адапален (клензиг). Изучения клинической эффективности топического адапалена в сочетании с низкими дозами изотретиноина при комплексном лечении акне до настоящего времени не проводилось, что послужило основанием для проведения данного исследования. Известно, как показано выше, что применение любых лекарственных препаратов сопровождается не только лечебным эффектом, но и побочным действием, а иногда даже создает проблему резистентности. В этой связи остаётся отрытым
вопрос о новых современных подходах в лечении угрей. Эти обстоятельства и стали определяющими при решении задач, поставленных в данной работе.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящего исследования явилось обоснование возможности применения топического рстиноид-подобного средства - адапалена - в сочетании с изотретиноином у пациентов с акне II и III степени тяжести.
Основные задачи.
-
Изучить клиническую эффективность и безопасность терапии больных акне в результате проведенного патогенетического лечения.
-
Провести фармако-экономический анализ терапии.
-
Оценить переносимость и длительность достигнутых ремиссий нового способа применения низких доз изотретиноина в сравнении с имеющимися вариантами.
-
Оценить влияние терапии на качество жизни и выраженность психоэмоциональных расстройств у пациентов с акне.
-
Провести сравнительный анализ полученных результатов терапии и на этой основе разработать оптимальный алгоритм лечения и составить клинические рекомендации.
Научная новизна.
I. Установлена высокая фармако-экономическая результативность метода и достижение его стойкой клинической ремиссии у больных с различными формами акне с применением адапалена и низких доз системного изотретиноина. II. Впервые с учетом хронического, рецидивирующего течения акне внедрено наружное ретиноид-подобное средство начальной и поддерживающей терапии - адапален - 3 раза в неделю после лечения.
-
Разработан комплексный метод терапии, заключающийся в применении адапалена и изотретиноина в лечении акне легкой и среднетяжелой форм, который обеспечивает преодоление антибиотикорезистентности, повышение эффективности терапии и качества жизни пациентов. (Патент на изобретение № 2400226).
-
Впервые статистически достоверно показаны синергическое действие и клинико-терапевтическая эффективность низких доз изотретиноина и адапалена в качестве комплексного лечения вульгарных угрей.
-
Впервые установлены достоверное фармако-экономическое преимущество низких доз системного изотретиноина и адапалена в терапии легких и среднетяжелых форм акне и целесообразность применения этих препаратов в сравнении с традиционными средствами.
VI. Впервые для характеристики процесса и оценки степени тяжести вульгарных угрей используют газожидкостную хроматографию, на основе которой подбирают тактику лечения.
Практическая значимость.
1. В работе клинически обоснован и внедрен в практику комплексный
патогенетический метод лечения акне легких и среднетяжелых форм,
заключающийся в применении низких доз изотретиноина и крема адапалена.
Данный метод позволил минимизировать прием системных антибиотиков
для снижения риска развития антибиотикорезистеитности при лечении
акне; добиться снижения побочных эффектов от приема изотретиноина за
счет уменьшения суточной и курсовой доз, обеспечив более высокую
клиническую эффективность, чем в группах сравнения; добиться
длительной клинической ремиссии и повысить комплаентность терапии у
89,5% больных по сравнению с группами контроля.
-
Продемонстрировано, что нежелательные явления дозозависимы.
-
Полученные данные позволяют обосновать необходимость своевременной поддерживающей терапии для профилактики рецидивов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Комплексный метод терапии, заключающийся в применении адапалена и изотретиноина в лечении акне легкой и среднетяжелой форм, обеспечивающий преодоление антибиотикорезистеитности, повышение эффективности терапии и качества жизни пациентов, также способствует длительной клинической ремиссии дерматоза.
-
Разработанный алгоритм лечения пациентов с акне обеспечил высокую эффективность терапии и способствовал повышению качества жизни больных.
-
Терапия пациентов акне топическим адапаленом и изотретиноином (10мг) имеет фармако-экономическое преимущество в сравнении с лечением традиционными средствами.
Степень личного вклада в результаты исследования.
