Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема лечения гиперпластических процессов тканей матки остается актуальной до настоящего времени, что связано, с одной стороны, с широким распространением данной патологии (Кулаков В.И., Прилепская В.Н.,2009) и, с другой стороны, с недостаточной эффективностью существующих способов консервативной терапии (Вихляева Е.М., 2006).
В структуре гинекологической заболеваемости наиболее частыми нозологиями являются гиперплазии эндометрия (ГПЭ) и миома матки (ММ). Эпидемиологические данные о частоте ГПЭ отсутствуют, по данным обращаемости частота их варьирует в зависимости от нозологической формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГПЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005). По мнению некоторых авторов, гиперплазией эндометрия страдают до 50% женщин позднего репродуктивного возраста (Кулаков В.И., Прилепская В.Н. 2009).
Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон — антипролиферативное действие. В развитии ГПЭ играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогения. Предлагаемые в настоящее время подходы к медикаментозной терапии ГПЭ направлены на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций. Основное место в лечении ГПЭ принадлежит гормональной терапии, оказывающей как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гонадотропинов, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках. При лечении ГПЭ применяют лекарственные средства следующих групп: гестагены, монофазные комбинированные пероральные контрацептивы, антигонадотропины.
Медикаментозное лечение является патогенетическим и направлено на снижение влияния на ткань эстрогена. При простых и рецидивирующих ГПЭ основное предпочтение отдается синтетическим гестагенам (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005). При этом эффективность гестагенотерапии ГПЭ остается не достаточно высокой (Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. 2004). На кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ было доказано, что гиперплазия тканей матки сопровождается не только количественными, но и качественными изменениями параметров рецепции половых стероидов (Сергеев П.В., 1989; 2003). В частности, показано, что способность рецепторов прогестерона (РП) тканей матки связывать синтетические гестагены значительно варьирует как среди нозологических групп, так и среди пациенток, что, по нашему мнению, является резервом повышения эффективности лечения. Проверка данной гипотезы явилась одной из задач нашего исследования.
Если ГПЭ являются фоновыми состояниями для развития рака тела матки, то миома матки практически никогда не несет угрозы озлокачествления (Fleischer R., 2008). Тем не менее, ММ представляет социально значимое заболевание: частота встречаемости данной нозологии может достигать 11 - 47,3 % женщин в возрасте от 18 до 60 лет (Вихляева Е.М., 1982; Okolo S., 2009). При этом риск развития заболевания существенно возрастает после 35-40 лет (Вихляева Е.М., 2006). Лечение симптомной ММ в основном хирургическое, при этом операция связана со значительной кровопотерей, высоким травматизмом и угрозой бесплодия. При отсутствии показаний к оперативному лечению или невозможности его проведения, применяют медикаментозное лечение, которое включает использование аналогов гонадолиберинов и гестагены. Центральная блокада гонадотропной функции гипофиза высокоэффективна, но ограничена во времени проявлением такого побочного эффекта как изменение костного метаболизма (гипоэстрогения - остеопороз). Гестагенотерапия зачастую не дает эффекта, так как при несомненной гормональной зависимости роста ММ, возможен как эстрогенный, так и прогестероновый контроль пролиферации узлов (Okolo S., 2009). Тип гормональной зависимости процесса необходимо знать для рационального выбора препаратов: гестагены при эстрадиол-зависимом росте и антигестагены при прогестерон-зависимой пролиферации. Таким образом, особенности патобиоза ММ ставят перед исследователями как минимум две задачи. Во-первых, это - диагностика типа гормональной зависимости роста узлов. В настоящее время в мировой практике отсутствуют утвержденные методы такой диагностики, поэтому, поиск критериев гормональной зависимости ММ является актуальным. Нами в качестве потенциального маркера гормональной зависимости ММ выбрана мононуклеарная фракция клеток периферической крови (МНФК). Обоснованием этого явилось: наличие рецепторов половых стероидов в указанных клетках (McDonnell D.P., Lobo R.A., 2000) и данные об изменении иммунного статуса пациенток с гиперплазиями тканей репродуктивного тракта (Kamada M., Irahara M., 2001). К тому же, использование МНФК в качестве тест-системы снимает необходимость получения биоптата ткани-мишени.
Второй проблемой, которая касается прогестерон-зависимых миом, является наличие лишь одного антигестагенного препарата на фармацевтическом рынке РФ – мифепристона. Учитывая возможность вариации аффинитета РП к мифепристону (Сергеев П.В., 2003), необходим поиск и создание высокоселективных отечественных антигестагенов, перспективных для использования в клинической практике.
В ИОХ им. Н.Д. Зелинского РАН синтезирован ряд синтетических гестагенов - прегна-D’-пентаранов, представляющих класс 3,20-дикетопрегнанов с дополнительным 16, 17-карбоциклом, содержащим от трех до семи атомов углерода и их производных. Прегна-D’-пентараны являются селективными модуляторами РП, т.е. обладая высоким аффинитетом к рецепторам, проявляют свойства агонистов/антагонистов в зависимости от гормонального фона и клеточного контекста. Гестагенная активность данных соединений, оцененная in vivo, в 3-9 раз выше, чем у прогестерона (Levina I.S., 2008). Антигестагенное действие может варьировать от 0 до 100% в зависимости от заместителей. Таким образом, прегна-D’-пентараны являются высокоактивными соединениями, с разделенными биологическими функциями, что делает их перспективными для поиска новых селективных лигандов РП.
Цель работы: оптимизация гормональной терапии гиперпластических процессов тканей матки на основании данных рецепторного анализа и поиск новых лигандов РП, перспективных для клинического использования.
Задачи:
-
На основании результатов исследования специфического связывания гестагенов с РП в эндометрии при гиперплазиях у женщин позднего репродуктивного периода осуществить подбор индивидуальной гестагенотерапии, оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
-
Провести сравнительный анализ рецепции женских половых стероидов в цитозоле тканей матки при гиперплазиях и МНФК периферической крови у этих пациенток.
-
Изучить фармакологические свойства новых синтетических лигандов РП:
-
определить специфическое связывание прегна-D’-пентаранов с РП цитозоля тканей матки при гиперплазиях и культур клеток МНФК и HeLa;
-
определить влияние прегна-D’-пентаранов на выживаемость клеток HeLa и МНФК;
-
исследовать влияние прегна-D’-пентаранов на продукцию ФНО- в МНФК;
-
провести структурно-функциональный анализ в ряду изученных прегна-D’-пентаранов и выявить наиболее перспективные соединения для дальнейших доклинических испытаний.
Научная новизна:
Впервые было определено специфическое связывание новых синтетических гестагенов с РП эндометрия, миометрия и МНФК периферической крови у женщин позднего репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами тканей матки.
Продемонстрирована тесная положительная корреляция между специфическим связыванием синтетических прогестинов с РП эндометрия при гиперплазии и их фармакологической активностью.
Показана высокая эффективность дифференцированной гестагенотерапии ГПЭ, основанной на результатах рецепторного анализа эндометрия (снижение частоты рецидивов заболевания в 9 раз по сравнению с исходными данными).
Предложен новый способ диагностики гормональной зависимости патологии гениталий, основанный на малоинвазивном методе определения уровня рецепторов половых стероидов в МНФК.
Проведен анализ влияния новых лигандов РП на продукцию ФНО- и выживаемость культур клеток МНФ и HeLa.
Практическая значимость работы.
Разработаны основы дифференцированной гестагенотерапии ГПЭ с учетом специфического связывания гестагенов с рецепторами прогестерона конкретной пациентки.
Предложен новый способ диагностики эстроген- и прогестеронзависимой патологии гениталий с помощью определения уровня рецепторов половых стероидов в МНФ клеток периферической крови у пациенток позднего репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами тканей матки (патент на изобретение №2312354).
В результате фармакологического скрининга новых пентаранов отобраны два наиболее перспективных соединения (16,17-циклогексано-5H-прегнан-3,20-дион и 19(E)-19-метоксиимино-3,20-диоксо-16,17-циклогексанопрегн-4-ен) для дальнейших доклинических испытаний.
Апробация работы: Апробация работы состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ, аспирантов и сотрудников научно-исследовательской лаборатории молекулярной фармакологии РГМУ.
Публикации: Материалы работы доложены и обсуждены на I Международной (Х Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (2006), на XIII (2006), XIV (2007), XV (2008) и XVI (2009) Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2007). По материалам диссертации опубликовано 17 работ.
Структура и объем диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, описанию методов исследования, изложению результатов работы и их обсуждению, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 230 источников. Работа изложена на 124 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, 11 таблицами и 2 схемами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Персонализированная гормональная терапия ГПЭ, основанная на результатах исследования связывающей активности синтетических гестагенов с рецепторами прогестерона эндометрия конкретной пациентки, позволяет повысить эффективность лечения.
-
Уровни рецепторов эстрадиола-17 и прогестерона в МНФК периферической крови тесно и положительно коррелируют (r= 0,77 и 0,9, при р 0,05 соответственно) с аналогичными параметрами в цитозоле эндометрия пациенток с гиперплазиями.
-
16,17-циклогексано-5H-прегнан-3,20-дион и 19(E)-19-метоксиимино-3,20-диоксо-16,17-циклогексанопрегн-4-ен – селективные антигестагены с антипролиферативной активностью, которые можно отнести к перспективным соединениям для терапии прогестерон зависимых гиперпластических процессов тканей матки.
